Ruptura prematura de membranas

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Ruptura prematura de membranas (amniorréxe prematura)
Introdução 
Bolsa amniótica: barreira estéril em relação a flora bacteriana vaginal, essencial para crescimento e desenvolvimento fetal.
Incidência – RPMO: 
5% da população geral (1/20 gestações)
Associado a 1/3 de todos os partos prematuros 
20% - Partos prematuros antes 37 semanas 
60% - Partos prematuros antes 32 semanas 
Antes de 37 semanas – problema mais comum em obstetrícia 
Funções do líquido amniótico: 
Facilita a movimentação fetal
Aumento de pressão luminar na árvore traqueobrônquica (tensão tórax) – facilita movimentos respiratórios fetais e o desenvolvimento de boa função pulmonar 
Facilita a livre flutuação do cordão umbilical 
Favorece o desenvolvimento muscular e crescimento fetal 
Facilita o sistema digestivo e urinário 
Proteção contra traumas externos e compressões funiculares (movimento fetal e contrações uterinas) 
Proteção contra potenciais contaminação e infecções fetais 
Dificuldades nas condutas: 
O que fazer? 
Conduta expectante diante do diagnóstico 
Necessidade de hospitalização 
Antibioticoprofilaxia
Usar tocolíticos? 
Usar corticoides 
Como diagnosticar infecção 
Época ideal para o parto 
Definição 
Rotura espontânea da membrana coriônica e amniótica comprovadamente antes de início do trabalho de parto 
RPMO pré-termo - < 37 semanas 
RPMO termo - ≥ 37 semanas 
Período de latência – intervalo entre a ruptura das membranas e o início do trabalho de parto 
Prolongado – se > 12 a 24 horas 
RPMO – termo – 90% evolui para parto – 24 horas 
RPMO – pré-termo - < idade gestacional > período de latência 
Etiologia 
Iatrogênica: cirurgias cervicais durante gestação 
Procedimentos intrauterinos 
Amniocentese
Biópsia de vilocorial
Laserterapia
Incidência: 1/100 gestações após amniocentese
3 a 5/100 gestações – após fetoscopia
Bom prognóstico – resolução espontânea lesão – 2 a 3 semanas 
Espontânea: alteração da estrutura da membrana – colágeno 
Sobredistensão uterina (polidrâmnio e gestação múltipla)
Fatores mecânicos (contrações uterinas e movimentação fetal)
Alteração da integridade cervical (IIC e cerclagem)
Fatores intrínsecos às membranas (deficiência de alfa I-antitripsina e Síndrome de Ehlers-Danlos*)
Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo)
Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico 
*Grupo de doenças hereditárias do tecido conjuntivo, defeito da síntese do colágeno hereditárias do tecido conjuntivo.
Esses fatores levam a infecção ascendente da flora vaginal 
Evidências: 
Maior prevalência de microorganismos no LA, 
Corioamnionite e 
RPMO maior em mulheres com infecção do TGI 
**Se comparados em gestantes com membrana íntegra 
Agentes envolvidos: 
Estreptococos grupo B, G. vaginalis, N. gonorrhoeae, E. coli, bacterióidessp, Peptoestreptococos e Enterococos
Esses agentes levam a produção do colagenase e proteases, alterando a estrutura das membranas e rotura 
Complicações 
Maternas 
Corioamnionite (infecção ovular ou intramniótica)
Endometrite
Bacteremia
70% RPMO pré-termo – sinais histopatológicos de corioamnionite
33% bactérias são isoladas no LA
30 a 40% sinais clínicos com cultura positiva de LA
Consequência – Fetais/neonatais: 
Hipoplasia pulmonar 
Prematuridade
Infecção neonatal 
Fetais/neonatais 
Hipoplasia pulmonar – gestação < 20 semanas 
Incidência: 50% - se gestação < 20 semanas
22% - se gestação entre 20 – 24 semanas 
03% - Se gestação entre 25 – 28 semanas 
67% - Óbito intrauterino 
17% - Óbito pós-natal 
Prematuridade 
Síndrome da membrana hialina
Hemorragia intraventricular
Enterocolitenecrosante e sepse neonatal (imaturidade do sistema imunológico) 
Infecção neonatal:
Infecção local (onfalite, conjuntivite) 
