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SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS – VIRTUALLY RH
	
Nome: Scheila Werner Cargo: recepcionista Matrícula: 006
Em casos de alterações, assinale somente o benefício desejado.
Em casos de admissão, preencha todos os campos.
	VALE-TRANSPORTE (VT)
(X) Desejo optar.
( ) Desejo alterar tipo.
( ) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-transporte.
Nome da empresa de transporte: Via Transporte Código da passagem: 266
Quantidade de vales por dia: 1
Valor da passagem: R$ 4,00
	VALE-REFEIÇÃO (VR)
(X) Desejo optar.
( ) Desejo alterar tipo.
( ) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-refeição.
Observação: a alteração da modalidade do ticket somente é possível após seis meses.
	PLANO DE SAÚDE
(X) Desejo optar.
( ) Desejo alterar tipo.
( ) Não tenho interesse.
( ) Quero cancelar o(s) meu(s) plano(s) e o(s) de meu(s) dependente(s).
DEPENDENTES
( ) Não tenho dependente(s).
(X) Desejo incluir meu(s) dependente(s).
( ) Desejo excluir meu(s) dependente(s).
NOME DO DEPENDENTE E GRAU DE PARENTESCO
Emily Werner (filha)
Cauã Werner (filho)
Stéfani Werner (filha)
TIPO DE PLANO
(X) Ambulatorial 
( ) Semiprivativo 
( ) Privativo
Observação: o dependente será incluído no mesmo plano do titular.
	
Declaro estar ciente das políticas, das normas e dos valores relativos aos benefícios fornecidos pela Virtually RH.
A.Oliveira	ScheilaW.
Assinatura do empregador	Assinatura do empregado