Streptococcos agalactiae

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Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Microbiologia Médica
Letícia Zimmerman e Luiz Felipe Nascimento
	
Caso Clínico - Infecção por Streptococcus agalactiae
Extraído do artigo intitulado “Infeção tardia por Streptococcus agalactiae – um caso de artrite séptica neonatal” (referência ao final)
Recém-nascida com 12 dias de vida, levada ao Serviço de Urgência por mobilidade reduzida do membro inferior esquerdo e irritabilidade à manipulação, sem febre. Filha de caucasiana de 32 anos, antecedentes pessoais irrelevantes, gesta três para dois, dois partos eutócicos anteriores, admitida no Serviço de Urgência de Obstetrícia por rotura prematura de membranas às 39 semanas e seis dias de gestação. A gravidez decorreu sem intercorrências, com as rotinas analíticas maternas do 3º trimestre sem alterações (AgHbs negativo, VDRL negativo, VIH negativo, Rubéola imune, Toxoplasmose não imune). O rastreio da colonização por EGB, realizado às 36 semanas, foi negativo. O parto foi eutócico, após 24 horas de rotura de bolsa amniótica. O recém-nascido, de sexo feminino, apresentou um índice de Apgar 9 / 10 ao 1º e 5º minuto, respetivamente, e biometria adequada à idade gestacional. O período neonatal precoce decorreu normalmente.
Ao exame objetivo, a recém-nascida apresentava choro vigoroso, limitação à extensão do membro inferior esquerdo e ligeira assimetria de volume a nível dos joelhos, sem sinais inflamatórios locais. A hipótese diagnóstica colocada foi de sepsis neonatal tardia com provável artrite do joelho associada.
O estudo analítico revelou um leucograma com 17.600/mm3 células, das quais 45% de neutrófilos, uma proteína C reativa (PCR) de 7.29 mg/dl e uma citologia do líquido cefalorraquidiano normal. A radiografia do membro inferior esquerdo não evidenciou fratura. Na ecografia do joelho esquerdo detectou-se um mínimo derrame articular no recesso acima da patela. Iniciou antibioterapia com ampicilina, gentamicina e vancomicina. Ao 3º dia de internamento, perante aumento do valor da PCR para 15 mg/dl e persistência da assimetria de volume a nível dos joelhos, foi realizada punção articular com drenagem de líquido purulento. A recém-nascida foi, de imediato, submetida à artrotomia do joelho esquerdo para drenagem e limpeza articular. Teve alta hospitalar aos 32 dias de vida, após completar 21 dias de antibioterapia dirigida com penicilina, clinicamente bem e sem limitação da mobilidade articular. Foi referenciada à Consulta de Pediatria e Ortopedia. O exame bacteriológico do líquido articular e as hemoculturas foram positivos para Streptococcus agalactiae sensível à penicilina.
Como o agente é disseminado
Embora seja controverso que o micro-organismo em questão, classificado dentro do grupo de estreptococos β-hemolíticos do grupo B, possa constituir doenças relacionadas à infecção sexualmente transmissível, já é consolidado na literatura que pode estar vinculado a doenças preocupantes durante o período neonatal e perinatal. Anatomicamente, as áreas de colonização desse micro-organismo são a vagina e o reto, e ocorre colonização vaginal em cerca de 10-35% das mulheres grávidas, sendo que até 60% das mulheres colonizadas são portadoras intermitentes do micro-organismo. O local de colonização desse micro-organismo é a membrana mucosa.
A colonização da vagina, a saber, pode ser reflexo da contaminação do reto, tendo o TGI (mais comum) e genitourinário (menos comum) o principal reservatório desses micro-organismos. Apesar da colonização vaginal por estreptococos do grupo B ser usualmente assintomática, há relato de alguns casos de vaginite associada à uma colonização maciça e regressão dos sintomas vaginais com tratamento. Quando há colonização vaginal por esse micro-organismo, o corpo humano estimula a ativação de seu sistema imunológico, em especial os anticorpos. Um detalhe importante que traduz um perfil de incidência relevante, é que em mulheres jovens, os níveis mais baixos de anticorpos (que tendem a acumular com a idade) podem levar a um risco aumentado de doença por estreptococo do grupo B em lactentes nascidos dessas mulheres mais jovens.
