Otite Média Aguda em Pediatria

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PEDIATRIA – OTITE MÉDIA AGUDA (OMA)
TUTORIA 4
1. OTITE MÉDIA AGUDA (OMA)
· Infecção de desenvolvimento rápido de sinais e sintomas de inflamação aguda da orelha média
· Definida como a presença de líquido (efusão) preenchendo a cavidade da orelha média sob pressão, com início abrupto dos sinais e sintomas causados pela inflamação dessa região
· É uma das doenças infecciosas mais comuns na infância
Fatores de risco
· Relacionados ao hospedeiro (da própria criança)
· < 6 meses de idade é um fator para recorrência
· Fenda palatina, síndrome de Down, malformações craniofaciais, imunodeficiência e discinesia ciliar primária possuem risco aumentado
· Fatores ambientais
· Em meses mais frios (inverno)
· Costuma decorrer de infecções das vias aéreas superiores (IVAS)
· Creches, berçários e exposição ao tabagismo passivo (↑ risco)
· Aleitamento materno é fator de proteção
· Chupetas de mamadeiras com bicos de cápsula tipo “empurra e puxa” – fator de risco
História natural da doença
· 80% das crianças possuem evolução favorável resolução espontânea = independe da adesão ao tratamento ou do tipo da medicação
· Resolução espontânea fica evidente quando se opta por observação inicial, com melhora dos sintomas em 60% dos pacientes depois de 24 horas e ausência de sintomas residuais em 80% das crianças após 2-3 dias, sem antibióticos.
Patogênese
· ↑ prevalência no lactente e criança pequena
· Tuba auditiva ventila a orelha média. Durante o repouso, encontra-se fechada. Sua luz é virtual e abre-se de forma intermitente pela contração do músculo tensor do véu palatino durante a deglutição ou o bocejo.
· Tuba auditiva da criança:
· + curta
· + alargada
· + flácida
· + horizontalizada
· Tudo isso facilita a progressão de microrganismos (vírus e bactérias) da rinofaringe para a orelha média
· Possui uma relação dos níveis de IgG (a priori materno e depois da própria criança): ↑ IgG = ↓ OMA (durante os 5-6 meses da criança há uma queda no IgG de origem materna = ↑ OMA)
· Geralmente desencadeada por um processo infeccioso (em geral IVAS) + grau de disfunção da tuba auditiva + grau de disfunção do sistema imunológico
· Comum ser precedida por IVAS ou um “resfriado comum”
· Fisiopatologia: acredita-se que a infecção viral provoque um distúrbio no microbioma da nasofaringe pavimentando o caminho para bactérias patogênicas infectarem a orelha média através da tuba auditiva; os vírus agiriam como copatógenos, predispondo à infecção bacteriana. A infecção viral inicia o desenvolvimento da OMA, pavimentando o caminho em direção a uma OMA bacteriana, aumentando a presença de otopatógenos bacterianos na nasofaringe.
Microbiologia
· Causada por vírus respiratórios e/ou infecção bacteriana no espaço da orelha média, como resultado da resposta do hospedeiro à infecção
· Vírus respiratório sincicial (VRS) e adenovírus estão entre os vírus mais associados a OMA
· Padrão-ouro para determinar a etiologia bacteriana da OMA é a cultura do fluido da orelha média por meio da timpanocentese, da drenagem através dos tubos de ventilação ou pela otorreia espontânea.
· Bactérias são encontradas em 50-90% dos casos de OMA com ou sem otorreia. O Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis são os principais otopatógenos bacterianos e frequentemente colonizam a nasofaringe
· Com base em achados clínicos
· Febre, a otalgia importante e o abaulamento da membrana timpânica (MT) possam ser mais intensos quando o organismo causador for o pneumococo (Streptococcus pneumoniae)
· H. influenzae não tipável estaria associada com a OMA bilateral e uma inflamação mais grave da membrana timpânica
· OMA acompanhada de conjuntivite purulenta (síndrome otite-conjuntivite) é sugestiva de H. influenzae não tipável.
Sinais e sintomas
· Otalgia (criança que manipula muito a orelha), o choro excessivo, a febre, as alterações de comportamento e do padrão do sono, a irritabilidade, a diminuição do apetite e até a diarreia.
· Otoscopia: membrana timpânica com hiperemia ou opacidade, abaulamento, diminuição da mobilidade e otorreia aguda são sinais típicos
· Idade da criança (< 24 meses), a gravidade dos sintomas, a presença de otorreia aguda e a bilateralidade direcionam o tratamento da OMA de maneira mais incisiva.
· Portanto, atualmente, a bilateralidade é um marco que indica uma doença mais grave, e a presença de otorreia espontânea indica a certeza da patologia
Diagnóstico
· Diagnóstico diferencial de otalgia otite externa de crianças que estão expostas a água de piscina: otalgia cursa sem febre, sem história pregressa de IVAS e com relação causa/efeito: a orelha da criança esteve em contato com água de mar ou piscinas, situação mais sazonal, ocorrendo, em geral, no verão.
· OMA deve sempre ser confirmada pela otoscopia. São sinais de alteração da MT encontrados na OMA: mudanças de translucidez, forma, cor, vascularização e integridade. O achado mais significativo no diagnóstico da OMA é o abaulamento da MT, com sensibilidade de 67% e especificidade de 97%. A coloração avermelhada da MT pode ser consequência do reflexo da hiperemia da mucosa do promontório, visualizada através de um tímpano normal, que pode gerar confusão durante o exame e acentuar-se quando a criança estiver chorando. Entretanto, a hiperemia da MT pode indicar a fase inicial da OMA, e, na sequência, ocorrer a opacidade e até mesmo a perfuração espontânea da MT com otorreia súbita.
Tratamento
	Recomendação 
	Detalhes
	1ª
	Tratar a dor com analgésicos, independentemente da administração de antibióticos.
	2ª
	Dar antibiótico para OMA, bilateral ou unilateral, em crianças com 6 meses ou mais, com sinais e sintomas graves (otalgia e temperatura alta – 39 °C) ou sintomas persistentes por pelo menos 48 horas.
	3ª
	Dar antibiótico para OMA bilateral em crianças < 24 meses, sem sinais ou sintomas graves (otalgia moderada há menos de 48 horas, temperatura < 39 °C).
	4ª
	Monitorar de perto a evolução ou prescrever antibiótico para OMA em criança entre 6-23 meses, sem sinais ou sintomas graves (otalgia < 48 horas, temperatura < 39 °C). 
Se a evolução mostrar piora ou falhar em melhorar dentro de 48-72 horas após observação sem antibiótico, então, deve-se dar antibiótico.
	5ª
	Observar de perto a evolução do quadro ou prescrever antibiótico para OMA uni ou bilateral em crianças com idade acima de 24 meses, sem sinais ou sintomas graves (otalgia leve há < 48 horas, temperatura < 39 °C). 
Se a evolução mostrar piora ou falhar em melhorar dentro de 48-72 horas após observação sem antibiótico, então, deve-se dar antibiótico.
	ANTIBIOTICOTERAPIA
	Aspecto
	Detalhes
	Indicações para Amoxicilina
- 50 mg/kg/dia
- 90 mg/kg/dia? Depende mecanismo de resistência
	- Não recebeu nos últimos 30 dias.
- Não possui conjuntivite purulenta.
- Não é alérgica à penicilina.
	Duração do Tratamento
	- Crianças com idade > 2 anos e sintomas graves: 10 dias.
- Crianças entre 2-5 anos com OMA moderada: 7 dias.
- Crianças < 6 anos com OMA leve: 5-7 dias.
	Alternativas em Caso de Alergia à Penicilina
	- Macrolídeo.
- Clindamicina (também para pneumococo resistente).
	AB com cobertura adicional (betalactamase) se recebido amoxicilina nos últimos 30 dias ou tenha conjuntivite purulenta associada ou histórico de OMA recorrente que não responde à amoxicilina
	- Clavulanato associado à amoxicilina.
- Cefalosporina de segunda geração (cefuroxima).
- Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona, para casos com vômitos ou diarreia).
	Troca de AB se falha terapêutica
	- Se não houver melhora ou houver piora em 48-72 horas.
	Situações que demandam AB oral imediato
	- Crianças sem boa evolução sistêmica.
- Doença grave ou persistente.
- ↑ risco para complicações (idade < 6 meses, comorbidades preexistentes, imunodeficiências)
- OMA bilateral em crianças < 2 anos.
- Otorreia aguda por perfuração espontânea da membrana timpânica.
	Resumo Tratamento OMA não complicada
	Idade
	OMA com otorreia
	OMA (uni ou bilateral) com sintomas graves*
	OMA bilateral sem otorreia
	OMA unilateral semotorreia
	< 6 meses
	ATB
	6m a 2 anos
	ATB
	ATB
	ATB
	ATB ou observação
	≥ 2 anos
	ATB
	ATB
	ATB ou observação
	ATB ou observação
	*Sinais de gravidade: aparência tóxica, otalgia persistente > 48h, febre alta (≥ 39°C) nas últimas 48h ou acompanhamento posterior duvidoso
	Resumo Antibioticoterapia
	1ª escolha
	Alergia à penicilina
	Falha terapêutica (após 48-72h)
	Alternativa
	Amoxicilina 
▸ 50 mg/kg/dia (SBP) 
▸ 90 mg/kg/dia (Nelson)
▸ VO, 12/12h, 10 dias
	Cefdinir
▸ 14 mg/kg/dia
▸ VO, 12/12h, 10 dias
	Amoxicilina + clavulanato
▸ 90 mg/kg/dia
▸ VO, 12/12h, 10 dias
	Ceftriaxona
▸ 50 mg
▸ IM ou EV, 1x/dia, 3 dias
	
