4° Período- Relatório SP4- Unid II

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS
CURSO DE MEDICINA
 UNIDADE II
SITUAÇÃO PROBLEMA 4: CHEGOU A TÃO SONHADA HORA
 Acsa Rhayenne de Morais Silva
Amanda da Silva Narciso
Emília Samara Mariano Gonçalves
Gabriela Borges Vieira
Gabriella Alves Santos
Guilherme Nascimento Garcia Aleve 
Isadora Fernandes Andrade
José Pericolo Junior
Lavinia de Souza Teles
Leticia Queiroz Faria Martins da Silva 
Matheus Martins Bonacasata
Tutora: Dra. Déborah Suzane Silveira Xavier
MINEIROS-GO
2020
SP4: CHEGOU A TÃO SONHADA HORA!
RELATÓRIO DESENVOLVIDO PELOS DISCENTES DO CURSO DE MEDICINA DA UNIFIMES PARA A DISCIPLINA DE TUTORIA COMO PARTE AVALIATIVA DA UNIDADE 2 REFERENTE AO 4º SEMESTRE.
MINEIROS-GO
2020
ÍNDICE
Sumário
1	INTRODUÇÃO	4
2	OBJETIVOS	5
2.1 Objetivo Geral .....................................................................................................................5
2.2 Objetivos Específicos............................................................................................................5
3. ESTUDO DE CASO	6
3.1 Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal
3.2 Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto
3.3 Caracterizar o partograma, sua importância e aplicação no seguimento da parturiente
3.4 Caracterizar parto eutócico e distócico, citando as principais causa para indicação de cirurgia cesárea
3.5 Caracterizar o puerpério
3.6 Descrever a fisiopatologia e a epidemiologia do diabetes gestacional, citando as suas possíveis complicações para a gestante, o concepto e a puérpera
3.7 Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para o apoio à grávida e a promoção do parto humanizado e citar sas causas dos índices de cesárea elevados em nosso meio
3.8 Entender os métodos de acompanhamento da vitalidade do bebê durante o trabalho de parto
3.9 Descrever a fisiologia do trabalho de parto
 3.10 Citar os medicamentos ocitócicos e suas indicações
3.11 Citar as compliacações mais comuns durante o trabalho de parto
4.	CONCLUSÃO.................................................................................................................39
5.	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................40 
1 INTRODUÇÃO
Neste problema discutiremos acerca das fases clinicas do trabalho de parto transvaginal, que podemos definir como o processo através do qual os produtos da concepção são expelidos do útero para o ambiente externo, a partir de 22 semanas de gestação e didaticamente, dividido em três fases: fase de dilatação ou primeiro período, fase de expulsão ou segundo período e secundamento ou terceiro período, alem de discutir sobre seus fenômenos mecânicos.
Alem disso, estudar a importância e aplicação do Partograma no seguimento da parturiente, em suma o partograma e a representação gráfica do trabalho de parto e permite acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias.
Outro aspecto importante e a diferenciação dos partos eutocito, e o parto que acontece sem que a intervenção do médico seja necessária, e o parto tradicionalmente chamado de natural e que ocorre pela via vaginal, e parto distocito que acontece quando ocorrem algumas complicações que exigem a participação do medico, as causas desse tipo de parto são chamadas de “distocias”, também discutir as principais causas para indicação de cirurgia cesárea.
Alem disso, o encontro dessa semana objetivou a caracterização do puerperio, O puerperio, ou período pós-parto, tem inicio após a dequitação e se estende ate 6 semanas completas após o parto, essa definição e baseada nos efeitos acarretados pela gestação em diversos órgãos maternos, que, ao final desse período, já retornaram ao estado pre-gravidico,assim também falamos da sua evolução esperada e métodos de avaliação.
Também se fez necessária à discussão acerca dos aspectos fisiopatológicos e epidemiológicos do diabetes gestacional. Em que deveríamos compreender suas possíveis complicações para o feto e puerpera. Ainda foram abordadas as políticas publicas de saúde voltadas para apoio a grávida e a promoção do parto cesárea. Dentro dessa temática, ainda discutimos acerca dos altos índices de cesáreas.
2 OBJETIVOS 
Objetivo Geral: Reconhecer o mecanismo do trabalho de parto
Objetivos Específicos:
· Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal.
· Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto.
· Caracterizar o partograma, sua importância e aplicação no seguimento da paerturiente.
· Caracterizar parto eutócico e distócico, citando as principais causas para a indicação de cirurgia cesárea.
· Caracterizar o puerpério.
· Descrever a fisiopatologia e a epidemiologia do diabetes gestacional, citando as suas possíveis complicações para a gestante, o concepto e a puérpera.
· Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para apoio à grávida e a promoção do parto humanizado e citar as causas dos índices de cesárea elevados em nosso meio.
· Entender os métodos de acompanhamento de vitalidade do bebê durante o trabalho de parto.
· Descrever a fisiologia do trabalho de parto.
· Citar os medicamentos ocitócicos e suas indicações
· Citar as complicações mais comuns durante o trabalho de parto.
3. ESTUDO DE CASO
3.1 Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal.
As fases clínicas do parto são divididas em quatro períodos, denominados períodos clínicos do parto: primeiro período (dilatação); segundo período (expulsão); terceiro período (dequitação); quarto período (primeira hora pós parto) 
Primeiro período: DILATAÇÃO
Compreende o intervalo desde o início do trabalho de parto até a dilatação completa. Neste período encontramos as fases latente e ativa de trabalho de parto. A fase latente é caracterizada por apresentar duração variável e dilatação lenta do colo, aproximadamente até em torno de 4 cm (velocidade de dilatação menor do que 1cm/h) e as contrações tem caráter irregular. A fase ativa caracteriza-se pela dilatação rápida (velocidade de dilatação ≥ 1 cm/h) dos 4 aos 10 cm e por padrão contrátil regular e doloroso. A fase ativa subdivide-se em três fases: aceleração, aceleração máxima e desaceleração da dilatação. Neste período atenta-se aos principais distúrbios na demora da progressão da dilatação ou da descida < 1,2 cm/h ou pelos distúrbios de parada, que seria a parada da progressão da dilatação por pelo menos 2 horas ou da descida por pelo menos 1 hora) (MARTINS-COSTA et al, 2001).
Segundo período: EXPULSÃO
A duração aproximada do segundo período é de 45 minutos em primíparas, e é caracterizada pela descida da apresentação e expulsão do feto. Compreende o período entre a dilatação completa e o desprendimento do concepto. Divide- se em duas fases:
1. Fase inicial ou passiva, com dilatação total do colo do útero, mas sem sensação de puxo, e polo cefálico alto na pelve;
2. Fase ativa, com dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível e presença de puxos ou esforços maternos ativos.
Para este período de parto, a posição mais utilizada é “Laborie-Duncan” onde a mesa de parto fica mais verticalizada, gestante em decúbito dorsal, com flexão e abdução máximas das pernas e coxas. Para gestantes que não receberam analgesia (peri ou subdural), pode-se realizar um bloqueio dos nervos pudendo, de forma bilateral com aplicação de anestésico local sem vasoconstritor, caso seja necessário fazer episiotomia (fetos não reativos, fetos grandes, uso de fórceps, variedades occipto-posteriores, insuficiência cardíaca materna e período expulsivo prolongado), faz-se um bloqueio do períneo com aplicação ampla em “leque” da região, incluindo-se a metade posterior da vulva, a fáscia, os músculos elevadores do ânus e a cunha perineal. Durante este período orienta-se para a gestante a manobra de valsalva durante as contraçõesuterinas, para aproveitar o máximo das contrações expulsivas (MARTINS-COSTA et al, 2001).
Terceiro período: DEQUITAÇÃO OU SECUNDAMENTO
É o período de tempo entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das membranas ovulares. Tem relação temporal inversa com a quantidade de perda sanguínea materna (MARTINS-COSTA et al, 2001).
Importante salientar que em 97%, as placentas são expulsas dentro dos primeiros 30 minutos pós nascimento. A duração média é em torno de 5 a 6 minutos (MARTINS-COSTA et al, 2001).
Neste período administra-se a ocitocina profilática IM (10UI) após o desprendimento dos ombros do recém-nascido e o clampeamento e tração controlada do cordão umbilical (MARTINS-COSTA et al, 2001).
Quarto período: PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
É a primeira hora após a expulsão da placenta, na qual há grande risco de complicações hemorrágicas (MARTINS-COSTA et al, 2001).
