artigo sobre gestantes e S agalactiae

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A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO EM GESTANTES COLONIZADAS PELO 
STREPTOCOCCUS DO GRUPO BETA NA PREVENÇÃO DA DOENÇA 
NEONATAL 
 
GALLO, Cristiane Barea Garcia1 
 
Resumo: O Streptococcus agalactiae ou estreptococos do grupo B são Cocos 
Gram-positivos dispostos aos pares ou em pequenas cadeias, que fazem parte da 
microbiota de seres humanos, colonizando principalmente o trato intestinal e 
geniturinário. A grande relevância médica deste microrganismo está na 
contaminação de neonatos, ocasionando quadros graves de septicemia, pneumonia 
e meningite. A detecção do Streptococcus agalactiae, têm se mostrado eficiente, 
porém com algumas limitações em decorrência de dois fatores importantíssimos, a 
pouca solicitação deste exame pelos médicos e o fato de nem todas as gestantes 
efetuarem o controle pré-natal adequado. A pesquisa deste microrganismo deve ser 
realizada no final da gestação, entre a 35º e a 37º semana, pois a colonização pode 
ser intermitente. Assim gestantes que não estavam colonizadas no início da 
gestação, podem apresentar cultura positiva no final e vice-versa. A penicilina é a 
droga de primeira escolha, enquanto a ampicilina é uma alternativa e, em casos de 
história de alergia à penicilina e com risco de anafilaxia, a clindamicina e a 
eritromicina são recomendadas. Este trabalho teve como objetivo a conscientização 
da necessidade de trabalharmos preventivamente. 
Palavras-chave: Doença neonatal. Gestante. Streptococcus. 
 
THE IMPORTANCE OF DIAGNOSIS IN PREGNANCY COLONIZED BY 
STREPTOCOCCUS GROUP BETA IN THE PREVENTION OF ILLNESS 
NEWBORN 
 
GALLO, Cristiane Barea Garcia 
 
Abstrast: Streptococcus agalactiae or group B Streptococci are Gram-positive cocci 
arranged in pairs or short chains, which form part of the microbiota in human beings, 
especially colonizing the intestinal and genitourinary tract. The great medical 
relevance of this microorganism is the contamination of newborns, causing severe 
cases of septicemia, pneumonia and meningitis. Detection of Streptococcus 
agalactiae, have proven effective, but with some limitations due to two very important 
factors, little request this examination by doctors and the fact that not all pregnant 
women effecting the prenatal appropriate. The research of this microorganism should 
be performed late in pregnancy, between the 35th and 37th week since colonization 
can be intermittent. Thus women who were not colonized in early pregnancy, can 
present positive culture at the end and vice versa. Penicillin is the drug of first choice, 
while ampicillin is an alternative and, in cases of allergy to penicillin and history at 
risk of anaphylaxis, clindamycin and erythromycin are recommended. This study 
aimed to raise awareness of the need to work preventively. 
Keywords: Neonatal disease. Pregnant. Streptococcus. 
 
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 Pós-graduação Lato Sensu em Microbiologia Clínica. Acadêmica de Ciência e Tecnologia. São José 
do Rio Preto, 2015. 
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INTRODUÇÃO 
 
