EPIDEMIOLOGIA E RISCOS RELACIONADOS À INFECÇÃO PELO Streptococcus agalactiae EM GESTANTES E NEONATOS.

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UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA
JENNIFER ALINE SOUZA SANTOS
EPIDEMIOLOGIA E RISCOS RELACIONADOS À INFECÇÃO
PELO Streptococcus agalactiae EM GESTANTES E NEONATOS.
PIRACICABA - SP
2018
JENNIFER ALINE SOUZA SANTOS
EPIDEMIOLOGIA E RISCOS RELACIONADOS À INFECÇÃO
PELO Streptococcus agalactiae EM GESTANTES E NEONATOS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como exigência parcial para obtenção do
Diploma de Graduação no Curso de Farmácia,
da Universidade Metodista de Piracicaba.
Orientador: Profª. Drª. Margarete de Fatima
Costa
PIRACICABA - SP
2018
RESUMO
O Streptococcus agalactiae, também chamado de estreptococo do grupo B (EGB), é uma
espécie pertencente a um gênero bacteriano heterogêneo. O microrganismo é normalmente
encontrado na microbiota humana, porém, quando coloniza a gestante, pode se comportar
como um importante patógeno, causando infecções neonatais graves como a sepse e a
meningite. A colonização da gestante pelo EGB comumente ocorre de maneira assintomática,
porém, não é descartada a possibilidade de desenvolvimento de complicações durante a
gestação, sendo uma das complicações possíveis o trabalho de parto prematuro. Apesar dos
possíveis problemas causados pelo EGB na gestação, o fator que ocasiona maior preocupação
nos órgãos de saúde é a possibilidade da sua transmissão por via transversal para o
recém-nascido. Estudos realizados por órgãos de pesquisa e saúde destacam a prevenção
como o método mais eficaz para se evitar que uma colonização na gestante venha ocasionar
problemas, se transformando numa infecção no recém-nascido. Para que a prevenção seja
feita, a gestante deverá passar por uma rotina de diagnóstico laboratorial específica, baseada
no isolamento e identificação da espécie através de métodos microbiológicos e técnicas
imunoenzimáticas. Atualmente, poucos municípios brasileiros aplicam as estratégias de
detecção nas rotinas de pré-natal, o que torna as gestantes residentes fora desses municípios
mais propensas a transmitir o patógeno durante o trabalho de parto, e portanto, conclui-se que
há a necessidade de padronização de uma pesquisa rotineira sobre a colonização de gestantes
por EGB, visando diminuir a transmissão e a incidência patológica desse microrganismo em
recém-nascidos.
Palavras-chave: Streptococcus agalactiae. Gestante. Prevenção. Neonato. Infecção neonatal.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 4
2. OBJETIVO 6
3. MATERIAIS E MÉTODOS 7
4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 8
4.1 O gênero: aspectos morfológicos e classificação 8
4.2 Streptococcus agalactiae 10
4.3 Patogenia em gestantes 12
4.4 EGB X Neonatos 13
4.5 Diagnóstico laboratorial: colheita e pesquisa 15
4.5.1 Teste de Fator de CAMP (Christie, Atkins e Munch-Peterson) 16
4.5.2 Testes rápidos e auxiliares 17
4.5.3 Diagnóstico no recém-nascido 19
4.6 Profilaxia e tratamento 20
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25
BIBLIOGRAFIA 26
4
1 INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil, por ser algo considerado evitável, é utilizada atualmente
como ferramenta avaliadora da qualidade de vida de uma população, assim como também é
utilizada para medir a qualidade dos serviços de saúde ofertados. No aspecto pós-neonatal a
mortalidade infantil tem demonstrado queda diante de fatores ditos “controláveis”, pela
implantação de medidas de prevenção, tais como a vacinação, promoção do aleitamento
materno e tratamento das doenças diarreicas. Apesar dessa queda, no âmbito neonatal da
mortalidade infantil os serviços de saúde ainda encontram dificuldades em operar de modo a
diminuir de forma significativa as taxas, visto que as demandas nesse meio se apresentam
mais complexas e imprevisíveis. Assim, não se trata apenas de um problema de serviço de
saúde, mas sim de um reflexo de vários fatores, como o fator social e o biológico
(GOULART, VALLE, et al., 2006; ARAÚJO, BOZZETTI e TANAKA, 2000; LEAL e
SZWARCWALD, 1996).
Sabe-se que elementos conhecidos como o perfil socioeconômico materno,
assistência pré-natal, perfil gestacional, condições de parto, perfil do neonato, entre outros,
são fatores que influenciam na sobrevivência ou óbito do recém-nascido. Atualmente
estima-se que cerca de 60% dos óbitos ocorrem no período neonatal (até 23 dias de vida), com
ênfase na primeira semana de vida, sendo assim denominado de óbito neonatal precoce
(GOULART, VALLE, et al., 2006; BRASIL, PINTO, et al., 2018).
Ocasionalmente, se manifestada entre as primeiras 72 horas de vida pós-parto
associada a um conjunto de sintomas diversos, a sepse neonatal precoce torna-se uma
infecção sistêmica que figura entre as principais causas de óbitos no período neonatal. A sepse
neonatal em alguns países em desenvolvimento pode chegar a uma taxa de 15,4 a cada 1000
nascidos vivos, porém, quando levada aos Estados Unidos da América (EUA) essa cai para
uma média de cinco casos a cada 1000 nascidos vivos. Nos EUA o Streptococcus agalactiae é
a bactéria predominante nesses processos infecciosos e são aproximadamente seis mil casos
ao ano (GOULART, VALLE, et al., 2006; BRASIL, PINTO, et al., 2018).
