03 - ANEMIAS HEMOLITICAS

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TUT 06 LUCAS GUIMARÃES 5º SEMESTRE 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS E G6PD 
 ANEMIAS HEMOLITICAS: Quando 
se fala de anemia hemolítica, a 
palavra HEMÓLISE significa: 
redução da sobre vida da hemácia 
por destruição. Ou seja, é diferente 
de uma anemia por sangramento 
ou por deficiência de minerais, na 
hemolítica temos a hemácia, porém 
ela está sendo destruída. 
Sempre que houver destruição de 
hemácias, o organismo percebe a 
destruição e começa a produzir 
eritropoetina no rim, que é o 
hormônio produzido no rim, que vai 
levar mais produção de células no 
sangue. Assim consigo produzir 
mais células para compensar a 
perca. 
Na anemia hemolítica geralmente 
se tem o aumento dos reticulócitos 
(hemácia imatura). para dizermos 
que esse reticulócitos são derivados 
de uma anemia hemolítica, o 
paciente não pode ter tido uma 
hemorragia recente, ou um 
paciente com deficiência de 
minerais/vitaminas, ou até um 
paciente que acabou de usar 
eritropoetina, pois vai acontecer 
um pico de reticulócitos normal 
nessas situações descritas acima. 
OBS: Nem toda reticulócitose vai ser 
derivada de uma anemia hemolítica. 
OBS: Nem toda anemia hemolítica vai ter 
reticulócitose, porque para reticulócitose 
preciso de precursores e vitaminas. 
CURIOSIDADE: O tempo de vida médio de 
uma hemácia são 120 dias, nas anemias 
hemolíticas (hemólises), essa meia vida é 
reduzida para 60 a 10 dias há depender do 
nível da destruição 
QUANDO FALAMOS DE ANEMIAS 
HEMOLÍTICAS TEMOS ALGUMAS SUB-
CLASSIFICAÇÕES: 
→ Intrínseco ou extrínseco à hemácia 
→ Hereditário ou adquirido 
→ Aguda ou crônica 
→ Intravascular ou extravascular 
INTRÍNSECO: No intrínseco o problema está 
na própria hemácia, podendo estar na 
membrana, na produção da beta globina, da 
globina, da alfa globina ou no citoesqueleto, 
gerando assim uma autodestruição 
(rompimento). 
EXTRÍNSECA: Já no caso das extrínsecas o 
problema está no meio externo da hemácia 
ocasionando sua destruição, ou seja, a 
hemácia é perfeita, mas por algum motivo 
extra levou a destruição dela, como por 
exemplo: anticorpos ligados a superfície da 
hemácia, levando a sua destruição, baco 
aumentado levando a destruição da 
hemácia também. 
GERALMENTE as causas HEREDITÁRIAS, 
levam a mecanismos intrínsecos. 
E as causas ADQUIRIDAS GERALMENTE 
levam a mecanismos extrínsecos 
CRÔNICA: geralmente os pacientes têm 
anemia hemolítica desde a infância. 
AGUDA: já aqui temos um caso clínico 
recente. 
INTRAVASCULAR: Nesse caso como a 
destruição das hemácias se dão dentro do 
vaso, com isso as hemoglobinas são 
liberadas diretamente no sangue, gerando 
quadros mais graves. 
EXTRACELULAR: Como o nome mesmo já da 
a entender é uma anemia hemolítica que 
acontece fora do vaso, e onde seria essa 
hemólise extravascular? Seria uma 
hemólise causada por macrófago, ou seja, o 
macrófago vai fagocitar a hemácia levando 
a sua destruição. E esses macrófagos vai 
esta presente no baco, no fígado, nos 
linfonodos e na medula óssea fazendo essa 
destruição. 
ESTRUTURA DAS HEMÁCIAS: hemácias sao 
células sem núcleo, uma molécula com 
formato de biscoito, ou seja, bicôncava, 
tendo assim uma capacidade incrível de se 
deformar, conseguindo assim passar por 
pequenos vasos, sinusoides hepáticas, 
entre outros lugares. Isso porque a sua 
membrana e seu citoesqueleto são 
deformáveis, uma proporção correta entre 
a superfície e o volume (ou seja, se a 
hemácia aumentar demais o seu volume a 
membrana não consegue segurar e se 
rompe), e o mais importante é o seu sistema 
enzimático. 
 Por ser uma célula sem núcleo, ela nasce 
com a sua quantidade de enzimas para 
degradar toxinas já programada, pois não 
tem núcleo. Hemácias que tem deficiência 
no sistema enzimático que é exatamente o 
que acontece na deficiência de G6PD, ela 
não consegue degradar as toxinas, assim as 
toxinas começam a se acumular na célula e 
essa célula se rompem. 
Quando se fala de causa de 
anemia hemolítica em adultos: 
❖ CAUSAS NÃO IMUNES 
Hereditárias: 
▪ Defeitos nas enzimas: G6PD, 
deficiência de piruvatoquinase 
▪ Hemoglobinopatias: anemia 
falciformes, talassemias 
▪ Deficiência de membranas: 
esferocitose, acancitose, 
eliptocitose. 
 
