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SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS – VIRTUALLY RH Nome: Alberto Oliveira Cargo: gestor-geral Matrícula: 001 Em casos de alterações, assinale somente o benefício desejado. Em casos de admissão, preencha todos os campos. VALE-TRANSPORTE (VT) ( ) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. (X) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-transporte. Nome da empresa de transporte: Código da passagem: Quantidade de vales por dia: Valor da passagem: VALE-REFEIÇÃO (VR) (X) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. ( ) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-refeição. Observação: a alteração da modalidade do ticket somente é possível após seis meses. PLANO DE SAÚDE (X) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. ( ) Não tenho interesse/quero cancelar o(s) meu(s) plano(s) e o(s) de meu(s) dependente(s). DEPENDENTES ( ) Não tenho dependente(s). (X) Desejo incluir meu(s) dependente(s). ( ) Desejo excluir meu(s) dependente(s). NOME DO DEPENDENTE E GRAU DE PARENTESCO Julieta Oliveira (esposa) Sofia Oliveira (filha) Alberto Oliveira Júnior (filho) TIPO DE PLANO ( ) Ambulatorial (X) Semiprivativo ( ) Privativo Observação: o dependente será incluído no mesmo plano do titular. Declaro estar ciente das políticas, das normas e dos valores relativos aos benefícios fornecidos pela Virtually RH. A. Oliveira A. Oliveira Assinatura do empregador Assinatura do empregado