PARASITOSE

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PARASITOSES INTESTINAIS
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
✠ Parasitismo é uma relação entre dois organismos onde um dos organismos vive às custas do outro, podendo causar ou não doença dependendo dos fatores relacionados com o parasita, o hospedeiro e o meio ambiente. 
✠ As parasitoses são mais elevadas em países subdesenvolvidos por conta da precária situação de saneamento básico. 
✠ Baixa renda, condições precárias de moradia, sem coleta adequada de lixo, sem saneamento básico, aglomeração de pessoas, falta de água potável e má higiene dos alimentos consumidos, todos esses fatores são de risco para parasitoses. 
· CLASSIFICAÇÃO 
✠ Os PROTOZOÁRIOS que parasitam o intestino de maior importância para nós são: Entamoeba histolytica (somente a histolytica causa consequências de importância para o homem), agente da amebíase, e Giardia lamblia, agente da giardíase.
✠ HELMINTOS:
→ Nematelmintos: Áscaris Lumbricoides (popular lombriga), Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale e Necatur americanos (amarelão), Strongyloides stercoralis e enterobius vermicularis (oxiurus). 
→ Platelmintos: Taenia solium e Taenia saginata e Diphylobothrium, Hyminolepis (H. nana ou H. diminuta – também conhecida como tênia anã). 
✠ OBS: Os helmintos tem maior capacidade de lesão que os protozoários. 
✠ OBS: Se tem eosinofilia no hemograma pode ser parasitose. Mas no parasitológico não veio nada, então não tem parasitose? Não, isso não significa que a pessoa não tenha parasitose, tem que se guiar na clínica. 
Giardíase
✠ A giardíase é uma endêmica no Brasil. 
✠ Ela é mais prevalente na infância, ou seja, é incomum a sua presença em pessoas adultas. Acredita-se que como na infância é comum a criança ficar exposta várias vezes a giardíase, ela cria uma espécie de imunidade que pode ser o fator relacionado a maior prevalência na infância e não na idade adulta. 
✠ Acredita-se que o leite materno possa ser um fator protetor. 
✠ Os pacientes se apresentam na maioria das vezes assintomáticos, quando aparecem sintomáticos, geralmente é por conta de uma enterite. 
✠ QUADRO CLÍNICO: dor abdominal (tipo cólica), diarreia leve a moderada (pode ter aspecto gorduroso), vômitos, anorexia (pode acompanhar anemia e perda de peso por conta da má absorção) e distensão abdominal. 
✠ TRATAMENTO: todos os pacientes sintomáticos a gente trata, os assintomáticos temos que avaliar custo benefício, visto que você pode tratar esse paciente, ele vai voltar para o seu local de origem, comunidade ou o que for, e lá ele vai se contaminar de novo, então tem que avaliar se realmente é válido esse tratamento. 
Amebíase
✠ A palavra “histolítica” quer dizer “destruidora de tecidos”. Das espécies de ameba que podem ser encontradas no intestino grosso, apenas a E. histolytica possui potencial patogênico comprovado (provoca destruição tissular e invasão da parede do intestino, promovendo lesão ulcerosa conhecida como “botão de camisa”)! Duas espécies morfologicamente idênticas são a Entamoeba dispar e Entamoeba moshkovskii, que não causam doença no homem.
✠ EPIDEMIOLOGIA: é mais comum nas regiões dos trópicos, em locais com baixos padrões socioeconômicos e sanitários. 
✠ Os cistos representam a forma infectante, sendo adquiridos por meio da ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes.
✠ QUADRO CLÍNICO: a maioria dos pacientes evoluem assintomáticos. Os sintomáticos podem aparecer diarreia com fezes liquidas (paciente pode ter disenteria, fezes com sangue e/ou muco), associada a tenesmo, náuseas, vômitos, flatulência e dor abdominal. 