 
Adquiridas: 
▪ Doença hepática- levam a 
destruição da hemácia no próprio 
sítio 
▪ Hiperesplenismo- levam a 
destruição da hemácia no próprio 
sítio 
▪ Infecção com bartonella, malária e 
sepse grave por clostridium 
▪ Medicamentos oxidativos como a 
dapsona (utilizado no tratamento 
de hanseníase) 
▪ Toxinas- doença de Wilson 
(acúmulo de cobre); picada de 
arranha e cobra 
▪ Infusão de soluções hipotônica 
(hemácia ganha muito volume e se 
rompe) 
▪ Microangiopatias, em que a causa 
da destruição de hemácias é 
mecânica. Ex: estenose de aorta e 
válvulas cardíacas implantadas 
metálicas, púrpura penicitopênica 
trombolítica etc. 
 
❖ CAUSAS IMUNES: 
 
▪ Anemia hemolítica com anticorpo 
quente, isto é anticorpo que se liga 
a membrana da hemácia e causa 
hemólise a temperatura de 37ºC. 
▪ Reações transfusionais 
▪ Alo-anticorpos – acontece em 
pacientes com anemia falciforme 
que foram muito transfundidos. 
▪ Hemoglobinúria paroxística a frio, o 
anticorpo se liga a membrana na 
hemácia, e se a uma fração do 
complemento induzido a formação 
do MAC- complexo de ataque a 
membrana que é o que causa a 
destruição. A frio, pois na 
temperatura no corpo, esses 
anticorpos não causam hemólise. 
 
 
ANEMIAS HEMOLITICAS INTRAVASCULAR 
Temos grandes danos estruturais na 
membrana da hemácia. Por isso o 
intravascular é pior que o extravascular. 
Porque no intravascular vamos ter a 
hemoglobina sendo liberada na corrente 
sanguínea completamente livre, sendo 
assim cada hemoglobina em sua molécula 
vai carregar quatro moléculas de ferro e o 
ferro é extremamente oxidante. Com isso o 
ferro acaba danificando tecidos e rins. Por 
isso as hemólises intravasculares acabam 
tendo características muito mais graves que 
as extravasculares. 
Qual o mecanismo que o organismo 
tem para se livrar da hemoglobina livre? O 
organismo vai fazer uma ligação a 
haptoglobina. A haptoglobina é uma 
proteína que circula no sangue no qual 
consegue se ligar à hemoglobina livre, onde 
pega essa hemoglobina livre e leva até a sua 
degradação no sistema reticulo endotelial. 
Porém o problema é que o organismo tem 
uma tendencia limitada a produzir 
haptoglobina, aonde vai chegar um 
momento na anemia hemolítica grave 
intravascular que não vai ter haptoglobina 
para conseguir bloquear essa hemoglobina 
livre. Na hemólise tem sua baixa produção 
de haptoglobina 
OBS: Toda vez que existir um mecanismo de 
inflamação ou infecção o fígado produz 
haptoglobina independente de qualquer 
coisa, então pode-se dizer que a 
haptoglobina é um reagente positivo de 
fase aguda, ou seja durante uma inflamação 
vai existir uma quantidade circulante de 
haptoglobina maior, então mesmo tendo 
uma anemia hemolítica intravascular e 
estiver na presença de um processo 
inflamatório, há haptoglobina não estará 
consumida. Com isso pode-se deixar passar 
a anemia hemolítica intravascular. 
 
