Anamnese Nutricional

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ANAMNESE NUTRICIONAL
Profissional: 				_____________________________ 
1.) Identificação
Data da Consulta: __14_____/ __01__	/ _2020______
Nome: Ramon Purificação	____________________________________________
Idade: 	 Sexo: ( x )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta: 	__________________________________________________________
2.) Histórico Social e Familiar
Profissão: 	 Estado Civil Solteiro
Renda mensal: 	 Nº de pessoas na casa: 	
Etilista? ( ) Sim ( ) Não
Tabagista?( ) Sim ( ) Não
3.) Dados Antropométricos
Peso: 85kg 
Altura: 176cm
IMC: 27,4(Sobrepeso)
CB: não aferido
Adequação da CB(%): não se aplica
4.) Dados Clínicos
	SINTOMAS
	SIM
	NÃO
	OBSERVAÇÃO
	Náusea
	
	
	
	Vômito
	
	
	
	Pirose
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	Diarreia
	
	
	
	Obstipação
	
	
	
	Insônia
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	Cansaço
	
	
	
	Ansiedade
	
	
	
Dorme quantas horas por noite? _____________________________________
Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?
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Já passou por algum tipo de cirurgia? 				 
Qual?					 
Quando?					 
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro 			 
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras 
Diurese (Quantidade/Coloração): 			 
Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? 			 
Antecedentes familiares/Quem?__________________________________________
5.) Atividade Física
Tipo de atividade física: 	
Frequência: 	Duração: 	
( ) alimentado ( ) jejum
Tipo de alimento: 	
6.) Histórico Alimentar Nutricional
Intolerância ou alergia Alimentar: 	
Preferência Alimentar: 	
Aversão Alimentar________________________________________________
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: 	
 Segue alguma dieta especial: 	
Quantas refeições faz por dia: 	
Consumo de água: 	
Faz uso de suplementos? ( ) Sim ( )Não Qual? 					
Quem indicou? 	
 Faz uso de medicação? ( ) Sim ( ) Não Qual? 	______________		
7.) Exames Bioquímicos
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8.) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
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9.) Conduta Nutricional:
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INGESTÃO DE ÁGUA RECOMENDADA PELA DRI (DIETARY REFERENCE INTAKES) PARA CADA FAIXA ETÁRIA E SEXO
	Bebês (anos de idade)
	Ingestão de água total (litros/dia)
	0-6
	0,7*
	7-12
	0,8**
	Crianças
	
	1-3
	1,3
	4-8
	1,7
	Meninos (anos de idade)
	
	9-13
	2,3
	14-18
	3,2
	19-70
	3,3
	Meninas (anos de idade)
	
	9-13
	2,3
	14-18
	2,3
	19-70
	2,7
	Gravidez
	
	14-50 (anos de idade)
	3,8
	Lactação
	
	14-50
	3,8
RECORDATÓRIO 24 HORAS
	HORÁRIO
	ALIMENTOS
	PREPARAÇÕES
	QUANTIDADES