Streptococcus do grupo B no trato genital feminino, por ocasião do parto, pode resultar em infecção do recém-nascido por meio vertical, a partir da mãe colonizada, dentro do útero ou durante o parto. Além disso, o recém-nascido pode ser colonizado por exposição nosocomial, após o nascimento. Entre lactentes colonizados, a doença pode ocorrer em 1-4 bebês por 1.000 nascimentos vivos. A doença neonatal produzida por estreptococos do grupo B segue dois padrões, denominados doença de início precoce e doença de início tardio, que estão relacionados ao modo de transmissão entre mãe e filho.
A doença de início precoce está associada à aquisição do micro-organismo ainda dentro do útero ou durante o período perinatal. O micro-organismo é adquirido por infecção ascendente antes do parto, através das membranas fetais rompidas ou durante a passagem pelo canal do parto colonizado por estreptococos do grupo B. O inicio da doença é observado nos 5 primeiros dias de vida; em mais da metade dos casos, os lactentes tornam-se doentes nas primeiras 12 a 20 horas após o nascimento. 
Do outro lado, a doença de início tardio, que se torna clinicamente evidente dentro de 1 semana a 3 meses após o nascimento, pode referir-se também à infecção adquirida do canal de parto de mães colonizadas ou da aquisição pós-natal do micro-organismo a partir da mãe ou de outras pessoas que cuidam dos lactentes, ou até mesmo nosocomial. 
Epidemiologia
O Streptococcus agalactiae foi considerado um problema de saúde pública nos EUA e na Europa Ocidental nas décadas de 70 e 80, sendo considerado um agente patogênico tanto neonatal quanto, com taxas de mortalidade nos recém-nascidos que variavam entre 15 a 50%. Nos EUA, por exemplo, 10 a 35% das mulheres grávidas são portadoras assintomáticas desse micro-organismo no trato genital e gastrointestinal, no momento do parto. Embora esteja usualmente relacionada À infecção antes, durante e até pós-parto, há relatos na literatura que afirmam que também pode causar infecções invasivas em adultos imunodeprimidos. 
Pode colonizar entre 20-35% da população (em geral isolado em culturas do reto, períneo, vagina, cérvice e uretra), com maior prevalência em indivíduos sexualmente ativos e com múltiplos parceiros sexuais, sugerindo ser adquirido via contato íntimo (embora sem estudos mais aprofundados que sugerem com maior força a presença dessa relação entre essas variáveis). Em grávidas, por outro lado, os fatores de risco são: a colonização materna (retal ou genital), idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura prolongada da membrana amniótica superior a 18 horas, infecção intra-amniótica, baixa idade materna, raça negra, baixos índices de anticorpos anti-capsular e febre intraparto maior ou igual a 38º
Sob o ponto de vista de patogenicidade, este agente tem particular interesse na grávida, pois pode provocar infecção no trato urinário, amnionite, endometrite e bacteremia, e no recém-nascido pode ser responsável por quadros graves de septicemia e meningite, durante o período neonatal e perinatal, além da ocorrência de partos prematuros, ou nascimentos de crianças de termo, com baixo peso corporal. A partir do reto, a bactéria coloniza a vagina e migra pelo colo do útero por via ascendente, onde desenvolve a infecção, podendo alterar o muco cervical, e dessa forma, numa grávida, pode provocar a ruptura prematura de membranas e iniciar o parto. O reconhecimento de que a colonização materna com esse micro-organismo é um fator chave para a ocorrência de altas taxas de morbidade e mortalidade no recém-nascido.
A doença de início precoce (75% dos casos), cuja incidência é de 0,7 em 1.000 a 3,7 em 1.000 nascimentos vivos (embora metade desses lactentes seja colonizada por estreptococos do grupo B apenas 1-2% tornam-se infectados), manifesta-se sobretudo nas primeiras 72h de vida, enquanto ocorre doença de inicio tardio, com uma incidênciade 0,5 em 1.000 a 1,8 em 1.000 nascidos vivos, surge entre a primeira e a quarta semana de vida, podendo estender-se por muito mais tempo. A taxa de mortalidade associada à doença de inicio tardio (25% dos casos) é de cerca de 10-15%. Até 50% das crianças com meningite de inicio tardio apresentam complicações e sequelas neurológicas permanentes. Embora mais de 50% desses dois tipos de infecção ocorram em recém-nascidos a termo, a maior taxa de ataque e a maior taxa de mortalidade estão associadas a lactentes prematuros.