Neste período a puérpera é encaminha para uma sala pós parto ou um local onde seja possível monitora-la constantemente, com aferições dos sinais vitais e observação do grau de contratura do útero (formação do globo de segurança de Pinard), além de verificar presença ou não de hemorragias (MARTINS-COSTA et al, 2001).
3.2 Descrever o mecanismo do trabalho de parto
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto que é a bacia, impulsionado por um motor, a contração uterina. Através do caminho do canal do parto, o feto vai realizar uma série de movimentos, com a finalidade de facilitar a sua expulsão, e o conjunto desses movimentos é denominado mecanismo do parto, esses movimentos busca adaptar o feto as diferentes formas do canal, já que através desses movimentos os diâmetros do feto se reduzem e se acomodam aos pélvicos.
· Insinuação
É a passagem do maior diâmetro do pólo fetal apresentado pelo estreito superior da bacia materna. Nesse período ocorre a redução dos diâmetros fetais, o que, nas apresentações cefálicas, se consegue pela flexão, ou deflexão. Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtido aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima. 
· Descida 
É a passagem do pólo fetal que se apresenta do estreito superior para o inferior, ocorrendo atravéz de movimentos rotacionais. Os tempos acessórios de decida são a rotação interna da cabeça e a insinuação das espáduas. A rotação interna visa coincidir o diâmetro ântero-posterior do pólo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna, ou seja, alinhar a região occipital fetal com o púbis materno, no caso das apresentações cefálicas fletidas. O grau de rotação, varia conforme a variedade de posição da cabeça, se a posição for direita, roda em sentido horário e se esquerda, roda em sentido anti-horário.
Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, as espáduas entram através do estreito superior da bacia. O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém, no período expulsivo, ocorre uma redução importante, pois os ombros se aconchegam e moldam conforme o maior diâmetro. A medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico. 
· Desprendimento 
	É a saída do pólo que se apresenta para fora do canal do parto, os tempos acessórios são: rotação externa da cabeça, rotação interna das espáduas e desprendimento das espáduas.
	A rotação externa da cabeça consiste em um novo e rápido movimento após o desprendimento total da cabeça, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia.
	Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas permanecem com o diâmetro biacromial orientado no sentido obliquo á bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até que o diâmetro biacromial fique na direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada pública e o posterior em contato com o cóccix materno. 
	Sendo assim, após o desprendimento cefálico há o desprendimento das espáduas. A anterior passa pela arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles. Com a progressão da saída, há liberação da espádua posterior, acompanhando a curvatura do canal, seguida da liberação de todo o tronco fetal.
3.3 Caracterizar o partograma, sua importância e aplicação no seguimento da parturiente.
O partograma é uma representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar e diagnosticar alterações e indicar a necessidade de condutas apropriadas para a correção de desvios da normalidade, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. Mostra, entre outros dados, a evolução da dilatação do colo e a descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto: A simplicidade gráfica e a interpretação rápida de um trabalho de parto. Há que se lançar mão do partograma, tão somente, quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (TP), ou seja, após os 06 cm de dilatação (UFC, 2017).
Na fase latente ou pródromos de trabalho de parto, utilizar a folha de evolução onde devem ser anotados dados clínicos obstétricos, bem como o motivo do internamento. Importante nunca esquecer o dia, hora, e setor do hospital em que foi feita a evolução inicial e subsequente. Evoluções bem situadas no tempo e espaço serão de grande valia para complementar uma rápida interpretação do partograma (UFC, 2017).
De forma geral, no partograma devemos começar colhendo os dados do paciente, nome completo, número do prontuário, data de nascimento, idade e data de admissão hospitalar, seguida da realização da regra de Naegele para saber a possível data provável do parto (DPP - soma-se 10 ao primeiro dia da última regra e diminui-se 03 ao mês. Se a soma do dia do mês ultrapassar 30 colocar o excedente no espaço reservado ao dia e somar (+1) ao mês da última regra. Finalmente, se o mês for menor do que 03 basta somar 09 para obter o mês provável de parto). Também é importante coletar a história obstétrica da mulher, evidenciando a quantidade de gestações, partos e abortos tão quanto o tipo de parto realizado, vaginal, cesáreo e se foi necessário o uso de fórceps e saber o número de filhos dessa gestante vivos e/ou natimorto (UFC, 2017).
Além do mais, é necessário calcular a idade gestacional (IG) pela data da última menstruação (DUM - Quando a DUM é conhecida basta somar os dias no intervalo entre a DUM e a consulta e dividir o resultado por sete. Teremos o resultado por semanas) e pelo ultrassom mais precoce. Também, Fundamental para aquilatar a preciosidade da gravidez atual, bem como a atenção dispensada a gestante Rh (-), onde deve-se solicitar tipagem sangüínea do cordão umbilical no momento do parto e se Rh (+) fazer imunoglobulina anti-Rh no espaço máximo de 72 horas. Importante ainda informar o perfil sorológico com relação a HIV e Sífilis (UFC, 2017).
Outrossim, A medida da altura de fundo uterino deve ser realizada, pois contribui para a estimativa do peso fetal, bem como chama atenção para a existência de oligoâmnio ou polidramnio. O cálculo clínico do peso fetal tem como base a altura uterina e a altura da apresentação, aplicando-se a fórmula baseada na regra de Johnson (UFC, 2017):
Figura 1 – Regra de Johnson
Fonte: UFC (2017)
Ainda, Situação fetal precisa ser anotada, sendo esta a relação do maior eixo fetal e uterino. Coincidentes os dois, a situação será longitudinal; quando perpendiculares, a situação é transversa, e se cruzados, será oblíqua e também registrar a apresentação fetal, podendo ser cefálica, pélvica ou córmicas, sendo que as apresentações cefálicas, o polo cefálico pode apresentarse fletido, com o mento próximo à face anterior do tórax ou dele se afastar em 03 graus definidos de extensão (deflexão): 1º grau (I) ou bregma, 2º grau (II) ou fronte, e na deflexão máxima 3º grau (III) ou apresentação de face (UFC, 2017).
Não obstante, o feto pode ter Variedadede posição - Diz respeito ao perfeito conhecimento da estática fetal nas situações longitudinais. Nomeiam - se pelo emprego de duas ou três letras: a primeira indicativa da apresentação, é símbolo da região que a caracteriza, as demais correspondem ao ponto de referência ao nível do estreito superior da bacia, exemplo: O E A (mais comum) significa que a apresentação é de occipital e que o ponto de referência, o lâmbda (símbolo “O”), está em correspondência com o estreito superior, à esquerda (E) e anterior (A), ponto EA (Figura 2) (UFC, 2017).
Figura 2 – Variedade de Posição
Fonte: UFC (2017)
O partograma nos traz duas opções para avaliação da progressão do polo cefálico, através dos planos de HODGE (à esquerda do gráfico) e planos de DE LEE (à direita do gráfico)(Figura 3)
I. Plano de HODGE - Polo cefálico ao nível da borda superior do pube. 
II. Plano de HODGE - Borda inferior do pube (plano paralelo ao (I). 
III. Plano de HODGE - Ao nível das espinhas ciáticas. 
IV. Plano de HODGE - Ao nível da ponta do cóccix e confundindo-se com o assoalho pélvico.
DE LEE tem como plano referência zero as espinhas ciáticas. Quando o ponto mais baixo da apresentação estiver a 01 cm acima do plano zero, a altura será - 1; 02 cm acima, como - 2; e assim sucessivamente. Quando o polo cefálico estiver abaixo do plano zero, usaremos a mesma progressão trocando o sinal para positivo (+ 1; + 2; até + 5). O plano zero DE LEE corresponde, aproximadamente, ao plano III de HODGE. Devem ser observados que alguns sinais, por convenção, foram adotados para simplificar a interpretação do partograma (UFC, 2017).
