Isoimunização Rh e DHEG na Gravidez

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Isoimunização pelo fator Rh
DHEG
Isoimunização pelo fator RH
DEFINIÇÃO: 
A isoimunização é uma condição caracterizada pelo desenvolvimento de anticorpos maternos em resposta a antigénios de proteínas eritrocitárias paternas herdadas pelo feto. 
Ocasionando a Eritroblastose fetal 
Diagnóstico 
Em primeiro lugar deve ser averiguado o grupo sanguíneo (sistemas ABO e Rh) na primeira consulta pré-natal.
No pré-natal deve-se solicitar o Coombs indireto em casos de paciente Rh negativo. Se for negativo o resultado, repetir entre 28 e 34 semanas de gestação. No caso de resultado positivo na primeira consulta (paciente sensibilizada) repetir a cada duas semanas a partir das 28 semanas. Internar a paciente se o valor for igual ou superior a 1:32. Se o resultado for positivo no líquido amniótico significa risco aumentado para o feto, e quanto mais alta a titulagem, pior será o prognóstico do feto. 
Dependendo do grau de passagem transplacentar destes anticorpos para a circulação fetal, a resposta imunológica pode ser suficiente para causar a destruição dos eritrócitos fetais.
 Apesar de exposições precoces aos antigénios fetais poderem levar à produção de anticorpos numa mesma gravidez, a isoimunização surge mais frequentemente na gravidez subsequente
Durante o parto, a passagem de hemácias Rh positivas para a corrente sanguínea da mãe negativa, pela placenta, estimula a formação de anticorpos pelas células do sistema retículo-endotelial, ocorrendo então a isoimunização materna.
 Como estes anticorpos se mantêm na corrente sanguínea da mãe, em uma próxima gravidez, os anticorpos Rh atacam os glóbulos vermelhos do feto, causando então a doença hemolítica.
Existem vários tipos de isoimunização. A mais frequente e cujo antigénio apresenta maior imunogenicidade é a isoimunização Rhesus D (RhD). Esta apresenta como principal complicação a anemia fetal grave, que pode culminar numa hidrópsia fetal, podendo ser fatal para o feto.
acúmulo anormal de líquido em dois ou mais compartimentos fetais, apresentando-se como ascite, derrame pleural, derrame pericárdico e edema cutâneo
Conduta :
Administrar a imunoglobulina anti-Rh até 72 horas após o parto ou aborto, em pacientes Rh negativo, Coombs indireto negativo e RN Rh positivo. 
 Providenciar a realização do Commbs indireto a cada 3 meses, com resultado anterior negativo. 
 Acompanhar e/ou auxiliar na realização da amniocentese.
Providenciar realização de dosagem de bilirrubina no líquido amniótico para avaliação da anemia fetal.
Para a prevenção, a mãe Rh negativo deve receber a imunoglobulina Anti D na 28ª e 30ª semana de gestação ou até 72 horas após o parto, dificultando a produção de anticorpos anti Rh, de modo a evitar a doença hemolítica do recém nascido nas gestações subsequentes, pois estudos vêm demonstrando que, quanto maior a sensibilização da mãe, maiores são os riscos para o feto (BRASIL, 2012)
Diagnósticos de Enfermagem:
 Risco de lesão fetal relacionada à incompatibilidade sanguínea materno-fetal. 
Déficit de conhecimento acerca da profilaxia da isoimunização Rh;
Ansiedade e medo
Doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG)
Profª Ms. Márcia Goulart
DHEG- Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez
SHIG-Síndromes Hipertensivas Intercorrentes na Gestação
HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
No Brasil, a hipertensão arterial é a principal causa de morte materna (Peraçoli e Parpinelli, 2005). 
Em países desenvolvidos, a ocorrência é de 2 a 8%; no Brasil pode-se chegar a 10%. 
Caracterizada por Hipertensão Arterial, edema, albuminúria ou proteinúria, em casos mais graves, ocorre convulsão e coma.
DHEG
HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
Doença multissistêmica que ocorre geralmente no final da gestação (último trimestre de gravidez).
A definição de hipertensão na gravidez considera os valores absolutos de PA sistólica > 140 mmHg e/ou diastólica de > 90mmHg. 
A gravidez pode induzir hipertensão arterial em mulher previamente normotensa ou agravar uma hipertensão preexistente. 
CLASSIFICAÇÃO DA HAS NA GESTAÇÃO
Hipertensão crônica: estado hipertensivo registrado antes do início da gestação no período que precede a 20ª semana de gravidez ou além de doze semanas após o parto. 
Hipertensão induzida pela gestação: aumento da pressão arterial que ocorre após a 20ª semana de gestação, frequentemente perto do parto ou no puerpério imediato, sem proteinúria. Normalmente, a PA se normaliza nas primeiras 12 semanas de puerpério, podendo, por isso, ser definida como “transitória”.
CLASSIFICAÇÃO DA HAS NA GESTAÇÃO
Pré-eclâmpsia: aparecimento de hipertensão e proteinúria (300mg ou mais de proteína em urina de 24h), após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa.
Eclâmpsia: corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões.
Hipertensão Arterial Crônica com toxemia superposta: é definida pela elevação aguda da PA, acompanhada de proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática em gestantes portadoras de HAS crônica, com idade gestacional superior a 20 semanas.
CAUSAS
Permanecem desconhecidas. 
