Internato - Puerpério fisiológico e patológico

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – MARIANA MARQUES 
INTRODUÇÃO 
• Consiste no período pelo qual o corpo da mulher passa 
por diversas transformações fisiológicas para voltar ao 
que era antes da gestação. 
• Em geral tem duração de 40 dias. 
• Se inicia logo após a saída da placenta, durante o parto, 
e dura entre 45 e 60 dias. 
 
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 
LOQUIAÇÃO: 
• Ocorrem cólicas uterinas (reflexo de Ferguson) para 
que o útero retorne ao tamanho original (involução 
uterina) associado a loquiação. 
• Lóquios: Perda de sangue, muco e tecidos do interior do 
útero durante o período puerperal. 
• Tipos de laqueação: 
Þ Rubra: primeiros 3 dias após o parto, loquiação 
vermelha (sangue e debris trofoblásticos). 
Þ Fusca: 3-10º dia, coloração marrom-acasyanhada 
devido degradação da hemoglobina. 
Þ Flavia: após 10º dia, loquiação amarelada (aspecto 
purulento), em condições patológicas pode ter 
odor desagradável. 
Þ Alba: após 21 dias, aspecto fluido e claro (branco). 
 
FUNDO DE ÚTERO e COLO UTERINO: 
• O fundo uterino regride em média 1 cm por dia (início) e 
após, cerca de 0,5 cm por dia. 
• No puerpério imediato (até 10° dia): o útero se 
encontrará a cerca de 12 cm da sínfise púbica. 
• O orifício do colo uterino pode sofrer modificações de 
acordo com o tipo de parto: 
Þ Se parto normal: colo com fenda transversal; 
Þ Se parto cesárea: colo permanece com orifício 
puntiforme. 
 
CONSULTA DE RETORNO: 
• Deve ser feita após 7-10 dias do parto e depois com 42 
dias de pós-parto. 
• Prescrever suplementação de ferro c/ ferro elementar 
40mg por dia ou de 12/12h por 3 meses após o parto 
para mulheres sem anemia diagnosticada. 
 
ANTICONCEPÇÃO: 
• Nos primeiros 6 meses pós-parto a amamentação 
materna exclusiva pode ser usada como método 
contraceptivo - associada a redução da fertilidade. 
• Principais métodos usados no pós-parto: métodos não 
hormonais (DIU e barreira). 
Þ DIU: pode ser inserido imediatamente após o parto 
ou a partir de 4 semanas após o parto. 
Þ Contraindicado em casos de infecções puerperais. 
• Anticoncepcional oral de progesterona (desogestrel): 
pode ser usado durante a amamentação, deve ser 
iniciado 6 semanas após o parto. 
 
CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO: 
• Mulheres com câncer de mama tratadas ou em 
tratamento; 
• Mulheres com HIV + ou HTLV +; 
• Mulheres com distúrbios graves da consciência ou do 
comportamento. 
• Conduta na contraindicacao: enfaixamento mamário (a 
compressão da mama reduz a produção de leite), 
cabergolina 0,5mg e estrógeno. 
 
PUERPÉRIO PATOLÓGICO 
• Infecção genital pós-parto, hipertensão e sangramento, 
são as principais causas de morbidade materna. 
 
MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL: 
• Definida pela presença de temperatura >38 ºC por 2 
dias consecutivos, entre os primeiros 10 dias pós-parto. 
 
MASTITE: 
• Pode ser infecciosa (inflamação focal até o 
acometimento total da mama e podendo incluir 
sintomas sistêmicos) ou não infecciosa (estase de leite 
por esvaziamento incompleto ou pega errada). 
• Inicia com processo inflamatório e evolui para infecção; 
• Etiologia: Staphylococcus aureus ou epidermidis. 
• Ocorre devido trauma mamilar mal-conduzido ou ducto 
mamário obstruído - pode formar abscesso mamário. 
• QC: dor, cefaleia, febre, náuseas, vômitos, mal-estar. 
• EF: mama com vermelhidão, calor e edema. 
• TTO: antibiótico e analgésicos. 
Þ Cefalexina 500 mg 6/6 horas por 10 a 14 dias; 
Þ Clindamicina 600 mg 6/6 horas por 10 a 14 dias; 
Þ Metronidazol 500 mg 8/8 horas por 10 a 14 dias; 
Þ Levofloxacino 500 mg 1x ao dia por 10 a 14 dias. 
• Se evoluir para abscesso, realizar drenagem cirúrgica. 
• Se mastite unilateral: iniciar amamentação pela mama 
afetada (maior drenagem do leite – facilita a cura). 
 
ITU: 
• Fatores de risco: sondagem vesical, cesariana ou parto 
operatório, anestesia peridural e IMC alto. 
• QC: assintomática ou febre, dor, náuseas e vômitos. 
• Diagnóstico: hemograma, PCR, urina I, urocultura. 
• TTO: Nitrofurantoína 100mg de 6/6h por 5-7 dias ou 
Sulfametazol-trimetropima 800mg 12/12h por 3-5 dias. 
• Se pielonefrite aguda: ceftriaxona 1-2g EV. 
 
