PED - Asma, bronquiolite e lactente sibilante

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PEDIATRIA – DOENÇAS SIBILANTES NA PED
TUTORIA 4
1. LACTENTE SIBILANTE (SIBILÂNCIA RECORRENTE)
· É um diagnóstico sindrômico deve-se buscar o diagnóstico etiológico
· Sibilo: estreitamento da via aérea
· Definição de lactentes sibilantes: crianças < 2 anos que apresentam quadro de sibilância contínua há pelo menos 1 mês ou, no mínimo, 3 episódios de sibilos em um período de 2 meses
· Brasil: prevalência de sibilância alguma vez no primeiro ano de vida oscilou entre 27,1 e 63,6%, a de sibilância recorrente entre 11,8 e 36,3% e a de diagnóstico médico de asma entre 2,6 e 24,0%
· Sempre pensar em diagnósticos diferenciais
· Na ausência dos sinais de alerta e/ou após investigação adequada, afastando as principais doenças, sugere-se que o pediatra busque o entendimento do possível fenótipo em que o lactente ou pré-escolar se encaixa para, assim, direcionar a abordagem
· Principais causas: asma, bronquiolite, aspiração de corpo estranho
Fenótipos da sibilância
· Lactentes e pré-escolares sibilantes após quadros virais: sintomas seriam desencadeados pelas infecções virais, permaneceriam assintomáticos ou oligossintomáticos entre as crises e teriam maior chance de reduzir seus sintomas ao longo dos anos
· Sibilantes por múltiplos desencadeantes: sintomático entre as crises e não relacionadas aos vírus e poderiam incluir crianças com fenótipos preditivos de asma
Características anatomofuncionais
· Características anatomofuncionais do pulmão do lactente facilitam os fenômenos obstrutivos: 
· Calibre muito reduzido das vias aéreas periféricas; 
· ↑ número de glândulas mucosas no epitélio das vias aéreas, que leva à maior produção de muco; 
· ↓ complacência pulmonar 
· Quando algum processo inflamatório se instala podem ocorrer edema e acúmulo de secreções causam limitações ao fluxo aéreo
· Clinicamente, isso se traduz por maior esforço respiratório, com o surgimento de dispneia, devido ao uso da musculatura acessória; e na ausculta, nota-se pelo aparecimento dos sibilos e/ou dos ruídos adventícios
Anamnese
· Caracterizar o primeiro episódio de sibilância quanto à idade de ocorrência, sintomatologia, necessidade de internação, diagnósticos, terapêutica utilizada, serviços de saúde procurados, resposta obtida e evolução muito importante caracterizar adequadamente!
· Detalhar a evolução dos episódios até o momento: frequência e intensidade das crises, sintomatologia associada, tratamentos utilizados (uso de medicação em casa ou em serviços de pronto-socorro, internações, medidas para controle e resposta terapêutica).
· Procurar identificar os fatores desencadeantes, pois conforme a criança cresce, a exposição aos agentes irritativos e alergênicos é ampliada
· No período intercrítico é importante pesquisar a presença de sintomatologia que represente a persistência do processo obstrutivo das vias aéreas, como tosse, “peito cheio”, agitação no sono ou interferência nas atividades físicas e na rotina da criança indica que as crises não estão sendo adequadamente controladas
· Antecedentes pessoais: a ocorrência de manifestações de atopia (ex.: eczema e rinite alérgica) reforça a suspeita de que se trate de asma
· É importante identificar a época do desmame, pois que o aleitamento materno protege contra as infecções de vias aéreas e o surgimento da alergia
· História familiar merece uma avaliação detalhada: o diagnóstico de atopia nos pais e irmãos é um fator de risco importante no desenvolvimento de asmaRodrigo Mayer MED 26
· Outro aspecto importante no atendimento da criança com sibilância é avaliar a probabilidade do diagnóstico de asma (quadro abaixo)
· Buscar outros sinais e sintomas que indiquem algum diagnóstico diferencial
· Condições ambientais:
· É importante observar o número de pessoas que vive na casa e o número de cômodos, a presença de umidade nas paredes, o grau de insolação e a ventilação
· Animais domésticos, como cães e gatos, são reconhecidamente fatores alergênicos 
· Um aspecto muito importante é identificar as pessoas fumantes que moram no domicílio ou mesmo vizinhos fumantes que frequentam a casa
Exame físico
· Avaliação do estado geral e nutricional indica o grau de comprometimento da criança e a possibilidade de doenças mais graves. É importante verificar os dados sugestivos de doenças atópicas na pele
· Avaliação cardiorrespiratória: deve-se observar o aspecto do tórax, o padrão respiratório e a ausculta pulmonar, que deve ser repetida em ocasiões diferentes, principalmente na crise e na intercrise. Na ausculta também deve-se diferenciar a presença de sibilos (vias aéreas de pequeno e médio calibre estreitadas), estridores (estreitamento de vias extratorácicas), roncos e estertores (provocados por mobilizações de secreções). Quando existe grande quantidade de secreção pulmonar, é interessante fazer inalação com solução fisiológica, com ou sem fármacos broncodilatadores, para depois obter ausculta mais nítida.