Infecção do TGU
Pneumonia 
Septicemia
Outras: oligoâmnio leva a deformidades – orelhas dobradas, nariz achatado e pele enrugada, pé torto (dificuldade movimentação, contratura e flexão) – reversíveis com fisioterapia 
Hipóxia decorrente da compressão funicular: RPMO – 8,5% população geral – 1,5% 
Avaliação da gestante: 
1) Confirmação diagnóstica
Idade gestacional 
Infecção materna e/ou fetal
Vitalidade fetal 
Hospitalização 
Confirmar diagnóstico 
90% clinicamente
Refere perda de líquido 
Exame especular: escoamento de líquido – orifício externo. Espontâneo e/ou à manobra de Valsalva
Não realizar toque vaginal – risco de infecção ou somente se extremamente necessário 
Se dúvida – mudança pH – ácido (4,5 a 6,0) para alcalina (7,1 a 7,3)
Testes utilizados:
Papel de nitrazina – cor azul – pH alcalino
Teste do fenol – tampão de laranja para vermelho 
Avaliação direta pH 
Teste de diamninoxidade:
Pesquisa de IGFBP-1 na secreção vaginal, uma proteína que é encontrada em alta concentração no líquido amniótico – 100 a 1000 em relação ao soro materno 
Arborização do muco cervical – LA rico estriol
US – Diminuição do volume do LA
2) Idade gestacional 
DUM- confirma US 
1º trimestre – IG compatível com a DUM, se ≠ CCN e DUM – for inferior a 7 dias 
2º e 3º trimestre – biometria fetal e IG menstrual < 10 a 14 dias 
3) Presença de infecção materna e/ou fetal 
Estreptococo grupo B, G. vaginalis, N. gonorrhoeae, E. coli, Bacterióidessp, peptoestreptococos e enterococo
Fatores de risco:
Nº de toques vaginais – corioamnionite (6 ou mais) 
Duração de trabalho de parto > 12 horas 
RPMO > 24 horas 
Colonização materna por S. grupo B
Líquido meconial
Diagnóstico de corioamnionite: 
Febre ≥ 37,9ªC
2 ou outros sinais:
Taquicardia materna > 100 bpm
Taquicardia fetal > 160 bpm
Útero irritável (contrações irregulares) 
Saída de material purulento – orifício externo do colo 
Leucocitose > 15.000 – desvio a esquerda 
Outros dados que sugerem corioamnionite:
Diminuição da reatividade cardíaca 
Diminuição abrupta do LA
Diminuição dos movimentos fetais e respiratórios no PBF
Aumento > 20% da PCR
4) Vitalidade fetal 
Cardiotocografia (reatividade fetal frente a movimentos fetais/contrações)
Perfil biofísico fetal (movimentos ativos, tônus fetal (flexão/extensão dos membros), movimentos respiratórios, FC e líquido amniótico) 
5) Hospitalização 
Sempre – internada, repouso, monitorização sinais clínicos e laboratorial de infecção e vitalidade fetal.
Periodicidade de parâmetros: 
Temperatura basal e da FC – 6/6 horas
Vitalidade e hemograma – 2/semana
Ultrassonografia semanal 
Aspectos controversos: 
Idade gestacional < 26 semanas 
Não utilizar antibióticos, tocólise e/ou corticoide
Idade gestacional > 26 semanas 
Tocólise:
Prematuridade aumenta a morbidade e a mortalidade neonatal, e inibição do TPP, deveria levar a melhor evolução dos casos de RPMO
No entanto, sua associação com corioaminionite nem sempre fácil de diagnosticas, não permite essa conduta rotineira.
NÃO UTILIZAR – risco desnecessário, não diminui morbidade neonatal, podendo aumentar a morbidade materna. 
Embora a tocólise sem comprovação de benefícios – 75% obstetras australiano utilizam essa pratica 
Corticoterapia
Reduz a incidência: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante do RN. Pré-termo < 34 semanas 
Nationalinstitutesofhealth NIH – reduz mortalidade neonatal – RPMO < 32 semanas – sem evidências de infecção 
NIH e ACOG (americancollege os obstetriciansandgynecologist) – dúvidas sobre ciclos após 7 dias 
Somente utilizar se evidências – parto prematura – próximos 7 dias 
Consenso: melhora prognóstico em RPMO < 32 semanas 
Dúvidas melhor época e sobre repetição dose
Corticoide em RPMO - IG entre 32 – 34 semanas – aumenta corioamnionite. 