O Streptococcus agalactiae ou estreptococo do grupo B de Lancefield (EGB) em
tempos atuais tem estado dentre os agentes causais predominantes de infecção perinatal. O
EGB é uma bactéria gram-positiva cocóide em forma de cadeia, é beta hemolítico e de
potencial invasivo (PHARES, LYNFIELD, et al., 2008; FARLEY, 2001). Quando se
manifesta em gestantes, pode ocasionar infecção urinária, amnionite, endometrite e
5
bacteremia, e, quando em neonatos a infecção pode ocorrer verticalmente podendo causar
problemas como sepse e meningite, fator esse que vem despertando interesse de diversos
pesquisadores para a investigação acerca desse patógeno (BORGER, OLIVEIRA, et al.,
2005; GOULART, VALLE, et al., 2006; BRASIL, PINTO, et al., 2018).
Infecções bacterianas são relevantes e podem ocasionar agravamento do
prognóstico tanto materno quanto fetal no período de gestação (BAUMGARTEN, SILVA, et
al., 2011). Visto isso, é de extrema importância uma revisão acerca da gravidade das infecções
causadas pelo EGB nos neonatos, assim como o levantamento de estudos que possam
esclarecer o modo como o agente se comporta, e também as formas de detecção, prevenção e
controle da bactéria.
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2. OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a
bactéria Streptococcus agalactiae de acordo com a gravidade de suas infecções manifestas em
neonatos, abordando aspectos gerais do gênero e espécie, o modo de ação em gestantes e
neonatos, bem como a identificação e controle da bactéria e sua patologia.
7
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Para realizar a revisão bibliográfica foram analisados estudos em bases de dados
em endereço eletrônico, tais como Scielo, Bireme, Lilacs; usando as palavras-chave:
mortalidade infantil, Streptococcus agalactiae, gestantes, infecção perinatal e infecções
estreptocócicas.
Os artigos pertinentes ao tema foram selecionados e revisados e devido à ausência
de pacientes ou ausência de dados dos mesmos exclui-se a necessidade de sujeição ao Comitê
de Ética em Pesquisa para a realização da Revisão Bibliográfica para o presente trabalho.
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4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 O gênero: aspectos morfológicos e classificação
Um gênero bacteriano é um grupo que reúne várias espécies de características
semelhantes. As bactérias pertencentes ao gênero Streptococcus são bactérias gram-positivas
de aspecto cocóide, comumente apresentadas em grupos ou cadeias. Detentor de uma
variedade extensa de espécies bacterianas, o grupo ostenta significante complexidade
taxonômica, sendo responsável por causar doenças e infecções em número superior a qualquer
outro grupo de bactérias existente (TORTORA, FUNKE e CASE, 2012; TRABULSI e
ALTERTHUM, 2015)
As bactérias do grupo são parasitas comensais, possuem caráter bastante
heterogêneo e habitam os mais diversos ambientes, inclusive a microbiota humana, onde estão
presentes na boca, trato respiratório superior, intestinoe pele. Apresenta vasta transmissão e
elas usualmente ocorrem por contato direto. O grupo, em sua maioria, é anaeróbio facultativo,
na totalidade é catalase-negativo, não possui motilidade, não produz esporos e grande parte
das espécies constituintes não oferecem riscos ao ser humano, porém aquelas que ofertam
riscos estão associadas a doenças humanas importantes, sejam provocadas diretamente pelo
microrganismo ou pela sensibilização do organismo exposto indiretamente (NETO, 2013;
TRABULSI e ALTERTHUM, 2015).
Os Streptococcus possuem metabolismo fermentativo obtendo como produto final
o ácido láctico, que é adquirido predominantemente através da fermentação da glicose. O
ácido láctico produzido através do metabolismo de espécies não patogênicas faz com
possuam relevância significativa para a indústria de laticínios (TORTORA, FUNKE e CASE,
2012; TRABULSI e ALTERTHUM, 2015).
Os Streptococcus foram alvo do desenvolvimento de diversos sistemas de
classificação, e sua categorização é complexa visto que o grupo é composto por uma
quantidade heterogênea de bactérias. Desta forma, torna-se necessário a utilização de mais de
um método classificatório, visto que a variedade de espécies bacterianas existentes no gênero
também faz com que as mesmas apresentem características diferentes quando submetidas aos
mesmos métodos de análise (NETO, 2013).
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Dentre os métodos que se fazem disponíveis atualmente para a classificação do
grupo, os mais utilizados são os que se baseiam na observação de padrões de hemólise, ou
seja, a capacidade do microrganismo em promover a degradação dos eritrócitos. Através da
observação do tipo de hemólise adquirida, o organismo bacteriano poderá ser classificado em
beta-hemolítico, alfa-hemolítico e gama (CAETANO, 2008; NETO, 2013; TRABULSI e
ALTERTHUM, 2015).