Exames complementares
· Radiografia torácica PA e de perfil: no acompanhamento da criança com crises de sibilância, esse exame deve ser feito na intercrise para afastar malformação pulmonar, massas mediastinais, herniações e corpo estranho e excluir o diagnóstico de tuberculose. Durante a crise, a radiografia pode detectar infecções agudas, como pneumonia ou broncopneumonia, que atuam como desencadeantes ou fatores agravantes. Em crianças que vivem em zona endêmica de parasitoses, a radiografia pode ser importante para afastar a síndrome de Löeffler.
· Hemograma: presença de anemia, neutropenia ou linfopenia pode sugerir alguma imunodeficiência; a leucocitose pode sugerir processos infecciosos ativos; a eosinofilia pode estar relacionada a doenças alérgicas, infecções parasitárias (toxocaríase, síndrome de Löeffler) e infecções não parasitárias (fase convalescente da escarlatina ou infecção pneumocócica).
· Caso a caso: prova de função pulmonar (> 1 ano), dosagem sérica de IgE total (processo alérgico) e derivado proteico purificado (TB)
Conduta
· Diagnóstico etiológico não deve ser firmado precocemente devido à alta probabilidade de erro não há problema em tranquilizar os pais dizendo que a maioria dos lactentes que sibilam não mais apresentarão sintomas aos 5 ou 6 anos de idade
· Orientações devem ser feitas a todas as crianças que sibilam: proteger contra exposição excessiva aos agentes infecciosos (evitando frequentar a creche precocemente, se possível), aos alérgenos ambientais e ao fumo
· Orientar a imunização antipneumocócica e contra a influenza para as crianças com sibilância persistente
· Dificuldades a natureza transitória dos sintomas e a ausência de parâmetros objetivos adequados para aferir a resposta ao tratamento
· Em crianças com crise de sibilância, o broncodilatador deve ser utilizado como teste terapêutico (D), considerando a presença de doença reversível de vias áreas.
· Em lactentes, como o mecanismo fisiopatológico de obstrução brônquica está mais relacionado ao edema da mucosa respiratória e à maior produção e acúmulo de secreções do que à broncoconstrição, a resposta terapêutica dessas medicações é restrita
· Beta-2-agonista (broncodilatador de curta duração) deve ser a primeira escolha, sobretudo em crianças com alto risco para asma ou com crises de sibilância recorrentes desencadeadas por infecção viral (2B). Em caso de bronquiolite, não há indicação para o uso rotineiro dessas medicações, pois os estudos sugerem que a melhora clínica a curto prazo é modesta e não há impacto no desfecho.