No momento do parto, 50 a 65% das crianças nascidas de mães colonizadas têm culturas positivas de Streptococcos agalactiae, a partir de mucosas (oral, nasofaríngea, vaginal e anal) e pele (canal auditivo externo, garganta, umbigo, zona anoretal). Aproximadamente 98% dos recém-nascidos colonizados permanecem saudáveis, mas 1 a 2% desenvolvem infecção sintomática invasiva nas primeiras 24 horas de vida, com uma taxa de mortalidade que varia entre 4 e 6% no recém-nascido de termo, sendo mais elevada nos prematuros. Os nascimentos prematuros e os abortos, muitas vezes não são investigados, razão pela qual a carga total da doença neonatal permanece desconhecida. 
Apresentação clínica
A apresentação clínica da infecção por esse micro-organismo depende da faixa etária a qual está vinculada. Sabe-se que o patógeno é naturalmente comensal do ser humano e de outros animais, sendo um possível causador de infecções de pele e tecidos moles, e possui preferência por faixas etárias extremas, isto é, recém-nascidos ou idosos. 
Quando se trata da infecção pela bactéria em RN, a sintomatologia varia dependendo do tipo da contaminação, se por via precoce ou tardia. Em mais de 80% dos recém-nascidos, a sintomatologia inicial por via precoce apresenta um envolvimento pulmonar, podendo progredir para pneumonia e septicemia. Contudo, 5 a 10% dos recém-nascidos também evoluem para um quadro de meningite. O envolvimento meníngeo pode ser inicialmente inaparente, sendo por isso necessário realizar em todas as crianças com suspeita de infecção, uma análise ao líquido cefaloraquidiano. O espectro da doença inclui, portanto, bacteremia, pneumonia, meningite, choque séptico e neutropenia (redução da contagem de neutrófilos no sangue).
Já em RN com infecção via tardia, essas crianças têm quase sempre uma história neonatal precoce não significativa e, posteriormente, apresentam meningite ou septicemia. Também podem ocorrer infecções osteoarticulares. Ao contrário do que acontece na doença neonatal de início precoce, neste caso o envolvimento pulmonar é um sintoma menos comum. Mais de 20% dos sobreviventes de meningite provocada pela infecção têm sequelas neurológicas permanentes, incluindo perda neurossensorial auditiva, atraso mental, cegueira cortical e até convulsões. A manifestação clinica predominante, portanto, consiste em bacteremia acompanhada de meningite, septicemia e osteoratrites.
A bacteremia por estreptococos do grupo B de foco distante de infecção pode resultar em meningite e endocardite em adultos. A meningite é rara e responde por cerca de 4% dos casos de meningite bacteriana; com mais frequência é observada em mulheres pós-parto e adultas de idade mais avançada com doenças subjacentes crônicas, como diabetes, cirrose, comprometimento neurológico, neoplasia maligna, insuficiência renal, doença cardiovascular/pulmonar e infecção pelo HIV. Foram também descritos casos de meningite por estreptococos do grupo B após TCE grave ou em associação a corrimento nasal excessivo (rinorreia) do líquor. 
A endocardite, que é observada tanto em homens quanto em mulheres, pode manifestar-se de modo agudo ou subagudo, e é responsável por 2- 18% dos casos de doença invasiva por estreptococos do grupo B em adultos. Em geral, verifica-se a presença de anormalidades cardíacas preexistentes antes do inicio da doença, e, uma vez instalada, verifica-se habitualmente a formação de grandes vegetações, que afetam mais comumente a valva mitral. As complicações causadas por fenômenos embólicos ou a rápida destruição do tecido valvar podem exigir substituição da valva. A endocardite em recém-nascidos e lactentes ocorre raramente, porém assemelha-se aos casos de adultos, com extensa destruição valvar e ocorrência de fenômenos embólicos. 
