Aula 7 - Doença Celíaca

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Terapia Nutricional na Doença Celíaca
Curso de Nutrição - IBMR
Nutrição na Infância e Adolescência
Profa Patrícia Simões
Doença Celíaca ou Enteropatia Sensível
ao Glúten ou Spru não Tropical
Enteropatia imunomediada causada por sensibilidade às PTN do GLÚTEN em indivíduos geneticamente suscetíveis, que gera resposta autoimune. 
As proteínas do glúten estão divididas em 2 grupos: as gliadinas, que pertencem à classe das prolaminas e as gluteninas, da classe das glutelinas. 
As prolaminas representam a fração tóxica e diferem de acordo com o tipo de cereal: trigo (gliadina – 40 a 50% de prolamina), centeio (secalina – 30 a 50% de prolamina), cevada (hordeína – 35 a 45% de prolamina) e aveia (avenina – 10 a 15% de prolamina). 
Spru Tropical: é uma sindrome de diarreia que ocorre em áreas tropicais. É uma sequela da diarreia infecciosa aguda, com contaminação do instestino por bactérias.
% de prolamina no trigo: 40-50%; centeio: 30-50% e a cevada: e 35-45%.
O trigo, centeio e cevada pertencem à família Gramineae, subfamília Festucóide e fazem parte da mesma tribo Triticeae. A aveia é um membro da mesma subfamília, porém pertence à tribo Aveneae .
Além disso, existem diferenças nas sequências de aminoácidos o que pode explicar essa tolerância pela aveia.
Sugestão de leitura: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28031999000400013
Sugestão de leitura: http://sban.cloudpainel.com.br/files/revistas_publicacoes/97.pdf
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Doença Celíaca ou Enteropatia Sensível
ao Glúten ou Spru não Tropical
A toxicidade da gliadina, da secalina e da hordeína na DC está bem estabelecida, enquanto o papel da avenina ainda é motivo de controvérsias.
A aveia parecer ser a que provoca menos sintomas. Estudos mostram que alguns pacientes podem tolerar seu consumo em função da estrutura de sua fração protéica e da baixa quantidade de aveninas do grão (10 a 15%). Outros sugerem que podem ser capazes de desencadear uma resposta imunitária em indivíduos mais sensíveis (5%). Além do que, podem estar contaminadas com outros cereais.
Spru Tropical: é uma sindrome de diarreia que ocorre em áreas tropicais. É uma sequela da diarreia infecciosa aguda, com contaminação do instestino por bactérias.
O trigo, centeio e cevada pertencem à família Gramineae, subfamília Festucóide e fazem parte da mesma tribo Triticeae. A aveia é um membro da mesma subfamília, porém pertence à tribo Aveneae .
Além disso, existem diferenças nas sequências de aminoácidos das aveninas e gliadinas o que pode explicar essa tolerância pela aveia.
Sugestão de leitura: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28031999000400013
Sugestão de leitura: http://sban.cloudpainel.com.br/files/revistas_publicacoes/97.pdf
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Glúten é usado para dar consistência, elasticidade e leveza às massas em geral, bolos, bolachas, pães e pizzas. 
Esses peptídeos são resistentes à digestão, atingem o intestino delgado intactas, alcançando a lâmina própria, ativando resposta imunológica.
Causa atrofia das vilosidades intestinais prejudicando a absorção dos alimentos. 
No Brasil, a Lei Federal número 10.674 de 16 de maio de 2003, obriga a advertência “contém glúten” ou “não contém glúten” nos rótulos de todos os alimentos comercializados. 
Doença Celíaca ou Enteropatia Sensível
ao Glúten ou Spru não Tropical
Spru Tropical: é uma sindrome de diarreia que ocorre em áreas tropicais. É uma sequela da diarreia infecciosa aguda, com contaminação do instestino por bactérias.
