ANAMNESE GESTACIONAL

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Nomes: Giulia Alcarás, Fernanda Morceli, Victor Pelegrini
ANAMNESE GESTACIONAL
1.DADOS PESSOAIS Data do Atendimento:_____/____/_____
Nome:____________________________________________ Idade:_______ Data de Nascimento:___________________ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil: ___________________ Endereço:__________________________________________________ Telefone p/ contato:__________ 
Profissão:_____________________________ Há quanto tempo exerce: ___________________________ Escolaridade:__________________ Já trabalhou com agente químico: Sim ( ) Não ( ) Quais:__________________________________________________
Renda familiar:_________________________________________________________________
Uso de medicamento:___________________________________________________________
2. DADOS CLÍNICOS 
Queixa: _______________________________________________
Cabelos: Quebradiços ( ) Despigmentado ( ) Ressecado ( ) Oleoso ( )
Pele: Descamativa ( ) Oleosa ( ) Ressecada ( ) Normal ( ) 
Mucosa: Hipocorada ( ) Leitoso (esbranquiçado/consistente) ( ) Normal ( ) 
Teve perda de peso recente? Sim ( ) Não ( ) Quanto?________ Em quanto tempo?____________. 
Teve ganho de peso recente? Sim ( ) Não ( ) Quanto? _______ Em quanto tempo? ____________. 
 
Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Tipo (1 ou 2):______ Em quanto tempo: ________________________
Faz uso de insulina: Sim ( ) Não ( ) Quantas aplicações no dia:__________ 
Glicemia: ____________ Tratamento: ________________________________________________
Teve alguma complicação devido ao diabetes:__________________________________________
Há casos de diabéticos na família:_________________ Grau de Parentesco: ____________________________ 
Hipertensão: Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo:______________________________ Faz uso de medicamento: Sim ( ) Não ( ) Quais: _______________________________________________________________________________
Obesidade: Sim ( ) Não ( ) Há casos de obesidade na família:___________ Grau de Parentesco:___________________________ Fez tratamento (dieta, medicamento, etc):____________________________________________________________________________
Há quanto tempo:________________ Quais problemas encontrados na dieta:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.HISTÓRICO DE OUTRAS PATOLOGIAS
Já realizou alguma cirurgia Sim ( ) Não ( ) Distúrbios da Tireoide ( ) Colesterol alto ( ) Triglicérides ( ) Cardiopatias ( ) Qual: _______________________________________________________________________________
Doenças Respiratórias ( ) Doenças Hematológicas ( ) Toxoplasmose ( ) Citomegalovírus ( ) Sifilis ( ) HIV ( ) Meningite ( ) Zica Virus ( ) Chikungunha ( ) Dengue ( ) Quimioterapia 
( ) Febre alta ( ) Rubéola ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) 
4. DADOS BIOQUIMICOS 
Hemograma:_________________ HDL:____________ LDL:____________ Tireoide:_______________ Ferro:__________ Ferritina:___________ Carência de vitaminas sim ( ) Não ( ) Quais: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. 
5. HÁBITOS GASTROINTESTINAIS
Disfagia ( ) Azia ( ) Naúseas ( ) Vômito ( ) Inapetência (perda de apetite) ( ) Fome excessiva ( ) Se fome excessiva qual o horário/período:____________ Dificuldades na Mastigação ( )
6. HÁBITOS INTESTINAIS
Normal ( ) Diarreia ( ) Obstipação ( ) Fezes ressecadas ( ) Flatulência ( ) 
Quantos dias sem evacuar:_____________________.
7. HÁBITOS GERAIS 
Fumante ( ) 
Faz uso de bebida alcoólicas Sim ( ) Não Tipo:_______________________________________
Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( ) Tipo:_____________________________________ Frequência:__________________________________ Duração:_______________________
Uso de drogas ototóxicas ou ilícitas durante a gestação: Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________________________________________________________________________________
 
8. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
Peso pré-gestacional: ___________kg Estatura:_______ 
Peso Atual: _______Kg Classificação: __________________ Peso Ideal ou teórico (PI):_______ 
IMC pré-gestacional: __________ kg/m2 IMC gestacional: _________kg/m2 
Idade gestacional: ________________________________ Data provável do Parto: ____________
Outros dados:_____________________________________________________________.
Ganhou peso na gestação: Sim ( ) Não ( ) Quanto ganhou até o momento:____________.
Quanto deveria pesar até o momento:_______________________________________.
Quanto ainda pode ganhar na gestação:______________________________________. 
9. DESEMPENHO OBSTÉTRICO
Gravidez Planejada: Sim ( ) Não ( ) Gravidez desejada: Sim ( ) Não ( ) Tem acompanhamento pré-natal: Sim ( ) Não ( ) Gravidez de risco: Sim ( ) Não ( ) 
Doenças Maternas: Sim ( ) Não ( ) Quais:___________________________________________
_______________________________________________________________________________ Fator RH (Eristoblatose fetal): Sim ( ) Não ( ) Hereditariedade: Sim ( ) Não ( ) Exposição a irradiações por raio X durante a gestação: Sim ( ) Não ( ) Data de Nascimento do último filho:___________________________ Nº de gestações:___________ Nº de filhos:___________ Desempenho Obstétrico Anterior:____________________
10. ANAMNESE ALIMENTAR 
Intolerância:____________________________________________________________
Alergia:________________________________________________________________
Aversões:_______________________________________________________________
Consumo de Gorduras: Oleos vegetais ( ) Banha vegetal ( ) Gordura Animal ( ) 
Consumo de Refrigerantes ( ) Sucos ( ) Tipo:___________ Quantidade: _______________ Horário de consumo: _______________
Consumo de doces e similares: ________________________________________________
Consumo de alimentos gordurosos (creme de leite, maionese, torresmo, bacon, embutidos, etc) ____________________________________________________________________________
Usa adoçante: Sim ( ) Não ( ) Tipo:_____________________________________________
Quantas refeições realiza no dia: ____________________________________ Refeições que realiza em casa: Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Lanches ( ) Todos ( )
Local em que realiza as refeições: Na mesa ( ) Assistindo TV ( ) No computador ( ) No celular ( ) No sofá ( ) No tablet ( ) 
Horário que sente mais fome:__________________ Que horas acorda:_________________ Que horas dorme:________________.
Obs:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HÁBITO ALIMENTAR
	Refeição/Horário/Local
	Tipo de alimento consumido
	Tipo de Preparação
	Medidas Caseiras
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Responsável pela coleta dos dados: _______________________________________________________________