No que se refere à gestante, pode haver infecção da parede do útero, chamada de endometrite, que é uma complicação que pode ocorrer após o parto. Alguns indícios de dor abdominal, febre e sangramento uterino são exemplos de sintomas que sugerem uma infecção no período pós-parto.
Diagnóstico
Os exames clínicos mais indicados para pesquisa de possíveis infectados são colhidos da vagina, cérvice uterina e região anal retal. Para pesquisa em recém-nascidos, o material deve ser coletado logo após o nascimento, a partir do cordão umbilical, canal auditivo externo, garganta e reto. Em crianças que apresentam sintomas, devem ser coletados sangue, liquor e urina. Estudos experimentais demonstram que o Streptococos do grupo B penetra e sobrevive no interior de células humanas, ajudando a bactéria a passar as barreiras do sistema imune. Há evidências que a mesma pode penetrar na cavidade amniótica através da placenta íntegra e causar infecções que no feto podem ser fulminantes. A septicemia se estabelece quando a bactéria é disseminada pela corrente circulatória, alcançando e proliferando em diferentes tecidos, como: as meninges, ossos e articulações. O diagnóstico da infecção neonatal por Estreptococos do grupo B pode ser realizado através do isolamento do agente infeccioso ou pela detecção do antígeno no sangue, urina, líquido céfalo raquidiano, secreção traqueal, secreção faríngea e aspirada gástrico.
O protocolo de cultura recomendado pelos CDC, ACOG e FDA envolve coleta de amostras de swabs vaginais e retais com 35 a 37 semanas de gestação. As amostras de swab vaginal são obtidas do terço inferior da vagina e do canal anal (um único swab da vagina e, em seguida, do canal anal, ou um swab de cada local). Os swabs são colocados em caldo Tras-Vag ou LIM e incubados durante 18 a 24 horas. As placas são reincubadas por mais um dia se não for detectado nenhum estreptococo do grupo B. a seguir, os estreptococos do grupo B são identificados por métodos bioquímicos (teste CAMP, hidrolise com hipurato, API Rapid Strep), sorológicos (sorogrupagem por co-aglutinação ou aglutinação do látex) ou hibridização quimioluminescente (GenProbe Accu Probe). O procedimento de triagem pode levar de 2 a 3 dias.
Controle e prevenção de doenças
Há algumas formas de prevenir a infecção, sendo a antibioticoprofilaxia intraparto uma das mais conhecidas. De acordo com os dados da Secretaria de Saúde de São Paulo sobre prevenção, o método de rastreamento é baseado na cultura de secreção vaginal e retal, colhidas por SWAB, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, para todas as gestantes. A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação ou a pedido médico
A eficácia desta profilaxia, realizada no período intraparto, é estimada em torno de 25% a 30% dos casos, reduzindo em 10% a mortalidade. A colonização materna pode ser reduzida por este método, mas a chance de recidiva mostrou-se elevada. A única exceção para iniciar o tratamento durante a gestação é a infecção urinária. É indicado iniciar a antibioticoprofilaxia intraparto após o início do trabalho de parto ou no momento da ruptura de membranas, em todas as gestantes que tiverem cultura de secreção vaginal positiva. 
Uma alternativa recomendada é a antissepsia do canal de parto com Gluconato de Clorexidina. A Clorexidina é um antisséptico fortemente utilizado na atividade hospitalar, tem ação eficaz e excelente sobre micro-organismos gram-positivos, apresenta boa eficácia aos resíduos e é pouco tóxico. Vários trabalhos confirmam uso tópico de solução aquosa de Clorexidina a 0,2% vaginal durante o trabalho de parto para a prevenção de transmissão para o recém-nascido.
O tratamento com antimicrobianos para a diminuição da quantidade de gestantescolonizadas deve ser feita intra-parto. Estudos apontaram que o uso de antibióticos durante o pré-natal não preveniu a infecção neonatal e uma parte grande das gestantes tratadas se apresentava recolonizada na hora do parto, entretanto, não existe algum benefício em se tratar a gestante colonizada antes do parto. Assim sendo, sabe-se que o uso apropriado de antimicrobiano no intraparto e continuidade no pós-parto dependendo da situação. 