Figura 3 – Planos Cefálicos de Hodge e De Lee
Fonte: UFC (2017)
· O registro dos batimentos cardíacos fetais (BCF) deve ser realizado antes, durante e após a contração (Figura 4)
Figura 4 – Registro dos Batimentos Cardíacos Fetais
Fonte: UFC (2017)
· Número de contrações em 10 minutos e duração média das mesmas em segundos (Figura 5)
Figura 5 - Contrações
Fonte: UFC (2017)
· Descrição da situação das membranas: Bolsa Íntegra (I); Bolsa Rota (R); Amniotomia (AT); Rotura acidental ao exame (R.A.). O aspecto do líquido amniótico também deve ser registrado, C = claro, M = meconial, S = sanguinolento, Claro com grumos = Cl c/ Gr; Claro sem grumos = Cl s / Gr. (Figura 6)
Figura 6 – Situações das Membranas
Fonte: UFC (2017)
· É indispensável a verificação e anotação da P.A. Ter o cuidado para não aferir P.A na vigência da contração. Temperatura e pulso não devem ser esquecidos, principalmente em pacientes com história de bolsa rota (Figura 7)
Figura 7 – Avaliação Pressão Arterial, Temperatura e Pulso
Fonte: UFC (2017)
· Anotar o tipo do medicamento administrado, Assinar e carimbar e registro de informações adicionais que o examinador considerar pertinente a condução da assistência à gestante (Figura 8)
Figura 8 – Medicamentos Administrados e Assinatura do Examinador
Fonte: UFC (2017)
No verso do partograma o profissional que assistência ao parto não pode esquecer-se de assinalar de forma objetiva as condições do parto, do recém-nascido, tipo de delivramento, condições do 4º período do parto e o registro da Descrição do Parto deve sempre ser preenchido assim como a Data e Hora do mesmo (UFC, 2017).
3.4 Caracterizar o parto eutócico e distócico, citando as principais causas para a indicação da cirurgia cesárea.
O desfecho do parto e expulsão do concepto e de seus anexos poderá ser:
A) Normal (eutócico): quando resulta do equilíbrio perfeito ou adaptativo dos fatores que nele intervêm: canal de parto (bacias ósseas e moles), móvel (feto) e força (contrações uterinas, da prensa abdominal e do diafragma). (FEBRASGO, 2017)
B) Distócico: quando um ou mais de um dos fatores do canal de parto, fogem da normalidade e impedem a resolução espontânea do parto, exigindo manobras e/ou intervenções cirúrgicas para a sua ultimação. (FEBRASGO, 2017)
As indicações podem ser de natureza materna, feto-anexial e mista. Com frequência, as indicações atendem ao binômio materno-fetal. (FEBRASGO, 2017)
· Maternas:
1. De causa obstétrica:
· Óssea: desproporção cefalopélvica, vício pélvico;
· Funcionais: distócia funcional, iminência de rotura uterina;
· Hemorrágica: descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, rotura uterina incompleta;
· Doença hipertensiva especifica da gravidez: eclampsia, síndrome HELLP;
· Cesárea anterior (duas ou mais);
· Primigesta idosa;
2. De causa ginecológica:
· Infecciosas: herpes genital, condilomatose, linfogranuloma venéreo;
· Tumorais: tumores pélvicos e câncer de colo uterino;
3. Outras:
· Hipertensão arterial crônica;
· Diabetes mellitus;
· Nefropatias;
· Cardiopatias;
· Feto-anexiais:
1. Fetais:
· Sofrimento fetal agudo e crônico;
· Isoimunização pelo fator Rh;
· Gemelaridade;
· Pós-maturidade;
· Apresentações anômalas: pélvicas, cefálicas defletidas e córmicas;
· Malformações congênitas;
· Morte habitual intra-uterina;
2. Anexiais:
· Amniorrexe prematura;
· Prolapso de cordão umbilical;
· Porcúbito de cordão umbilical;
· Descolamento prematuro de placenta;
· Placenta prévia;
E há também indicações mistas.
3.5 Caracterizar o puerpério.
O puerpério ou pós-parto é o período que sucede o parto e, do ponto de vista fisiológico, é caracterizado por uma série de processos involutivos e de recuperação do organismo materno. Ele se inicia após a dequitação e se estende por um período de 6 a 8 semanas pós parto ou 42 dias. O puerpério pode ser dividido da seguinte forma (ZUGAIB et al., 2016):
· puerpério imediato, que dura até a segunda hora do pós-parto; 
· puerpério mediato, que dura desde a terceira hora até o fim do décimo dia pós-parto;
· puerpério tardio, que vai do 11º dia até o retorno das menstruações, ou 6-8 semanas nas lactantes. 
No puerpério acontecem algumas mudaças anatômicas e fisiológicas, tais como:
Útero:
Logo após o parto, o útero se encontra um pouco acima da cicatriz umbilical, a partir do qual inicia um processo de involução. O útero se contrai, comprimindo os vasos sanguíneos e causando uma aparência isquêmica. A contração também contrai os vasos intramiometriais, reduzindo o fluxo sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-parto. Além disso, os vasos calibrosos são obliterados (trombose), constituindo outro mecanismo hemostático para prevenir perda sanguínea. Após 24h, o fundo uterino atinge a cicatriz umbilical. Após uma semana, atinge a região entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica. Na segunda semana, deixa de ser palpável no abdome e, por fim, atinge as dimensões pré-gravídicas em 6-8 semanas após o parto (ZUGAIB et al., 2016).
O colo uterino, ao fim da dequitação, se encontra amolecido, com lacerações no orifício externo, que continua dilatado. A dilatação do colo regride de forma lenta, ficando entre 2-3 cm nos primeiros dias após o parto, e menos de 1cm com uma semana de puerpério. É comum haver cólicas abdominais nos primeiros 3 dias, e estas são mais fortes em multíparas e em lactantes, pois a estimulação do mamilo estimula a liberação de ocitocina pelo eixo neuro-hipofisário (ZUGAIB et al., 2016).
Em resumo, imediatamente após o nascimento do bebê, o útero diminui consideravelmente de volume, sofrendo uma redução de 1.000 g no pós-parto imediato para 500 mg ao final da primeira semana. Encontra-se globoso, de consistência lenhosa, entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Com dois dias, diminui de consistência, e o fundo uterino é palpado na cicatriz umbilical. Após três ou quatro dias, a redução acentua-se e, em duas semanas, o fundo uterino é palpado na cavidade pélvica. Com duas semanas, pesa em torno de 200 g e, com 30 dias, cerca de 100 g. A cérvice uterina que estava totalmente dilatada e pregueada no momento do parto, em 12 horas perde esse aspecto; dois dias após, o colo permite a passagem de um dedo ao toque e, em uma semana, o colo já está fechado. O orifício externo com forma inicialmente circular, no pós-parto aparece como fenda transversal (FREITAS et al, 2011).
No início do puerpério, o desprendimento dos tecidos da decídua resultaem secreção vaginal com volumes variáveis, conhecida como lóquios e que consiste em eritrócitos, decídua desprendida, células epiteliais e bactérias. Durante os primeiros dias depois do parto, há sangue suficiente para conferir uma coloração avermelhada, que são os lóquios rubros. Depois de 3 a 4 dias, os lóquios tornam-se progressivamente pálidos, que são os lóquios serosos. Em torno do décimo dia em diante, em consequência de mistura de leucócitos e do volume reduzido de líquidos, os lóquios adquirem coloração esbranquiçada ou amarelo-esbranquiçada, que são os lóquios brancos, os quais persistem por até 4 a 8 semanas depois do parto (FREITAS et al, 2011).
Vagina e Vulva:
A vagina está alargada e lisa logo após o parto. Gradualmente, suas dimensões se reduzem, mas não voltam ao estado pré-gravídico. A rugosidade vaginal reaparece na terceira semana, por redução do edema e da vascularização. Nódulos de mucosa fibrosados formam as carúnculas himenais devido ao rompimento do hímen no momento do parto. Por fim, a distensão fascial e possíveis lacerações causam afrouxamento da musculatura pélvica, que pode não regredir ao estado original. Em decorrência disso, o parto predispõe à incontinência urinária e fecal. Histologicamente, há progressiva atrofia do epitélio escamoso vaginal nos primeiros dez dias. No 15º dia, a descamação alcança seu pico e a regeneração se inicia. A partir do 25º dia, há alterações que geram epitélio eutrófico em mulheres que não amamentam, enquanto as que amamentam desenvolvem um epitélio vaginal subatrófico (ZUGAIB et al., 2016).
Em resumo, no puerpério imediato, essas estruturas involuem, e ocorre uma rápida cicatrização. Se houver pequenas lacerações, elas cicatrizarão em quatro ou cinco dias. A mucosa vulvovaginal perde as camadas externas e permanece atrofiada, permitindo a visualização dos vasos das camadas profundas, que determinam uma coloração avermelhada. Essa situação perdura até que ocorra a proliferação tecidual com o retorno dos níveis estrogênicos. Na prega himenal remanescente, aparecem as carúnculas mirtiformes, que são pequenas saliências (FREITAS et al, 2011).