A infecção por Streptococcus agalactiae ou Estreptococos do grupo B (EGB) 
é considerada importante problema na saúde pública, pois esta associada à sepse 
neonatal, meningite, pneumonia, óbito neonatal, endometrite e outras infecções 
perinatais. Trata-se de um dos mais importantes agentes ocasionais de infecções 
neonatais graves, por tratar-se de um coco Gram-positivo, são imóveis e não 
esporulados. Considerando-se o metabolismo energético, são classificados como 
anaeróbios facultativos, obtendo energia para a síntese de material celular através 
da fermentação dos carboidratos. (KONEMAN et al., 2008) 
O Streptococcus agalactiae (EGB) é uma bactéria extremamente comum, que 
costuma ser colonizada nas regiões vaginal, intestinal e retal das mulheres. Esta 
bactéria não acomete pessoas sadias, porém, pode causar doença grave em bebês 
e pessoas com sistema imunológico comprometido, incluindo nestes grupos 
pacientes com diabetes, câncer e problemas do fígado também podendo causar 
complicações em mulheres grávidas. Em outras palavras, pode contaminar o bebê 
durante seu nascimento ou até mesmo a “bolsa d’água” como é conhecida 
popularmente, isto é, a corioamnionite. 
A infecção do líquido amniótico ocorre geralmente durante a rotura da bolsa 
no início do trabalho de parto, quando a mulher é colonizada pelo Streptococcus 
agalactiae, salientando que quanto mais demorado for o trabalho de parto mais 
propenso o bebê fica a contaminação. 
É importante ponderar também que a contaminação também pode ser 
decorrente de infecção urinária e principalmente gestantes com pielonefrite. 
Os sinais e sintomas da corioamnionite dão-se por febre, dor no útero, 
aumento da frequência cardíaca fetal e presença de pus no líquido amniótico. 
Seu maior índice são os entalhes de septicemia e meningites nos recém-
nascidos, além da ocorrência de partos prematuros ou nascimento de crianças com 
baixo peso corporal. Muitos neonatos, particularmente prematuros, nascidos de 
mães colonizadas pelo Streptococcus agalactiae e talvez infectados ainda no útero, 
podem estar criticamente doentes ao nascer, tendo um baixo prognóstico e uma 
mortalidade de 15% a 20%. (BORGER, 2005) 
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Podemos dizer que infelizmente os estudos buscando rastrear e avaliar a 
incidência de colonização por Streptococcus agalactiae em gestantes são 
ineficientes, pois não são visto com grande importância. 
 
OBJETIVO 
 
Este artigo tem como objetivo despertar o interesse pela prevenção em 
gestantes colonizadas ou não. Enfatizando que é possível investigar este patógeno 
no exame pré-natal das gestantes contribuindo na prevenção desta infecção, 
demonstrando a importância do diagnóstico no período pré-natal, evitando assim um 
baixo prognóstico e até mesmo a mortalidade neonatal. 
 
MÉTODO 
 
O conteúdo bibliográfico foi realizado através de estudos publicados em 
endereços eletrônicos, tais como Scielo, Lilacs, Bireme; tendo como palavras-chave: 
Streptococcus agalactiae. Foram selecionados e revisados os artigos que 
abordaram a temática sobre o Streptococcus agalactiae em gestantes. 
Como a pesquisa não foi feita com pacientes ou dados dos mesmos, não 
houve necessidade de sujeição do presente Comitê de Ética em Pesquisa para 
realização da Revisão Bibliográfica em questão. 
 
