16 Trombofilias e Gestação_

Prévia do material em texto

16. Trombofilias e Gestação 
Conceito 
Trombofilias são distúrbios hemostáticos, hereditários ou adquiridos, que podem predispor o paciente a fenômenos tromboembólicos. 
*Cascata de Coagulação 
Condições Trombofílicas 
· Fatores Primários de Risco para Tromboembolismo Venoso: 
· Deficiência de antitrombina 
· Deficiência de proteína S 
· Deficiência de proteína C 
· Disfibrinogenemia congênita 
· Hiper- homocisteinemia 
· Fator V de Leiden 
· Síndrome antifosfolípide 
· Deficiência do fator XII 
· Mutação 20210A de protrombina 
· Fatores Secundários de Risco para Tromboembolismo Venoso: 
· Fratura 
· Trauma 
· AVC 
· Idade avançada 
· Cateter venoso central 
· IVC 
· Tabagismo 
· Gravidez/puerpério 
· Doença de Crohn 
· Síndrome nefrótica 
· Hiperviscosidade (policitemia, macroglobulinemia de Waldenstrom) 
· Anomalias plaquetárias 
· Cirurgia 
· Imobilização 
· Neoplasia 
· Obesidade 
· IC 
· Viagens de longa distância 
· Anticoncepcional oral 
· Síndrome de hiperestimulação ovariana 
· Lúpus 
· Próteses valvares cardíacas 
· As trombofilias podem estar relacionadas à trombose da microcirculação placentária, que podem acarretar maior taxa de abortamento, óbito fetal, pré- eclâmpsia severa, HELLP, restrição de crescimento fetal e descolamento prematura de placenta. 
· Gestantes com tromboembolismo prévio apresentam maior risco de complicações por doença placentária na gestação subsequente. 
· Gestantes com antecedente de complicações obstétricas, como descolamento prematuro de placenta, abortamento, restrição de crescimento ou pré- eclâmpsia, não se recomenda o rastreio de trombofilia hereditária. 
Classificação 
· Adquiridas 
· Síndrome Antifosfolípide (SAF) 
· Hereditárias 
· Deficiência de antitrombina 
· Deficiência da proteína S 
· Deficiência da proteína C 
· Mutação genética do fator V (fator de Leiden) 
· Mutação genética do fator II (protrombina) 
· Adquiridas/Hereditárias 
· Hiper- homocisteinemia 
· Mais de 60% da predisposição a trombose é atribuível a componentes genéticos. 
· Trombofilia genética: 
· Trombose tende a acontecer em idade precoce (antes dos 45-50 anos) 
· Um terço dos casos: história familiar de trombose venosa profunda pode ser identificada 
Em quem devo Investigar? 
· Ocorrência passada ou recente de qualquer evento trombótico 
· Aborto de repetição 
· Óbito fetal prévio 
· Pré - eclâmpsia grave ou eclâmpsia nas formas graves 
· História prévia de descolamento prematuro de placenta 
· Restrição de crescimento fetal grave 
· Insuficiência placentária prévia 
· História familiar 
· Gestação = Oportunidade 
Observação: gravidez já tem um aumento de risco de trombose - tem hiperestrogenismo, estase sanguínea (pelo aumento do volume abdominal), lesão endotelial (por fatores inflamatórios). 
Indicações de Rastreio de Trombofilias na Gestação 
· Os exames a serem solicitados no rastreamento de trombofilias são: 
· Fator V de Leiden 
· Mutação da protrombina 
· Teste de reatividade da proteína C 
· Antitrombina 
· Proteína S 
· Anticorpos antifosfolipídicos (anticardiolipina, anticoagulante lúpico e antibeta-2- glicoproteína I) 
· Esses exames devem ser solicitados sem uso de anticoagulante, terapia hormonal e após a fase aguda da trombose. 
Por quê? 
· Gestação e puerpério potencializam a predisposição à trombose com incidência de 4 a 50 x maior quando comparado com mulheres não gestantes. 
· Hiperestrogenismo 
· Estase venosa 
· Aumento de fatores de coagulação - principalmente, no puerpério para não exsaguinar. 
· Lesão endotelial 
#DESCOMPLICANDO
Simplificando a Cascata de Coagulação 
· Durante a ativação do sistema de coagulação, proteases séricas com atividade pró-coagulante são geradas sequencialmente, o que culmina na formação de um coágulo estável de fibrina. 