ENDOMETRITE PUERPERAL: 
• Infecção endométrio gestacional, pode causar sepse. 
• Sepse puerperal: infecção do trato genital que ocorre 
entre o início da ruptura das membranas ou o parto até 
o 42º dia pós-parto com presença de febre e um ou mais 
sintomas: dor pélvica; secreção vaginal anormal; odor 
anormal dos lóquios; atraso na redução do tamanho do 
útero. 
Puerperio Fisiologico e Patologico 
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – MARIANA MARQUES 
• Causada por organismos bacterianos do trato genital 
inferior podem ascender para dentro do útero. 
• Primeiros sinais de corioamnionite: febre, taquicardia 
materna, dor uterina e drenagem vaginal purulenta. 
• Pacientes obstétricas são vulneráveis a Streptococcus 
do grupo A, infecções adquiridas pela interrupção das 
barreiras naturais das mucosas durante o parto. 
• Presença de calafrios na permanência da febre pode 
sugerir bacteremia ou endotoxemia. 
• Principal fator de risco: cesariana em TP. 
• TTO: se restrita ao útero (antibiótico oral), se infecções 
moderadas a graves (antibiótico endovenoso). 
Þ Gentamicina 240mg (até 70kg) ou 320mg (>70kg), 
EV dose única diária + clindamicina 600mg EV, de 
8/8 horas. 
Þ Se mãe não estiver amamentando, a clindamicina 
pode ser substituída pelo metronidazol 250mg, VO, 
de 6/6h ou 500 mg, EV, de 8/8h. 
Þ Ampicilina 1g EV de 6/6h – adicionada se suspeita 
de infecção por enterococos ou se ausência de 
melhora do quadro em 48h. 
Þ O tratamento deve ser mantido até a mulher ficar 
afebril por um período de 48h. 
 
SEPSE PUERPERAL: 
• Fase inicial: pode causar fadiga, ansiedade, agitação, 
desorientação, hipotermia e hipotensão. 
• Fase tardia: pode causar hipertermia, taquicardia, 
arritmias, manifestações de isquemia miocárdica, 
síndrome do desconforto respiratório do adulto 
(taquipneia, estridor, dispneia, cianose central), 
insuficiência cardíaca oligúria e insuficiência renal. 
• TTO: 
Þ Suporte de UTI; 
Þ Tratamento antibiótico igual da endometrite; 
Þ Investigação e drenagem de abscesso (se 
existente); 
Þ Laparotomia com histerectomia e pesquisa de 
outros focos abdominais, nos casos de peritonite 
generalizada resistente à terapêutica clínica 
instituída. 
 
ANORMALIDADES COMPORTAMENTAIS NO PUERPÉRIO: 
• Pós-parto: alto risco de episódios psiquiátricos. 
 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO: 
• Episódio depressivo maior ou de intensidade grave 
presente nos primeiros meses após o nascimento. 
• Geralmente se inicia em até 6 semanas após o parto. 
• Pode influenciar negativamente o relacionamento entre 
mãe e RN ao comprometer a criação de vínculos. 
• Pode causar danos ao desenvolvimento psicomotor e 
linguagem, implicando prejuízos cognitivos e sociais. 
• Principais fatores de risco: episódio depressivo na 
gravidez e cesariana de emergência, baixa autoestima e 
suporte social inadequado. 
• A EPDS é o instrumento de rastreio mais utilizado para 
a depressão pós-parto, é composta por 10 itens 
(capacidade de rir, pensamento de futuro alegre, 
sentimento de culpa, ansiedade, sensação de pânico, 
sentimento de estar sobrecarregada, sentimento de 
tristeza, presença de choro, pensamento de morte). 
PSICOSE PÓS-PARTO: 
• Uma das doenças mais severas e dramáticas. 
• A maioria ocorre no puerpério e é caracterizada por 
início abrupto de sintomas e sinais nos quais 
predominam delírios e alucinações. 
• QC: irritabilidade, labilidade do humor e insônia. 
• Ao longo do tempo, pode causar mania ou depressão. 
• Podem ocorrer desorientação espacial e temporal, 
pensamentos negativos obsessivos em relação ao RN, 
delírios de homicídio altruísta e suicídio. 
• Principais fatores de risco: história pessoal ou familiar 
de transtorno bipolar, primiparidade, distúrbios do 
sono e bromocriptina. 
• Associada a complicações obstétricas (pré-eclâmpsia) 
 
ANSIEDADE PÓS-PARTO: 
• Transtorno de pânico: história deviolência interpessoal 
no ano anterior está associada a maior risco. 
• Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): bebês de 
mães com TAG apresentaram maior isolamento social 
e vocalizações menos afetivas. 
• Transtorno obsessivo compulsivo (TOC): principais 
fatores associados com o TOC pós-natal são sintomas 
pré-menstruais, transtorno de personalidade e cesárea 
• Transtorno de estresse pós-traumático: para algumas 
mulheres, o parto é percebido e vivido como uma 
experiência intensamente estressora. 
 
TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NO PÓS-PARTO: 
• Avaliar a descontinuidade ou não da amamentação 
pois a amamentação é uma causa direta de privação do 
sono materno, que se trata de um fator de risco 
importante para precipitar ou exacerbar manifestações 
psiquiátricas graves. 
• Se diagnóstico psiquiátrico suspeito e confirmado, a 
paciente deve ser informada e esclarecida sobre todas 
as opções de tratamento pertinentes ao pós-parto. 
• O tratamento pode ser feito com antidepressivos pois a 
transferência para o leite é <10%, devendo ser avaliado 
o benefícios e prejuízos caso a caso. 
• Reações adversas dos antidepressivos no RN: são 
reversíveis, e o lactente pode apresentar episódio de 
irritabilidade, inquietude ou distúrbio do sono.