DIARREIA NA INFÂNCIA - prob 5 - mod 1 - p3

Prévia do material em texto

5350850651794292
08/29
591
DIARREIA NA INFÂNCIA
1. ENTENDER AS PRINCIPAIS CAUSAS, CONSEQUÊNCIAS, CLASSIFICAÇÃO E QUADRO CLÍNICO DA DIARRÉIA.
· DEFINIÇÃO: É um sintoma que pode ser causado por várias doenças diferentes, assim considera-se diarreia quando há um aumento no número de vezes por dia em que elimina as fezes, as quais apresentam consistência amolecida ou líquida. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA)
· É o aumento do volume das fezes, diminuição na consistência ou aumento de aquosidade e/ou aumento da freqüência das evacuações. A diarreia possui várias causas como: hipertireoidismo, remoção cirúrgica de parte do intestino ou do estômago, secção do nervo vago no tratamento de úlceras, derivação de bypass cirúrgica de parte do intestino, medicamentos, aumento de bactérias no intestino, vírus, verminose, certos tipos de alimentos, estresse. Os sintomas incluem desconforto abdominal, cólica, plenitude, excesso de flatos, náusea e vômitos. Pode haver presença de sangue ou pus na diarreia o que chamamos de desinteria.
· Fisiopatologia da diarreia
· A diarreia ocorre quando há desequilíbrio entre absorção e secreção de fluidos pelo intestino devido a uma enterotoxina ou lesão que acarrete uma diminuição da absorção, mediada por agressão direta pelo micro-organismo ou citotoxina.
· CAUSAS
· Infecciosas: 
· Bacterianas: salmonela, shigella, campylobacter, yersínia, escherichia coli
· Virais: rotavírus, norovírus, adenovírus
· Protozoários: ameba, giárdia lamblia, cryptosporidium
· Dietéticas: sorbitol, glutamato monossódico, frutose, intolerâncias alimentares (à lactose, sacarose, feijão, pimenta, etc). Causadas por medicações: antibióticos, laxativos.
· Alérgicas: alergia à proteína do leite de vaca, da soja ou de outros alimentos;
· Funcionais: diarreia funcional do lactente e pré-escolar, síndrome do intestino irritável
· Inflamatórias auto-imunes: doença de Crohn, colite ulcerativa
· Outras causas: doença celíaca, fibrose cística (mucoviscidose), enteropatia ambiental, intoxicação por metais pesados, doenças genéticas raras.
· Classificação: pelo seu mecanismo fisiopatológico
1. Diarreia osmótica – presença de moléculas solúveis em água que levam a retenção osmótica da água. Ex.: lactulose, manitol, induzida por magnésio (antiácidos), disabsorção de carboidratos e uso de antibióticos;
2. Diarreia secretória – aumento da secreção dos fluídos isotônicos da mucosa intestinal. Geralmente é causada por uma toxina, droga ou patologias intestinais e sistêmicas. Ex.: cólera, coli enterotoxigenica, Clostridium difficile, shigella, salmonela, IECA, furosemida, cafeína, fluoxerina, venenos, doença celíaca, doença inflamatória intestinal.
3. Diarreia exudativa – áreas inflamadas do intestino podem causar secreção de substâncias como pus, soro, muco e pus, causando diarreia. Com essas lesões temos a morte dos enterócitos, que não conseguem absorver ou transportar açúcares, aminoácidos ou eletrólitos. EX.: Colites, tuberculose, doença inflamatória intestinal.
4. Diarreia motora – ressecção intestinal ou fístulas enteroentéricas.
5. Esteatorreia: quadros em que há uma disabsorção de lipídios secundária a má absorção ou má digestão. Ex.: Insuficiência exócrina do pâncreas, isquemia mesentérica.
6. Funcional: 
A diarreia segundo a origem é classificada em alta com volume grande evacuado contendo restos alimentares, baixa freqüência, cessa após jejum, esteatorréia e distenção abdominal e; baixa contendo volume pequeno de fezes, não cessa após jejum, eliminação de muco pode ocorrer, freqüência grande.
AGUDA: até 2 semanas; PERSISTENTE: até 4 semanas; CRÔNICA: mais que 4 semanas.
· TIPOS:
· Aguda: quando dura menos do que 14 dias, geralmente tem uma causa infecciosa (gastrenterite aguda), sendo de maior risco de causar desidratação (que requer atendimento de emergência); quando demora vários dias pode causar perda de peso maior e desnutrição.
· É uma doença de evolução autolimitada, que tem tendência de ser resolvida pelo próprio organismo, com duração inferior a 14 dias. É comum cursar com vômitos e febre.
· A grande perda de líquidos nas fezes e os vômitos frequentemente provocam a desidratação, que é a principal complicação.
· Dados: Geralmente é causada por infecções (74% delas é causada por vírus, 20% por bactérias, 6% por parasitas intestinais).