· A atividade dessas proteases é inibida por um grupo de proteínas denominadas anticoagulantes naturais ou inibidores fisiológicos da coagulação. 
· A antitrombina (AT), a proteína C (PC) e a proteína S (PS) são componentes cruciais do sistema anticoagulante. Defeitos genéticos nesses inibidores da coagulação resultam em risco trombótico elevado. 
· Proteína C e S - anticoagulantes naturais, quando ativadas. 
· Proteína C ativa, proteína S - ambas controlam a formação de trombina com a inibição dos fatores V e VIII (fatores pró- coagulantes)
· Antitrombina (III) - inibidor da trombina tendo papel anticoagulante natural
Trombofilias Hereditárias 
Mutação do Fator V de Leiden 
· Mais comum das hereditárias (20 a 50% de pacientes com TEV) 
· É altamente prevalente em populações caucasianas 
· Mutação do gene localizado no cromossomo 1 
· Autossômica dominante 
· Resistência à proteína C ativada (RPCA) 
· Diminui a inativação do fator V (pró- coagulante) 
· Heterozigota: 2 a 15% da população geral 
· Aumenta em três a oito vezes o risco de trombose venosa
· 20 a 40% das mulheres com essa alteração apresentam 1 episódio de trombose na vida 
· Homozigota: rara 
· 0,02 a 0,1% 
· Risco 50 a 100x maior de evento tromboembólico 
· Muito associado com descolamento prematuro de placenta
Mutação Genética do Fator II (Protrombina) 
· Mutação no gene que codifica a protrombina (fator II da coagulação). Essa mutação provoca níveis séricos muito elevados de protrombina pró- coagulante, aumentando o risco de eventos tromboembólicos. 
· Aumento de 150 a 200% dos níveis de protrombina (pró- coagulante) 
· 2 a 3% da população mundial é heterozigota 
· Aumenta 2 a 3 vezes a chance de tromboembolismo 
· Há risco de perda fetal no segundo e terceiro trimestre, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento fetal e formas graves de pré- eclâmpsia. 
Deficiência da Proteína C 
· Glicoproteína dependente de vitamina K 
· Sintetizada pelo fígado 
· Inibe fatores V e VIII ativados - função 
· Níveis são mantidos na gestação - diferente da proteína S em que se tem uma queda natural. 
· Herança autossômica dominante de penetrância incompleta 
· O gene localiza-se no cromossomo 2 (2q13-14) 
· 0,2 a 0,5% prevalência 
· 5 a 20% de chances de evento tromboembólico 
· Homozigose: morte neonatal por púrpura fulminante 
· Deficiência da proteína C: atividade inferior a 72% (MS) - diagnóstico 
Deficiência da Proteína S 
· Proteína vitamina K dependente 
· Cofator para atividade anticoagulante da proteína C 
· Herança autossômica recessiva 
· Redução esperada na gestação 
· Prevalência de 0,8% população geral 
· Homozigose: morte neonatal por púrpura fulminante 
· Cromossomo 3 (3p11.1- q11.2) 
· Deficiência da proteína S: atividade inferior a 55% (MS) - diagnóstico 
· Chance de 5 a 20% de evento tromboembólico 
*S parece com 5 → 55%
Deficiência de Antitrombina 
· A mais trombogênica das trombofilias 
· Risco de 70 a 90% de evento 
· Autossômica dominante 
· Homozigose é letal 
· 1: 5.000 indivíduos 
· 1% das pacientes com tromboembolismo 
· Deficiência de antitrombina: atividade inferior a 85% (MS) - diagnóstico 
· Anticoagulação plena
#IMPORTANTE 
Trombofilias Hereditárias/Adquiridas 
· Hiper- Homocisteinemia: 
· Fatores genéticos e adquiridos interagem para determinar as concentrações de homocisteína no plasma 
· Maior chance de trombose arterial e venosa: um fator de risco “misto” de TEV 
· Ativação do fator V (protrombótico) no endotélio 
· Inibe ativação da proteína C 
· Alteração na fibrinólise e função plaquetária aumento de risco trombótico da ordem de duas a quatro vezes. 
- A homocisteína é um produto intermediário na conversão de metionina para cisteína. A enzima MTHFR (enzima metileno- tetraidofolato redutase), assim como a CBS, vitamina B12 e B6 e ácido fólico, participa da conversão da homocisteína em cisteína, e a redução desses fatores culmina no aumento da homocisteína. 