Para que haja a classificação a partir da hemólise são observadas as colônias em
meio de cultivo contendo ágar-sangue. As espécies denominadas beta-hemolíticas são aquelas
que apresentam hemólise completa e devido à hemolisina (exotoxina) produzida por essas
bactérias, um halo claro é formado ao redor das colônias. As espécies alfa-hemolíticas são
aquelas que apresentam a lise eritrocitária parcial. Quando cultivadas em ágar-sangue na
presença de oxigênio, ocorre ação do peróxido de hidrogênio produzido por essas bactérias
causando destruição parcial das hemácias e levando ao aparecimento de uma coloração
esverdeada característica em torno das colônias. Existem também as espécies que não
apresentam nenhum tipo de hemólise, estas são denominadas gama ou não hemolíticas
(Figura1) (TORTORA, FUNKE e CASE, 2012; TRABULSI e ALTERTHUM, 2015;
KONEMAN, ALLEN, et al., 2001).
Figura 1: Meios de cultura apresentando α-hemólise, ß-hemólise, -hemólise (da esquerda para direita).
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo4/intr_stre2.htm
A identificação classificatória dos estreptococos beta-hemolíticos ocorre por meio
de características sorológicas, embora a identificação presuntiva de algumas espécies
pertencentes ao grupo possa ser realizada bioquimicamente. Diferentemente do grupo
beta-hemolítico, os grupos alfa-hemolítico e gama são identificados através de suas
propriedades bioquímicas (NETO, 2013; TRABULSI e ALTERTHUM, 2015).
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo4/intr_stre2.htm
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Os estreptococos beta-hemolíticos podem ser identificados e agrupados de acordo
com suas propriedades sorológicas. Essa classificação é baseada nas características
antigênicas de um polissacarídeo que é encontrado na parede celular bacteriana, o carboidrato
C, e esse sistema de classificação foi desenvolvido por Rebecca Lancefield em meados da
década de 40 (CHAVES, 2011; TORTORA, FUNKE e CASE, 2012; TRABULSI e
ALTERTHUM, 2015).
De composição variável entre os grupos que o possui, o carboidrato C foi
utilizado para dividir os estreptococos em 20 grupos sorológicos, os grupos foram nomeados
com as letras do alfabeto de A ao V, excluindo-se as letras J e I que são inexistentes. O
carboidrato C pode ser detectado por técnicas imunológicas distintas, destacando-se a
precipitação em tubo capilar e aglutinação pelo látex. Além disso, as espécies pertencentes
aos grupos podem ser divididas entre si de acordo com seus tipos sorológicos, segundo as
proteínas imunologicamente distintas presentes na superfície celular bacteriana. Apesar de
grande utilidade para identificação dos estreptococos beta-hemolíticos, a classificação
sorológica a partir do carboidrato C não oferece utilidade para a identificação dos
estreptococos não beta-hemolíticos, cuja discriminação ocorre por meio da utilização de testes
de origem bioquímica (TORTORA, FUNKE e CASE, 2012; TRABULSI e ALTERTHUM,
2015).
4.2 Streptococcus agalactiae
O Streptococcus agalactiae (Figura 2), é uma bactéria comensal que coloniza
constantemente o sistema gastrointestinal de indivíduos adultos de maneira assintomática. De
caráter Gram-positivo, o estreptococo, como os demais pertencentes ao gênero, é identificado
como um coco disposto aos pares ou cadeias de tamanhos variáveis e, apesar de possuir
características semelhantes às outras espécies, tais como a exigência nutricional e as
propriedades fisiológicas, apresenta também características específicas que as diferenciam das
demais. (NETO, 2013; TRABULSI e ALTERTHUM, 2015; ARANTES e MIYAMOTO,
2016; CHAVES, 2011).
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Figura 2: Streptococcus agalactiae observado ao microscópio óptico após coloração de Gram
Fonte: (CHAVES, 2011).
Membro da flora bacteriana humana normal, o S. agalactiae pode ser encontrado
nas vias aéreas superiores, trato intestinal e vaginal, mas pode também se comportar como
patógeno por apresentar potencial invasivo causando infecções e afetando diferentes tipos de
pacientes (BORGER, OLIVEIRA, et al., 2005; CHAVES, 2011; NETO, 2013).
A espécie beta- hemolítica recebeu essa classificação em 1934 por Rebecca
Lancefield, e é a única que possui um antígeno específico na superfície de sua parede celular.
Esse antígeno é um polissacarídeo,composto por ramnose, galactose e n-acetilglicosamina,
constituinte do grupo B, e assim a espécie é referenciada como “estreptococo do grupo B” ou
EGB (NETO, 2013; TRABULSI e ALTERTHUM, 2015; ARANTES e MIYAMOTO, 2016).
O S. agalactiae possui também antígenos os polissacarídeos tipo-específicos Ia,
Ib,II, III, IV, V e VI, compondo a superfície de sua parede celular. Os polissacarídeos
tipo-específicos são utilizados como marcadores epidemiológicos, especificamente os tipos Ia,
III e V se mostram mais prevalentes quando detectada a colonização e a doença pelo patógeno
(CAETANO, 2008; CHAVES, 2011; FIOLO, ZANARDI, et al., 2012).
A espécie também é reconhecida por ser a única pertencente ao grupo a possuir o
chamado fator de CAMP, que é uma proteína capaz de intensificar a lise em eritrócitos
produzida pela beta-lisina do Staphylococcus aureus. Essa proteína é termoestável e é
utilizada como diagnóstico presuntivo de EGB. Acredita-se que o fator de CAMP esteja
relacionado à virulência da espécie, devido sua capacidade de ligação com as
imunoglobulinas G e M (NETO, 2013; CAETANO, 2008; ARANTES e MIYAMOTO, 2016).