Sugestão de leitura: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28031999000400013
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Cerca de 8 a 13% dos pacientes adultos com DC irão desenvolver alguma doença maligna, sendo as mais frequentes o Linfoma intestinal não-Hodgkin, carcinoma de esôfago e de orofaringe.
O risco reduz consideravelmente com a exclusão do glúten na dieta, tornando o risco semelhante ao da população em geral após 5 anos de tratamento.
Epidemiologia da Doença Celíaca 
Epidemiologia: estudos revelam que o problema atinge pessoas de todas as idades, mas compromete principalmente crianças de 6m a 5 anos, brancas e sexo feminino.
Em alguns casos surge na idade adulta, desencadeada por estresse, gravidez, infecção viral (adenovírus).
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 A exposição à proteína desencadeia uma resposta imunológica mediada por linfócitos T, que pode causar danos à mucosa do intestino delgado, mas outros segmentos podem também estar envolvidos. 
A prolamina, é deaminada pela transglutaminase sendo reconhecida pelas células apresentadoras de antígenos desencadeando a reação auto-imune da DC.
A lesão característica da DC é a atrofia dos vilos do intestino delgado, levando ao prejuízo na absorção dos nutrientes (Krause).
Kotze Silva L. Maria. Doença celíaca. J. bras. Gastroenterol. 2006; 6(1):23-34.
Fisiopatologia da Doença Celíaca
A atrofia e o achatamento das vilosidades afetam gravemente a área disponível para a absorção de nutrientes. Além disso, as células das vilosidades se tornam deficientes nas dissacaridases e peptidases necessárias à digestão.
A liberação diminuída de colecistoquinina (CCK) diminui as secreções da vesícula biliar e pancreática e contribui ainda mais para a má absorção.
Fisiopatologia da Doença Celíaca
 Teste sorológico  anticorpo antitransglutaminase, anticorpo antigliadina ou antiendomísio (estes apresentam boa sensibilidade e especificidade).
Os marcadores sorológicos também são úteis para acompanhamento do paciente celíaco como, por exemplo, para detectar transgressão à dieta. 
 Biópsia de intestino  atualmente é absolutamente necessária a sua realização para confirmar o diagnóstico da DC (padrão-ouro). É realizada por endoscopia digestiva alta com vista à realização de exame histopatológico. 
A biópsia deve constar de pelo menos quatro fragmentos, incluindo amostra do bulbo e das porções mais distais do duodeno. 
Testes de suscetibilidade genética  presença de antígenos de histocompatibilidade (HLA).
 Diagnóstico da Doença Celíaca
Existem 4 formas de apresentação clínica da DC: Clássica ou típica; Não clássica ou atípica; Assintomática ou silenciosa; Potencial ou Latente.
 Forma clássica: manifestação logo nos primeiros anos de vida (6 a 24 meses de idade). Apresenta diarreia ou esteatorreia crônica após exposição ao glúten. Pode também apresentar dor abdominal recorrente, distensão abdominal, humor alterado (irritabilidade ou apatia), perda de apetite, anorexia, desnutrição, anemia, emagrecimento ou pouco ganho de peso, deficiência de nutrientes, atraso no crescimento.
 Forma não-clássica ou atípica: manifesta-se mais tardiamente com pouco ou nenhnum sintoma gastrointestinal (sem diarreia). Os sintomas são geralmente extradigestivos: baixa estatura, anemia ferropriva, hipoplasia do esmalte dentário, osteoporose (pela  da absorção de Ca intestinal), epilepsia associada à calcificação intracraniana (relação incerta), irritabilidade e tristeza. Alguns estudos sugerem a constipação intestinal (transtorno funcional causado pela DC).
Manifestações Clínicas da Doença Celíaca
 Forma assintomática (silenciosa): 
 Seria a “ponta do iceberg”. 
Caracteriza-se por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na ausência de manifestações clínicas, as quais apresentam melhora na retirada do glúten. 
 Esta situação pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC (ex: parentes de primeiro grau de pacientes celíacos, e vem sendo reconhecida com maior frequência nas últimas duas décadas, após o desenvolvimento dos marcadores sorológicos para esta doença). 