· Hiper- homocisteinemia causa trombose. 
Causas Adquiridas de Hiper- Homocisteinemia 
· Deficiências nutricionais: vitamina B12, vitamina B6, folato*
· Idade avançada 
· IRC 
· Uso de medicações antifólicas: 
· Anticonvulsivantes: fenitoína e fenobarbital 
· Sulfassalazina e metotrexato 
· Metformina 
· Trimetoprima sulfametoxazolCausas Genéticas de Hiper- Homocisteinemia 
· Defeitos nos genes das enzimas metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina b- sintase (CBS) 
· Metabolismo intracelular da homocisteína 
· Numerosas mutações na MTHFR e CBS foram identificadas 
· Somente apresentam consequências clínicas em homozigose 
· Essa condição, quando leva a quadro de hiper-homocisteinemia grave, é caracterizada por homocistinúria, múltiplos déficits neurológicos, retardo psicomotor, convulsões, anormalidades esqueléticas, ectopia lentis, doença arterial prematura e TEV. 
· Em caso de heterozigose não se faz nada! 
· Mutação na MTHFR homozigota cursa com outras alterações além do perfil trombogênico: retardo mental, malformação do tubo neural e malformação esquelética. 
Observação: a mutação da MTHFR não é mais considerada uma trombofilia e não deverá ser tratada com protocolos de profilaxia antitrombótica na gestação. Nesse caso, deve-se avaliar a presença de hiper- homocisteinemia como marcador de aumento no risco de trombose. 
#PEGADINHA 
MTHFR C677T 
· Variação polimórfica com alta prevalência na população geral 
· Em estado homozigótico reduz atividade enzimática 
· Pode levar a hiper- homocisteinemia (leve a moderada) 
· É controverso seu papel como um fator de risco genético independente para a ocorrência de TEV ou como modificador de risco trombótico conferido por outras anormalidades trombofílicas. 
· Quando investiga a trombofilia → não investiga o MTHFR, investiga a homocisteína. 
Fator VIII 
- Pró-coagulante 
As concentrações plasmáticas do fator VIII da coagulação refletem a influência combinada de fatores hereditários e adquiridos. 
· Tipagem sanguínea 
· Fator de von Willebrand 
· Doenças ou situações inflamatórias: aumentam fator VIII 
· Proteína de fase aguda 
· Aumento de aproximadamente cinco vezes no risco de trombose 
- Fator VIII quando não é inibido por nossos anticoagulantes naturais aumentam a chance de fazer evento de trombose. 
Trombofilias Adquiridas 
Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides (SAF) 
· Estado de hipercoagulabilidade mediada por autoanticorpos trombogênicos. 
· A síndrome do anticorpo antifosfolipídico é causada pela presença de autoanticorpos que levam a aumento no risco de trombose - trombofilia. 
#IMPORTANTE 
· Critérios Diagnósticos: 
· Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia 
· 1 ou mais critérios clínicos + 
· 1 ou mais critérios laboratoriais
· *A presença apenas desses anticorpos não é suficiente para diagnosticar SAF. 
Critérios Clínicos 
1. TROMBOSE VASCULAR: 
· Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgãos ou tecido, confirmados por achados de exames de imagem ou biópsia, que deve excluir vasculite. 
· Se confirmação histopatológica, a trombose deve estar presente e não pode haver evidência de inflamação na parede do vaso. 
· Atenção: trombose venosa superficial não entra como critério clínico para diagnóstico de SAF. 
2. MORBIDADE GESTACIONAL: 
(a) Uma ou mais mortes de feto normal com mais de 10 semanas de gestação, com morfologia fetal normal detectada por USG ou exame direto do feto. 
Observação: óbitos com 10 semanas ou mais de gestação são óbitos fetais e não embrionários, além disso são menos causados por aneuploidias e outras alterações genéticas. 
(b) Um ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal com 34 semanas ou menos em virtude eclâmpsia ou pré- eclâmpsia grave ou insuficiência placentária
(c) Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 semanas de gestação excluindo malformações do feto, além de causas cromossômicas maternas ou paternas. 
Critérios Laboratoriais 
· Anticorpo Anticoagulante lúpico no plasma materno em 2 ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas 
· Anticorpo Anticardiolipina IgG/IgM em títulos moderados a altos em 2 ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas (> 40 MLP ou GLP ou > percentil 90) medidos por ELISA. 
