Trombofilias e Gravidez

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – MARIANA MARQUES 
INTRODUÇÃO 
• Consiste em condições hereditárias (fator V de Leiden) 
ou adquiridas (síndrome do anticorpo antifosfolípide) 
que podem aumentar o risco de trombose. 
• Indicações para pesquisa de trombofilias: 
Þ Trombose não provocada <50 anos; 
Þ Trombose recorrente não provocada - qualquer idade; 
Þ Trombose em contexto de baixo risco; 
Þ Trombose relacionada a estrógeno ou gravidez. 
• A gestação é um estado de predisposição à trombose, 
o qual é potencializado na presença de trombofilias; 
• Gestação causa modificações anatômicas e de 
coagulação para impedir a hemorragia maciça no parto. 
• A trombose da microcirculação placentária pode estar 
relacionada às trombofilias, causando complicações 
da gestação (pré-eclâmpsia, restrição de crescimento 
fetal, descolamento prematuro de placenta, aborto e 
óbito fetal. 
• A heparina de baixo peso molecular (HBPM), via SC 1-2 
vezes ao dia é a tromboprofilaxia de escolha na 
gestação, por não atravessar a placenta. 
 
FATORES DE RISCO TROMBOEMBOLISMO VENOSO 
• Primários: deficiência de antitrombina, proteína S ou 
proteína C, disfibrinogenemia congênita, fator V de 
Leiden (causa mais comum de trombofilia), síndrome 
antifosfolípide, deficiência de fator XII, hiper-
homocisteinemia ou mutação da protrombina 
• Secundários: fratura, trauma, AVC, idade avançada, 
insuficiência venosa crônica, tabagismo, gravidez e 
puerpério, cirurgia, anomalias plaquetárias, obesidade, 
IC, viagens longas, anticoncepcional oral. 
 
TIPOS DE TROMBOFILIAS 
FATOR V DE LEIDEN: 
• Forma mais comum de trombofilia. 
• Mutação no gene do cromossomo 1 que codifica o fator 
V, tornando-o resistente à ação da proteína C e S. 
• É uma herança autossômica dominante. 
 
PROTROMBINA MUTANTE (G20210A): 
• Mudança de guanina para adenina no nucleotídeo de 
posição 20.210 do gene que codifica a protrombina 
(fator II). 
• Causa elevação nos níveis séricos de protrombina. 
• Aumenta risco de trombose, perdas fetais de segundo e 
terceiro trimestre, DPP, RCF e formas graves de DHEG. 
 
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES - SAF: 
• Hipercoagulabilidade mediada por autoanticorpos 
trombogênicos, causando eventos tromboembólicos 
venosos, arteriais e perdas fetais recorrentes. 
• Causa maior incidência de aborto, óbito fetal, restrição 
do crescimento fetal, formas graves e precoces de 
DHEG, prematuridade e DPP. 
CRITÉRIOS CLÍNICOS: 
• Trombose venosa: >1 episódio de trombose em 
qualquer tecido ou órgão, confirmada por estudo de 
imagem ou histopatologia; 
• Morbidade obstétrica: 
Þ > 1 óbito de feto morfologicamente normais, na 
USG, com > 10 semanas de gestação; 
Þ > 1 parto prematuro c/ neonato morfologicamente 
normal até 34 semanas de gestação devido a pré-
eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária; 
Þ > 3 abortamentos espontâneos inexplicados < 10 
semanas de gestação. 
 
CRITÉRIOS LABORATORIAIS: 
• Anticoagulante lúpico: no plasma; 
• Anticorpo anticardiolipina: IgG ou IgM presente no soro 
ou plasma em títulos moderados ou altos, pelo ELISA; 
• Anticorpo anti-β2 -glicoproteína I: IgG ou IgM presente 
no soro ou plasma. 
 