✠ OBS: a ameba pode invadir a parede intestinal e acessar a corrente sanguínea, provocando um quadro extraintestinal. Não é algo comum, mas pode acontecer. 
Criptosporídiase
✠ O cryptosporidium parvum pode ser transmitido pelo leite de vaca não pasteurizado ou água contamina. Ele provoca atrofia vilositária variável, promovendo diarreia aquosa (por falta de absorção, visto que não tem lesão da mucosa, logo não tem sangue ou muco), profusa, mas sem sengue ou muco. 
✠ QUADRO CLÍNICO: dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e anorexia. Pode aparecer também febre baixa, mialgia, astenia e cefaleia. 
✠ Os pacientes imunodeficientes possuem um quadro mais grave e prolongado, associado a má absorção, desidratação e desnutrição importante, podendo até mesmo levar o indivíduo a óbito. 
Outros protozoários
· ISOSPORÍASE 
✠ A Isopora Belli, tem transmissão fecal oral ou direta, provoca inflamação da mucosa intestinal e promove quadro variável, sendo mais comum quadros assintomáticos. Quando os sintomas estão presentes, faz diarreia autolimitada, febre, náuseas e vômitos. 
· BALANTIDÍASE 
✠ A Balantium coli tem transmissão fecal-oral por meio da carne de porco. A maioria dos casos são assintomáticos, mas pode ter a colite amebiana – diarreia intermitente e dor abdominal intercaladas com constipação intestinal. 
Ascaridíase
✠ A ascaridíase é a verminose mais frequente no mundo. As populações de baixo rendimento socioeconômico estão mais propensas a conviverem com más condições de higiene e saneamento básico, apresentando uma prevalência mais alta.
✠ As fêmeas fecundadas no aparelho digestivo podem produzir cerca de 200.000 ovos por dia. A duração média de vida dos vermes adultos é de doze meses. Quando os ovos embrionados encontram um meio favorável (umidade e temperatura entre 25-35oC), tornam-se bastante resistentes, permanecendo viáveis e infectantes durante anos. Após 10-15 dias, desenvolve-se um embrião ou uma larva no interior do ovo, momento no qual ele está infectante. São ingeridos através da água ou alimentos contaminados, ou ainda pelo contato das mãos com solo contaminado (mecanismo comum em crianças).
✠ CICLO: após passar pelo estômago, as larvas eclodem no lúmen intestinal, penetrando na mucosa e seguindo pela corrente sanguínea ou linfática indo parar nos pulmões, após cerca de cinco dias da ingestão dos ovos. Chegando em seu leito vascular, atraídas pelo O2, as larvas provocam rotura dos capilares pulmonares, alcançando os alvéolos. Após se maturarem durante dez dias, “sobem” pela árvore traqueobrônquica, levadas pelos movimentos ciliares, atingindo a glote e sendo então deglutidas. Estas larvas resistem à passagem gástrica, alcançando o intestino delgado, onde são amadurecidas até a fase adulta, completando o ciclo.
✠ O ciclo pulmonar pode ser manifestar sintomas semelhantes aos da asma e achados radiológicos semelhantes à de uma pneumonia intersticial. 
✠ SÍNDROME DE LÖEFFLER: em virtude do ciclo pulmonar da larva, alguns pacientes apresentam manifestações pulmonares como tosse seca, broncoespasmo e imagens radiológicas de infiltrados intersticiais múltiplos e migratórios. O quadro clínico é brando e efêmero; o laboratório habitualmente acusa uma importante eosinofilia (10-30%), que costuma ceder ou diminuir após o término do ciclo pulmonar larvário.
✠ CLÍNICA: habitualmente, não causa sintomatologia, mas pode se manifestar por dor abdominal, diarreia, náuseas e anorexia (faz espoliação). Os achados também dependem do número de parasitas, quando há grande número de vermes, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal, frequentemente na valva ileocecal, sobretudo em crianças (o “bolo de áscaris”).
 
Tricuríase
✠ É a segunda parasitose mais comum, sendo relacionada as precárias condições de saneamento e educação sanitária. 