	Cefuroxima
▸30 mg/kg/dia
▸ VO, 12/12h, 10 dias
	
	
	Amoxicilina + clavulanato (se otite-conjuntivite ou uso recente de amoxi)
▸90 mg/kg/dia
▸ VO, 12/12h, 10 dias
	Cefpodoxima
▸ 10 mg/kg/dia
▸ VO, 12/12h, 10 dias
	Ceftriaxona
▸ 50 mg
▸ IM ou EV, 1x/dia, 3 dias
	Clindamicina
▸ 30-40 mg/kg/dia
▸ 8/8h, com ou sem cefalosporina de 3ª geração
	
	Ceftriaxona
▸ 50 mg
▸ IM ou EV, 1x/dia, 3 dias
	
	
· Quanto às indicações para procedimentos de drenagem ou evacuação da efusão da orelha média (timpanocentese e/ou miringotomia) durante episódio de OMA, elas estão restritas a resposta insatisfatória à antibioticoterapia, imunodeficiências, doença grave e complicações supurativas, como mastoidite.
· ubos de ventilação podem estar indicados na OMA recorrente (3 episódios em 6 meses, ou 4 em 1 ano, com 1 dos episódios nos últimos 6 meses).
Prevenção
· Redução de fatores de risco passíveis de serem modificados e a vacinação
· Evitar a exposição à fumaça do tabaco, reduzir o uso de chupetas e ↓ tamanho do grupo das creches e/ou berçários, bem como promover aleitamento materno exclusivo por ao menos 6 meses ou mais.
· Nos casos de OMA recorrente, não devem ser prescritos antibióticos como profilaxia das recidivas.
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