 Forma potencial ou latente: 
 Sorologia positiva, mas com biopsia intestinal normal, mesmo com dieta contendo glúten.
Manifestações Clínicas da Doença Celíaca
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n1/27.pdf
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DERMATITE HERPETIFORME (DH):
É considerada “DC da pele”, se apresenta com lesões cutâneas do tipo papulovascular e intensamente pruriginoso,mas não contagiosa.
Ocasionada pela intolerância ao glúten. 
Os pacientes com DH devem realizar biopsia de pele, assim como a sorologia para o diagnóstico da DC. 
A sensibilidade intestinal à gliadina é de 60% e possuem atrofia vilosa grave do intestino delgado,
A manifestação cutânea responde à dieta sem glúten.
Manifestações Clínicas da Doença Celíaca
Manifestações Clínicas da Doença Celíaca
No paciente celíaco essas vilosidades tornam-se achatadas (atrofiadas), prejudicando a absorção dos nutrientes.
Estágio 0 (padrão pré-infiltrativo): com fragmento sem alterações histológicas (normal);
Estágio I (padrão infiltrativo): a arquitetura da mucosa apresenta-se normal, mas com ↑ do infiltrado dos linfócitos intraepiteliais (LIE);
Estágio II (lesão hiperplásica): caracterizado por alargamento das criptas e ↑ do número de LIE; 
Estágio III (padrão destrutivo): há presença de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e ↑ do número de LIE; 
Estágio IV (padrão hipoplásico): caracterizado por atrofia total com hipoplasia críptica, considerada forma possivelmente irreversível. 
Fases da lesão de ID
Tratamento Nutricional na Doença Celíaca
A dieta isenta de glúten é o único tratamento conhecido, devendo ser abordada por equipe multidisciplinar, visando a melhora da qualidade de vida e sobrevida do paciente.
EXCLUIR: trigo, centeio, aveia* e cevada
INCLUIR: milho, maisena, batata, inhame, cará, aipim, arroz, arrozina, feijão, soja, tapioca, canjica, amaranto, quinoa, painço, araruta, sorgo e trigo sarraceno, fécula de batata, polvilho. Emustab (emulsificante para sorvetes encontrada na seção de produtos para sorvetes, serve para dar liga na massa de bolos, pães e biscoitos) 
Restringir LACTOSE (intolerância)
Evolução e Prognóstico na Doença Celíaca
Após retirada do glúten há melhora rápida do quadro. Em 2 semanas ocorre o desaparecimento dos sintomas. 
Ocorre a recuperação nutricional com ganho de peso e retomada da velocidade de crescimento.
Prognóstico da DC para pacientes que seguem a dieta é bom e o risco de desenvolver doença maligna é o mesmo para a população em geral. 
Sabe-se que na DC não tratada é risco para o aparecimento de linfomas, neoplasias de esôfago e laringe, adenocarcinoma de intestino delgado.
 A sensibilidade ao glúten varia de pessoa para pessoa, ou seja, existem pessoas com DC que logo após comerem alimentos com glúten apresentam sintomas, enquanto que outras pessoas mesmo comendo alimentos com glúten não têm sintomas. Isso não quer dizer que uma pessoa seja “mais celíaca do que a outra”.
 Mesmo que a pessoa com DC não apresente sintomas após comer alimentos com glúten, o intestino dela está sendo agredido após este consumo.
 A retirada dos alimentos com glúten da dieta não causa nenhum prejuízo à saúde, mas, sem a adoção de uma dieta equilibrada, acaba causando ganho de peso devido ao excesso de ingestão de carne e gordura ou ao baixo peso pela exclusão alimentar sem orientação. 
 Os alimentos proibidos na dieta dos celíacos também podem ser substituídos por similares. Massas, bolos, pizzas e biscoitos podem ser feitos com a utilização de farinha sem glúten, encontradas em supermercados ou podem ser feitas em casa. 