✠ TRANSMISSÃO: o ser humano adquire o parasito pela ingestão de água ou alimentos contaminados. As mãos não lavadas e unhas não cortadas bem como as moscas e baratas podem participar do processo, veiculando os ovos para os alimentos.
✠ QUADRO CLÍNICO: vai depender da idade do hospedeiro e da carga parasitária. A maioria dos indivíduos infestados pelo T. trichiura é assintomática. (1) Carga parasitária pequena: desconforto e distensão abdominal, diarreia leve e náuseas. (2) Carga parasitária moderada: colite crônica, dor abdominal, diarreia e perda de peso. (3) Infecções maciças: diarreia sanguinolenta, com muco e pus, anorexia, perda de peso, dor epigástricas, vômitos, tenesmo e prolapso retal(este último comum nos quadros graves de criança). A lesões da parede intestinal podem levar a presença de sangue oculto nas fezes, provocando anemia ferropriva na criança. 
Ancilostomíase/necatoríase
✠ A ancilostomíase, também conhecida como “amarelão”, “opilação” ou “doença do Jeca Tatu”, é uma verminose altamente prevalente. É mais comum nas áreas rurais e nos indivíduos com o hábito de andar descalço.
✠ A Ancylostoma duodenale é mais comum na Europa/Ásia e o Necato americanos no Brasil. 
✠ TRANSMISSÃO: geralmente é via percutânea (as larvas penetram na pele), ingestão de água e alimentos contaminados também podem transmitir.
✠ QUADRO CLÍNICO: (1) na pele pode ocorrer reação pruriginosa, a chamada “coceira da terra” que decorre da reação da penetração do parasita na pele. (2) na passagem do pulmão pode ocorrer síndrome de loffler, mas não tão presente como na ascaridíase. (3) no intestino a gente vai ter lesões mecânicas, decorrentes dos dentes da larva, então a gente vai ter aumento do peristaltismo, diarreia com sangue, dores abdominais (epigástricas) e vômitos. (4) alterações do apetite, como anorexia (espoliação), bulimia e perversão do apetite (anemia ferropriva). (5) nos casos graves a gente pode ter anemia com palidez, tontura, zumbido, lipotimia, taquicardia, sopro cardíaco, fadiga, sonolência, atraso do desenvolvimento psicomotor, baixo rendimento escolar e déficit ponderal-estrutural. 
Enterobíase (oxiuríase)
✠ O oxiúro é o verme mais cosmopolita de todos os nematodos, sendo mais comum na infância, em instituições infantis (creches, reformatórios, colégios) e não respeitando classe social.
✠ Estes vermes não apresentam o ciclo pulmonar de Looss (e, portanto, não podem ser implicados na síndrome de Löffler).
✠ TRANSMISSÃO É FECAL-ORAL: o ser humano ingere os ovos embrionados, na maioria das vezes eliminados por si próprio – ao coçar a região anal, perianal ou perineal; o indivíduo contamina as suas mãos e posteriormente as leva até a boca. Ou seja, é bastante frequente a autoinfestação. Além disso, com as mãos contaminadas o sujeito pode contaminar alimentos, passando a verminose para outras pessoas geralmente do convívio domiciliar. 
✠ CLÍNICA: O oxiúro é o verme do prurido anal... Este prurido exacerba-se no período noturno (pela ativação dos enteróbios pelo calor do corpo acamado), causando irritabilidade, desconforto (às vezes, intolerável) e sono intranquilo. As escoriações provocadas pelo ato de coçar podem resultar em infecções secundárias em torno do ânus, com congestão na região anal, ocasionando inflamação com pontos hemorrágicos, nos quais se encontram frequentemente fêmeas adultas e ovos. Sintomas inespecíficos do aparelho digestivo são registrados, como vômitos, dores abdominais, tenesmo e, raramente, fezes sanguinolentas. Um aspecto fundamental desta verminose é a invasão do aparelho genital feminino pelas migrações erráticas do verme. Neste caso, a menina acaba tendo que ser levada a um ginecologista, com o constrangimento de revelar prurido e corrimento vaginal.