Parede abdominal:
No puerpério, a musculatura da parede abdominal está afrouxada. Várias semanas depois, seu tônus normal é readquirido na maioria dos casos. Em algumas mulheres, no entanto, persiste a diástese do musculo reto abdominal. A pele pode ainda continuar frouxa, se houver ruptura extensa de fibras elásticas (ZUGAIB et al., 2016).
Sistema endócrino:
Ao fim da gravidez, os níveis de estrogênio e progesterona estão bastante elevados, assim como os de prolactina (PRL). Após a saída da placenta, diminuem os níveis de esteroides placentários e, a prolactina, apesar de cair um pouco, continua alta. As gonadotrofinas e esteroides sexuais atingem seus menores valores 2 a 3 semanas após o parto. A gonadotrofina coriônica (hCG) atinge o valor normal de 2 a 4 semanas após o parto. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas, tanto o hormônio luteinizante (LH) quando o folículo-estimulante (FSH) se mantêm baixos, para então elevarem-se lentamente. No início do puerpério, o estrogênio se mantém baixo e a progesterona não é detectável. A recuperação das gonadotrofinas até os níveis pré-gravídicos depende da lactação. Mulheres lactantes tem a fertilidade inibida pela ação direta da sucção do mamilo sobre o hipotálamo por via neuro-endócrina, que eleva a PRL e inibe o LH e FSH. O PRL, por sua vez, inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo. O retorno da menstruação para as não-lactantes ocorre em 7 a 9 semanas, com média de 45 dias para nova ovulação (ZUGAIB et al., 2016).
Em resumo, o retorno da ovulação pode ser bastante variado, mas, em geral, na paciente que não amamenta, fica em torno de 6 a 8 semanas. Os ciclos menstruais nesse período são geralmente anovulatórios, apesar de a ovulação poder ser o primeiro fenômeno de retorno à fertilidade. Por isso, não se deve esperar o início da menstruação para iniciar a anticoncepção. A ovulação é menos frequente nas pacientes que amamentam, mas pode ocorrer e resultar em gestação (FREITAS et al, 2011).
Perda ponderal
Após a gravidez, a mulher perde quase a totalidade do peso adquirido durante a gestação. Cerca de metade do peso ponderal adquirido é perdida durante as primeiras 6 semanas após o parto. O restante ocorre entre as 6 semanas e os 6 meses depois, sendo maior nos 3 primeiros meses. No entanto, cerca de 28% das mulheres não volta ao peso pré-gravidez, o que pode ser atribuído a diversos fatores, sendo alguns dos fatores de risco: ganho excessivo de peso durante a gestação, raça negra, obesidade, e interrupção do consumo de cigarros. Outros fatores que podem influenciar no acúmulo de peso após o parto são idade materna (adolescentes têm maior risco), paridade, etnia, estado civil, intervalo entre gestações e tempo de retorno à atividade profissional (ZUGAIB et al., 2016).
Alterações ósseas 
Vários estudos relatam alterações da densidade óssea associadas à lactação e à amenorreia. Após o parto, há diminuição generalizada da densidade do osso, que na maio-ria das mulheres volta aos níveis pré-gravídicos entre 12 e 18 meses do período pós-parto. A prática de exercícios físicos não parece melhorar a perda óssea, tampouco a suplementação de cálcio, já que não se trata de deficiência de cálcio. Para quase todas as mulheres, a perda óssea é limitada e reversível (ZUGAIB et al., 2016).
Alterações Hematológicas
Ao longo do parto e durante o puerpério imediato, é comum haver leucocitose, chegando a níveis de 30.000/μl. A leucocitose é caracterizada pelo predomínio de granulócitos, linfopenia relativa e eosinofilia absoluta. Em geral, esses parâmetros se normalizam 5 a 6 dias após o parto. Quanto à série vermelha, os níveis de hematócrito e hemoglobina costumam flutuar moderadamente nos primeiros dias pós-parto. Quedas acentuadas nos seus valores podem traduzir uma perda sanguínea excessiva e, em aproximadamente 6 semanas após o parto, se encontra em níveis pré-gravídicos. Modificações importantes ocorrem nos fatores de coagulação. Após a dequitação, há geralmente queda das plaquetas, com elevação secundária nos primeiros dias do pós-parto juntamente com a adesividade plaquetária. O fibrinogênio plasmático diminui em concentração no momento do parto, atingindo o seu menor nível no primeiro dia do puerpério e voltando a se elevar em seguida, igualando-se aos níveis pré-gravídicos entre o 3º e o 5º dia (ZUGAIB et al., 2016).
Sistema Urinário
No puerpério imediato, a mucosa vesical está edemaciada, devido ao parto e ao trabalho de parto. Há também uma distensão vesical, o que predispõe à retenção urinária e esvaziamento incompleto ao urinar, causando urina residual. O uso de analgésicos, anestesia epidural e bloqueios espinhais contribuem para esse quadro. Até a sexta semana, na maioria das puérperas, o exame ultrassonográfico evidencia dilatação do sistema pielocalicial. Todos esses fatores citados são fator de risco para infecção do trato urinário. A retenção urinária pode ser definida como ausência de micção por 6h após o parto ou após a retirada da sonda vesical após cesariana. Está presente em 0,5% das gestantes no pós-parto imediato, resolvendo-se na primeira semana na maioria dos casos e pode decorrer de lesão no nervo pudendo. Seus fatores de risco incluem: primi-paridade, parto instrumentado, primeiro e segundo períodos de parto prolongados, cesárea e anestesia epidural (ZUGAIB et al., 2016).
Pele
As estrias nas mamas e no abdome perdem a cor vermelho-arroxeada e se tornam esbranquiçadas. Essas estrias são irreversíveis. Já o cloasma gravídico, caracterizado por hiperpigmentação da face, regridem geralmente durante o período puerperal. Há também uma queda de cabelo comum entre 1 e 5 meses após o parto o que leva à crença equivocada de que amamentar causa queda de cabelo, por coincidir com o momento da amamentação. Essa queda de cabelo é autolimitada, e o cabelo retorna aos padrões normais de crescimento de 6a 15 meses após o parto (ZUGAIB et al., 2016).
Durante a gravidez, há aumento na porcentagem de cabelos na fase anágena ou de cres-cimento, em comparação com a fase telógena ou de repouso. Essa taxa se inverte no pós-parto. O eflúvio telógeno é a queda de cabelos comumente observada entre 1 e 5 meses após o parto. Por coincidir com a fase de amamentação, esse fenômeno deu origem à infundada crença popular de que amamentar leva à queda de cabelos. Esse processo geralmente é autolimitado, com restauração dos padrões normais de crescimento dos cabelos entre 6 e 15 meses após o parto (ZUGAIB et al., 2016).
Manejo do puerpério:
1) Cuidados hospitalares:
Na primeira hora após o parto, deve-se monitorar a puérpera cuidadosamente. Isso servirá para diagnosticar possíveis casos de hemorragia, que podem ser decorrentes ou não de hipotonia uterina. Assim, a pressão arterial deve ser aferida e a frequência cardíaca monitorada a cada 15 minutos, e deve-se assegurar que a hemorragia uterina esteja dentro da anormalidade e o útero esteja firmemente contraído. O fundo uterino deve ser palpado e, se houver hipotonia, deve ser realizada massagem uterina através da parede abdominal até que ele se contraia. Se necessário, pode ser administrada uterotoninas. O útero puerperal é firme, móvel e indolor. Uma bexiga cheia pode ocasionar a “subida” do útero no exame físico. Nas primeiras 12h, a altura do útero é de 12cm. Do 2º dia em diante, desce em média 1cm por dia (ZUGAIB et al., 2016).
Caso o parto tenha ocorrido com anestesia, deve haver acompanhamento próximo com equipe especializada. Se não houve complicações maternas ou neonatais, o contato mãe-filho (pele a pele) deve ser logo estimulado ainda na sala de parto. A amamentação deve ser encorajada nesse momento. Quanto à dieta, mulheres que tiveram parto normal podem alimentar-se normalmente após 2h do parto e sem complicações, sem restrição alimentar. Na amamentação, a quantidade calórica deve ser aumentada. Caso a mãe não amamente, seu aporte calórico deve ser igual ao do estado pré-gravídico. Em alguns serviços, há a prática de manter suplementação de ferro por no mínimo 3 meses depois do parto e avaliar o hematócrito na primeira consulta após o puerpério. Além disso, a deambulação e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação fenômenos tromboembólicos. Após o parto normal, a paciente poderá deambular assim que se sinta preparada para tal. A primeira deambulação, no entanto, deve ser acompanhada por um profissional, pelo risco de síncope (ZUGAIB et al., 2016).