Cuidado Nutricional na DC
 Medicamentos - alguns medicamentos podem conter glúten na sua composição; neste caso não autorize dar medicamento sem a prescrição médica.
Atividade física - crianças celíacas podem fazer os mesmos exercícios de seus colegas. 
 Aula de artes - Observe se a massinha escolar (massa de modelar), em especial as massinhas caseiras, e a tinta para pintura a dedo, utilizadas na escola, contêm glúten na sua composição.
 Aula de culinária - as crianças celíacas não podem participar das aulas com receitas que utilizam trigo, aveia, cevada ou centeio, fazendo biscoitos ou bolos. 
 Dieta – O nutricionista escolar deve ser alertado sobre a restrição alimentar da criança e propor mudanças. Como o a escola divulga o cardápio, a família pode acompanhar a alimentação da criança. 
 Festa na escola - é importante a criança permanecer entre os amigos sem estar faminta. Algumas guloseimas podem ser servidas como: mariola caseira, paçoca, cajuzinho, brigadeiro (com receita original), gelatina caseira, picolé de frutas, pipoca etc.
Cuidados
 Temperar a salada com limão, sal e azeite, evitando molhos prontos;
Evitar alimentos fritos, pois o óleo pode ter sido utilizado para a fritura de alimentos que contêm glúten;
 Deve-se ter cuidado também com utensílios que contenham vestígios de glúten – contaminação cruzada (ex.: liquidificador, faca, colher, assadeiras etc). 
 Evitar caldo de carne e molhos que podem estar engrossados com farinha de trigo;
 Cuidados com alimentos que “aparentemente” não levam farinhas, como feijão, queijos, achocolatados etc.
Dicas:
Comendo fora: alguns restaurantes já disponibilizam seus cardápios on-line, o que possibilita a escolha, antes de sair de casa, opções de refeições. Lembrar que nem todos os ingredientes são listados no cardápio. 
Cuidados
CARACTERÍSTICAS
DA DIETA
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAISPARA DOENÇA CELÍACA
VET
ANP
PROTEÍNA
Hiperprotéica, para reposição e hipercatabolismo
CARBOIDRATOS
ANP - EXCLUIR: trigo, centeioe cevada,etc
AVEIA = pode ser usada em quantidades moderadas de acordo comperistalseintestinal.
Priorizar:milho, batata, arroz, soja, tapioca, amaranto,quinoa, painço, araruta e trigo sarraceno. RESTRINGIR Lactose
Nas diarreias: priorizar as fibras SOLÚVEIS:Pectina (Hidrofílica): ↑ viscosidade; ↑ AGCC (recuperação da integridade intestinal)
LIPÍDEOS
Hipolipídica para nãoestimular aperistalsee causar saciedade
Priorizar combinação de TCL/TCM (fácil absorção)
VITAMINAS
Complementar pelas perdas (avaliação bioquímica)
MINERAIS
Complementar pelas perdas (avaliação bioquímica)
ALIMENTOS A SEREM EVITADOS
Restrita em fibras INSOLÚVEIS(aceleram o trânsito intestinal); CALDOS PURÍNICOS; alimentos ricos em enxofre, flatulentos e de difícil digestão (desconforto abdominal)
ALIMENTOS FONTES DE GLÚTEN.
Farinha básica para elaboração de suas receitas como bolos, pães, suflês, polvilhar assadeiras, etc. Utilize: 1 kg farinha de arroz, 330 g fécula de batata e 165 g de araruta ou polvilho doce. Conserve em recipiente limpo e tampado;
Com a massa da panqueca você pode montar uma deliciosa lasanha;
Todo bolo salgado ou doce pode ser assado em forminhas pequenas para serem usados no lanche escolar;
Para fazer empanados, misture uma xícara de farinha de mandioca, uma xícara de fubá, ½ xícara de amido de milho, sal e pimenta a gosto;
Teste o fermento em pó antes de utilizá-lo, colocando uma pitada em água: se levantar pequenas bolhas continuas, seu bolo vai crescer bem;
Para que o bolo de chocolate fique escuro, acrescente à massa 1 colher (de café) de bicarbonato de sódio;
Os alimentos sem glúten devem ser descongelados na geladeira, mas ficam mais saborosos se forem aquecidos, ainda congelados, em forno a gás, elétrico, microondas, frigideira ou em torradeira / sanduicheira, de uso exclusivo para alimentos sem glúten. 