STREPTOCOCCUS DO GRUPO BETA 
 
O termo Streptococcus foi utilizado pela primeira vez por Billroth, em 1874, 
para delinear um microrganismo com morfologia esférica, disposto aos pares ou em 
pequenas cadeias, frequentemente isolado de feridas supuradas. Com o avanço das 
técnicas de estudo microbiológico, novas espécies foram descritas onde alguns 
gêneros foram criados. O nome da espécie Streptococcus agalactiae foi sugerido 
por Lehmann e Neumann, em 1896, para designar os estreptococos isolados do 
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leite, devido ao tipo de infecção a que foram associados, a mastite bovina. (HARDIE; 
WHILEY, 1997) 
As primeiras classificações do gênero Streptococcus foram baseadas na 
atividade hemolítica e nas reações sorológicas com os antissoros de Lancefield. O 
emprego do meio Agar-sangue, iniciada por Shottmuller e colaboradores em 1903, 
possibilitou a caracterização do padrão de hemólise em α, β e γ (este não 
hemolítico), sendo de suma importância na diferenciação dos estreptococos 
(FACKLAM, 2002). Em 1933, Rebecca Lancefield desenvolveu uma classificação 
para estas bactérias baseada nas características antigênicas do carboidrato C da 
parede celular (LANCEFIELD, 1933). Em 1934, diferenciou sorologicamente o 
estreptococo hemolítico bovino (S. agalactiae), classificando-o como pertencente ao 
Grupo B (LANCEFIELD, 1934). A partir daí, o Streptococcus agalactiae foi também 
denominado Estreptococo do Grupo B de Lancefield (Streptococcus agalactiae). 
Em 1937, Sherman classificou os estreptococos em quatro grupos: piogênico, 
viridans, lático e enterococo, sendo que o Streptococcus agalactiae foiincluído no 
grupo B dos piogênicos (FACKLAM, 2002). A partir de então, foram propostas e 
aceitas várias modificações relacionadas com a taxonomia dos estreptococos com 
base na aplicação de técnicas genéticas que incluem: hibridização DNA-DNA, 
hibridização DNA-RNA ribossômico (RNAr) e o sequenciamento da subunidade 16S 
do RNA ribossômico. 
O Streptococcus agalactiae é uma bactéria comum, presente na região genital 
e ou retal de uma em cada três mulheres grávidas. Importante enfatizar que não se 
trata de uma doença sexualmente transmitida (DST), ou seja, não é uma bactéria 
contaminada sexualmente. A maioria das mulheres colonizadas por Streptococcus 
agalactiae, o foram por seu próprio intestino ou da região retal. 
Nos recém-nascidos, a infecção pelo Streptococcus agalactiae pode ocorrer 
ainda dentro do útero, por meio do líquido amniótico, conhecido popularmente como 
bolsa d’água, ou somente na hora do parto, durante o nascimento do bebê, por via 
vaginal, sendo esta a mais comum. 
O Streptococcus agalactiae é diferente das outras espécies de Estreptococos 
que habitualmente provocam doenças, como pneumonia, meningite, amigdalite, 
escarlatina, impetigo. 
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A gestante contaminada pelo Streptococcus agalactiae, pode ter infecção da 
parede do útero, chamada de endometrite, que é uma complicação que pode ocorrer 
após o parto. Alguns indícios de dor abdominal, febre e sangramento uterino são 
sinais e sintomas que sugerem uma infecção no período pós-parto. 
Apesar dos riscos da mãe desenvolver complicações pelo Streptococcus 
agalactiae, a grande preocupação é sempre a contaminação do bebê durante o 
parto. 
As complicações decorridas da infecção neonatal podem ocorrer 
precocemente, nas primeiras horas de vida do bebê, ou tardiamente, somente 
semanas depois do parto. 
A infecção precoce do recém-nascido pelo Streptococcus agalactiae é aquela 
que ocorre dentro dos primeiros sete dias de vida, habitualmente dentro das 
primeiras vinte e quatro horas, e se manifesta como um quadro de pneumonia, 
meningite ou sepse. Os sintomas mais frequentes são febre, dificuldade para mamar 
e dificuldade respiratória, podendo ainda aparecer crise convulsiva, fraqueza ou 
rigidez muscular. 
Para prevenir a infecção neonatal pelo Streptococcus agalactiae é importante 
que a bactéria seja identificada e tratada antes do trabalho de parto. Durante a 
gravidez, toda gestante é submetida a um exame de urocultura à procura de 
bactérias na urina. Se for identificada bacteriúria, ou seja, presença de bactérias na 
urina, o obstetra estabelecerá tratamento com antibióticoterapia adequado para 
combater as mesmas. 
Entre a trigésima quinta e trigésima sétima semanas de gestação é 
aconselhável os obstetras fazerem o exame de cultura para Streptococcus grupo B, 
que consiste na coleta de material da vaginal e anal para pesquisar a presença do 
Streptococcus agalactiae. 
Se o exame for positivo, a mãe está colonizada. Estar contaminada não 
significa a priori nenhum risco para a mãe nem tampouco para o bebê, desde que 
seja seguido o protocolo de antibioticoterapia durante o parto para impedir a 
transmissão da bactéria para o feto. 
Os dois antibióticos mais eficazes são a penicilina ou a ampicilina, na qual 
devem ser administradas a cada quatro horas até o nascimento do bebê. 
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O tratamento com antibióticos não precisa ser feito caso o parto seja via 
cesariana e se não houver rompimento da bolsa amniótica, pois neste caso, não há 
risco das bactérias presentes no canal vaginal chegarem até o bebê. Já, se a bolsa 