Para impedir a infecção neonatal pelo Estreptococos do grupo B é importante que a bactéria seja identificada e tratada antes do trabalho de parto. Durante a gravidez, toda gestante é submetida a um exame de urocultura à procura de bactérias na urina. Se for identificada bacteriúria, ou seja, presença de bactérias na urina, o obstetra instituirá tratamento antibiótico adequado para eliminação das mesmas.
Entre a 35ª e 37ª semanas de gestação os obstetras fazem habitualmente o exame do cotonete, que consiste na obtenção de material da vagina e do ânus com uma espécie de cotonete para pesquisar a presença do Estreptococos do grupo B.
Se o exame for positivo, significa que a mãe está colonizada. De forma imediata, porém, não há risco elevado nem para a mãe nem para o feto, pois a contaminação do bebê ocorre, na imensa maioria dos casos, somente no momento do parto. Estar colonizada pelo Streptococcus agalactiae significa apenas que será necessária a administração de antibiótico durante o parto para impedir a transmissão da bactéria para o feto.
O teste do cotonete só é feito no final da gravidez porque a colonização da vagina pelo Estreptococos B pode desaparecer sozinha ao longo da gestação. E mesmo que ele seja tratado no início da gravidez, a bactéria pode retornar ao longo dos meses. Além disso, excetuando-se os casos de infecção urinária, a grande maioria das mulheres colonizadas não apresenta complicações durante a gravidez. Por isso, se o exame de urina for negativo, ter a bactéria durante a gestação não acarreta em maiores problemas. O importante mesmo é saber se o Estreptococos do grupo B está presente na hora do parto, e não meses antes.
A coleta do material vaginal e retal é indolor e o resultado fica pronto em 2 ou 3 dias. Não é recomendado banho ou higiene íntima antes da coleta.
O antibiótico é administrado por via venosa durante o trabalho de parto. Os dois mais usados são a penicilina ou a ampicilina, que devem ser administradas a cada 4 horas até o nascimento do bebê. O tratamento com antibióticos não precisa ser feito se o parto for cesariano e não houver rompimento da bolsa d’água. Neste caso, não há risco das bactérias presentes no canal vaginal chegarem até o bebê. Entretanto, se a bolsa romper antes da cesariana ser iniciada, a administração de antibiótico está indicada. Tanto a ampicilina quanto a penicilina são antibióticos seguros para o bebê. Em caso de alergia, clindamicina e a eritromicina podem ser utilizadas.
Problemas persistentes e perspectivas futuras
A solução definitiva seria a liberação para uso médico de uma vacina eficaz, para ser administrada antes da gestação em adolescentes e mulheres na idade fértil. Enquanto isso não acontece, os resultados da cultura não estiverem disponíveis, é recomendável que a administração de antibióticos como meio preventivo intraparto seja administrada quando estiverem presentes os principais fatores de risco para a infecção. 
Uma pesquisa recente, não disponível comercialmente, relata que uma vacina está sendo pesquisada. Ela induz anticorpos característicos, ou seja, específicos da cápsula polissacarídea do patógeno, e uma grande dificuldade no desenvolvimento da mesma se relaciona com a ligação das divergências entre as cepas do estreptococo. O benefício dessa vacina é funcionar como meio preventivo da forma adiantada e demorada da doença, eliminando a necessidade de triagem através de culturas com 35 a 37 semanas e a quimioprofilaxia. O intervalo de defesa da vacina ainda é desconhecido e um ou mais reforços podem ser necessários.
Questões sobre o agente (com gabarito)
1. Em quais semanas deve ser realizado o exame de detecção ao longo da gestação? Por que? 
R: Entre 35ª e 37ª semana, por conta de possível intermitência da presença do agente na flora vaginal da gestante.
2. Cite seu principal fator de virulência 
R: Fator CAMP - Proteína secretada com propriedades formadoras de poros. 
3. Qual conduta deve ser realizada caso uma gestante teste positivo? 
R: Administração de antibioticoprofilaxia (ampicilina e, em casos de alergia, clindamicina e a eritromicina) na parturiente como medida profilática de contaminação do neonato.
Referências Bibliográficas
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