· Fatores de risco: contato com pessoas com diarreia infecciosa, viver e condições de higiene precária, perda precoce do leite materno (pois o aleitamento materno diminui a frequência de episódios de diarreia na vida da criança) e também está associado com evolução menos grave e menor necessidade de hospitalização.
· O Rotavírus é o agente mais comum, encontrado em qualquer idade, porém mais prevalente em menores de 5 anos, com maior frequência em crianças entre os 6 e os 24 meses. Sua transmissão ocorre predominantemente pelo contato pessoa a pessoa, mas também pode ocorrer por secreção respiratória e contatos com brinquedos ou superfícies contaminadas. Felizmente a vacina contra o Rotavírus nos bebês brasileiros, a partir de 2006, promoveu grande diminuição nos internamentos e mortes causadas por este vírus.
· Crônica: dura mais que 14 dias; pode ter causas diferentes; pode provocar má absorção intestinal, que pode levar à desnutrição, parada de crescimento, anemia e outras deficiências. A causa mais frequente de diarreia crônica é a diarreia funcional do lactente (que felizmente não provoca desidratação, nem desnutrição e em geral desaparece por volta dos 2 anos de vida).
· DIAGNÓSTICO
· Aguda: confirmada pela história clínica e exame físico na criança
· Crônica: o médico pode por muitas vezes precisar decidir pela realização de alguns exames de laboratório ou endoscopias e biópsias.
· EXAMES: pesquisa de sangue oculto nas fezes, coprocultura, exames complementares para diagnóstico de outras doenças que possam estar causando diarreia.
2. DISCUTIR OS SINAIS DE ALERTA PARA A DESIDRATAÇÃO E O PLANO DE MANEJO (PLANO A, PLANO B E PLANO C) (MINISTÉRIO DA SAÚDE).
· SINAIS:
· Ausência de lágrimas, olhos fundos, pouca saliva (boca e língua secas), pele com aspecto murcho, diminuição do volume de urina, respiração mais acelerada e curtinha, extremidades frias e pulso fraco. 
· DEFINIÇÃO: é a perda de líquido corporal extra ou intracelular, que a depender da etiologia, pode se apresentar de forma leve, moderada ou grave, comprometendo a perfusão de órgãos e tecidos.
· TIPOS:
· Isotônica: ocorre na maioria das situações. As perdas de água se equivalem, portanto o sódio está dentro do valor de normalidade, entre 130 e 150 mEq/L.
· Hipertônica: mais comum em recém nascidos. A perda de água é maior que a de sódio, levando a uma hipernatremia. Temos sinais de desidratação intracelular são mais pronunciados: sede, mucosa e pele secas, febre, irritabilidade. Em casos graves, pode haver alterações neurológicas com convulsões, hipertonia muscular e meningismo.
· Hipotônica: Ocorre principalmente quando a reposição de uma criança desidratada é feita com solução hipotônica. O sódio encontra-se abaixo de 130 mEq/L. O meio extracelular hipotônico leva ao deslocamento de líquido para o meio intracelular, por isso os sinais mais evidentes são de desidratação extracelular: fontanela deprimida, enolftalmia, turgor e elasticidade preservados. Nesse caso o choque hipovolêmico é mais precoce. Quando o sódio está abaixo de 120mEq/L pode ocorrer edema cerebral, convulsões e coma. 
Plano A
No plano A, em uma criança sem sinais de desidratação, o tratamento deve ser feito intradomiciliar, através de uma oferta maior de líquidos sejam caseiros ou o Soro de Reidratação Oral (SRO) e manter alimentação habitual. Além disso, indica-se a administração de zinco, a fim de melhorar a inflamação do epitélio intestinal e fortalecer o sistema imune. Deve-se orientar sobre a identificação de sinais de alerta, e sobre o retorno à unidade se presentes ou se não apresentar melhora em dois dias.
E quais são esses sinais de alerta?
· Piora na diarreia;
· Vômitos repetidos;
· Muita sede;
· Recusa de alimentos;· Sangue nas fezes;
· Diminuição da diurese.
Plano B
Já no Plano B essa criança encontra-se desidratada, e é importante realizar a reposição com SRO sob supervisão médica na unidade de saúde. Oferta à criança de forma frequente entre 50 a 100 mL/Kg do SRO, durante 2 a 4 horas. Após esse período, reclassifica essa criança e deve-se tratá-la de acordo.
Plano C
Quando o paciente chega ou evolui com desidratação grave é o momento em que devemos pensar em métodos mais invasivos para terapia de reidratação. Ela ocorre por via parenteral e possui duas fases: a de EXPANSÃO, e a de MANUTENÇÃO e REPOSIÇÃO.