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O EGB é incomum em crianças, sendo identificado normalmente à partir da
adolescência tardia. Ainda, o estreptococo não é um agente causal de doença sexualmente
transmissível e, portanto não é transmitido por meio de relação sexual, não acomete
indivíduos sadios, porém, possui grande probabilidade de causar enfermidade severa de forma
igual em pacientes de ambos os sexos, desde que os mesmos sejam idosos ou portadores de
imunossupressões, diabetes, câncer, úlceras por pressão, cirrose, entre outros (CHAVES,
2011; FARLEY, 2001).
4.3 Patogenia em gestantes
O S.agalactiae ou EGB de Lancefield é um dos mais importantes agentes causais
de infecções neonatais graves no mundo (AREAL, NUNES, et al., 2010).
Em gestantes a infecçãopelo EGB pode ser vaginal e urinária, a bactéria também
é capaz de causar doenças graves como a fascite, a celulite, endometrite puerperal e amnionite
(inflamação da membrana que envolve o feto). A infecção ocorre quando a bactéria migra da
região do reto para a vagina, e alcança o colo uterino. A infecção pode causar alteração do
muco cervical, acarretando, em casos extremos, a ruptura prematura das membranas, levando
a interrupção da gestação, partos prematuros e ao nascimento de crianças de baixo peso
(AREAL, NUNES, et al., 2010; CHAVES, 2011).
No momento da concepção da gestante colonizada o recém-nascido pode ser
contaminado e adquirir a infecção, podendo apresentar quadro de septicemia e meningite,
com baixo prognóstico de vida ao nascer, e o quadro poderá, em consequência da infecção,
evoluir a óbito. Esse tipo de situação torna o rastreio da bactéria extremamente importante
durante o pré-natal, visto que o objetivo dos órgãos de saúde responsáveis é preservar a vida e
o bem-estar da gestante e do recém-nascido (FARLEY, 2001; PHARES, LYNFIELD, et al.,
2008; COSTA, 2011; GALLO, 2015; ZANATTA, 2015).
No ano de 1996 o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou
nos Estados Unidos da América (EUA) o primeiro conjunto de recomendações para
prevenção de infecções perinatais causadas pelo EGB, propondo dois meios de profilaxia
intraparto. A primeira, baseada na presença dos fatores de risco e a segunda baseada no
diagnóstico obtido por meio do exame de cultura vaginorretal (SILVA, VIDAL e ARAÚJO,
2015).
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Em 2002, de acordo com novos estudos, as recomendações foram atualizadas e a
partir de então, as recomendações realizadas pelo CDC destacavam a cultura vaginorretal
como única estratégia de orientação para a profilaxia intraparto (SILVA, VIDAL e ARAÚJO,
2015).
No Brasil a implantação da profilaxia para a contaminação pelo EGB no
recém-nascido tem sido mais dificultosa, visto que não há estudos abundantes sobre o tema.
No ano de 2000 foi implantado pelo Ministério da Saúde – MS, o programa de humanização
do pré-natal. O programa tem como objetivo prover o suporte para que a gestante realize os
procedimentos clínicos e laboratoriais necessários, garantindo a segurança para a mãe e para o
recém-nascido, favorecendo também a identificação de possíveis riscos para ambos, de modo
a prevenir que os mesmos venham interferir no bom prognóstico da gestação (BARROS,
JOBST, et al., 2015). O MS em 2006 elegeu alguns fatores como de risco para as gestantes,
segundo o órgão os mesmos as tornariam mais suscetíveis à colonização pelo EGB,tais fatores
são: faixa etária, peso, condições sociodemográficas desfavoráveis, baixo grau de
escolaridade, baixa renda familiar, histórico de gestações colonizadas, doença obstétrica na
gravidez atual e intercorrências clínicas como cardiopatias, nefropatias e hipertensão arterial
(OLIVEIRA, TELES e VIANA, 2013).
4.4 EGB X Neonatos
A colonização materna pelo estreptococo mesmo que de maneira assintomática é
de extrema relevância, pois é o principal fator de risco para que haja infecção neonatal.
Estima-se que dos recém-nascidos expostos ao EGB intravaginal, 50 a 75% se tornarão
colonizados e que 1 a 2% dos nascidos de mães colonizadas irão desenvolver doença invasiva
de início precoce (BORGER, OLIVEIRA, et al., 2005; POGERE, ZOCCOLI, et al., 2005).
Considera-se que o risco de neonatos prematuros desenvolverem infecção precoce
é de 10 a 15 vezes maiores, destacando-se os de baixo peso, sendo esses mais suscetíveis ao
favorecimento da multiplicação rápida do EGB, com evolução fulminante da doença
(BORGER, OLIVEIRA, et al., 2005).
Acredita-se que situações como a colonização materna por EGB detectada entre
as 35 e 37 semanas de gestação, infecção do trato urinário (ITU) por EGB em qualquer altura
da gestação, gravidez anterior com infecção neonatal precoce por EGB, parto prematuro com
idade gestacional inferior a 37 semanas completas, ruptura de membrana amniótica superior a
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18 horas, temperatura materna intraparto superior a 38ºC e corioamnionite, sejam fatores de
risco para infecção neonatal pela bactéria (AREAL, NUNES, et al., 2010).