Teníase
✠ No Brasil, a prevalência da teníase saginata é da ordem de 0,2-3%. Esta frequência aumenta em comunidades com o hábito de ingerir carne de gado suíno ou bovino crua ou mal passada
✠ TRANSMISSÃO: O ser humano se infesta quando ingere carne crua ou mal passada de suínos (T. solium) ou bovinos (T. saginata).
✠ CLÍNICA: a maioria dos indivíduos infestados por tênia é assintomática. Porém alguns pacientes apresentam sintomas decorrentes da inflamação da mucosa, hipo ou hipersecreção de muco, alterações da motilidade intestinal, requerimento nutricional do verme e fenômenos tóxico-alérgicos à distância. As manifestações podem ser: tonturas, fraqueza, insônia, cefaleia, irritabilidade, anorexia ou bulimia, náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor abdominal etc. A teníase saginata costuma ser mais sintomática que a teníase solium, provavelmente por ser um parasita maior. A eliminação de proglotes de forma ativa pela T. saginata pode provocar sensações de desconforto perianal.
Himenolepíase
✠ A H. nana é um parasita cosmopolita (encontrado em todo o planeta). Em países de clima temperado (ex.: EUA) predomina em grupos populacionais específicos, como as crianças e indivíduos institucionalizados. 
✠ TRANSMISSÃO: O modo mais comum de aquisição pelo ser humano é através da ingestão de ovos presentes na água e alimentos contaminados. Todavia, também são possíveis a transmissão pessoa a pessoa (contato direto), a autoinfecção (movimentos peristálticos retrógrados do intestino, que levam os ovos diretamente ao estômago permitindo a liberação de oncosferas) e a ingestão acidental de insetos infectados, como os “carunchos” de cereais.
✠ CLÍNICA: dependendo da carga parasitária, a infecção por Hymenolepis pode ser assintomática ou cursar com sintomas tipo dor abdominal, diarreia, anorexia e prurido anal. Fraqueza, cefaleia, distúrbios do sono e até mesmo convulsões são queixas eventualmente referidas, em particular nos indivíduos hiperparasitados. A probabilidade de infecções sintomáticas é maior em crianças, pacientes desnutridos e imunodeprimidos.
ESTRONGILOIDÍASE
✠ A estrongiloidíase é uma verminose bastante prevalente, predominando nas regiões de baixas condições socioeconômicas, comuns em nosso país, tendo relação com higiene precária e o hábito de andar descalço. No Brasil, a prevalência varia entre 15-82% (conforme a região), com uma média em torno de 20%.
✠ TRANSMISSÃO: via fecal-oral, forma direta pelo parasita penetrando na pele e autoinfestação. 
✠ CLÍNICA: Na maioria das vezes, a infestação por estrongiloides é assintomática. O sintoma mais comum é a dor epigástrica, surda ou em queimação, que piora com a ingestão de alimentos, simulando uma úlcera péptica duodenal. A diarreia é um sintoma frequente; alguns pacientes referem ainda desconforto abdominal, mal-estar, pirose, sonolência, náuseas e eventualmente vômitos. Os sintomas tendem a ser intermitentes. A eosinofilia é um achado frequente. Uma síndrome disabsortiva, com esteatorreia, hipoalbuminemia e anasarca pode ocorrer pela intensa duodenojejunite e atrofia das vilosidades.
esquistossomose mansoni
✠ O S. mansoni tem como hospedeiro definitivo (onde se desenvolvem os vermes adultos) o ser humano, no qual vive no sistema venoso mesentérico, e tem como hospedeiro intermediário (onde se desenvolvem as formas larvárias) o caramujo. A história de banho de rio e/ou passagem em local endêmico, pode ajudar no diagnóstico. 