SEGUIMENTO PRÉ-NATAL 
• Paciente c/ trombofilia apresenta risco aumentado p/ 
fenômenos tromboembólicos e deve ser orientada a 
usar meias elásticas na gestação, parto e puerpério. 
• Iniciar ácido fólico 5 mg por dia pré-concepcinal e 
manter durante toda a gestação. 
• Se antecedente de trombose, ou uso frequentemente 
de anticoagulação oral deve-se trocar anticoagulantes 
orais por HBPM quando confirmada a gestação. 
• Em pacientes c/ SAF, indica-se o uso do AAS 100mg/dia, 
que deve ser iniciado a partir do beta-hCG positivo. 
• Pacientes que não fazem uso de anticoagulação oral e 
que têm indicação do uso de heparina profilática devem 
iniciá-la após a USG transvaginal com 5-6 semanas de 
IG confirmar gestação tópica e viável. 
• As consultas de pré-natal devem ser mensais até 20 
semanas de gestação, passando a quinzenais ou 
semanais a partir de então. 
• Solicitar a USG obstétrica com oito semanas, USG com 
translucência nucal na 12ª semana e após USG mensal. 
• Realizar Dopplervelocimetria com 15 semanas de IG e 
repetir quinzenalmente até 26 semanas. 
Þ Se valores do Doppler normais: repetir 
mensalmente de 26 a 34 semanas; 
Þ Se valores alterados ou com piora do quadro 
clínico materno: repetir em intervalos menores. 
 
TRATAMENTO 
TROMBOFILIA ADQUIRIDA: 
• SAF com antecedente de trombose: AAS 100 mg/dia + 
Enoxaparina em dose plena 1mg/kg de 12/12 horas. 
• SAF sem trombose, com história prévia de morbidade 
obstétrica: AAS 100mg/dia + Enoxaparina 40mg/dia em 
dose única (dose profilática). 
• SAF não responde à AAS + enoxa: hidroxicloroquina, 
gamaglobulina, glicocorticoides ou plasmaférese. 
Trombofilias e Gravidez 
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TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS: 
• Sem antecedentes pessoais de TVP ou TEP com história 
familiar de trombose: profilaxia com Enoxaparina 
40mg/dia ou de 12/12h durante gestação e puerpério. 
• Sem antecedentes pessoais de TVP ou TEP sem história 
familiar de trombose: observação clínica na gestação e 
profilaxia com Enoxaparina 40mg/dia ou de 12/12h 
durante o puerpério. 
• Para mulheres c/ risco de pré-eclâmpsia: AAS 100mg/d, 
iniciando-se no segundo trimestre da gestação. 
 
EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 
• Trombocitopenia induzida pela heparina: contagem 
plaquetária inferior a 100.000 ou queda de > 50% na 
contagem plaquetária prévia. 
• Impossibilidade de anestesia peridural; 
• Sangramento grave; 
• Reações alérgicas ou cutâneas; 
• Aumento de transaminases; 
• Risco de osteopenia e osteoporose (fraturas vertebrais 
sintomáticas) – aumentar aporte de cálcio com 
suplementação de carbonato de cálcio 500mg/dia; 
• Desencadeamento de parto prematuro. 
 
CONTRAINDICAÇÕES DO USO DE HEPARINA 
• Distúrbio conhecido de sangramento; 
• Hemorragia ativa pré-natal ou pós-parto; 
• Maior risco de hemorragia grave (placenta prévia); 
• Trombocitopenia; 
• AVC hemorrágico ou isquemico 4 semanas antes; 
• Doença renal grave (TFG < 30); 
• Doença hepática grave (tempo de protrombina alto); 
• Hipertensão não controlada (PAS> 200 ou PAD > 120) 
 
CONDUTA NO PARTO 
• O parto deve ser programado entre 37 e 40 semanas, 
devendo suspender o uso da Enoxaparina e do AAS. 
Þ AAS: deve ser suspenso 1 semana antes do parto; 
Þ HBPM: suspensa 12h antes do parto se dose 
profilática ou 24h se dose plena; 
Þ Essas medidas permitirão a raquianestesia. 
• Via de parto: obstétrico, não havendo contraindicação 
à maturação artificial do colo com prostaglandinas 
(misoprostol) nem à indução do TP. 
• A paciente deve permanecer com meias elásticas 
durante todo o procedimento (tanto parto normal 
quanto na cesárea). 
• Pacientes em uso de heparina devem ser orientadas a 
não administrar a dose do fármaco caso apresentem 
contrações ou perda de líquido. 
 
CONDUTA NO PUERPÉRIO 
• A heparina e o AAS devem ser reintroduzidas após 6-8h 
do parto, tanto vaginal como cesáreo. 
• Estimular a deambulação precoce e a continuidade do 
uso das meias elásticas. 
 
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