 
ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRAVASCULAR 
 No extravascular os macrófagos que 
vão destruir as hemácias sejam no fígado, 
no baço, na medula ou nos linfonodos. Essa 
hemácia destruída libera hemoglobina 
dentro dessas estruturas. Assim que a 
hemácia é rompida vai ocorrer a 
degradação da hemoglobina em heme, da 
heme em biliverdina, de biliverdina em 
bilirrubina indireta, ferro... tendo assim 
uma degradação parcimoniosa dessa 
hemoglobina. Porém não significa que essa 
anemia não seja perigosa, porém vai ser 
menos agressiva que a intravascular. 
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO DE PACIENTES 
COM ANEMIA HEMOLÍTICA: 
Podemos ter um paciente com anemia 
hemolítica crônica, nesse caso vamos ter 
um pacienteque tem anemia desde a 
infância, com quadro ictérico de longa data. 
Já na anemia hemolítica aguda, o paciente 
vem com queixa de síndrome anêmica sem 
sangramento, com presença de icterícia e 
com achado de hemoglobinúria na anemia 
hemolítica intravascular. Isso porque no 
intravascular a quantidade de hemoglobina 
livre liberada no sangue é tão grande que 
essa hemoglobina livre é também filtrada 
pelo rim e liberado na urina. Lembrando 
que hemoglobinúria dar uma cor escurecida 
na urina (cor de Coca-Cola). Isso porque se 
formos pensar que na hemácia livre tinha 
molécula de ferro e passou pelo rim, pode 
também associar a uma lesão renal. 
Prestar atenção também durante a 
anamnese pacientes com histórico de 
transfusões e medicações. 
Prestar atenção em pacientes que 
desenvolveram esplenomegalias aonde 
tremós os mecanismos de hemólise 
extracelular. 
Hematúria – sangramento 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
1. Hemograma. 
2. LDH, Bilirrubina indireta 
3. Reticulócitos 
4. Haptoglobina 
5. Coombs direto 
6. Pesquisa de esquizócitos 
7. Sumario de urina 
 
O LDH (enzima) está dentro da hemácia e a 
BILIRRUBINA INDIRETA surge pela 
degradação da hemoglobina. Nas hemólises 
intravasculares o LDH (desidrogenase lática) 
e bilirrubina indireta vão estar aumentados. 
Já no extracelular vai ser menor que no 
intravascular. 
RETICULÓCITOS vai dividir as anemias em 
dois tipos, que são: anemias 
hipoproliferativas e hiperproliferativa. 
Sempre corrigir a % de reticulócitos para a 
contagem. (% de reticulócitos X (Ht do 
paciente/ Ht normal) 
Sempre pedir a HAPTOGLOBINA mais 
nunca confiar, pois o paciente pode estar 
em processo inflamatório. 
ESQUIZÓCITOS são fragmentos de 
hemácias, e se a hemácia está fragmentada 
significa que ela passou por algum lugar e 
foi destruída. 
SUMARIO DE URINA é importante para ver 
se tem presença de hemoglobinúria. 
TESTE COOMBS DIRETO: 
Esse teste avalia diretamente as células 
vermelhas do sangue, verificando se há 
anticorpos ligados à hemácia e se esses 
anticorpos são derivados do próprio 
sistema imune da pessoa ou recebidos por 
transfusão. 
Esse teste normalmente é realizado para 
detectar anemias hemolíticas autoimunes. 
No teste de coombs direto nem sempre o 
reagente do laboratório vai ser positivo 
para o anticorpo, pois o reagente também 
tem complementos. 
Ex1. Coombs direto +, com IgG reagente é 
sugestivo de anemia hemolítica autoimune. 
Ex2. Coombs direto +, com complemento 
reagente é sugestivo de anemia hemolítica 
por processo infeccioso. 
No Coombs direito, as hemácias do paciente 
são reagidas com os anticorpos do 
laboratório (Anti-c3d e Anti- IgG). 
Quando o teste de coombs direto é +, é 
porque houve aglutinação das hemácias 
(que pode ser quantificada em até 4 cruzes). 
A reação positiva pode ser tanto para o IgG, 
quanto para a proporção do complemento 
C3d ou para os dois, saberemos disso 
perguntando para o laboratório. 
TESTE DE COOMBS INDIRETO: 
Nesse teste é avaliado o soro do sangue 
(que irá reagir com as hemácias do 
laboratório), identificando os anticorpos 
presentes. 
Geralmente é solicitado em situações de 
transfusão, para garantir que o sangue que 
vai ser doado é compatível com quem está 
recebendo. Além disso é feito esse teste nos 
casos de icterícia neonatal. 
Quando o coombs indireto é +, isso 
acontece porque no plasma do paciente há 
anticorpos circulantes, que não 
necessariamente são autoimunes, visto que 
quem prova autoimunidade é coombs 
direto. 
OBS: em adultos sempre solicitar o coombs 
direto. 
 