Farinha básica
NHOQUE DE BATATAS 
	1 kg de batatas cozidas e espremidas 
1 xic de creme de arroz 
3/4 de xíc de fécula de batata 
1/4 de xíc de maizena 
1 CS de margarina 
2 ovos 
MODO DE PREPARAR:
 
Misture todos os ingredientes até obter uma massa homogênea 
Corte os nhoques e cozinhe-os em água fervente,vá tirando com uma escumadeira os que forem boiando e reserve.Cubra os nhoques com o molho quente de sua preferência,polvilhe com queijo ralado e sirva.
 
ALGUMAS RECEITAS
 BISCOITOS CASADINHOS 
1 xíc de maisena 
1/2 xíc de fécula de batata 
1/2 xíc de creme de arroz 
1/2 cc de fermento 
1/2 xíc de açúcar 
1/2 tablete de margarina culinária (50g) 
1 ovo 
Recheio: Geléia, doce de frutas em pasta ou doce de leite. 
 
 MODO DE PREPARAR: 
Misture as farinhas com o fermento e reserve. Numa tigela, bata a margarina, o ovo e o açúcar e adicioneos ingredientes secos, sove a massa com as mãos até que fique fácil de manusear, se ficar grudenta coloque mais farinha, se ficar seca coloque algumas gotinhas de água ou leite. Abra pequenas porções da massa numa superfície enfarinhada e corte os biscoitos com cortador apropriado ou com o auxílio de uma xícara de cafezinho. Asse-os em forno médio pré-aquecido em uma assadeira forrada com papel manteiga, por 15-20 minutos, retire do forno antes que dourem, devem ficar branquinhos. Espere esfriar e recheie. 
ALGUMAS RECEITAS
 BISCOITOS CASADINHOS 2
 INGREDIENTES:
1 copo de amido de milho
1 copo de leite
4 ovos
1 copo de creme de arroz
3 copos de leite morno
1 colher (sobremesa) de margarina
1 colher (chá) de fermento em pó
tempero à gosto
 MODO DE PREPARAR: 
Descansar a massa antes de fazer as panquecas. Esta receita rende bastante, podendo preparar além das panquecas
recheadas, tortas, lasanhas, salgadinhos para festa e fazer como macarrão cortado em tiras. 
ALGUMAS RECEITAS
BOLO DE CHOCOLATE
 INGREDIENTES:
5 gemas
3 colheres (sopa) bem cheias de margarina
2 ½ xícaras ( chá) de açúcar
½ xícara (chá) de leite
2 xícaras (chá) de creme de arroz
½ xícara (chá) de fécula de batata ou amido de milho
½ xícara (chá) de polvilho doce
1 xícara (chá) de chocolate em pó
1 colher (sopa) fermento em pó
½ colher (chá) de bicarbonato de sódio
5 claras em neve
ALGUMAS RECEITAS
MODO DE PREPARAR: 
Bata as gemas com a manteiga e o açúcar até fcar um creme esbranquiçado. Acrescente o creme de arroz, a fécula de batata, o polvilho e o chocolate alternando com o leite.
Bata as claras em neve e misture delicadamente. Adicione o fermento e o bicarbonato. Despeje em forma untada e polvilhada e asse em forno quente.
Recheio e cobertura:
600g de chocolate ao leite ralado
2 caixinhas de creme de leite
Aqueça o creme de leite e acrescente o chocolate ralado.