romper antes da cesariana deve-se iniciar a administração de antibiótico. 
De acordo com a 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 
10), o período neonatal começa no nascimento e termina após vigésimo oitavo dias 
de vida completos (LAURENTI; BUCHALLA, 1997). As causas mais comuns de 
morte neste período neonatal são as infecções (incluindo septicemia, meningite, 
infecções respiratórias, diarreia e tétano neonatal), a asfixia neonatal e a prema-
turidade, de acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde 
(VERGNANO et al., 2005). 
A sepse neonatal é um dos principais problemas de saúde em todo o mundo. 
A cada ano, aproximadamente 30 milhões de recém-nascidos são acometidos e 
cerca de 1 a 2 milhões, destes, morrem. (AFROZA, 2006) 
O diagnóstico da septicemia do recém-nascido deve associar dados clínicos e 
microbiológicos. O diagnóstico clínico é dificultado pelo fato de a sintomatologia ser 
inespecífica. Clinicamente, a doença pode manifestar-se por um ou mais sinais, 
como queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apneia, além 
de insuficiência respiratória, choque e sangramento. Dessa forma, o médico deve 
ter, além da avaliação clínica, o diagnóstico laboratorial que deve incluir hemograma 
completo, nível de plaquetas, proteína C reativa e dados microbiológicos, que 
incluem hemoculturas e cultura de líquor para auxiliar o fechamento do diagnóstico e 
se determinar a melhor conduta terapêutica. (ADAMS-CHAPMAN; STOLL, 2006; 
ANDERSON-BERRY, BELLIG; OHNING, 2006; BRASIL, 2006) 
Todas as infecções no período perinatal são consideradas infecções 
hospitalares com exceção das transmitidas por via transplacentária, que são 
consideradas infecções comunitárias. No caso a contaminação é de origem materna 
as infecções cujas manifestações clínicas ocorram até quarenta e oito horas de vida. 
As infecções clínicas a partir de quarenta e oito horas são consideradas adquiridas 
na unidade neonatal. 
A doença neonatal causada pelo Streptococcus agalactiae pode ser de início 
precoce ou tardio. A forma precoce ocorre nas primeiras 24 horas ou até o sétimo 
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dia de nascimento e corresponde a 85% das infecções neonatais. A doença de início 
tardio manifesta-se entre o oitavo e nonagésimo dia de vida, com média no vigésimo 
sétimo dia. (SCHRAGS et al., 2002) 
A transmissão vertical (TV) acontece durante a passagem pelo canal de parto 
ou pela aspiração fetal do líquido amniótico infectado e pode iniciar-se no trabalho 
de parto ou após ruptura prematura das membranas. (REGAN; CHOO; JAMS, 1981; 
LOCKWOOD, 1994; MOYO et al., 2000; SCHRAG et al., 2002; NOMURA, 2004) 
A determinação da taxa de colonização, em gestantes, pelo Streptococcus 
agalactiae depende das diferenças sociodemográficas, geográficas e da 
metodologia aplicada. Dessa forma, o conhecimento da prevalência da colonização 
por Streptococcus agalactiae é fundamental nos serviços que prestam assistência 
pré-natal. 
A sintomatologia inespecífica da infecção aliada às diferentes formas clínicas 
torna difícil o diagnóstico da doença estreptocócica neonatal. O leucograma 
apresenta baixas sensibilidade e especificidade no diagnóstico da sepse neonatal. 
Recém-natos com pneumonia por Streptococcus agalactiae tendem ao declínio da 
série branca com desenvolvimento de neutropenia. (GRASSI; DINIZ; VAZ, 2001) 
A utilização de antimicrobianos visa espaçar o desenvolvimento de resistência 
bacteriana. Portanto o conhecimento da prevalência da colonização pelo 
Streptococcus agalactiae e do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos, em 
cada região do nosso país são ações que podem reduzir o uso desnecessário de 
antibióticos durante o ciclo gravídico. (CAETANO, 2008) 
O diagnóstico da infecção neonatal pode ser realizado por meio da 
identificação do agente infeccioso ou pela detecção do antígeno no sangue, na 
urina, no líquor (LCR), na secreção traqueal, na secreção faríngea e no aspirado 
gástrico. A reação em cadeia da polimerase (PCR) tem sido utilizada no sangue e na 
urina, demonstrando elevadas sensibilidade e especificidade no diagnóstico. 
(GRASSI; DINIZ; VAZ, 2001) 
As formas de comprometimento pulmonar apresentam exame radiológico de 
tórax indistinguível daquele observado na doença das membranas hialinas. 
(GRASSI; DINIZ; VAZ, 2001) 
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Outra forma dedetecção do Streptococcus agalactiae é a identificação das 
gestantes colonizadas no momento do parto, através de um método de diagnóstico 
rápido. 
A importância maior do estreptococo do grupo B em Perinatalogia ocorreu na 
década de 70, quando relatórios norte-americanos apontaram-no como o principal 
agente causador de sepse neonatal, sendo responsável, nas décadas de 80 e 90, 
por cerca de 7.500 novos casos a cada ano (CENTERS FOR DISEASE CONTROL 
AND PREVENTION, 1996). Em vários estudos, incluindo um multicêntrico, 
envolvendo 52.406 nascimentos, realizado nos Estados Unidos, o Streptococcus 
agalactiae foi o agente mais prevalente nos casos de sepse neonatal precoce 
(SCHUCHAT et al., 2000). Dentre as infecções neonatais causadas pelo S. 
agalactiae, destacam-se a septicemia e a pneumonia e, em menor incidência, 
meningite, celulite, osteomielite e artrite séptica (CENTERS FOR DISEASE 
CONTROL AND PREVENTION, 2002). 
 