· Anticorpo Antibeta- 2- glicoproteína 1 > percentil 90 IgG ou IgM no plasma materno em 2 ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas medidos por ELISA.
Cuidado! 
· Há elevação dos anticorpos antifosfolípides/anticardiolipina em titulação baixa em outras situações: 
· Traumas 
· Tromboses de outras etiologias 
· Infecções: sífilis, HIV, mononucleose, hepatites 
· Medicamentos
· Gestação 
· Anemias hemolíticas 
· Atrofia alba de Milian - úlceras de pele 
· Mielite transversa 
- Não adianta vir só positiva, tem que ver a titulação. Repetir após 12 semanas e vir + de novo. 
Complicações Gestacionais associadas à Trombofilia 
· O abortamento de repetição é mais associado à SAF 
· Perda gestacional de primeiro trimestre é mais associado à hiper- homocisteinemia 
· Perda gestacional de segundo trimestre é mais associado à mutação da protrombina heterozigota 
· Perda gestacional de terceiro trimestre é mais associado a deficiência de proteína S 
· Pré- eclâmpsia é mais associada a deficiência da proteína C 
· Descolamento prematuro de placenta é mais comum em pacientes com mutação no fator V de Leiden homozigótico e mutação da protrombina heterozigota 
· Restrição de crescimento fetal é mais associada a SAF 
· Entre as trombofilias hereditárias, a que provoca mais evento tromboembólico na gestação é a deficiência de antitrombina. Seguido da mutação no fator V de Leiden homozigótico, mutação da protrombina homozigótica e mutação no fator V de Leiden heterozigótico com mutação da protrombina heterozigótica. 
Tratamento 
Medidas Antitrombose! 
· Meia de compressão, atividade física, uso de vitaminas (folato), AAS (alteração na agregação plaquetária), colocar as pernas para cima, uso de heparina. 
· Meias elásticas durante gestação, parto e puerpério 
· Deambulação precoce após o parto 
· Individualizar caso a caso 
· Planejar gestação 
· Investigar patologias associadas 
· Suplementação vitamínica 
· Ácido Acetilsalicílico (AAS): indicado para pacientes com SAF ao diagnóstico de gravidez, em todas as pacientes com risco de pré- eclâmpsia. 
· Na dose 100 mg/d. 
· Suplementação com ácido fólico 5 g/dia por 3 meses antes da gestação e durante todo o período
· Observe que as pacientes sem trombofilia fazem uso de ácido fólico apenas no 1° trimestre de gestação
Anticoagulação 
· Quem já fazia uso? Mudar dicumarínicos para heparina no diagnóstico de gravidez 
· Quem não fazia? 
· Iniciar após USG obstétrico inicial precoce 5-6 semanas 
· Checar se é tópica e viável - sempre que entrar com a anticoagulação com paciente gestante espera ter certeza se é uma gravidez tópica e viável, pois o risco da anticoagulação irá superar os benefícios (óbito). 
· Dose Profilática: 
· Heparina de baixo peso (enoxaparina) 
· 40 mg SC por dia - paciente muito acima do peso faz uma dose muito mais elevada 
· Dalteparina 5.000 UI/dia 
· Nadroparina 1.850 UI/dia 
· Heparina não fracionada: 2.500 a 5.000 UI a cada 12 horas, de forma a não alterar o TTPA
Anticoagulação Plena 
· Enoxaparina 2 mg/kg dia 
· Dalteparina 100 UI/kg a cada 12 horas 
· Heparina não fracionada mantendo TTPA entre 1,5 e 2,5 
Observação: 
Como iniciar ou trocar o esquema de anticoagulação na gestação e período pré- concepcional 
#IMPORTANTE 
Efeitos Colaterais a Heparina (Principalmente não fracionada) 
· Alertar a grávida dos riscos de ela sangrar - evitar atividades que tenham um risco de trauma importante. 