Indicações de Terapia Venosa:
· Desidratação grave (perda ponderal > ou igual a 10%);
· Contraindicações de hidratação oral (íleo paralítico, abdômen agudo, alteração do nível de consciência ou convulsões);
· Choque hipovolêmico.
Indicações de Internação Hospitalar (ESPGHAN, 2014):
· Choque hipovolêmico
· Desidratação grave (perda de peso maior ou igual a 10%)
· Manifestações neurológicas
· Vômitos biliosos ou de difícil controle
· Falha na Terapia de Reidratação Oral (TRO)
· Suspeita de doença cirúrgica associada ou falta de condições satisfatórias para tratamento domiciliar ou acompanhamento ambulatorial
O tipo de solução cristaloide a ser utilizada, e as quantidades variam de acordo com a literatura. Segundo recomendações do MS, temos:
Fase rápida EXPANSÃO:
< 5 anos: Soro Fisiológico a 0,9% (SF 0,9%) à 20 mL/kg  a cada 30 minutos. Repetir até que a criança fique hidratada;
> 5 anos SF 0,9%, 30 mL/kg em 30 minutos + Ringer lactato, 70 mL/kg em 2,5 horas
Fase de MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO (qualquer idade):
Soro Glicosado a 5% + Soro Fisiológico na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday& Segar + KCl 10% 2 mL para cada 100 mL de solução da fase de manutenção.
Fase reposição: Soro Glicosado a 5% + Soro Fisiológico partes iguais 1:1
Iniciar com 50 mL/kg/dia Reavaliar de acordo com as perdas diarreicas
Regra de Holiday & Segar (Taxa hídrica diária):
· Peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg;
· Peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL + 50mL por quilo acima dos 10 kg;
· Peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL por quilo que ultrapassar os 20 quilos.
Quando podemos avaliar uma alta hospitalar?
Para isso, o paciente deve manter-se hidratado com a hidratação por via oral reestabelecida.
O ínicio da SRO se dá quando o paciente progride com melhora do quadro clínico e passa a aceitar líquidos, e aos poucos deve-se aumentar até que ingira em quantidade suficiente para manutenção de sua necessidade hídrica. Nesse momento podemos suspender a terapia de reidratação endovenosa. Mantemos essa criança por observação por 6 horas, e caso mantenham-se estáveis, podemos pensar na alta hospitalar.
Lembrando que nesse post abordamos apenas a questão da Desidratação na Pediatria. É importante também sabermos abordar os quadros infecciosos diarreicos, identificar seus agentes, saber quais indicações de antibioticoterapia e de outros medicamentos.
3. EXEMPLIFICAR OS PRINCIPAIS TRATAMENTOS DA DIARREIA DE ACORDO COM SEUS AGENTES ETIOLÓGICOS.
· Prevenção da desidratação e desnutrição
· Os principais objetivos do tratamento são a prevenção da desidratação e desnutrição. Isso é conseguido com a oferta correta do soro de reidratação oral e a alimentação adequada. A desidratação exige avaliação médica, para determinar o grau de desidratação e repor ou corrigir as perdas e líquidos. O soro de reidratação oral é o tratamento preferido para a reidratação das crianças desidratadas, mas alguns casos necessitam de hidratação venosa.
· Medicamentos não são recomendados para uso de rotina; assim, antibióticos não devem ser usados à toa, e esses antibióticos vão alterar a flora intestinal normal da criança, e são prescritos pelos pediatras apenas em condições especiais.
· Recomendações em relação à dieta: 
· Estimular o aleitamento materno, manter a alimentação habitual, oferecer volumes pequenos em intervalos curtos.
· Tratamento 
· O tratamento mais importante da diarreia é assegurar a reposição de fluidos e electrólitos. A maioria dos casos de diarreia aguda é auto-limitada, sendo apenas necessário um tratamento sintomático com fluidos e alteração da dieta. Os fármacos antidiarreicos devem ser utilizados com precaução nos doentes com diarreia sanguinolenta, febre e distensão do cólon. A maioria dos casos de diarreia aguda não necessita de antibioterapia, uma vez que se resolvem em poucos dias com as medidas gerais. A utilização de antibioterapia empírica deve ser considerada nos casos de diarreia severa, sendo recomendada uma quinolona oral (ciprofloxacina 500mg duas vezes dia ou levofloxacina 500mg/dia), durante 3-5 dias. Azitromicina 500mg/dia durante 3 dias ou eritromicina 500mg duas vezes por dia durante 5 dias, são os antibióticos alternativos. Na diarreia crónica o tratamento é individualizado, segundo as causas. O tratamento empírico é usado em três situações: quando existe forte suspeita de um diagnóstico, mas que ainda não foi confirmado; quando os exames auxiliares de diagnóstico não permitiram um diagnóstico; ou quando o diagnóstico é estabelecido, mas não existe nenhum tratamento específico.