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INDUÇÃO DO PARTO E GESTAÇÃO PÓS-TERMO P R O F . N A T A L I A C A R V A L H O J U L H O D E 2 0 2 1 Estratégia MED Prof. Natalia Carvalho | Indução do Parto e Pós-datismo 2OBSTETRICIA PROF. NATÁLIA CARVALHO APRESENTAÇÃO: @estrategiamed /estrategiamedEstratégia MED t.me/estrategiamed @natcarvalhogo Olá, Estrategista! Preparado para mais um resumo de Obstetrícia? Hoje falaremos sobre a indução do trabalho de parto. https://www.instagram.com/estrategiamed/?hl=pt https://www.facebook.com/estrategiamed1 https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw https://t.me/estrategiamed https://www.instagram.com/natcarvalhogo/ Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 3 OBSTETRICIA SUMÁRIO 1.0 INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO 4 2.0 MAPA MENTAL 13 3.0 GESTAÇÃO PÓS-TERMO OU PROLONGADA 15 4.0 LISTA DE QUESTÕES 17 5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 19 Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 4 OBSTETRICIA 1.0 INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO CAPÍTULO Os métodos de indução do trabalho de parto são muito utilizados na prática obstétrica, pois permitem que o parto vaginal ocorra quando há necessidade de resolução da gestação. Portanto, saber identificar o melhor método de indução para cada gestante aumenta as chances de parto normal, evitando, assim, os riscos inerentes à cesárea. Apesar de ser um assunto pouco abordado nas provas de Residência Médica, a indução do parto foi um tema que apareceu em provas importantes nos últimos 5 anos. Para você ganhar tempo, selecionamos o que precisa saber sobre indução do trabalho de parto, dando atenção especial aos tópicos mais cobrados, que são: contraindicações, índice de Bishop e métodos de indução. A indução do trabalho de parto consiste em iniciar, de forma artificial, as contrações uterinas quando há necessidade de resolver a gestação por alguma complicação materna ou fetal. Sabemos que, quando o trabalho de parto se inicia de forma fisiológica, as contrações uterinas ocorrem somente após a maturação cervical, isto é, primeiro o colo uterino sofre mudanças importantes, com esvaecimento e dilatação e, somente depois, as contrações uterinas se tornam efetivas. Por isso, para que a indução do trabalho de parto seja eficaz, a maturação cervical deve ocorrer previamente às contrações uterinas. Algumas situações obrigam à antecipação do parto para proteger o binômio materno-fetal e, caso não haja contraindicação ao parto vaginal, deve-se optar pela indução do trabalho de parto. Sendo assim, as principais indicações de indução do trabalho de parto estão listadas na tabela abaixo: TABELA 1: PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA INDUÇÃO DO PARTO Rotura prematura de membranas/corioamnionite Pós-termo Hipertensão gestacional Diabetes gestacional Restrição de crescimento fetal Óbito fetal Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 5 OBSTETRICIA Entretanto, algumas situações contraindicam a indução do trabalho de parto, pois aumentam os riscos maternos e fetais. Nesses casos, a cesárea é a melhor via para resolução da gestação. As principais contraindicações para indução do parto são divididas em absolutas e relativas, conforme se observa na tabela abaixo: TABELA 2: CONTRAINDICAÇÕES DE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO Absolutas (contraindicação ao parto normal) Relativas Inserção baixa de placenta (placenta prévia) Gestação múltipla Sofrimento fetal agudo Macrossomia fetal Infecção ativa por herpes genital Apresentações anômalas Miomectomia prévia Vício pélvico Cicatriz de cesárea previa longitudinal Carcinoma cervical invasivo Vasa prévia Cicatriz de cesárea prévia Prolapso de cordão umbilical Atenção, Estrategista! As indicações e contraindicações para indução do parto são bastante cobrados nas questões de obstetrícia. A condição do colo uterino é o principal fator preditor de sucesso na indução do trabalho de parto. Portanto, para avaliar a melhor estratégia para a indução, é imprescindível avaliar primeiramente as condições do colo uterino. Uma das formas de fazer essa avaliação é por meio do índice de Bishop. Esse índice leva em conta aspectos do colo uterino, como a dilatação, o esvaecimento, a consistência e a posição do colo uterino, além da altura da apresentação fetal (planos de DeLee). A soma da nota de cada parâmetro indica o índice de Bishop, sendo o valor mínimo zero e o máximo 13. Sendo assim, quanto maior esse índice, maior a maturação cervical. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 6 OBSTETRICIA TABELA 3: ÍNDICE DE BISHOP PARÂMETROS 0 1 2 3 Dilatação 0 1-2cm 3-4cm 5-6cm Esvaecimento 0-30% 40-50% 60-70% 80% Consistência firme média amolecida - Posição posterior medianizada anterior - Altura da apresentação -3 -2 -1 e 0 +1 e +2 Na prática obstétrica, índice de Bishop ≥ 6 já é considerado favorável para a indução do trabalho de parto. Quando está acima de 9, aumenta ainda mais as chances de parto vaginal. Caso a indução do trabalho de parto ocorra com um índice de Bishop desfavorável, a probabilidade do parto vaginal ocorrer é baixa, por isso é importante realizar a maturação cervical para depois partir para a indução propriamente dita. A figura 1 mostra um colo uterino com índice de Bishop desfavorável e outro com índice favorável para que você possa memorizá-los com mais facilidade. Figura 1. Índice de Bishop desfavorável e favorável. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 7 OBSTETRICIA Futuro Residente, saber avaliar o colo uterino e calcular o índice de Bishop é imprescindível para você conseguir resolver as questões sobre esse assunto, então preste bastante atenção! Se o colo uterino é desfavorável, isto é, quando o índice de Bishop é menor que 6, primeiro é preciso realizar a maturação cervical para depois induzir as contrações. Durante a maturação cervical, o colo uterino passa de uma estrutura fechada e grossa para uma estrutura aberta, amolecida e esvaecida, capaz de dilatar com as contrações uterinas. Vários métodos podem promover a maturação cervical, sendo classificados em métodos farmacológicos ou mecânicos. A escolha do método depende da experiência médica, da preferência da gestante e das contraindicações inerentes a ele, uma vez que, em relação à superioridade entre os métodos, os estudos não mostraram diferença entre eles. Maturação cervical Métodos mecânicos Métodos farmacológicos Balão de Foley Laminárias Descolamento das membranas Prostaglandinas Relaxina Óxido nítrico Os métodos mecânicos utilizados para a preparação do colo uterino são as laminárias, o cateter balão de Foley e o descolamento digital de membranas. Esses métodos têm, como mecanismo de ação, a realização de pressão física diretamente no orifício interno do colo uterino, causando a liberação de prostaglandinas pelos tecidos adjacentes, que provocam a maturação cervical. A principal vantagem dos métodos mecânicos é o menor risco de efeitos colaterais, contudo a desvantagem é sua aplicação ser mais incômoda. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 8 OBSTETRICIA As laminárias ou dilatadores osmóticos absorvem paulatinamente a água, aumentando gradativamente sua espessura, promovendo, com isso, a dilatação cervical e pressão no orifício interno do colo uterino. A B Figura 2. Laminária. A: colocação da laminária no colo uterino. B: Demonstração de uma laminária. Já o cateter balão de Foley, também conhecido como método de Krause, é alocado acima do colo uterino, no espaço extra-amniótico próximo ao orifício interno, e, em seguida, inflado com 30 a 60ml de solução salina ou água destilada. A sonda é normalmente eliminada em12h, caso contrário, deve ser retirada em até 24h. A figura abaixo mostra uma laminária e como fica sua colocação no colo uterino. A figura 3 mostra o cateter balão de Foley e como ele fica no colo uterino. Figura 3. Cateter balão de Foley A e B: posicionamento do cateter balão de Foley no colo uterino. C: cateter balão de Foley após sua expulsão do colo uterino. O cateter balão de Foley e as laminárias são bastante indicados para maturação do colo uterino de gestantes com cicatriz de cesárea anterior, mas podem ser usados para qualquer causa de indução, como contraindicação na presença de rotura prematura de membranas, infecções genitais ou sangramento vaginal. Os principais riscos desses métodos são: infecção, rotura de membranas e sangramento. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 9 OBSTETRICIA Por fim, o descolamento digital das membranas é um método utilizado tanto para maturação cervical quanto para estimular o início do trabalho de parto. O intuito é separar a membrana fetal da parte inferior do segmento uterino. Acredita-se que, com isso, ocorra o aumento da liberação de prostaglandinas responsáveis pela maturação cervical. Os efeitos adversos desse método podem ser a rotura prematura de membranas e o sangramento vaginal. A figura 4 demonstra como é feito o descolamento digital das membranas. Figura 4. Descolamento digital das membranas. O organograma a seguir resume os métodos mecânicos de maturação cervical, suas contraindicações e seus efeitos colaterais. Métodos mecânicos Tipos Contraindicações Efeitos colaterais Laminárias Rotura prematura de membranas Infecções genitais Rotura prematura de membranas Sangramento vaginal Infecção Sangramento Cateter-balão de Foley Descolamento das membranas Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 10 OBSTETRICIA Lembre-se: na indução do trabalho de parto de gestantes com cesárea anterior, deve-se utilizar os métodos mecânicos para maturação cervical, pois os métodos farmacológicos são contraindicados, como veremos a seguir! Os métodos farmacológicos para maturação do colo uterino são as prostaglandinas, a relaxina, a hialuronidase e o óxido nítrico. As prostaglandinas são as drogas mais utilizadas nesse processo, consideradas as principais medicações para maturação cervical. As prostaglandinas agem promovendo mudanças cervicais por alterações bioquímicas e biofísicas, aumentando também a contratilidade miometrial. Com isso, reduzem o intervalo de tempo entre o início da indução do trabalho de parto e o parto, além de diminuir as taxas de cesárea. As prostaglandinas utilizadas para a maturação do colo uterino são as prostaglandinas E1 e E2. O misoprostol é um análogo da prostaglandina E1, tendo como principal vantagem o baixo custo e a possibilidade de acondicionamento em temperatura ambiente. A principal desvantagem desse método é que essa medicação, além de estimular a maturação cervical, também pode causar contrações uterinas e levar à taquissistolia. Apesar de o misoprostol ainda não ser aprovado em alguns países para uso na maturação cervical, no Brasil essa é a medicação mais utilizada para esse fim. A apresentação pode ser oral ou vaginal, sendo a via vaginal a mais empregada, na dose de 25mcg a cada 6 horas. Na indução do parto de óbito fetal, a dosagem de misoprostol pode ser maior, a depender da idade gestacional: 13-26 semanas: 200 mcg a cada 6 horas. 27-28 semanas : 100 mcg a cada 6 horas acima de 28 semanas ou feto vivo: 25 mcg a cada 6 horas Já a prostaglandina E2 pode ser usada por via oral, vaginal ou endocervical, sendo os usos vaginal e endocervical os que trazem melhores resultados. A principal medicação é chamada dinoprostone e é utilizada na forma de gel ou pessário vaginal a cada 12 horas. O pessário tem como vantagem sua remoção em casos de taquissistolia ou hipertonia uterina. As desvantagens dessa medicação são seu alto custo e a necessidade de mantê-la sobre refrigeração. O principal efeito colateral do uso de prostaglandinas para maturação cervical é a taquissistolia. Pode ocorrer também febre, calafrios, vômitos e diarreia. As principais contraindicações ao uso das prostaglandinas são: presença de cicatriz uterina prévia, trabalho de parto, sangramento vaginal, asma, hepatopatias e coagulopatias. Vale ressaltar que o uso de prostaglandinas em útero com cicatriz prévia aumenta o risco de rotura uterina. Lembre-se de que, antes e após a administração de prostaglandinas, se deve avaliar o bem-estar fetal por meio da cardiotocografia. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 11 OBSTETRICIA Outras medicações, como relaxina, óxido nítrico e hialuronidase, vêm sendo usadas para maturação cervical, mas ainda não estão incluídas nos protocolos clínicos, uma vez que os estudos ainda são limitados. O organograma a seguir resume os métodos farmacológicos de maturação cervical: Atenção, Estrategista! Aprendemos quais são os métodos de maturação cervical, agora saberemos como é feita a indução do parto propriamente dita! Métodos farmacológicos Prostaglandinas Outros Contraindicações Efeitos colaterais E1: Misoprostol Relaxina Cicatriz uterina Taquissistolia E2: Dinoprostone Óxido nítrico Trabalho de parto Febre e calafrios Hialuronidase Sangramento Asma, hepatopatias e coagulopatias Vômitos e diarreia Quando o colo uterino se encontra maduro (Bishop ≥6, de preferência > 9), utiliza-se a ocitocina para induzir as contrações uterinas e, dessa forma, a gestante iniciar o trabalho de parto. A ocitocina sintética é um análogo idêntico à ocitocina endógena . Essa é a medicação mais efetiva para causar contrações uterinas e, por isso, é a medicação utilizada para indução do parto. A administração de ocitocina é feita via endovenosa em bomba de infusão contínua (BIC). O efeito da ocitocina inicia-se 3 a 5 minutos após o início da infusão e sua meia-vida é de 5 minutos, o que implica dizer que seu efeito é cessado rapidamente após sua suspensão. O ideal é iniciar com baixas doses e ir aumentando progressivamente até dose máxima de 20 a 40 mUI/min para evitar os efeitos colaterais. Os principais riscos do uso da ocitocina são: taquissistolia, hiponatremia e hipotensão. A hiponatremia é um evento grave, porém raro e ocorre em decorrência da semelhança da ocitocina com o hormônio antidiurético (ADH). A ativação dos receptores de ADH resulta em retenção hídrica e hiponatremia dilucional e os principais sintomas são confusão mental, convulsão e insuficiência cardíaca congestiva. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 12 OBSTETRICIA Além da ocitocina, algumas vezes podemos lançar mão de métodos não farmacológicos para ajudar na indução do trabalho de parto, como o descolamento das membranas e a amniotomia. Figura 5. Descolamento das membranas (esquerda) e amniotomia (direita). A amniotomia corresponde à rotura artificial das membranas fetais e pode ser um método utilizado para auxiliar na indução do trabalho de parto, mas deve ser desencorajada como método isolado de indução do parto. Caso seja optado pela mamotomia, é importante realizá-la somente quando o colo uterino se encontra maduro e a cabeça fetal fixa. Esse procedimento aumenta o risco de prolapso de cordão e corioamnionite, por isso deve ser usado com parcimônia e em casos muito selecionados. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 13 OBSTETRICIA 2.0 MAPA MENTAL CAPÍTULO Teoricamente não existe um tempo máximo ideal para realizar a maturação cervical e a indução do trabalho de parto. Estando bem o binômio materno-fetal, pode-se utilizar os métodos dematuração cervical até que o colo fique favorável para indução com ocitocina, independentemente do tempo que isso levará. Porém, na prática, as instituições especificam o tempo máximo de maturação cervical e indução do parto, indicando cesárea quando o trabalho de parto não se iniciou no tempo preconizado. Nesse caso, chamamos de falha de indução do trabalho de parto. Considera-se falha de indução quando o índice de Bishop se mantém desfavorável após a aplicação de 6 doses de misoprostol (48h de medicação, sem a dose da madrugada) ou após 24h da aplicação do cateter balão de Foley. Também é considerada falha de indução quando não ocorrem contrações rítmicas após a administração da dose máxima de ocitocina ou 24h do início da administração dessa medicação. INDUÇÃO DO PARTO Colo uterino (Índice de Bishop) Favorável (Índice de Bishop ≥6) Métodos farmacológicos Descolamento das membranas Desfavorável (Índice de Bishop <6) Ocitocina Laminária Métodos mecânicos Cateter de Foley Prostaglandinas E1 (Misoprostol) Prostaglandinas E2 (Dinoprostone) Relaxina Óxido nítrico