· Plaquetopenia: dosagem mensal de plaquetas 
· Redução do cálcio ósseo com risco de osteoporose: suplementar cálcio e atividades físicas leves 
· Redução cutânea: suspender e mudar para baixo peso
Observação: contraindicações ao uso da heparina de baixo peso molecular - 
· Sangramento - hemofilia, doença de Von Willebrand ou coagulopatia adquirida 
· Hemorragia ativa pré- natal ou pós- parto 
· Mulheres consideradas com maior risco de hemorragia grave (como placenta prévia) 
· Trombocitopenia (contagem de plaquetas menor que 100.000/mm³)
· AVC agudo nas quatro semanas precedentes (hemorrágico ou isquêmico) 
· Doença renal grave - tx de filtração glomerular menor que 30 mL/min/1,73m² 
· Doença hepática grave (tempo de protrombina acima da faixa normal ou varizes conhecidas) 
· Hipertensão não controlada (PAS > 200 mmHg ou PAD > 120 mmHg) 
Pré- Natal 
· Consultas mensais ou quinzenais até 20a semana 
· Depois, consultas quinzenais ou semanais 
· Avaliação com Doppler: riscos de trombose placentária/ insuficiência placentária
· Doppler vai ver o fluxo sanguíneo; a trombofilia faz mais trombose. 
Consultas Pré- Natal 
· Até 20 semanas de gestação → mensais ou de 15 em 15 dias 
· Mais de 20 semanas de gestação → de 15 em 15 dias ou semanais 
· 8 semanas de gestação → USG endovaginal 
· 12 semanas de gestação → USG translucência nucal 
· Mais de 12 semanas de gestação → USG obstétrica mensal 
· 15 semanas de gestação → Doppler obstétrico 
· 15 a 26 semanas de gestação → Doppler obstétrico de 15 em 15 dias 
· Mais de 26 semanas a 34 semanas de gestação + Doppler normal → Mensal 
· Mais de 26 semanas e 34 semanas de gestação + Doppler alterado → Realizar de acordo com as alterações fetoplacentárias 
· 37 a 40 semanas de gestação → programação do parto 
Parto 
· Via obstétrica - não precisa ser necessariamente cesária 
· Pode-se utilizar misoprostol na maturação do colo e indução do trabalho de parto 
· Atenção para anticoagulação 
· Orientar a paciente que, em caso de contrações ou perda líquida vaginal, não administrar heparina e procurar assistência médica imediatamente. 
· Programar parto? - 37 a 40 semanas a depender do caso 
· MS não se pronuncia sobre isso 
· Suspender AAS? (Sim? Não? Quando?) - hoje em dia não suspende mais AAS 
· Possa ser mantido até o momento do parto, muitos protocolos recomendam a suspensão com 36 semanas de gestação para evitar sangramento aumentado no parto. 
· Suspender heparina 24 horas antes do procedimento 
· Heparina de baixo peso molecular em dose profilática: suspender 12 horas antes do parto 
· Heparina de baixo peso molecular em dose plena: suspender 24 horas antes do parto 
· Meias elásticas durante procedimento 
· Orientar a não usar a dose de anticoagulante em caso de início de contrações antes de avaliação médica
Puerpério 
· Reiniciar heparina 6 a 8 horas após parto (ou 10 - 12 horas) 
· Meia elástica 
· Deambulação precoce 
· Dicumarínicos (varfarina) não possuem contraindicações ao aleitamento materno, podendo ser reintroduzidos em caso de altíssimo risco de trombose 
· Manter anticoagulação por 6 semanas 
Tromboembolismo na Gestação 
· Importante causa de morte materna no mundo 
· 10 x mais comum em gestantes
· Fatores de Risco: 
· Obesidade 
· Idade > 35 (10 x mais comum) 
· Varizes em MMII 
· Imobilização prolongada 
· Hiperestímulo ovariano 
· Neoplasia 
· Trombofilias 
· Cardiopatias 
· Nefropatias 
· Doenças do colágeno 
Trombose Venosa Profunda (TVP) 
· Formação de coágulo no sistema venoso profundo 
· Mm. inferiores 
· Aumento de risco no pós- parto: cesariana 
· 90% das TVPs na gestação ocorrem na perna esquerda, sendo 72% na veia iliofemoral (com maior chance de embolia pulmonar) e 9% nas veias inferiores. 
Diagnóstico 
· Difícil, pois seus sintomas são facilmente confundidos com os de gestação normal 
· Dor unilateral da perna e edema 
· Calor, rubor, empastamento de panturrilhas 
· 2 cm de diferença no diâmetro das panturrilhas, indica-se investigação 
· Sinal de Homan (dor a dorsiflexão do pé) é inespecífico e pode ser encontrado em 50% das gestantes sem TVP 
#PEGADINHA 
· Se houver forte suspeita de TVP, deve-se iniciar a anticoagulação até a confirmação diagnóstica 
· Exames subsidiários: 
· USG com Doppler MMII 
· RNM para avaliação de veias pélvicas 
Observação: na gestante, começar com um exame mais simples para o mais complexo. 