Deve-se também orientar a mulher a realizar a higienização vulvar da anterior para posterior (sentido vagina> ânus) e o uso de gelo no primeiro dia pode reduzir o desconforto por eventual laceração ou episiotomia. O uso de antissépticos locais em aerossol, bem como anti-inflamatórios (via oral ou retal), pode ser feito nos primeiros dias após o parto. Se houver dor excessiva na região, um exame físico cuidadoso é imperativo, para descartar hematomas ou infecção. Depois das primeiras 24h de puerpério, a gestante pode realizar banho de assento com água morna para aliviar a dor local. A incisão da episiotomia está totalmente cicatrizada e assintomática por volta da 3ª semana (ZUGAIB et al., 2016).
Por fim, a paciente precisa passar por avaliação psicológica/psiquiátrica. O blues puerpeal, caracterizado por algum grau de humor deprimido nos primeiros dias após o parto, é muito comum entre puérperas nos primeiros dias. Instruções, detecção e tranquilização constitui um tratamento eficaz para a maioria delas, sendo a condição autolimitada e de curta duração (2 a 3 dias), podendo durar até 10 dias. Se o humor deprimido existir, deve-se avaliá-la para depressão maior, que pode ocorrer em quase 20% das puérperas. Nas mulheres com transtorno psiquiátrico pré-existente, deve-se observá-la de perto pois a taxa de reinternação psiquiátrica aumenta significantemente. Ideias suicidas ou infanticidas devem ser levadas a sério. Como a depressão puerperal grave tem risco de recidiva de 25% em gestações subsequentes, recomenda-se fazer profilaxia farmacológica ao final da gravidez ou logo após o parto (ZUGAIB et al., 2016).
2) Cuidados domiciliares:
Recomenda-se o acompanhamento da evolução do pós-parto, com consulta de 7 a 10 dias pós-natais e 6 semanas puerperais, quando o pós-parto tardio se encerra. O risco relativo de doença tromboembólica (DTV) no puerpério é aumentado. Entre a 1ª e 3ª semana em 14 vezes a 78 vezes, entre a 4a e 6a semana de 5 a 7 vezes e, após 6 semanas, o risco é desconhecido (ZUGAIB et al., 2016).
A primeira consulta, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser usada para assegurar a saúde da mulher e do recém nascido, pois boa parte das condições que causam mobimortalidade materna e neonatal ocorre nessa semana. Nessa consulta, avalia-se o estado de saúde da mãe e do bebê, orienta-se e apoia-se a amamentação, orienta-se sobre os cuidados com o recém-nascido, avaliar a interação mãe-filho, identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las, além de orientar a anticoncepção e planejamento familiar, como veremos a seguirm Na segunda consulta, 6 semanas após o parto, deve-se, além de repetir o que foi feito na primeira consulta, avaliar o retorno do fluxo menstrual e da atividade sexual (ZUGAIB et al., 2016).
Anticoncepcionais combinados aumentam o risco de doença tromboembólica e devem ser evitados nesse período, além de interferirem na amamentação. No pós-parto, tanto em lactantes como não-lactantes, é recomendado o uso de anticoncepcionais apenas de progesterona, que não aumentam o risco de doença tromboembólica venosa (DTV). Os DIUs de cobre e hormonal, exceto nos casos de infecção puerperal, são opções ase considerar (ZUGAIB et al., 2016).
Portanto, a assistência à mulher no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é de fundamental importância para a saúde materna e neonatal, tendo como base a prevenção de complicações, o conforto emocional e físico do binômio mãe-filho. 
3.6 Descrever a fisiopatologia e a epidemiologia do diabetes gestacional, citando as suas possíveis complicações para a gestante, o concepto e a puérpera.
A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definida pela hiperglicemia detectada na mulher pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM (BRASIL, 2017).
A gestação é caracterizada com um estado de resistência à insulina e por incremento na produção de insulina pelas células-beta do pâncreas. Essa condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas favorecendo o desenvolvimento de DMG (BRASIL, 2017).
Essa resistência à insulina aumenta durante a gestação, devido a secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário, que podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis. Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional (ZUGAIB, 2016).
Segundo estudos populacionais realizados nas últimas décadas, a prevalência de DMG varia de 1 a 37,7%, com uma média mundial de 16,2%. É estimado que um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo que 84% desses casos seriam decorrentes do DMG (BRASIL, 2017). Considerando-se todos os casos de gestantes com diabetes mellitus, a doença gestacional corresponde a aproximadamente 90% dos casos assistidos. Sua prevalência é muito variável, com taxas de 1 a 17,8% de todas as gestações, é influenciada pela distribuição étnica e racial das populações e pelo método escolhido para rastreamento e diagnóstico dessa intercorrência obstétrica. Ultimamente tem sido observado aumentogradativo de sua prevalência, o que é relacionado ao aumento da média de idade e da frequência de obesidade nas gestantes (ZUGAIB, 2016).
As mulheres que apresentam maior risco de desenvolver o diabetes gestacional apresentam: diabetes gestacional em gestações anteriores, diabetes na família com parentesco em primeiro grau, idade superior a 35 anos, sobrepeso, Síndrome do Ovário Policístico, hipertensão ou pré-eclâmpsia, crescimento fetal excessivo, malformações,
antecedentes obstétricos de macrossomia ou morte fetal e sedentarismo (OLIVEIRA, 2016).
Para diagnóstico e rastreamento de DMG, deve-se solicitar o exame de glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal, caso o resultado apresente valores superiores à 126 mg/dL, a paciente é considerada portadoras de diabetes mellitus prévios à gestação. Se a glicemia de jejum estiver entre 92 e 125mg/dL, a paciente será considerada diabética gestacional e iniciará o tratamento, e se o resultado for inferior a 92mg/dL, a paciente é considerada não portadora de diabetes e deverá realizar o teste de tolerância oral à glicose (TTOG) de 75g entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação. O TTOG de 75g consiste na ingestão de 75g de glicose anidra diluída em 100 a 200 mL de água. Primeiro obtém-se a medida de glicemia em jejum antes da ingestão de glicose, e depois a glicemia após 1 e 2 horas da ingestão da glicose. O diagnóstico do DMG é estabelecido quando a paciente apresenta um ou mais valores maiores ou iguais aos valores de referência, sendo em jejum 92 a 125 mg/dL, na 1ª hora ≥ 180 mg/dL e na 2ª hora: 153 a 199 mg/Dl (BRASIL, 2017).
As principais complicações maternas relacionadas ao diabetes gestacional são: parto por cesárea devido associação com macrossomia fetal, hipertensão arterial, poliúria, infecção urinária, retinopatia diabética (complicação vascular), nefropatia diabética, neuropatia periférica, alterações microvascular, risco de rotura de membranas, parto prematuro, quando não há tratamento adequado da doença na gravidez, há maior possibilidade de ocorrência de bacteriúria assintomática, pré-eclâmpsia e morte materna (OLIVEIRA, 2016).
Em relação ao feto, quando a gestante não produz insulina em quantidade satisfatória ou constata-se resistência periférica ao seu funcionamento para metabolizar a glicose oriunda da dieta, determina-se o estado de hiperglicemia materna obrigando o feto a estimular precocemente o seu próprio pâncreas, ainda em formação, a partir de 12 semanas de idade gestacional. Durante o nascimento, após a ligadura do cordão umbilical, o recém-nascido absorve rapidamente a glicose pelo excesso na produção de insulina e, como consequência, desenvolve hipoglicemia neonatal. Além disso, devido a macrossomia fetal existe risco maior em desenvolver síndrome de angústia respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia cardiomiopatia, icterícia e policitemia. (OLIVEIRA, 2016).