A colonização do recém-nascido ocorre por meio de transmissão vertical,
horizontal ou nosocomial, sendo assim, a contaminação ocorre no útero, durante o parto ou a
partir da exposição do recém-nascido ao ambiente hospitalar após seu nascimento. A
transmissão vertical é a forma dominante de contaminação, e acontece quando o
recém-nascido passa através do canal de parto ou pela aspiração fetal do líquido amniótico
contaminado, desta forma a transmissão pode ocorrer desde o início do trabalho de parto ou
mesmo após haver ruptura prematura das membranas (CHAVES, 2011; AREAL, NUNES, et
al., 2010).
A infecção neonatal por EGB é caracterizada de duas formas distintas, a primeira
é denominada infecção de início precoce ou doença de início precoce, essa forma de infecção
pode se manifestar logo após o nascimento, onde os sintomas serão evidenciados durante as
primeiras horas de vida ou em até sete dias depois da concepção, e essa infecção de início
precoce ocorre em 0,7 a 3,7 em cada 1000 nascidos vivos. Esse tipo de infecção, causada pelo
estreptococo possui sintomatologia inespecífica, sendo este um fator que dificulta a percepção
(CHAVES, 2011; GALLO, 2015).
Para essa patologia, na maioria dos casos, os primeiros sintomas apresentados são:
gemência, taquipnéia (aceleração do ritmo respiratório), distenção abdominal, letargia
(inconsciência), recusa alimentar (dificuldade na hora de lactação), icterícia, hipotermia e má
perfusão periférica. Os quadros de infecção precoce relacionados à espécie possuem muitas
variantes, elas podem variar de bacteremia assintomática à sepse de evolução rapidamente
progressiva, levando muitas vezes a uma evolução fatal (CHAVES, 2011; GALLO, 2015).
A segunda forma de manifestação é a designada como infecção de início tardio ou
doença de início tardio, podendo ocorrer a partir do oitavo dia de vida do recém-nascido, é
observável desde o dia que se manifesta até a finalização dos três meses de vida seguintes à
concepção. Nesses casos a ocorrência clínica predominante é a meningite, com incidência de
0,5 a 1,8 em cada 1000 nascidos vivos (CHAVES, 2011; GALLO, 2015).
Dentre todas as formas de infecções citadas, a infecção intraútero observada após
o nascimento é a mais severa, e constantemente leva o recém-nascido a quadros de sepse,
choque, insuficiência respiratória grave e coma. Foi observado que a colonização pelo EGB
em recém-nascidos que manifestaram sepse precoce esteja situada entre 25% e 40% dos casos
(GALLO, 2015).
15
4.5 Diagnóstico laboratorial: colheita e pesquisa
Por ser um importante patógeno detectado constantemente em gestantes e
neonatos, diversos órgãos responsáveis pela prevenção, detecção e controle de doenças tais
como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam que gestantes
realizem a coleta para o exame de detecção do EGB entre a 35ª e 37ª semanas de gravidez,
devido à capacidade da colonização pela bactéria ser intermitente ou crônica. Deste modo,
gestantes que não apresentavam colonização na metade do período da gestação podem vir a
apresentar culturas positivas no final e vice-versa, e mulheres colonizadas e tratadas no início
ou meio da gestação podem se recolonizar no final da gravidez (CHAVES, 2011).
A cultura bacteriana padrão ouro aplicado para identificação de colonização
materna pelo EGB é realizada com a utilização de amostras de material anal e vaginal, obtidas
da gestante (CAETANO, 2008; CHAVES, 2011; ZANATTA, 2015).
Segundo orientação do CDC, a coleta de material para diagnóstico de EGB em
gestantes deve ser feita em dois locais, sendo eles: terço inferior do trato genital (introito
vaginal) e região anal (dentro do esfíncter anal) com o auxílio de um “swab”, podendo ser
utilizado o mesmo coletor para os dois locais, mas nesse caso, a coleta devese iniciar sempre
pela região vaginal e sem a utilização do espéculo ginecológico (ATENÇÃO BÁSICA.
SECRETARIA DA SAÚDE, 2015; SILVEIRA, 2006; CHAVES, 2011; NETO, 2013; CDC,
2010).
Na coleta de espécimes por via vaginal se faz necessário que sejam removidos
previamente corrimentos ou secreções excessivas; já na coleta por via anal, deve-se introduzir
o “swab” cuidadosamente na altura de aproximadamente 0,5 cm através do esfíncter anal,
após sua inserção o “swab” deverá ser volteado lentamente de maneira a entrar em contato
com as criptas anais (SILVEIRA, 2006; ATENÇÃO BÁSICA. SECRETARIA DA SAÚDE,
2015; NETO, 2013).
O material colhido deve ser inoculado em meio de cultura seletivo e específico.
Dentre os mais utilizados está o caldo Todd-Hewitt1 acrescido de gentamicina (8mg/mL) ou
colistina (10mg/mL) e ácido nalidíxico (15mg/mL). Os antibióticos acrescidos favorecem o
isolamento de S.agalactiae de amostras com microbiota mista, pois inibem o crescimento de
microrganismos Gram-negativos que possam estar presentes na amostra (ATENÇÃO
1 O caldo Todd Hewitt é o caldo seletivo para crescimento de Streptococcus agalactiae ( beta -hemolíticos do
grupo B ). Disponível em: http://www.mbiolog.com.br/produtos/Caldo_Todd_Hewitt.pdf Acesso em out, 2018.
http://www.mbiolog.com.br/produtos/Caldo_Todd_Hewitt.pdf
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BÁSICA. SECRETARIA DA SAÚDE, 2015; CHAVES, 2011; SILVEIRA, 2006; NETO,
2013; BERALDO, BRITO, et al., 2004).
