TRABALHO DE PARTO PREMATURO E AMNIORREXE

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THAYANNE GUSMÃO, GO, P6
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 TRABALHO DE PARTO PREMATURO: livro Rezende – para estudar 
PARTO PREMATURO:
· Risco aumentado de complicações respiratórias, gastrointestinais e no neurodesenvolvimento 
· SIR: síndrome da angústia respiratória 
· Doença pulmonar crônica
· Enterocolite necrosante
· Hemorragia intraventricular e paralisia cerebral 
RECÉM- NASCIDO PRÉ TERMO (<37 semanas):
· Pré-termo extremo: <28 semanas (5%)
· Muito pré-termo: 28 a 30 semanas (15%)
· Pré-termo precoce: 31 a 33 semanas (20%)
· Pré-termo tardio: 34 a 36 semanas (60%)
OBS: Termo: 37-41 semanas; Pós termo: após 41 semanas
BAIXO PESO AO NASCER:
· Baixo peso: <2500g
· Muito baixo peso: <1500g
· Baixo peso extremo: <1000g
DETERMINISMO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO:
· Contratilidade uterina (“Dor nas costas que vai para o pé da barriga”): deve ter 3 contrações. Coloca a paciente em decúbito dorsal, coloca a mão espalmada no abdômen da paciente e sente a contratura da paciente e ela deve ter as contrações 
· Colo apagado, consistência endurecida, mediano e com dilatação 
· Após a visualização da contratilidade faz o exame do toque vaginal e 
· Amadurecimento do colo do útero (apagamento / dilatação)
· Ativação da membrana/decidual 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO:
· Resposta materna: aumento das citocinas e quimiocitocinas aumenta a prostaglandina, infiltração de neutrófilos aumentam a metaloproteinase que faz com que haja amadurecimento do colo uterino
· Colonização bacteriana coriodecidual (endotoxinas e exotoxinas)
· Resposta fetal: aumento do hormônio liberador de corticotrofina, aumento da produção de cortisol 
ETIOLOGIA:
· Colonização bacteriana coriodecidual com liberação de endotoxinas e exotoxinas
· Parto pré-termo espontâneo (25%)
· RPM (45%): rotura prematura das membranas
· Complicação materna/fetal (30%)
FATORES DE RISCO PARA PARTO PRÉ-TERMO:
· História prévia de parto pré-termo
· Tabagismo 
· Drogas ilícitas
· Estresse
· Abuso físico
PROCESSOS PATOLÓGICOS IMPLICADOS NO PARTO PRÉ-TERMO:
· Vaginose bacteriana: corrimento fétido – deve-se colher a citologia da gestante para saber qual o agente etiológico concorre para o trabalho de parto prematuro. Como tratar? Clindamicina 300mg, VO, 2x 12/12h
citologia de 16 a 22 semanas de gravidez 
concorre para um trabalho prematuro
· Infecções maternas: pielonefrite, pneumonia, apendicite e doença periodontal 
· Coriomnionite
· Sobredistensão uterina (fibra muscular bem distendida): malformações uterinas, polidrâmnio, gravidez gemelar 
· Sangramento vaginal: placenta prévia, descolamento prematuro da placenta
· Insuficiência cervical: conização, dilatações cervicais repetidas
AMEAÇA DE PARTO PRÉ-TERMO:
· Contrações uterina rítmicas e dolorosas com frequência de 3/30 minutos, persistindo no mínimo por 1 hora PODE FAZER O EXAME DE CARDIOTOPOGRAFIA – ele capta as contrações uterina (é realizado em 40 minutos)
PREVENÇÃO E TRATAMENTO: tocolítico – impede que o trabalho de parto evolua em 48h
· Salbutamol
· Nifedipino: droga de escolha muito eficaz, preço acessível e VO – 30mg sublingual e 20 mg de 8/8hr até cessar o trabalho de parto prematuro
· Cerclagem
· Tocolídico + corticóide!!!!
Paciente com incompetência istmo cervical: faz a cerclagem – não pode haver infecção – faz um ponto no colo uterino e quando a paciente chegar a 37 semanas, tira a cerclagem e a paciente vai evoluir para o parto normal
CONTRAINDICAÇÕES DE TOCÓLISE: vai perder muito líquido e pode ser que a paciente sofra sofrimento fetal
· Morte fetal
· Anomalia fetal
· Sofrimento fetal
· Pré-eclâmpsia/eclampsia: não impede o trabalho de parto 
· Sangramento materno e instabilidade hemodinâmica
· Corioamnionite
· Ruptura prematura das membranas pré termo (RPMP)
ULTRASSONOGRAFIA DE COLO UTERINO
Entre 20 e 24 semanas
· Colo uterino com <20mm é indicação de progesterona 200mg/dia via vaginal até 34 a 36 semanas
Em pacientes com história de parto pré-terom:
· Recomenda-se uso de progesterona 200mg/dia a partir de 16 semanas
· Entre 16 e 24 semanas deve-se realizar USG TVG e, se o colo estiver menor que 25mm, está indicada cerclagem cervical 
SULFATO DE MAGNÉSIO NA NEUROPROTEÇÃO
· Reduz a paralisia cerebral em torno de 30%
· Indicado na gestação entre 23 e 32 semanas
· 4 horas antes da interrupção 
· Iniciar: MgSO4 4-6g IV, em 20 a 30 minutos 
· Manutenção: 1-2g/h, IV ate o parto ou no máximo por 12-24 h
ASSISTÊNCIA AO PARTO
· Geralmente indicamos cesariana; mas no pré-termo entre 24 e 34 semanas em apresentação cefálica, a cesariana aumenta o risco de SAR e baixo índice de Apgar, quando comparada ao parto vaginal 