Segundo Zugaib (2016), o tratamento do diabetes mellitus na gestação visa ao controle glicêmico estrito, para conseguir a normoglicemia e, com isso, diminuir as complicações materno-fetais. Os exercícios físicos no DMG tem a finalidade de reduzir a intolerância à glicose através da restrição cardiovascular, produzindo o aumento da
ligação e afinidade da insulina ao seu receptor através da redução da gordura intra-abdominal, aumento dos transportadores de glicose sensíveis à insulina no músculo, redução dos níveis de ácidos graxos livres e aumento do fluxo sanguíneo em tecidos sensíveis à insulina. Já a dieta temo objetivo de atingir a normoglicemia, evitar a cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir para o desenvolvimento e o bem-estar fetal. A insulinoterapia no diabetes mellitus gestacional se faz quando a terapêutica dietética e a realização de exercícios físicos não são suficientes para alcançar o controle metabólico desejado, assim esquemas terapêuticos que agregam uso de insulinas intermediárias com insulinas rápidas são, sem dúvida, os mais fisiológicos; porém, em vários casos, consegue-se controle glicêmico adequado utilizando-se a insulina de ação intermediária (NPH) fracionada em três tomadas (ZUGAIB, 2016).
Em relação ao puerpério, seis semanas após o parto, todas as mulheres que tiveram DMG deve fazer a reclassificação. A realização do TOTG com 75g de glicose, seis semanas após o parto, é considerado o padrão ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação. O diagnóstico de DM é estabelecido, fora da gestação, se a glicemia em jejum for ≥ 126 mg/dL ou 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose ≥ 200 mg/dL. Se a glicemia de jejum for de 100 a 125, diagnostica-se a glicemia de jejum alterada. Caso o jejum seja inferior a 126 mg/dL mas a glicemia na 2ª hora após a sobrecarga com 75 g tenha valores de 140 a 199, têm-se o diagnóstico de intolerância à glicose (BRASIL, 2017).
As principais barreiras e dificuldades encontradas para a reclassificação dessas pacientes no pós-parto por parte dos profissionais de saúde, são: perda de seguimento e/ou dificuldade de se contatar as mulheres, falta de familiaridade com as orientações que devem ser seguidas, desconhecimento da história de ocorrência de DMG. Já as barreiras por parte das mulheres, são: a falta de informação da importância do teste, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, falta de tempo, ocupação excessiva com o recém-nascido e perda da requisição do exame (BRASIL, 2017).
3.7 Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para o apoio à grávida e a promoção do parto humanizado e citar sas causas dos índices de cesárea elevados em nosso meio.
Em 2011, foi lançada no Brasil a Rede Cegonha, que sistematiza e institucionaliza um modelo de atenção ao parto e ao nascimento que vem sendo discutido e construído no país deste os anos 90, com base no pioneirismo e na experiência de médicos, enfermeiros, parteiras, doulas, acadêmicos, antropólogos, sociólogos, gestores, formuladores de políticas públicas, gestantes, ativistas e instituições de saúde, entre muitos outros.
A Rede Cegonha é uma estratégia inovadora do Ministério da Saúde que visa implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis.
Trata-se de um modelo que garante às mulheres e às crianças uma assistência humanizada e de qualidade, que lhes permite vivenciar a experiência da gravidez, do parto e do nascimento com segurança, dignidade e beleza. Não se pode esquecer jamais que dar à luz não é uma doença ou um processo patológico, mas uma função fisiológica e natural que constitui uma experiência única para a mulher e o(a) parceiro(a) envolvido(a).
Através da ampliação do acesso e da melhoria da qualidade do pré-natal, da vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro, da implementação de boas práticas na atenção ao parto e nascimento, incluindo o direito ao acompanhante de livre escolha da mulher no parto, da atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses e do acesso às ações de planejamento reprodutivo.
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento foi instituído pelo Ministério da Saúde através da Portaria/GM n.°569, de 1/6/2000, subsidiado nas análises das necessidades de atenção específica à gestante, ao recém nascido e à mãe no período pós-parto, considerando como prioridades: 
· Concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal registradas no país; 
· Adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal; 
· Ampliar as ações já adotadas pelo Ministério da Saúde na área de atenção à gestante, como os investimentos nas redes estaduais de assistência à gestação de alto risco, o incremento do custeio de procedimentos específicos, e outras ações como o Maternidade Segura, o Projeto de Capacitação de Parteiras Tradicionais, além da destinação de recursos paratreinamento e capacitação de profissionais diretamente ligados a esta área de atenção, e a realização de investimentos nas unidades hospitalares integrantes destas redes. 
O objetivo primordial do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania.
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento fundamenta-se nos preceitos de que a humanização da Assistência Obstétrica e Neonatal é condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério. A humanização compreende pelo menos dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde e a organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e a instituir rotinas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O outro se refere à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias, que embora tradicionalmente realizadas não beneficiam a mulher nem o recém nascido, e que com freqüência acarretam maiores riscos para ambos. 
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento está estruturada nos seguintes princípios:
· Toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;
· Toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto; 
· Toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas na prática médica; 
· Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura.
→ Causas dos índices de cesárea elevados:
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), não há motivos que justifiquem proporções de partos cesáreas superiores a 15%. No entanto, a cesariana tem apresentado tendência mundial de aumento, ocasionando elevação nos custos dos serviços de saúde e nos riscos de morbimortalidade materna e perinatal, sem causar impacto na redução das taxas de perimortalidade (OLIVEIRA et al., 2016).
Há diferença nas taxas de parto cesárea entre os diversos países, relacionadas às condições socioeconômicas. As taxas são maiores em regiões mais desenvolvidas (27,2%), em contraste com as observadas em regiões extremamente subdesenvolvidas (6,0%). Estudos ecológicos apontam que as taxas também diferem entre regiões de um mesmo país, como o Brasil, que é considerado um dos países com maior ocorrência de cesarianas do mundo e com tendência de aumento. A diferença encontrada é por determinantes múltiplos e complexos, tais como as características obstétricas das mulheres, os recursos tecnológicos e humanos disponíveis, e, sobretudo, protocolos clínicos de conduta utilizados em cada localidade (OLIVEIRA et al., 2016).
As altas taxas de parto cirúrgico são questionadas e criticadas pela comunidade acadêmica no campo da obstetrícia por sua associação a eventos indesejáveis para a mãe e filho, como o nascimento de neonatos prematuros, de baixo peso, com transtornos respiratórios e neurológicos e ainda pela alta incidência de infecções maternas puerperais
Ao longo do tempo, a cesárea deixou de ser um método para melhorar os resultados perinatais e tornou-se um produto de consumo, de tal maneira que as taxas são menores entre as mulheres mais pobres e aumentam na proporção em que aumenta o poder aquisitivo da população. Este fato pode explicar, em parte, a diferença na prevalência do setor público (55,5%) e privado (93,8%). Atrelado a isso, o parto cesárea tornou-se um sinal de status social entre as mulheres brasileiras, bem como um fator de conveniência para mães e médicos, que agendam o parto em determinados horários e dias da semana.
Uma das razões pela escolha da cesariana eletiva, além da conveniência em programar o nascimento do filho, é evitar a dor do parto. Por esse motivo muitas mulheres optam pelo parto cirúrgico, ignorando a possibilidade de receber cuidados para alívio da dor também no parto vaginal: métodos farmacológicos e não farmacológicos. No Brasil, existe ainda uma preocupação estética, associada ao mito de que a cesárea mantém intacta a anatomia e fisiologia da vagina e períneo. Outro fator cultural importante é a crença popular de que o parto vaginal é mais arriscado para o feto do que uma cesárea, o que vai contra as evidências científicas. Assim, muitos desfechos indesejados são geralmente atribuídos à não realização ou à realização tardia da cesárea. A escolha da mulher pelo tipo de parto tem, portanto, diversas influências (OLIVEIRA et al., 2016).
É importante que se reverta o paradigma social instaurado, o qual tem influenciado fortemente a “cultura das cesáreas” entre as brasileiras. Buscar a conscientização destas e dos profissionais que prestam assistência ao parto acerca dos possíveis impactos negativos da intervenção cirúrgica para a mãe e a criança é ainda a melhor forma de diminuir as taxas do parto cesárea. Uma vez que se conhecem as razões pelas quais as mulheres preferem a cesárea ao parto vaginal, cabe à sociedade médica, gestores e demais profissionais da saúde desmistificar conceitos equivocados. É preciso considerar que apenas três em cada dez mulheres começam a gestação preferindo o parto por cesariana, mas ao final da gravidez, oito em cada dez optam pela cesárea. Essa proporção aumenta pela influência de um aconselhamento pré-natal que superestima os riscos do parto vaginal e estimula o medo e a insegurança. O desestímulo ao parto vaginal é fortemente observado no pré-natal realizado no sistema privado, em que o acompanhamento é exclusivo com o médico, enquanto no SUS, em muitos municípios, as consultas são alternadas entre médico e enfermeira (OLIVEIRA et al., 2016).