A amostra deve seguir para incubação de 18 a 24 horas à 35ºC em atmosfera de
5% de dióxido de carbono. Em caso de não crescimento, o meio deve ser incubado novamente
por um período de mais 24 horas, em seguida o conteúdo da amostra é semeado em gelose de
sangue e incubado sob as mesmas condições (CHAVES, 2011; COSTA, 2011; SILVEIRA,
2006).
Com o crescimento das culturas em mais 24 horas, é feita a identificação do
estreptococo utilizando provas de coloração de Gram, catalase, hidrólise do hipurato, prova de
CAMP para confirmação presuntiva e prova de aglutinação de látex para detecção do antígeno
de Lancefield e identificação confirmatória. No mínimo de 48 horas pode haver crescimento
de colônias típicas e em 48 a 72 horas é obtido o resultado positivo ou negativo da cultura. A
cultura da amostra ainda poderá ser submetida ao antibiograma (COSTA, 2011; CAETANO,
2008; CHAVES, 2011; NETO, 2013).
4.5.1 Teste de Fator de CAMP (Christie, Atkins e Munch-Peterson)
O teste de fator de CAMP deve ser aplicado em todo microrganismo isolado em
meio seletivo que apresente suspeita de ser um estreptococo (CAETANO, 2008; CHAVES,
2011).
O método é realizado em placa de ágar sangue (carneiro), ao centro da placa é
inoculada uma estria de uma amostra de S. aureus previamente testada e fortemente
hemolítica, não é aconselhável a utilização de amostras antigas. Após a inoculação do
estafilococo as amostras obtidas para o teste são inoculadas em linha reta perpendicularmente
à estria central sem que as mesmas se toquem (NETO, 2013).
Após a inoculação a placa deve ser incubada a 35-37ºC num período de dezoito a
vinte e quatro horas, a prova se mostra positiva, indicando a presença de S.agalactiae na
amostra, quando ocorre interação entre a beta-lisina produzida pelo S. aureus e a proteína de
ligação presente na superfície capsular do S. agalactiae. Essa interação acarreta no
aparecimento de uma forma semelhante a uma seta, meia-lua ou ponta de flecha na área de
contato entre as duas estrias (Figura 3) (CHAVES, 2011; NETO, 2013).
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Figura 3: Teste de CAMP. Colônias com aspecto cremoso e zona de hemólise.
Fonte: Sociedade Americana de Microbiologia.
4.5.2 Testes rápidos e auxiliares
Para a detecção do EGB além dos testes de coloração de gram e de fator de
CAMP, existem outros métodos utilizados como apoio ao diagnóstico. Dentre esses métodos
estão a prova de catalase, a prova do hipurato e a prova de resistência a bacitracina/
sulfametoxazol e trimetoprima (TORTORA, FUNKE e CASE, 2012; TRABULSI e
ALTERTHUM, 2015; CHAVES, 2011; NETO, 2013).
Tabela 1: Características do Streptococcus agalactiae.
Espécie Streptococcus
agalactiae
Morfologia Cocos
Coloração de Gram +
Catalase -
Teste de CAMP +
Hidrólise do Hipurato +
Sensibilidade à
bacitracina Resistente
A prova da catalase é utilizada para diferenciação entre estreptococos e
estafilococos, e consiste na decomposição do peróxido de hidrogênio pela enzima catalase,
resultando na produção de água e oxigênio. A reação pode ser observada indicando
18
positividade quando há o aparecimento de bolhas na amostra (Figura 4), o Streptococcus
agalactiae tem resultado negativo para essa reação (CAMPOS, LIMA e PICOLLI, 2016).
Figura 4: Teste da catalase. Fonte: (CHAVES, 2011).
O EGB é o único capaz de hidrolisar o hipurato, e quando isso ocorre é produzido
ácido benzoico e glicina. A metodologia consiste em inocular os microrganismos em caldo
contendo hipurato de sódio, após o período de incubação adequado (18 – 24 h) o caldo é
centrifugado para separação do sobrenadante, e posteriormente são adicionados 0,8 mL de
cloreto férrico. O teste será positivo com a formação e permanência de precipitado de
coloração púrpura por no mínimo dez minutos, o qual indica a presença de ácido benzoico
(BRASIL, 2013; CAMPOS, LIMA e PICOLLI, 2016).
O EGB possui como uma de suas características fisiológicas a resistência
bacteriana a bacitracina e ao sulfametoxazol - trimetoprima, e para a confirmação de
resistência é realizado o antibiograma semeando a amostra em meio de cultura contendo
sangue de carneiro (Mueller Hinton Sangue), onde posteriormente será colocado um disco
com os antibióticos, e após incubação verifica-se o crescimento de colônias bacterianas no
meio e se houve inibição através da formação ou não de halo (CAMPOS, LIMA e PICOLLI,
2016; CHAVES, 2011; NETO, 2013).