Conclusão:
IG > 32 semanas – sem benefício 
IG < 32 semanas - benefícios superam riscos 
Se afastada corioamnionite e ciclo único 
Dose ideal: betametasona – 12 mg (2ml) – IM/dia – 2 doses intervalo de 24 horas 
Celestonesoluspan – 1ml = 3mg de acetato betametasona, 3 mg fosfato dissódicobetametasona
Antibioticoprofilaxia:
Objetivo – aumentar período de latência e diminuir a morbidade e a letalidade neonatais 
Dificuldades – seleção de microrganismos, risco de toxicidade, atraso no diagnóstico de corioamnionite e desperdíciode recursos públicos 
Fundação Cochane – estudo 6 mil gestantes
Antibiótico são efetivos em RPMO, para prolongar a gestação entre 48 horas e 7 dias, reduzindo a incidência de infecção materna e neonatal 
Oracle I – eritromicina – prolonga a gestação, reduz necessidade surfactante e de oxigênio, Lancet (2001) – contesta tal estudo 
NICHHD materno-fetal medicine units networks – contradiz o trabalho anterior, além de induzir a resistência bacteriana por seleção da flora 
USP – Uso de antibiótico em RPMO – 
Apenas para infecção neonatal de EHGB – curta duração e direcionada para microrganismo específico
Penicilina G cristalina – 
5 milhões EV – ataque de 2,5 milhões – 4/4hs – manter 48 horas até cultura – se negativa interromper, 
Clindamicina – 900mg – EV 8/8hs 
Idade gestacional do parto:
Morbidade neonatal >: parto idade gestacional ≤ 34 semanas, se comparado com IG > 36 semanas
Retrospectiva: 
Gestações complicadas com RPMO entre 32-36 semanas – Síndrome do desconforto respiratório < com avançar da IG 
USP – melhor intervenção- realiza controle de sinais de infecção e da vitalidade fetal até 36 semanas.
Conduta frente à RPMO 
Internar a gestante 
Avaliar a idade gestacional 
Pesquisar sinais de corioamnionite – na internação 
Avaliação da vitalidade fetal 
1) IG < 36 semanas 
Conduta expectante:
Controle de vitalidade fetal e sinais de corioamnionite
Manter paciente internado 
Exame especular
Coleta de conteúdo cervical – Gonococo e Chlamydia
Cultura de secreção vaginal – E. coli e 
Cultura do introito vaginal e perianal – Estreptococo do grupo B 
CDC – 
Cultura de conteúdo vaginal e perianal para EHGB
Inicia-se – antibioticoprofilaxia, mantida por 48 horas, podendo ser interrompida se cultura negativa 
Penicilina cristalina – ataque – 5 mi – EV e a seguir – 2,5 mi EV – 4/4 hs
Se alérgica: clindamicina 900mg – EV 8/8hs
Cultura + ou não disponível – manter até nascimento 
Realizar – cardiotocografia e PBFetal
Cultura do LA – não realizar rotineiramente 
Sinais de corioamnionite – interromper após 36 semanas 
Via de parto – vaginal – menor morbidade materna 
Se corioamnionite:
Conduta ativa – independente da idade gestacional 
Via de parto – preferencial vaginal e 
Incial – ATB profilaxia 
Ampicilina 2 gr – EV – 6/6hs
Gentamicina 1,5 mg/Kg peso – EV 8/8hs
E após clampeamento cordão – metronidazol 500mg – EV 8/8hs 
Manter ATB até 48 horas – após último episódio de febre. 
2) IG > 36 semanas 
Ativo – indução e/ou cesárea imediatamente 
Se ruptura > 18 hs – profilaxia para EHGB – se cultura de secreção vaginal e/ou perianal se positivo e/ou se não foi realizada 
Drogas: 
Penicilina G cristalina – mi – EV e a seguir 2,5 mi EV – 4/4 hs até nascimentos, ou 
Ampicilina 2 grs EV e 1 gr EV 4/4hs
Se alérgica a penicilina – usar clindamicina 900 mg – 8/8hs 
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