Apesar do esforço governamental na elaboração de medidas de prevenção do parto cesárea desnecessário, as ações instituídas até o presente momento têm sido pouco eficazes em deter a tendência de aumento das taxas, tanto no SUS quanto no sistema privado. A dificuldade de interferir na tendência de aumento das taxas de parto cesárea advém da complexidade deste tema, visto que se trata de uma questão multidimensional, com determinantes múltiplos e complexos. Há sim o componente biológico materno, porém no Brasil o que mais determina sua ocorrência é a interação de fatores historicamente construídos, como a qualidade da formação profissional; a prática não baseada em evidências; o protagonismo do obstetra; o modelo de assistência à maternidade (medicalização e hospitalização); a forma de organização dos serviços de saúde; o pagamento por procedimentos; a percepção da maioria da população sobre a possível superioridade dessa via de parto; conveniência e praticidade, dentre outras razões culturais (OLIVEIRA et al., 2016)
Portanto, é preciso investir na formação dos profissionais de saúde, capacitá-los a realizar o acompanhamento e o cuidado pré-natal, além do parto vaginal, e intervir com cesariana nos casos realmente necessários, garantindo as boas práticas, a humanização do atendimento, bem como a promoção do parto e nascimento seguros.
3.8 Entender os métodos de acompanhamento da vitalidade do bebê durante o trabalho de parto.
É visto que é importante a avaliação do acompanhamento fetal durante o trabalho de parto, pois é uma parte vital para os cuidados intrapartos (FEBRASGO, 2014).
Métodos do acompanhamento de vitalidade do bebê:
· Controle da frequência cardíaca fetal (FCF): Ausculta intermitente. É a avaliação que acontece em intervalos de 15 a 30 minutos na primeira fase do trabalho de parto e a cada 5 minutos na segunda fase do trabalho de parto (FEBRASGO, 2014).· Monitorização eletrônica fetal contínua (MEFC): Essa monitorização é determinada por um dispositivo de Doppler, colocando se um transdutor, acoplado a um cinto, sobre o abdome materno durante o trabalho de parto (FEBRASGO, 2014).
· Eletrocardiograma fetal (ECG): É importante para observar o estado metabólico fetal. Além disso, a associação de ECG fetal com a monitorização eletrônica fetal continua (MEFC) tem demonstrado reduzir as taxas de acidose metabólica neonatal moderada e encefalopatia neonatal grave, o que melhora os resultados perinatais e as taxas de parto vaginal operatório (FEBRASGO, 2014).
· Oximetria do pulso fetal: é uma forma de confirmar anormalidades ou algum resultado equívoco do monitoramento eletrônico. Com isso, o estado de oxigenação fetal pode ajudar a determinar se a cesariana é necessária ou não (FEBRASGO, 2014).
· Monitorização cardiotocográfica ou cardiotocografia (CTG): A cardiotocografia (CTG) é utilizada no início do trabalho de parto e usada como um método de screening para avaliação da vitalidade fetal em gestações de baixo risco. Consiste no registro por cerca de 20 minutos da frequência cardíaca fetal, das contrações uterinas e da movimentação fetal através de 3 padrões (FEBRASGO, 2014).
· Padrão normal: FC 110 a 160 bpm na linha de base
· Padrão indeterminado: qualquer padrão não claramente classificado como normal ou anormal. Esse padrão exige o monitoramento fetal atento de tal modo que qualquer deterioração possa ser reconhecida o mais rápido possível.
· Padrão anormal: indica acidose metabólica fetal. Esse padrão apresenta variabilidade da FC basal ausente mais desacelerações tardias recorrentes, variabilidade da FC basal ausente mais desacelerações variáveis recorrentes, variabilidade da FC basal ausente mais bradicardia (FC < 110 batimentos/min sem variabilidade ou < 100 batimentos/min) , padrão sinusoidal (variabilidade fixa de cerca de 5 a 40 batidas/min em aproximadamente 3 a 5 ciclos/min, semelhante a uma onda sinusoidal).
Por fim, a cardiotocografia de rotina não é recomendada em gestantes saudáveis que estão em trabalho de parto espontâneo (FEBRASGO, 2014).
3.9 Descrever a fisiologia do trabalho de parto.
O parto é melhor definido fisiologicamente como a liberação de sinais inibitórios sobre o miométrio, fatores neuro-endócrinos e mecânicos, contração uterina (miométrio), auto-despolarização (automatismo), breves e fracas contrações durante a gestação.
O conjunto de células miometriais executa o trabalho contrátil enquanto a membrana excitável controla os estímulos. Desta forma, a contração é o encurtamento da célula miometrial em resposta a um estímulo, com retorno ao seu comprimento original, após cessado o estímulo.
Existem possíveis fatores inibitórios do trabalho de parto, como a proporção estrogênio/progesterona e o nível de relaxina, hormônio produzido pelo corpo lúteo do ovário e pela placenta. A progesterona mantém seus níveis elevados durante toda a gravidez, inibindo o músculo liso uterino e bloqueando sua resposta a ocitocina e as prostaglandinas. Na última etapa da gestação, o estrogênio tende a aumentar mais que a progesterona, o que faz com que o útero consiga ter uma contratilidade maior.
A cada contração, durante o trabalho de parto, a célula miometrial apresenta retração, ou seja, após cessado o estímulo, a célula não retorna ao seu comprimento original. A retração da célula muscular uterina é a responsável pela descida do feto.
Quando o hipotálamo do feto alcança certo grau de maturação, estimula a hipófise fetal a liberar ACTH. Agindo sobre a adrenal do feto, esse hormônio aumenta a secreção de cortisol e outros hormônios, que estimulam a placenta a secretar relaxina, que aumenta o número de receptores para a ocitocina. Estes receptores vão aparecendo gradativamente no decorrer da gravidez. Quando a ocitocina se liga à eles, causa a contração do músculo liso uterino e também, estimulação da produção de uma prostaglandina, pelo útero, que ativará o músculo liso uterino promovendo contrações vigorosas.
A onda contrátil tem sua origem em dois marca-passos situados próximos às inserções tubárias, bilateralmente. Do marca-passo a onda se propaga ao resto do útero com velocidade aproximada de 2 cm/segundo, demorando cerca de 30 segundos para percorrer todo o útero, porém tem maior duração no fundo uterino. O sentido da onda deve ser sempre descendente. A intensidade é maior nas partes mais altas do útero e diminui à medida que alcança as regiões inferiores.
3.10 Citar os medicamentos ocitócicos e suas indicações.
A indução do parto tem por objetivo o término da gestação pela via vaginal, através da estimulação das contrações uterinas antes do início espontâneo de trabalho de parto (TP). Está indicada em situações nas quais aguardar o trabalho de parto espontâneo resultaria em riscos maternos ou fetais.
Indicações de indução do trabalho de parto (TP):
· Gestação com 41 semanas ou mais 
· Pós-datismo 
· Ruptura prematura de membranas 
· Corioamnionite 
· Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e/ou pré-eclâmpsia 
· Diabete melito/gestacional 
· Crescimento intrauterino restrito (CIUR)/ oligoidrâmnio 
· Morte fetal 
· Isoimunização Rh 
· Anomalias fetais incompatíveis com a vida
A avaliação pré-indução leva em consideração alguns critérios como a idade gestacional (IG), a apresentação fetal, as características cervicais e a vitalidade fetal. E deve-se excluir situações que contraindiquem a indução ao parto. Na avaliação cervical destaca-se um determinante importante para o sucesso da indução ao parto, o escore de Bishop. Para o seu cálculo são considerados a dilatação, o apagamento, a consistência e posição do colo e a altura da apresentação. Escores mais altos (> 9) estão relacionados à maior taxa de sucesso e os escores inferiores a 4, à maior falha de indução.