Hialuronidase FALHA DE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO Colo uterino desfavorável após 6 doses de misoprostol ou 24h da aplicação do balão de Foley Ausência de contrações rítmicas após dose máxima de ocitocina ou 24h do início da administração Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 14 OBSTETRICIA Nesses casos, cada gestante deve ser avaliada individual- mente, revendo a indicação da indução, a possibilidade de adiar o parto por 24 a 48h ou de realizar amniotomia, na tentativa do tra- balho de parto iniciar espontaneamente. Caso essas medidas não sejam viáveis, deve-se indicar a cesárea para resolução da gestação. As complicações em decorrência da indução do trabalho de parto dependem muito das medicações utilizadas para maturação cervical e para a indução em si, principalmente o misoprostol e a ocitocina. Essas medicações têm como principal complicação a taquissistolia, isto é, quando ocorrem seis ou mais contrações uterinas em 10 min. Diante desse diagnóstico, deve-se suspender a medicação, hidratar a gestante, colocá-la em decúbito lateral esquerdo e, se necessário, realizar tocólise com nifedipina, terbutalina ou salbutamol. No caso das prostaglandinas de uso vaginal, é importante remover a parte não absorvida da medicação. É importante, nesses casos, fazer a monitorização contínua da vitalidade fetal pela cardiotocografia. Os casos de taquissistolia com alteração da frequência cardíaca fetal devem ser encaminhados para cesárea. Outras complicações que são mais comuns em partos induzidos são: trabalho de parto prolongado, sofrimento fetal, rotura uterina, descolamento prematuro de placenta, prolapso de cordão, retenção placentária, hemorragia pós-parto, infecção e embolia amniótica. TABELA 4: COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA INDUÇÃO DO PARTO Taquissistolia Trabalho de parto prolongado Sofrimento fetal Rotura uterina Descolamento prematuro de placenta Prolapso de cordão umbilical Hemorragia pós-parto Infecção Embolia amniótica Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 15 OBSTETRICIA 3.0 GESTAÇÃO PÓS-TERMO OU PROLONGADA CAPÍTULO Atenção, Estrategista! Falaremos de gravidez pós-termo junto à Indução do trabalho de parto, pois essa é a principal conduta diante de uma gravidez prolongada. Então, vamos agora aprender tudo sobre esses assuntos! As gestações de termo, isto é, a partir de 37 semanas, são classificadas em termo precoce, termo completo, termo tardio e pós-termo, conforme pode ser observado na tabela a seguir. Termo precoce entre 37 0/7 semanas e 38 6/7 semanas de gestação Termo completo entre 39 0/7 semanas e 40 6/7 semanas de gestação Termo tardio entre 41 0/7 semanas e 41 6/7 semanas de gestação Pós-termo 42 semanas completas ou mais Essa classificação é muito importante na prática obstétrica, uma vez que a frequência de eventos neonatais adversos é maior em gestações de termo precoce, termo tardio e pós-termo. Considera-se gravidez pós-termo ou prolongada aquela com 42 semanas completas, isto é, 294 dias, contados a partir do primeiro dia da última menstruação. Orienta-se utilizar as expressões pós-termo ou prolongado em vez de pós-datismo ou pós-matura. Os principais fatores de risco para gestação prolongada são: idade materna avançada, paridade, etnia, alterações fetais e placentárias. A incidência de nascimentos pós-termo gira em torno de 2,5% , podendo variar de 2 a 14%, a depender de como é feita a estimativa da idade gestacional e conduta na gestação pós-termo. O gráfico a seguir mostra a distribuição dos nascimentos por faixa de idade gestacional. Termo completo Termo precoce Pré-termo Termo tardio Pós-termo 2,5% 20% 60% 15% 2,5% 36 37 39 40 41 42 44 Observa-se que as menores taxas de óbito fetal e neonatal ocorrem entre 38 e 41 semanas. Após 41 semanas, as taxas de mortalidade fetal e neonatal apresentam aumento, sendo o dobro após 42 semanas. Nas gestações pós-termo, observa-se também maior incidência de oligoâmnio, síndrome da aspiração meconial, macrossomia fetal, índice de Apgar menor que 4 no 5º minuto, maior necessidade de UTI neonatal, tocotraumatismo e cesáreas. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 16 OBSTETRICIA As principais condutas diante de uma gestação pós-termo são: avaliação da vitalidade fetal e indução do parto. A vigilância da vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 41 semanas, embora alguns serviços como a FM-USP indiquem o acompanhamento do bem-estar fetal a partir de 40 semanas. A avaliação da vitalidade fetal na gestação prolongada deve ser feita com cardiotocografia anteparto e perfil biofísico fetal (confira no Livro Avaliação da vitalidade fetal), a cada 2-3 dias até 42 semanas. Considera-se a indução do trabalho de parto entre 41 0/7 semanas e 42 0/7 semanas. Os estudos mostram que indução com 41 semanas, não com 42 semanas, diminui as chances de cesárea, por isso muitos serviços orientam a indução a partir dessa idade gestacional. A partir de 42 semanas, deve-se sempre induzir o trabalho de parto, pois a mortalidade fetal e neonatal aumenta consideravelmente a partir dessa idade gestacional, não havendo mais benefícios em manter a gestação. O fluxograma a seguir resume a conduta diante na gestação prolongada: 41 semanas Avaliação da vitalidade fetal Indução do parto Cardiotocografia anteparto Cesárea se contraindicação à indução do parto Aguardar até 42 semanas ou induzir com 41 semanas Perfil biofisico fetal A cada 2-3 dias Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 17 Estratégia MED OBSTETRICIA Baixe na Google Play Baixe na App Store Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Baixe o app Estratégia MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app https://estr.at/syqL https://estr.at/syqL Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 18 OBSTETRICIA CAPÍTULO 5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ACOG Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009, pp. 114-386. Reaffirmed, 2019. 2. ALFIREVIC, Z.; AFLAIFEL, N.; WEEKS, A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Syst. Rev., 2014.CD-RON 001338. 3. CEARÁ. Protocolo clínico – Indução do trabalho de parto (2017). Hospitais Universitários Federais, Universidade federal do Ceará, 2017. 4. DE VAAN, M.D.; TEN EIKELDER, M.L.; JOZWIAK, M. et al. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Syst. Rev., 2019. 10 CD-RON 001233. 5. GHOSH, A; LATTEY, K.R.; KELLY, A.J. Nitric oxide donors for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Syst. Rev., 2016. 12 CD-RON 006901. 6. HOFMEYR, G.J.; GÜLMEZOGLU, A.M.; PILEGGi, C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Syst. Rev., 2010. CD-RON 000941. 7. KAVANAGH J.; KELLY A.J.; Thomas, J. Hyaluronidase for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Syst. Rev., 2006. CD-RON 003097. 8. MATO GROSSO DO SUL. Caderno de atenção ao pré-natal (2018). Secretaria do Estado da Saúde do Paraná, 2018. 9. MATO GROSSO DO SUL. Protocolos de obstetrícia HU – Indução do trabalho de parto (2018). Fundação Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, 2018. 10. MORON, A.F. Obstetrícia. 1ª ed. Manole, 2011. 11. RIO DE JANEIRO. Rotinas assistenciais da maternidade escola Indução do trabalho de parto. Universidade Federal do Rio de Janeiro. 12. TANG, J.; KAPP, N.; DRAGOMAN M. de Souza J.P. WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynaecol Obstet: 2013, p. 121-186. 13. THOMAS, J.; FAIRCLOUGH, A.; KAVANAGH, J.; KELLY, A.J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Syst. Rev., 2014. CD-RON 003101. 14. ZUGAIB. Obstetrícia. 4ª ed. Manole, 2020. Estratégia MED Indução do Parto e Pós-datismo Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | Julho 2021 19 OBSTETRICIA CAPÍTULO 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS Chegamos ao final de mais um resumo, você conseguiu! Para fixar seus conhecimentos, não deixe de resolver as questões desse tema no nosso sistema de questões. Se você quer se aprofundar mais, veja nosso livro digital sobre indução do parto e gestação prolongada! Lembre-se de que aqui no Estratégia MED temos o Fórum de Dúvidas! 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