Pode ser em consequência da combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais que determina o defeito na invasão trofoblástica das arteríolas espiraladas. Esse defeito causa redução na pressão de perfusão uteroplacentária, com consequente isquemia/hipóxia da placenta no decorrer da gestação.
 É uma desordem multissistêmica, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a um distúrbio placentário com vasoconstrição aumentada e redução da perfusão. 
A isquemia placentária libera fatores, como citocinas pró-inflamatórias, que iniciam a cascata de eventos celulares e moleculares, determinando a disfunção endotelial dos vasos, com aumento da resistência vascular. 
FATORES DE RISCO
Idade e multiparidade - multíparas e jovens primigestas
Patologias já existentes- Diabetes Mellitus e lúpus
Gestação gemelar
História familiar de pré-eclâmpsia e eclampsia
Hipertensão Arterial Crônica
Polihidrâmio
Hidropsia fetal (não imune)
Manifestações Clínicas
Ganho de Peso ( 450 gr/semana após 20 sem. Gestação)
Hipertensão
Edema 
Albuminúria
Proteinúria 
DIAGNÓSTICO
 Clínico e laboratorial
 Avaliar PA
Avaliar edema generalizado
Proteinúria maior ou igual a 300 mg/24 horas
Teste de hipertensão supina: 
Prevê a DHEG entre 28 a 32 semanas.
Considera-se exame positivo quando se muda a paciente do decúbito lateral para dorsal e a tensão diastólica se eleva no mínimo 20 mmHg (REZENDE, 2000)
SINAIS E SINTOMAS
PRÉ- ECLÂMPSIA GRAVE:
Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg
 Proteinúria igual/maior que 300 mg em 24 horas ou 2+ em fita urinária
Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora)
Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL
 Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais)
Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
 Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
 Plaquetopenia (<100.000/mm3)
Aumento de enzimas hepáticas (TGO, TGP) e de bilirrubinas
SINAIS E SINTOMAS
ECLÂMPSIA: 
Uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou coma.
SÍNDROME HELLP:
Hemólise
Anemia
Desidrogenase lática > 600 UI/L
Bilirrubina total > 1,2 mg%
Plaquetopenia (Contagem de plaquetas < 100.000/mm)
Síndrome de Hellp
. ... Quando uma gestante com pré-eclâmpsia apresenta alterações laboratoriais e exames clínicos compatíveis com hemólise*, alteração das enzimas hepáticas e queda na contagem das plaquetas, ela está com Síndrome deHellp.
 HEMÓLISE: alteração, dissolução ou destruição dos glóbulos vermelhos do sangue
TRATAMENTO
 Hospitalização com o objetivo reduzir a progressão para situações de gravidade e propiciar intervenção imediata nas ocorrências de descolamento prematuro de placenta, eclâmpsia, crise hipertensiva e síndrome HELLP.
Monitorar o bem-estar fetal: contagem de movimentos fetais diários e cardiotocografia ou perfil biofísico semanal.
Monitorar o bem-estar materno: identificar evolução para caso grave realizandoavaliação contínua da pressão arterial e dos sintomas de disfunção dos órgãos (iminência de eclampsia).
CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
PA de 4/4h durante o dia;
Pesagem diária;
Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia: (Cefaleia frontal ou occipital persistente; Distúrbios visuais /escotomas, diplopia, amaurose; dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos; hiper-reflexia; proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas; hematócrito e plaquetas; provas de função renal e hepática;
Contagem de movimentos fetais diariamente;
Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada três semanas;
Cardiotocografia basal (CTB).
CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
IG maior ou igual a 34 semanas de gestação: interrupção da gestação.;
IG entre 24 semanas e 33 semanas e 6 dias:
Administração de sulfato de magnésio;
Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM);
Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina);
Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h;
Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina sérica, ácido úrico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase lática, proteinúria de 24 horas;
Verificação da PA de 4/4 h;
CONDUTA NA ECLÂMPSIA 
 A conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos.
Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível;
Decúbito elevado a 30º e face lateralizada;
Cateter nasal com oxigênio (5l/min);
Punção de veia central ou periférica calibrosa;
Cateter vesical contínuo.
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE COM SULFATO DE MAGNÉSIO
O sulfato de magnésio deve ser utilizado nas seguintes situações:
Gestantes com eclâmpsia;
Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas;
 Gestantes com pré-eclâmpsia grave nas quais se considera a interrupção da gestação;
Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada.
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE COM SULFATO DE MAGNÉSIO
DOSES:
Ataque: 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nádega.
Manutenção: 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão).
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE COM SULFATO DE MAGNÉSIO
CUIDADOS:
Suspender o uso caso a frequência respiratória esteja menor que 16 incursões por minuto, os reflexos patelares ausentes ou a diurese seja inferior a 100ml durante 4 horas.
 Deve-se utilizar agulha longa e técnica em zigue-zague para a administração intramuscular.
 O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É indispensável manter sempre à mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada respiratória.
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE COM SULFATO DE MAGNÉSIO
CUIDADOS:
Na recorrência de convulsões, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infusão do sulfato de magnésio. Na persistência delas, com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantoína, segundo o esquema:
Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento até completar a dose total de 750mg.
Dose de manutenção: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8 h VO, até a alta.
REFERÊNCIAS
FREIRE, Cláudia Maria Vilas; TEDOLDI, Citânia Lúcia. 17. Hipertensão arterial na gestação. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 93, n. 6, supl. 1, p. 159-165,  Dec.  2009 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001300017&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Mar.  2019.  http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001300017.
Pré-eclâmpsia nos seus diversos aspectos. -- São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2017.