Tromboembolismo Pulmonar 
· Ocorre quando os coágulos se desprendem do sistema venoso profundo nos casos de TVP e se alojam nas aa. pulmonares. 
· ⅔ dos casos ocorre no puerpério - aumenta a quantidade de fatores de coagulação para que não exaguine pós- parto. 
· Sinais e sintomas inespecíficos 
· Dispneia de início súbito 
· Taquicardia 
· Taquipneia 
· Dor torácica 
· Hemoptise (raro) 
Exames Subsidiários 
· Gasometria - pO2 < 80 mmHg pCO2 > 30 mmHg 
· ECG: taquicardia, inversão de onda T, sinais de sobrecarga de câmera direita, S1 Q3 T3 
· D- dímero: aumenta na gestação até 10 x - valor preditivo negativo 
· Ecocardiograma: pouco invasivo 
· Sinais indiretos: aumento do volume/pressão nas câmaras direitas 
· Cintilografia pulmonar: estudo ventilação/ perfusão com radiação segura 
· Tomografia helicoidal: valor preditivo negativo de 100% e positivo de 94% - radiação segura 
· Angiotomografia: seguro e de mais fácil acesso 
· Angiografia é o padrão- ouro, mas uso restrito 
Tratamento 
· Anticoagulação plena durante gestação e até 6 semanas pós- parto 
· Enoxaparina 2 mg/kg dia 
· Dalteparina 100 UI/kg a cada 12 horas 
· Heparina não fracionada mantendo TTPA entre 1,5 e 2,5 
· Se ocorrer no fim da gestação, manter por até 6 meses. 
Profilaxia Antitrombótica 
Gestantes Trombofílicas 
Condutas a gestantes com trombofilias 
· Gestantes com SAF que não respondem adequadamente ao tratamento preconizado anteriormente (AAS e heparina de baixo peso molecular) podem ser tratadas com hidroxicloroquina, gamaglobulina, glicocorticóides e plasmaférese. 
· Essas pacientes devem usar meias elásticas e carbonato de cálcio 500 mg/d durante a gestação e no puerpério. 
· Todas as gestantes em uso de HBPM e/ou AAS na gestação devem manter a medicação no puerpério por 6 semanas após o parto. 
· Fatores de moderado a alto risco de recorrência incluem: 
· Único episódio de TEV não provocado 
· TEV relacionado a gestação 
· TEV relacionado a anticoncepção hormonal com estrogênio
· Múltiplos TEVs não provocados 
· Fatores de baixo risco de recorrência são: 
· Trauma 
· Imobilização 
· Cirurgia de longa duração 
· Sem relação com anticoncepcional com estrogênio 
· Sem relação com gestação 
Puerpério 
· Pacientes com trombofilia devem usar método contraceptivos não hormonais ou com apenas progesterona. 
· Febrasgo (2019)
· Todas as gestantes em uso de anticoagulante na gestação devem manter a medicação, na mesma dose, até 6 semanas após o parto, assim como o AAS. 
· Gestante com mutação homozigótica no fator V de Leiden ou na protrombina, sem trombose prévia, sem HF de TVP ou TEP: dose profilática de HBPM apenas no puerpério. 
· Gestantes com deficiência da proteína C ou S, ou da antitrombina. Gestante com mutação heterozigota no fator V de Leiden ou na protrombina, sem trombose prévia, com HF de TVP ou TEP: dose profilática de HBPM apenas no puerpério. 
· Ausência de trombofilia + com história de TVP: dose profilática de HBPM apenas no puerpério 
· MS (2019)
· Gestante com um episódio de TEV com baixo risco de recorrência: dose profilática de HBPM apenas no puerpério
· Gestante sem história de TEV, sem familiar de TEV, trombofilia de alto risco: dose profilática de HBPM apenas no puerpério. Exceto nos casos de SAF (supracitado) 
· Gestante sem TEV, com TEV em parentes de primeiro grau, trombofilia de baixo risco: dose profilática de HBPM apenas no puerpério.