DISCUSSÃO 
 
Mundialmente, a colonização pelos Streptococcus agalactiae tem sua 
prevalência entre as gestantes, variando de 3% a 41% (EISENBERG et al., 2006; 
POGERE et al., 2005; VACILOTO et al., 2002). Autores brasileiros encontraram 
taxas de colonização entre 5% e 25% em estudos regionais (BERALDO et al., 2004; 
OLIVEIRA et al., 1985; PELLEGRINI, 1999; POGERE et al., 2005; SIMOES et al., 
2007; SMÂNIA JÚNIOR et al., 1986). 
No Brasil, são escassos os dados referentes à morbidade e mortalidade pela 
doença neonatal pelo Streptococcus agalactiae, assim como em relação a 
estratégias no que tange a profilaxia de infecção pelo Estreptococos do grupo B 
(EGB). Desta maneira, é de total importância e relevância o conhecimento da 
prevalência da colonização pelo EGB em gestantes, pois pode-se adotar o melhor 
método de profilaxia da infecção causada por esse micro-organismo. 
Nesse sentido, vale salientar que existe um estudo recente realizado em 
Porto Alegre, RS, foi encontrada a taxa de mortalidade em torno de 20%. (MIURA; 
MARTIN, 2001; VACILOTO et al., 2002) 
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Preocupados com a incidência e, principalmente, com a gravidade que a 
infecção estreptocócica oferece aos recém-nascidos, o Centers for Disease Control 
and Prevention (CDC), o American College of Obstetricians and Gynecologists 
(ACGO) e a American Academy of Pediatrics (AAP) publicaram, em 1996, o primeiro 
guia para prevenção da doença estreptocócica perinatal precoce (CENTERS FOR 
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996). 
Este guia recomendava a opção entre duas estratégias para indicação da 
profilaxia com drogas antimicrobianas: a primeira baseada no grupo de risco e a 
segunda baseada em culturas obtidas no final da gestação. Eram consideradas de 
risco e assim recebiam a antibioticoprofilaxia intraparto todas as gestantes que 
apresentavam pelo menos um dos seguintes critérios: trabalho de parto anterior à 
37ª semana de gestação; febre intraparto (> ou = 38ºC) e ruptura de membrana 
amniótica superior a 18 horas. Pela outra conduta, o antibiótico era indicado às 
gestantes cujo swab retal ou vaginal, colhido entre a 35ª e a 37ª semana, era 
positivo para este agente. Para ambas as correntes, a profilaxia era indicada 
também quando havia antecedente desta doença em gestação anterior ou era 
diagnosticada bacteriúria pelo S. agalactiae durante a gravidez. (CDC, 1996; 
HEATH; SCHUCHAT, 2007) 
A coleta para o exame deve seguir o seguinte procedimento, nos espécimes 
coletados por via vaginal, corrimento ou secreções excessivas, devem ser removidos 
previamente, e as secreções da mucosa do terço inferior da vagina obtidas por swab 
sem uso de espéculo. Nos espécimes coletados por via anal, o swab deve ser 
cuidadosamente introduzido aproximadamente zero vírgula cinco cm através do 
esfíncter anal e estão lentamente rotados de maneira a entrar em contato com as 
criptas anais. (SILVEIRA, 2006) 
Para uma coleta bem sucedida, é necessário que a gestante não tome banho 
e nem evacue até o momento de coletar o material; caso ela tenha tomado banho ou 
evacuado pela manhã, é aconselhado coletar o material no final da tarde. As etapas 
da coleta consistem em fazer inicialmente um swab no introito vaginal, sem 
utilização de espéculo. A amostra deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo 
o swab cerca de dois cm, fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência 
da parede vaginal. Posteriormente é feito um swab anal, introduzindo levemente o 
swab em torno de zero vírgula cinco cm no esfíncter anal. 
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A sintomatologia da infecção precoce pelo Streptococcus agalactiae é 
inespecífica, caracterizando-se clinicamente por gemência, taquipneia (frequência 
respiratória > cinquenta incursões por minuto), distensão abdominal, letargia, recusa 
alimentar, icterícia, hipotermia e má perfusão periférica (APGAR; GREENBERG; 
YEN, 2005). 
 