❖ DEFICIÊNCIA DE G6PD: 
O QUE É A G6PD? A glicose-6-fosfato 
desidrogenase (G6PD) é uma enzima 
citoplasmática presente em todas as células 
do corpo, que tem como função de catalisar 
a primeira etapa da rota metabólica da 
hexose monofosfato e, sendo assim, é 
essencial para a produção de NADPH, 
responsável por combater efeitos 
prejudiciais das espécies reativas de 
oxigênio e radicais livres. Nas hemácias, a 
G6PD estabiliza a membrana do eritrócito 
contra danos oxidativos, por ser a única via 
capaz de produzir a NADPH. Seu gene 
codificante está localizado na região 
telomérica do braço longo (Xq28) do 
cromossomo X, por isso, mutações afetam 
mais homens e mulheres homozigotas. Esse 
gene possui diversos polimorfismos, o que 
resulta em uma gama de atividades de 
G6PD que vão de normal a gravemente 
deficiente, sendo assim, a deficiência dessa 
enzima pode ser devida a mutações que 
alteram a estrutura da proteína, com 
redução da sua atividade ou ainda na 
quantidade de enzima produzida. 
A deficiência de G6PD é uma doença 
genética ligada ao X, sendo assim é 
manifestado com mais frequência em 
homens, pois se o homem herdar o X 
defeituoso e ele só tem um X com isso a 
produção de G6PD vai ficar afetada. Já a 
mulher por ter dois X, o X não defeituoso 
compensa o X doente, ocorrendo a 
produção de G6PD normalmente. Em 
mulheres podem acontecer que os dois X 
herdados sejam doentes, não descartando a 
deficiência em mulheres. 
A deficiência de G6PD é o defeito 
enzimático mais comum em crianças. Tendo 
uma estimativa de 400 a 500 milhões de 
pessoas no mundo com deficiência de 
G6PD, sendo na Bahia muito comum. 
O QUE TEMOS DENTRO DA HEMÁCIA? 
temos então metabolitos do estresse 
oxidativo resultante do metabolismo de 
proteína, de substâncias e de toxinas. Onde 
esses metabolitos levam a produção de 
H2O2, peroxido de hidrogênio, no quela 
TEM que ser degradado, se não destrói 
tudo. A enzima GPx (glutationa peroxidase) 
degrada o H2O2, transformando-o em H2O. 
Só que para que essa enzima funcione ela 
tem que estar na sua forma reduzida, que é 
a GSH. Para que a enzima seja reduzida, 
precisasse de NADP, pois é o NADPH que 
fornece o hidrogênio para a GSH. A G6PPD 
vai renovar o estoque de NADPH na célula 
que vai assim formar o ciclo até a 
degradação do H2O2. 
Em resumo se não houver a G6PD não tem 
como ocorrer a metabolização de produtos 
tóxicos da hemácia. Formando assim 
acúmulos de metabolitos tóxicos nos 
citoplasmas das hemácias e começa a 
destruir as hemácias. onde uma hemácia 
deveria viver 120 dias, com a deficiência de 
G6PD a hemácia vive menos dias. 
Na deficiência de G6PD não é que a pessoa 
não tenha a enzima G6PD na hemácia, ela 
vai ter, porém a enzima começa a se 
destruir antes do tempo, e quando ela se 
destrói, a emacia por sua vez vai acabar 
morrendo. 
QUAIS SÃO AS VARIANTES DE G6PD? 
 Temos inúmeras variantes, onde cada 
variante vai ter uma mutação e uma 
quantidade de G6PD na célula diferente. 
As principais variantes que precisamos 
saber são: CLASSE I, II, III que são as 
deficiências severas e moderadas. Porque a 
IV não é importante? Porque a IV é uma 
deficiência de G6PD que não é clinicamente 
importante. 
Na deficiência de G6PD grave CLASSE I, 
temos menos de 10% de concentração de 
G6PD na célula, esse paciente vai ser o 
paciente que tem hemólise desde a 
infância. Crises eternas de anemias 
hemolíticas. 
NO TIPO II, temos também uma quantidade 
muito baixa de G6PD, porém aqui a anemia 
não é crônica, aparece em quadros de 
surtos. Paciente apresenta um quadro de 
hemólise aí melhora, depois aparece 
novamente um quadro de hemólise e 
melhora... 
NO TIPO III, conhecida como moderada, a 
quantidade de G6PD é acima de 10% na 
célula, parecida com a tipo II, o paciente 