O teste de aglutinação de látex é baseado na detecção do antígeno de Lancefield,
e, portanto, tem caráter confirmatório. Para que a confirmação ocorra, é utilizado um kit de
teste comercial, de acordo com instruções do fabricante, e aplicado em amostras que
receberam diagnóstico presuntivo positivo para EGB, assim, é realizada a suspensão de duas
ou mais colônias presentes na amostra, e então, é adicionada a enzima de extração fornecida
pelo kit de teste. O extrato obtido através desse procedimento é misturado com uma gota de
partículas de látex sensibilizadas com anticorpos anti EGB. O resultado é considerado
19
positivo quando ocorre a aglutinação das partículas do látex em aproximadamente dois
minutos (Figura 5) (CAETANO, 2008).
Figura 5: teste de aglutinação em látex positivo (esquerda), negativo (direita).
Fonte:https://assets.thermofisher.com/TFS-Assets/MBD/Instructions/X7827.pdf
Atualmente estão disponíveis técnicas biomoleculares de detecção, entre elas a
reação em cadeia da polimerase (PCR) que é um exame qualitativo-específico, no qual o
sangue da gestante é colhido imediatamente após sua internação para o parto, e o exame é
realizado se a colonização da gestante é desconhecida ou mesmo se não houve realização de
exames durante o pré-natal. O exame fornece resultados após aproximadamente 35 minutos,
possuindo sensibilidade de 100% e especificidade de 91% (CHAVES, 2011; GRASSI, DINIZ
e VAZ, 2001).
4.5.3 Diagnóstico no recém-nascido
O diagnóstico da infecção no nativivo é obtido através da consideração e
associação de dados clínicos e microbiológicos, devido a dificuldade do diagnóstico clínico
em função da sintomatologia ser inespecífica e semelhante a diversos outros tipos de
enfermidades (BRASIL, PINTO, et al., 2018; GALLO, 2015).
Assim, a avaliação clínica deve ser realizada em conjunto com exames
laboratoriais auxiliares. A detecção do agente infeccioso e/ou antígeno é de extrema
importância para o diagnóstico da infecção neonatal pelo EGB, e os materiais usados para a
realização dos exames podem ser amostras de sangue, urina, líquor, secreções faríngeas,
traqueais e aspirados gástricos (GALLO, 2015; GRASSI,DINIZ e VAZ, 2001).
O teste de aglutinação por látex está entre os mais frequentemente utilizados para
a detecção do antígeno do S. agalactiae, possuindo caráter confirmatório. Pode ser realizado
https://assets.thermofisher.com/TFS-Assets/MBD/Instructions/X7827.pdf
20
em culturas dos mais diferentes tipos de fluidos corporais, porém, há maior segurança em
resultados onde a urina é utilizada, pelo fato do antígeno ser filtrado pelos rins, apresentando
alta sensibilidade com a taxa de precisão entre 81 e 100%, e ainda o teste também mantém sua
sensibilidade mesmo depois de iniciada a terapêutica antimicrobiana (GRASSI, DINIZ e
VAZ, 2001; NETO, 2013).
Atualmente entre os exames mais utilizados para o diagnóstico do recém-nascido,
tem se destacado a PCR, a partir de amostras de sangue e urina, apresenta elevado grau de
sensibilidade e especificidade no diagnóstico (GALLO, 2015; CHAVES, 2011). O resultado
da PCR é obtido em tempo significantemente menor que o das culturas e não necessita de
cultivo prévio da amostra, tornando o método vantajoso sobre os demais (GRASSI, DINIZ e
VAZ, 2001).
4.6 Profilaxia e tratamento
A profilaxia se caracteriza um fator extremamente relevante em áreas de grande
incidência de enfermidades causadas pelo EGB, entretanto existe grande dificuldade em
assistir todas as gestantes e recém-nascidos, tornando necessária a detecção de neonatos que
possuam riscos de contaminação e possível desenvolvimento de infecções antes que eles
venham a nascer (CHAVES, 2011).
Em 1996, dada a gravidade das diversas infecções oferecidas aos neonatos e a
incidência elevada de casos ocasionados pela bactéria, o CDC elaborou, juntamente com
outros órgãos de saúde, o primeiro guia de prevenção para doença neonatal causada pelo EGB
e como foi anteriormente citado o guia passou por diversas atualizações (FILHO, TIBIRIÇÁ e
DINIZ, 2008).
Atualmente é recomendado que a gestante que apresente colonização por EGB em
cultura receba a quimioprofilaxia intraparto, porém, os fatores de risco são utilizados para a
aplicação do método nos casos em que a gestante não tenha realizado o exame em período
preconizado (Figura 6). Estudos realizados recentemente demonstraram que a detecção do
EGB no final da gestação é a maneira mais correta de prevenir a doença, evitando
complicações para a criança e aumento de custo com possíveis despesas decorrentes da
patologia na gravidez (BARBOSA, LIMA e SOUTO, 2017; COSTA, 2011).
21
Figura 6: Recomendação para aplicação de quimioprofilaxia. Fonte: (COSTA, 2011) (adaptado).