Sobre os medicamentos que induzem o parto destacamos a ocitocina, um hormônio hipotalâmico liberado pela hipófise posterior em resposta à distensão cervical (reflexo de Ferguson) e à manipulação do mamilo. O miométrio inicia sua resposta à ocitocina em torno de 20 semanas de gestação, aumenta gradativamente até 30 semanas e alcança seu máximo no termo. Essa maior sensibilidade coincide com um aumento no número de receptores no miométrio e na decídua e existem poucos receptores de ocitocina no colo uterino
Na pré-indução, a ocitocina, empregada em baixas doses por períodos prolongados, determina apagamento e amolecimento do colo e promove aumento do número de seus receptores no miométrio. Ocasiona mínima percepção de contrações pela paciente, permitindo o descanso nessa fase inicial. Após 12 a 18 horas, reavaliam-se as condições do colo (Shyken; Petrie, 1995). Se houve aumento no escore de Bishop, infunde-se ocitocina em doses progressivamente maiores para realizar a indução. É considerada alternativa dentre os agentes modificadores do colo, porque demanda muitas horas para produzir apagamento do colo.
A ocitocina é administrada pelas vias intravenosa ou intramuscular e a sua depuração é renal e hepática, decorrente da ação da ocitocinase, enzima produzida pela placenta e com alta atividade durante a gestação, o que determina meia-vida de 5 a 17 minutos. Assim, só a infusão intravenosa contínua permite a manutenção de níveis sanguíneos constantes e o rápido controle da dinâmica uterina com o ajuste de dose.
Os riscos associados à infusão de ocitocina incluem intoxicação hídrica, hipotensão, hiperestimulação uterina com ou sem sofrimento fetal agudo, ruptura uterina, descolamento de placenta e, possivelmente, hiperbilirrubinemia neonatal. O uso prolongado também está relacionado com hipotonia uterina pós-parto.
Outro medicamento responsável pela indução do parto é a prostaglandina, pois são um conjunto de substâncias lipídicas capazes de favorecer a maturação do colo do útero e desencadear as contrações que dão início ao trabalho de parto. Vários ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo demonstraram eficácia de prostaglandina E2 intracervical na indução do trabalhode parto, principalmente em pacientes com baixos escores de Bishop.
O misoprostol também é outro medicamento utilizado tanto para modificação cervical quanto para a indução do TP. Tem como vantagens principais a facilidade de uso e o armazenamento (pode ser estocado à temperatura ambiente), a elevada eficácia em promover contratilidade uterina, poucos efeitos adversos sistêmicos e o baixo custo em relação às prostaglandinas.
O misoprostol admite as vias oral, sublingual, bucal e retal. As doses utilizadas para modificação e indução cervicais variam de acordo com a idade gestacional e aviabilidade do concepto. O misoprostol raramente induz náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia e febre, efeitos adversos que parecem relacionar-se a doses e vias empregadas. A principal preocupação durante seu emprego é a estimulação uterina excessiva.
Ruptura uterina é mais frequente em casos de indução, independentemente do método, também ocorrendo com misoprostol. Em estudo de Sciscione e colaboradores, a ruptura ocorreu em uma mulher com duas cicatrizes de cesarianas, mediante o uso de misoprostol vaginal, condição que contraindica o uso desses agentes.
Podemos citar também a ergometrina, medicamento que é utilizado no terceiro estádio do parto para reduzir o risco de hemorragia pós-parto. Para perdas sanguíneas de menos de 500 mL, demonstra ser superior a ocitocina, não havendo diferenças significantes quando as perdas são de 1000 mL ou mais. A ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que ocitocina. O risco de retenção da placenta ou necessidade de remoção manual foi inconsistente; houve aumento de vômito, pressão arterial e dor no período pós-parto que requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa.
3.11 Citar as complicações mais comuns durante o trabalho de parto
Dentre as complicações mais comuns durante o trabalho de parto e durante o parto são os problemas relacionados as hemorragias. A hemorragia pós parto (HPP) é definida como uma perda sanguínea estimada (PSE) > 500 mL para quando é um parto vaginal ou > 1.000 mL para uma cesariana. Pode ser também quando ocorre uma queda de cerca de 10% no hematócrito entre a internação e o período pós-parto, ou também pode ser definida como qualquer sangramento que produza sintomas e necessite de transfusão de hemácias. Além disso, a HPP é a principal causa de mortalidade materna já que a mesma é responsável por 25% das mortes maternas no mundo. (ZUGAIB, 2016)
A contração uterina pós-parto insuficiente para promover a hemostasia, conhecida como Atonia uterina é a causa mais comum de HPP. A coagulopatia também pode ser causa de HPP, e os fatores de risco são pré-eclâmpsia grave, descolamento prematuro da placenta, embolia por líquido amniótico (ELA). Outras complicações importantes que estão envolvidas no trabalho de parto são: deiscência ou ruptura uterina, inversão uterina, embolia por líquido amniótico, coriomnionite, endomiometrite pós-parto, tromboflebite pélvica séptica, prolapso de cordão umbilical, aspiração de mecônio.
Em relação a embolia de líquido amniótico ela é considerada como uma emergência obstétrica rara, com ocorrência estimada em 2 a 6/100.000 gestações. Ela geralmente ocorre durante a gestação tardia, mas pode ocorrer durante a interrupção de uma gestação no 1º ou 2º trimestre. (ZUGAIB, 2016)
Já a complicação em que ocorre o prolapso do cordão umbilical é chamada assim pelo fato de que este prolapso é a posição anormal do cordão na frente da parte de apresentação fetal. Por estar nessa posição, o feto irá comprimir o cordão e isto vai causar hipoxemia fetal. O prolapso do cordão umbilical pode ser:
· Oculto: contido dentro do útero
· Ostensivo: projetando-se da vagina
4 CONCLUSÃO
Conclui-se, portanto, que a gestação causa muitas modificações físicas, hormonais, emocionais e psíquicas na mulher, sendo muitas destas fisiológicas, mas sendo imprescindível o acompanhamento médico, principalmente por meio de um pré-natal bem feito, para que se possa evitar e/ou tratar possíveis patologias que possam denegrir a saúde da mãe e/ou do feto e o a participação do (a) parceiro (a) no processo gestacional dessa mulher para criação de vínculo e apoio nesse processo tão importante da gestação.
Por fim, também é importante estar atento aos indícios de uma possível gravidez de risco, em específico a gravidez tubária, devido as grandes taxas de morte materna por ser uma patologia que muitas vezes chega ao pronto-socorro já em estado de hemorragia por ruptura das tubas uterinas. Assim, fica clara a importância de um acompanhamento rotineiro pela ginecologista com uma investigação adequada de sinais e sintomas de uma possível gravidez ectópica.
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MARTINS-COSTA, SH; VIDAL, AMC; CHAVES, MTP; RAMOS, JGL. ROTINAS EM OBSTETRÍCIA Assistência ao Trabalho de Parto. Porto Alegre: 6ªed. Artmed, 2001. Pg 310-323
GALÃO, Adriani Oliveira. Mecanismo do Parto. In: FREITAS, Fernando. Rotinas em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Biociências: Letícia Bispo de Lima, 2011. Cap. 20
BRASIL. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Brasília, 2017, 32p. Disponível em: <https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional-relatorio.pdf>. Acesso em: 08 out. 2020.
OLIVEIRA, T. S. Diabetes Gestacional. FAEMA, Ariquemes-RO, 2016, 33p. Disponível em: <http://repositorio.faema.edu.br/bitstream/123456789/416/1/OLIVEIRA%2c%20T.%20S.%20-%20DIABETES%20GESTACIONAL.pdf>. Acesso em: 08 out. 2020.
ZUGAIB, Marcelo. Editora associada Rossana Pulàneli. Zugaib Obstetrícia. Barueri – SP, 3ed, Manole, 2016.
COLEÇÃO FEBRASGO. Medicina Fetal. Fonseca, E. B., Sá R. A.M 2 ª ed. Editora Elsevier: 2017.
FEBRASGO. Manual de assistência pré-natal. 2014. Disponível em: <https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manuais_Novos/Manual_Pre_natal_25SET.pdf>
PASSOS, Eduardo Pandolfi et al (org.). Rotinas em Ginecologia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 1074 p.
HOFFMAN, Barbara L. et al (org.). Ginecologia de Williams. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 1419 p.
CONCEIÇÃO, José Carlos de Jesus; SILVA, Juraci Ghiaroni de Albuquerque e. Ginecologia Fundamental. São Paulo: Atheneu, 2005. 294 p.
MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Artmed, 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARA. PRO.OBS.022: PARTOGRAMA. 1 ed. Fortaleza: Ebserh, 2017. 10 p. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.022+-+R1+PARTOGRAMA+040118.pdf/b9b5e320-9165-4153-8f08-af8495f724f4. Acesso em: 8 out. 2020.
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