apresenta surtos, onde melhora e depois 
reaparece com caso de hemólise. 
Com isso chega-se à conclusão de que: não 
é porque o paciente apresenta um quadro 
de deficiência de G6PD que vai ser igual a 
todos os pacientes. Vai existir quadros mais 
graves, mais leves e os assintomáticos. 
▪ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Pode-se ter manifestações clínicas, desdês 
os pacientes que tem uma deficiência de 
G6PD laboratorial, mas que clinicamente 
nunca tiveram uma crise. Também pode-se 
ter pacientescom crise de hemólise a cada 
2/3/6 meses a depender se tem infecção, se 
usa algum tipo de medicação, se consome 
algum tipo de alimento. A terceira 
manifestação clínica é a mais grave onde o 
paciente apresenta icterícia neonatal, onde 
vai ficar ictérico a vida toda, hemolizando a 
vida toda. Mudando sempre de um paciente 
para o outro. 
Quadro clássico de deficiência de G6PD. O 
paciente usa a medicação e já começa a 
fazer hemólise? Não. Temos a enzima que 
depois de um tempo começa a degradar na 
hemácia, chegando a um momento em que 
a hemácia mais velha já não tem mais G6PD. 
Quando o paciente toma um medicamento 
que deveria ser metabolizado e degradado 
e ele não tem G6PD, todas as toxinas 
liberadas pelo metabolismo do 
medicamento, irão ficar acumuladas na 
célula. Com isso de 2 a 4 dias depois de 
ingerir o medicamento, comer um alimento 
ou ter um processo infeccioso, ai começa a 
hemólise. ANEMIA AGUDA, ICTERICIA, 
PALIDEZ, HEMOGLOBINÚRIA, PACIENTE SE 
QUEIXA DE DOR ABDOMINAL E DORSAL. 
Crise aguda de G6PD. 
O QUE TEM NO SANGUE PERIFÉRICO DO 
PACIENTE DE G6PD? Macrófago arranca um 
pedaço da hemácia. Outra alteração é célula 
blister. Sendo assim ambas típicas de 
deficiência de G6PD na fase aguda. 
Durante uma crise aguda de anemia, o rim 
começa a produzir eritroplastina, onde a 
mesma viaja até a medula, e sinaliza para as 
células tronco que tem que começar a ser 
produzido mais hemácias, todo esse 
processo leva 5 dias. Com isso os 
reticulócitos produzido na medula vão ter 
G6PD suficientes para degradar as toxinas 
que não foram degradadas antes pela falta 
dessas enzimas. 
SE EU TENHO UMA SUSPEITA DE 
DEFICIÊNCIA DE G6PD, QUANDO DEVO 
SOLICITAR AO PACIENTE EXAMES 
LABORATORIAIS? 
Durante a crise aguda as hemácias que são 
pobres em enzima G6PD, vão acumular 
metabolitos e vão morrer, logo na crise 
aguda não se tem hemácias para testar. Se 
testar 2 meses depois ainda vai está 
examinando hemácias jovens, cheia de 
G6PD, ou seja não é o melhor momento 
para se testar, as enzimas vai esta 
falsamente a cima do normais. O teste tem 
que ser realizado 3 meses após o surto 
hemolítico, porque em 3 meses aquela 
população de célula que foi produzida já 
está envelhecendo, e as células do surto já 
morreram. Ou seja, em 3 meses temos uma 
população de hemácias nova que não tem 
uma quantidade muito grande de G6PD, 
porque não surgiu reticulócitose, testando 
assim a deficiência de G6PD 3 meses após o 
surto de hemólise. 
Se o paciente tiver surtos de hemólise 
direto? Ter paciência e esperar o paciente 
melhorar. 
 
❖ CONDUTA 
Chega um paciente na emergência com dor 
lombar, urina cor de Coca-Cola, escleras 
ictéricas, com febre e diz que tem 
diagnostico de G6PD desde a infância. 
1. Perguntar se está em uso de alguma 
medicação. Pois a crise pode ter 
sido ocasionada pela medicação. 
2. Se o paciente tem febre, rastrear a 
infecção, pois a infecção também é 
causa de crise de hemólise. 
3. Se o paciente esta sem o uso de 
ácido fólico, então coloca, porque 
se existe uma alta destruição de 
hemácias e o ácido fólico é uma 
vitamina essencial, precisa-se da 
vitamina para se produzir hemácias. 
1mg/dia. 
4. Hidratação 
5. Transfusão em pacientes de 
hemoglobina baixa.