PROXILAXIA CONTRA ESTREPTOCOCOS GRUPO B: realizada antes do parto
· Soab anal 
· Cultura de secreção vaginal 
· Sepse neonatal de fetos a termo estreptococo grupo B provoca
· Penicilina G cristalina 5milhoes de unidades em bolus, seguida de 2,5 milhoes de unidades, IV, a cada 4H
· Ampicilina – segunda droga de escolha 
ASSITêNCIA IMEDIATA AO RN PT:
· Ligadura do cordão 
· Índice de apgar
· Aspiração 
· Aquecimento 
· Reanimação 
CORTICOIDES ANTENATAIS: estimula a síntese e a liberação de Surfactante no alvéolo pulmonar faz a maturação pulmonar acontecer
· BETAMETASONA é o de escolha- 12mg, IM, dose única em 48 horas/ em duas doses com intervalo de 24h
· DEXAMETASONA – 6mg de 12/12h por 48h
· Diminui a incidência de SAR, síndrome da membrana hialina, desconforto respiratório (falta – rever)
AMNIORREXE PREMATURA
MEMBRANAS E LÍQUDIO AMNIÓTICO:
· Protege contra choque mecânico e térmico 
· Ambiente estéril 
· Desenvolvimento do feto 
FUNÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO:
· Movimentação fetal e flutuação do cordão umbilical 
· Favorece desenvolvimento muscular, dos sistemas urinário e digestivo e crescimento fetal
· Determina o aumento da pressão luminar na arvore traqueobrônquica, durante os movimentos respiratórios fetais, favorecendo o desenvolvimento pulmonar 
ETIOLOGIA DA RPMO (ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES):
· Sobredistensão uterina
· Fatores mecânicos
· Alteração da integridade cervical 
· Diminuição da atividade imunológica bactericida do liquido amniótico 
COMPLICAÇÕES DA RPMO
1- MATERNAS: corioamnionite, endometrite, bacteremia
2- NEONATAIS: hipoplasia pulmonar, paralisia cerebral, prematuridade, infecção neonatal 
AVALIAÇÃO DA GESTANTE:
· Determinação da IG
· Confirmação do diagnóstico 
· Avaliação de infecção materna e/ou fetal
· Avaliação da vitalidade fetal
· Hospitalização 
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNSÓTICO DE RPMO
· Teste do papel de nitrazina
· Teste do fenol vermelho 
· Avaliação direta do Ph
· Proteína-1 ligada ao fator de crescimento insulina-simile (IGFPB-1)
· Detecção da alfamicroglobulina-1 placentária
· Arborização do muco cervical 
AVALIAÇÃO DE INFECÇÃO MATERNA E/OU FETAL
Os principais agentes envolvidos na coriomnionite:
· Estretptococos do grupo B
· Gardenerela vaginallis
· Mycoplasma
· Ureaplasma
· Escherichia coli
· Bacterioides
· Niesseria gonorrhoea
FATORES DE RISCO PARA CORIOAMNIONITE
· Número de exames vaginais durante o trabalho de parto
· Duração do trabalho de parto
· RPMO mais que 24 horas
· Colonização materna por estreptococos do grupo B
· Líquido meconial 
DIAGNÓSTICO DE CORIOAMNIONITE
· Taquicardia materna/fetal
· Útero irritável 
· Secreção purulenta pelo orifício externo do colo uterino
· Leucocitose
· Diminuição abrupta de líquido amniótico, do movimento fetal
· Ausência de movimento respiratório no perfil biofísico fetal 
· Aumento maior que 20# da proteína C reativa
· Febre 
CORIOAMNIONITE- TTO:
· Ampicilina 2g por via intravenosa 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg IV 8/8h
· Clindamicina 900 mg, IV, 8/8h ou metronidazol 500mg, IV, 8/8h para cobertura anaeróbica se realizada cesárea 
AVALIAÇÃO DE VITALIDADE FETAL
1- CARDIOTOGRAFIA
2- PERFIL BIOFÍSICO FETAL
HOSPITALIZAÇÃO
CORTICOTERAPIA
· Em idades gestacionais inferiores a 32 semanas, desde que afastada a possibilidade de corioamnionite
· Ciclo único de Betametasona, na dose de Betametasona 12mg por VI, em duas doses com intervalo de 24 horas
· Diminui a incidência da síndrome da membrana hialina, desconforto respiratório, hemorragiaintraventricular, enterocolite necrosante em RN pré-termo com IG < 34 sem
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM RPMO (VISA POSTERGAÇÃO DO PARTO E REDUÇÃO DA MORBIDADE NEONATAL
· Ampicilina, 2g, IV, 6/6h por 48h
· Azitromicina, 1g, vo, DU
· Amoxicilina, 500mg, VO, 8/8h por 5 dias
CONDUTA NA RPMO PRÉ-VIÁVEL < 24 SEMANAS
· Monitorar a infecção: sugere a interrupção 
· USG para avaliar o oligodramnio, havendo oligodramnio persistente sugerir interrupção 
CONDUTA NA RPMO 24 A 33 SEMANAS
· Tratamento expectante 
· Hospitalização 
· Monitoramento da infecção/feto 
· Repouso relativo no leito/pélvico
· Corticoide (48h)
· Antibiótico profilático 
· Cultura GBS: 
· Neuroproteção fetal com MgSO4
CONDUTA NA RPMO APÓS 36 SEMANAS
NEUROPROTEÇÃO
· Está indicado na gestação entre 23 e 32 semanas, reduz 30% paralisia cerebral
· Iniciar: MgSO4, 4-6g, IV, em 20-30 minutos
· Manutenção: MgSO4, 1-2g/h, IV, até o parto ou no máximo por 12-24h
INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
· Corioamnionite
· DPP
· Comprometimento da vitalidade fetal