✠ TRANSMISSÃO: contato direto com água contaminada, em que a cercaria será capaz de penetrar na pele e infectar o homem.
✠ CLÍNICA: (1) Dermatite cercariana, também conhecida como “prurido do nadador” pode indicar a infecção, que é quando a cercaria penetra na pele. (2) a maioria dos portadores são assintomáticos, quando apresentam sintomas, podem manifestar febre, diarreia, hepatoesplenomegalia, hipertensão portal, ascite, sensação de plenitude gástrica e fraqueza. 
Antiparasitários do helmintos
· MEBENDAZOL 
✠ Possui absorção insignificante; 
✠ Inibe a absorção de glicose – imobiliza e leva o parasita a morte;
✠ Contraindicado durante a lactação. 
· ALBENDAZOL 
✠ Inibe a absorção de glicose – imobiliza e leva o parasita a morte; 
✠ Não deve ser administrado em menores de 2 anos (extrabula, em caso especiais, podemos dar 200 mg dia para o menor de 2 anos. Vale ressaltar que como a absorção dele é insignificante, independente do peso da criança, vai ser sempre 400 mg, exceto em menos de 2 anos em casos especiais). 
· TIABENDAZOL 
✠ Não é larvacida e é contraindicado durante a lactação. 
· PAMOATO DE PIRVÍNIO 
✠ Não é absorvível; 
✠ Efeito inibitório enzimático-respiratório do parasita e bloqueia o metabolismo oxidativo da glicose. 
✠ É o mais utilizado para oxiuríase. 
· IVERMECTINA 
✠ Paralisia tônica da musculatura periférica dos nematoides; 
✠ Pode agravar sintomas em pacientes asmáticos;
✠ A criança tem que ter no mínimo 15 kg para fazer uso de ivermectina. Pode usar com menos? Tem que ver o custo benefício;
✠ Muito utilizada para tratarescabiose. 
· NICLOSAMIDA 
✠ É uma opção para lactentes, utilizada contra teníase e himenolepíase 
Antiparasitários contra protozoários
· METRONIDAZOL/TINIDAZOL 
✠ Destruição da cadeia de DNA ou inibição de sua síntese; 
✠ Contraindicado na lactação, pacientes com doenças neurológicas e portadores de discrasias sanguíneas (o sangue não coagula direito). 
· SECNIDAZOL 
✠ Contraindicado para pacientes que anticoagulantes orais, pacientes com antecedentes de doenças neurológicas e discrasias sanguíneas. 
· NITAZAXANIDA 
✠ É a verdadeira bola de canhão, mata tudo e a todos, mata até mesmo o vírus do HIV se duvidar (baila comigo anita).
Prevenção
✠ É preconizado pela SBP e OMS a vermifugação periódica de 6 em 6 meses. 
✠ A OMS justifica que é uma estratégia de redução de 50% das parasitoses intestinais, principalmente naqueles bolsões de pobreza. A ideia é que a vermifugação diminuiria a carga parasitaria nessas populações, porém tem controvérsias. 
✠ A vermifugação é usada visando as helmintíases, eu uso albendazol ou mebendazol. Visa-se as helmintíases porque são eles que sugam nutrientes, causam anemia e tem efeito negativo no crescimento da criança. 
✠ Uma das controvérsias é que eu vermífugo e aquele paciente continua se contaminando com água e alimentos contaminados, no fim não adianta em nada se você não resolve a raiz da coisa. 
✠ Não foi comprovado que existe resistência dos parasitas ao albendazol. Apesar de não ser comprovado, precisamos monitorar porque vai que acontece. 
✠ Não tem diferença nas exacerbações das atopiais (provocadas por parasitas) em que vermífuga periodicamente e quem não vermífuga. 
✠ Apesar de varias controvérsias, ainda é preconizada a vermifugação. Não tem grandes efeitos, mas pequenos efeitos que são bons.