A quimioprofilaxia intraparto é executada durante o trabalho de parto, no qual é
administrado um antibiótico por via intravenosa. Por ser um antibiótico de espectro mais
estreito e de eficácia demonstrada em testes clínicos, habitualmente o medicamento escolhido
é a penicilina G ou ampicilina. No entanto podem ser utilizados como medicamentos
alternativos a cefazolina, clidamicina, eritromicina e vancomicina como forma de evitar
complicações em casos de alergia. Entretanto, destaca-se com esse uso alternativo a
possibilidade do desenvolvimento de resistência bacteriana e outros eventos clínicos não
esperados, visto que existem poucos ensaios clínicos desses em relação a essa bactéria (Figura
7) (AREAL, NUNES, et al., 2010; BARBOSA, LIMA e SOUTO, 2017; CHAVES, 2011;
CDC, 2010; FILHO, TIBIRIÇA e DINIZ, 2008).
22
Figura 7: Recomendações para profilaxia intraparto para prevenção de doença precoce pelo EGB.
Fonte: (COSTA, 2011).
A profilaxia intraparto é reconhecidamente o método mais eficaz de prevenção, e
torna-se mais eficaz quando a primeira aplicação do antibiótico é realizada com maior
proximidade ao início do trabalho de parto, e a administração intravenosa é a única admitida,
permitindo assim que o medicamento alcance concentrações intra-amnióticas mais elevadas.
O CDC recomenda a penicilina G cristalina- 5 milhões de unidades como dose de ataque e
após isso, que sejam administradas 2,5 milhões de unidades em intervalos de 4 horas até o
momento do parto (Figura 6) (AREAL, NUNES, et al., 2010; CDC, 2010; FILHO, TIBIRIÇA
e DINIZ, 2008). Segundo estudos realizados, observou-se queda de aproximadamente 80%
nos casos de doença neonatal de início precoce quando aplicada a quimioprofilaxia, porém
não há estudos suficientes que comprovem que a profilaxia venha intervir na doença neonatal
de início tardio (AREAL, NUNES, et al., 2010; CDC, 2010).
O tratamento do recém-nascido ocorre com a administração de medicamentos
antibióticos, segundo parâmetros específicos (Figura 8) (CHAVES, 2011; COSTA, 2011).
23
Figura 8: Parâmetros para definição de necessidade de terapia antibiótica no recém-nascido. Fonte:
(COSTA, 2011) (adaptado).
**Avaliação limitada= hemograma completo + hemocultura
RB = ruptura de bolsa.
O tratamento inicial padrão para recém-nascidos, com diagnóstico presuntivo de
infecção por EGB, é a administração de ampicilina associada a um aminoglicosídeo, sendo
mais comum o uso de gentamicina. Os medicamentos utilizados são escolhidos devido seus
espectros de ação e por sua atividade contra microrganismos causadores de sepse (COSTA,
2011; CHAVES, 2011).
Quando a sepse está estabelecida, a terapêutica antimicrobiana combinada poderá
ser estendida por até 14 dias, o tratamento poderá ser completado com penicilina G ou com o
uso de apenas ampicilina (COSTA, 2011; CHAVES, 2011).
De acordo com estudos já realizados, é recomendável a adoção do rastreio de
todas as gestantes e a aplicação de quimioprofilaxia, quando necessário, porém, deve ser
realizado o monitoramento e o uso consciente dos medicamentos utilizados, visto que, as
consequências do uso de antibióticos intraparto para o recém-nascido ainda é desconhecido
(CHAVES, 2011; AREAL, NUNES, et al., 2010; BARBOSA, LIMA e SOUTO, 2017).
24
O que viabiliza a realização de mais estudos de modo a avaliar os riscos, e evitar o
possível desenvolvimento de resistência bacteriana pelo EGB, ou por quaisquer outros
microrganismos a que o neonato venha a ser exposto durante a vida.
25
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da leitura dos trabalhos selecionados, detectou-se que o gênero
Streptococcus é responsável por causar diversas patologias graves, e dentro desse gênero
pode-se destacar a espécie Streptococcus agalactiae, o qual se atribui a maioria das
complicações no âmbito obstétrico e pediátrico, pela capacidade de colonizar gestantes e
causar infecções graves em recém-nascidos de mães colonizadas.
Pela importância desse agente, e pelas consequências atribuídas a ele,
organizações de saúde de diversos países padronizaram protocolos de prevenção, de modo a
diminuir a probabilidade de que uma mãe colonizada transmita o microrganismo para o
recém-nascido. Apesar disso, constatou-se que no Brasil, ainda não há padronização para
detecção do agente, visto que, somente alguns estados e municípios resolveram aderir a algum
tipo de agenda de prevenção, e os que aderiram utilizam protocolos estabelecidos pelo CDC,
onde é preconizado o rastreio da bactéria durante o período de pré-natal e a quimioprofilaxia
realizada intraparto.
Na maioria dos países esse microrganismo tem papel de destaque nas pesquisas,
sendo alvo do desenvolvimento de novos métodos para prevenção, como por exemplo,
vacinas. Desta forma, é perceptível a necessidade da realização de estudos que venham
despertar o interesse de profissionais de saúde para o assunto, visto que a literatura sobre o
tema ainda é escassa no Brasil.
Conclui-se ainda, que há necessidade de criação, adoção e padronização de novos
protocolos em território nacional, baseados em pesquisas locais, e que atribuam a devida
importância ao patógeno, com foco na prevenção de complicações gestacionais ou neonatais
ditas “evitáveis”.
Os estudos evidenciam a relevância da atenção farmacêutica no processo de
melhoramento da terapia antimicrobiana utilizada e promoção do uso racional de
antimicrobianos, diminuindo assim, a possibilidadede desenvolvimento de resistência
bacteriana pelo microrganismo.
26
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