CONCLUSÃO 
 
Diante dos artigos avaliados, verificou-se que dentre os exames realizados 
para a Pesquisa de Streptococcus agalactiae, muitos autores consideram que a 
cultura bacteriana é o padrão para a detecção do Estreptococo do Grupo B. 
A detecção do Streptococcus agalactiae, tem se mostrado eficiente, porém 
com algumas limitações: pouca solicitação deste exame pelos médicos, nem todas 
as gestantes efetuam o controle pré-natal adequado, exame indisponível em 
laboratórios vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). (BORGER, 2005) 
O Streptococcus agalactiae é um dos principais agentes envolvidos na 
septicemia do recém-nascido. Na gestação, também está correlacionado com 
resultados adversos, sobretudo associando-se a partos prematuros e rotura das 
membranas. 
O rastreamento universal de gestantes entre trinta e cinco e trinta e sete 
semanas e a prática de profilaxia intraparto para aquelas colonizadas pelo 
Streptococcus agalactiae tem tido uma redução dos casos de sepse neonatal 
precoce. Uma das metas para os próximos anos é diminuir a mortalidade de 
crianças menores de cinco anos de idade, no entanto o impacto do Streptococcus 
agalactiae com base nesse estudo é ainda pouco conhecido. 
A escassez de informação a respeito de sua ocorrência em nosso meio pode 
ser vista como responsável, pelo menos em parte, pela pouca atenção dada pelos 
órgãos responsáveis pela vigilância e prevenção, tanto no que se refere à 
investigação das gestantes durante o pré-natal, quanto a profilaxia correta das 
mulheres colonizadas no momento do parto, levando a investigar a prevalência do 
Streptococcus agalactiae. 
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O que se observa é que os órgãos estão mais preocupados com os gastos 
com exames e pré-natais, deixando de levar em consideração o quanto se gasta 
com a hospitalização de mãe e filho, não correlacionando custo benefício. 
Provavelmente este seja um dos fatores que temos tão poucos estudos e trabalhos 
científicos neste patógeno. 
Infelizmente, o Brasil não dispõe de estratégias públicas de prevenção e 
tratamento direcionadas à redução da prevalência da infecção neonatal pelo 
estreptococo do grupo B, isto, pois, o tema não está incluído no Manual Técnico de 
Pré-natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada do Ministério da Saúde. 
(BRASIL, 2006b) 
Um dos motivos da pouca atenção dada ao assunto está, possivelmente, a 
escassez de produção científica disponível na literatura nacional que fundamente as 
diretrizes dentro da nossa realidade. 
Tendo em vista os gastos públicos elevados e as graves consequências 
físicas e psicológicas da doença estreptocócica perinatal precoce, contrapondo-se à 
eficiência e ao baixo custo dos métodos de rastreamento do estreptococo do grupo 
B no pré-natal, espera-se que políticas públicas brasileiras sejam estruturadas. 
Estas políticas deverão ser respaldadas pelos saberes científicos oriundos de 
estudos prospectivos internacionais, nacionais e regionais relacionados com a 
prevalência, prevenção e tratamento dessa importante doença perinatal. 
 
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