· Crianças < 5 anos de idade devem fazer uso preferencialmente de medicação inalatória pressurizada de dose calibrada com espaçador e máscara. Esse dispositivo, quando comparado aos nebulizadores, é mais eficiente na reversão do broncoespasmo agudo (diminui a perda do medicamento, reduz seu depósito na orofaringe e aumenta sua penetração no pulmão) e provoca menos efeitos colaterais. Além disso, é mais fácil de ser realizada do que a nebulização, que é mais demorada
2. BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
· Definição: primeiro episódio de sibilância em uma criança menor de 2 anoscom achados clínicos de doença do trato respiratório inferior
· Geralmente, síndrome clínica que acomete < 2 anos + sintomas de doença das vias aéreas superiores (ex.: coriza) + infecção e inflamação das vias aéreas inferiores resultando em sibilos e estertores
Etiologia
· Vírus sincicial respiratório (VSR)
· Transmissão através das secreções (pelas mãos) (por aerossóis não é uma via importante)
· 3-5 dias o período de latência
Fisiopatologia
· Entra no trato respiratório alto médio bronquíolos faz inflamação e vai adentrando pneumonia viral
· Obstrução inflamatória dos bronquíolos (edema, muco, acúmulo de fibrina e debris celulares) alteração na relação ventilação/perfusão hipoxemia, retenção de CO2 e acidose respiratória
· Resistência é maior durante a expiração = sibilância + obstrução valvular dificulta eliminação de ar = ↑ volume residual (hiperinsuflação)
· Se ocorrer obstrução valvular completa = acumulo de ar reabsorve o ar atelectasia
· Casos mais graves comprometimento do parênquima e evolução para pneumonia viral ou infecção bacteriana secundária
· Lactente (além dos fatores estruturais já citados) possui ↑ linfócitos, neutrófilos, mastócitos e eosinófilos no alvéolo ↑ mediadores inflamatórios = ↑ sibilância
Clínica
· < 2 anos
· Pródromo de sintomas leves de vias aéreas superiores: espirros e rinorreia
· Temperatura normal ou alta (38,5-39°C)
· Resfriado
· Tosse
· Sinais de estresse respiratório: taquipneia e dispneia (batimentos de asas de nariz, retrações intercostais e subcostais)
· Sibilos (e/ou estertores difusos)
· Fatores de risco:
· Idade < 12 semanas
· Tabagismo domiciliar
· Comorbidades: cardíacas, imunodeficiência, doença pulmonar crônica e prematuridade
Diagnóstico
· É clínico
· Mas pode fazer pesquisa de vírus respiratórios
· Radiografia (não é rotineiro)
· Sinais de hiperinsuflação
· Atelectasia
· Diferencial: ASMA
· Diagnóstico difícil antes dos 3 anos de idade
· Ainda é incerto se são os episódios redicivantes de bronquiolite na infância que predispõem à asma no futuro ou se a predisposição genética de um indivíduo asmático o deixa vulnerável na lactância a tantos episódios de broncoespasmo 
· 60% dos lactentes sibilantes NUNCA mais apresentarão sibilância após os 6 anos
Tratamento
· É de suporte
· Lavagem das mãos é muito importante (previne contato direto)
· Direcionado as manifestações clínicas: controle de temperatura, aporte hídrico e nutricional adequados e limpeza das vias aéreas superiores com salina fisiológica + oxigenioterapia se necessário (< 90/92%)
· 1-2% indicam internação
· Indicações de hospitalização (SBP)
· 
· Episódios de apneia
· Criança com piora do estado geral: hipoativa, prostada, acorda apenas com estímulos prolongados
· Desconforto respiratório: gemência, retração torácica, FR > 60, cianose central, saturação < 92% persistente
· Sinais de desidratação
· Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem diurese por 12h
· Presença de comorbidades: displasia, cardiopatia, imunodeficiência, doença neuromuscular
· Idade < 3 meses
· Prematuridade (especialmente < 32 semanas)
· Condição social ruim
· Dificuldade de acesso ao serviço de saúde se houver piora clínica
· Incapacidade (falta de confiança para identificar sinais de “alerta”)
· 
· O que não fazer? (falta de evidência)
· Corticoides
· B2 adrenérgicos
· E o uso de BRONCODILATADORES (ex.: salbutamol e fenoterol)
· Não está indicado para bronquiolite viral aguda!
· Porém, há casos que é indicado como prova terapêutica (dúvida diagnóstica)
· Tratamento hospitalar
· Precaução de contato
· Postura: cabeceira elevada (30°), evitar sedativos
· Aspiração de vias aéreas: quando necessária
· Oxigênio: se em hipóxia; meta > 92%
· Nutrição: deita oral com cuidado em lactentes taquipneicos
· Hidratação venosa
· Broncodiladores: atualmente, não deve ser indicado em forma de rotina para BVA
· Fisioterapia respiratória: moderada recomendação
· Corticoides: não deve ser prescrita
· Antivirais: não recomendados
Complicações e prevenção
· Período + crítico: 48-72h
· Complicações possíveis: insuficiência respiratória, pneumotórax e atelectasias + infecção bact.
· Duração média dos sintomas: 12 dias
Imunização passiva
· Anticorpo monoclonal humanizado (palivizumabe) 15 mg/kg IM; aplicações mensais
· MS disponibiliza:
· Prematuros até 28 semanas e 6 dias de IG que estão menores de 1 ano
· Crianças portadores de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada até o 2 ano de vida
· Crianças portadoras de doença pulmonar crônica da prematuridade, independentemente da IG, até o 2 ano de vida
3. ASMA EM LACTENTE E PRÉ-ESCOLAR
· Asma é uma das doenças crônicas de maior frequência na infância e pode causar morbidade significativa (perdas de dias de aula, atendimentos em serviços de pronto-atendimento, hospitalizações, entre outras).
· Caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas
· Definida: história de sintomas respiratórios como sibilância, respiração rápida e curta, aperto no peito e tosse, que variam com o tempo e em intensidade, associados à variação do fluxo expiratório
· Diagnóstico diferencial é extenso e as limitações para a investigação diagnóstica são ainda maiores nos lactentes
· Parcela significativa das crianças com asma desenvolve sintomas nos primeiros anos de vida, mas nem sempre sua confirmação diagnóstica é fácil. A complexidade para a obtenção de medidas objetivas, como a realização de provas de função pulmonar, também dificulta o diagnóstico de asma nessa faixa etária.
· Diante da suspeita de asma em lactente e pré-escolar, o raciocínio diagnóstico fundamenta-se em anamnese detalhada e exame físico cuidadoso, formulação do diagnóstico diferencial e monitoramento rigoroso, ou seja, o diagnóstico deve ser feito em bases clínicas (Quadro 2)
· Presença de sibilância, tosse, desconforto respiratório e despertares noturnos de natureza contínua ou recorrente são os achados clínicos principais
· História de melhora dos sintomas com uso de broncodilador administrado por via inalatória, bem como antecedentes pessoais de doença alérgica e familiares com asma/alergia auxiliam no diagnóstico
· Para determinar resposta positiva a broncodilatador, é necessário levar em conta a dosagem e a forma de administração dos fármacos
Diagnóstico laboral
Alergia
· Necessária correlação entre história clínica e exposição
· Anamnese e pelo exame físico, mas a confirmação deve ser baseada na identificação de IgE específica ao alérgeno suspeito
· Teste cutâneo alérgico (TCA), ou prick test, é a ferramenta mais comumente utilizada pelo alergologista para a pesquisa da IgE específica, por apresentar facilidade da técnica, alta sensibilidade, resultado rápido e custo relativamente baixo, além de poder ser realizado ambulatorialmente
· IgE sérica total é um exame de triagem
Funcional
· Avaliação da função pulmonar é muito importante, mas em lactentes e pré-escolares há dificuldades técnicas para a sua realização
Avaliação e classificação
· Conduta na asma deve ser ajustada continuamente, de acordo com o nível de controle, objetivando-se manter a doença controlada e a vida do paciente sem ou com pouca limitação. 
· Dessa forma, manter monitorização contínua é essencial, bem como proporcionar um bom controle com a menor dosagem de medicação necessária, minimizando os custos e reduzindo os possíveis efeitos adversos
· Aspectos da doença, passíveis de variação com o tratamento, devem receber especial atenção, como frequência e gravidade dos sintomas, mudanças na função pulmonar e grau de inflamação e de hiper-responsividade brônquica
Tratamento de manutenção
· Medicações de controle são para uso regular, no tratamento de manutenção, e visam a diminuir a inflamação das vias aéreas, controlar os sintomas e reduzir os riscos futuros, especialmente a perda da função pulmonar corticosteroides são a droga de escolha
· Episódios de sibilância recorrente, porém de carácter intermitente, de qualquer gravidade, desencadeados especialmente por vírus com episódios sazonais devem receber como tratamento inicial dacrise aguda agentes beta-2 agonistas de curta ação (SABA) a cada 4 a 6 horas, por 1 ou mais dias, até que os sintomas desapareçamFigura 1: * Para maiores de 4 anos; ** Para maiores de 6 anos
· Sintomas sugerem o diagnóstico de asma, com distúrbios respiratórios não controlados e/ou episódios de sibilância frequentes, o tratamento regular de controle deve ser indicado. 
· Episódios graves de sibilância induzida por vírus, mesmo que com menor frequência, também podem indicar tratamento regular para controle
· Via de escolha: inalatória
Tratamento não farmacológico e prevenção
· Educação do paciente com asma
· Controlar gatilhos:
· Infecções respiratórias
· Exposição a alérgenos (inalantes, alimentares e ocupacionais)
· Irritantes respiratórios inalados (ex.: fumaça de tabaco, ar frio e seco)
· Temperatura e clima
· Atividade física
· Medicamentos
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