CREFITO INSCRIÇÃO

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REQUERIMENTO PARA REGISTRO DE ÓRGÃO PÚBLICO
Ilmo. Sr. Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 9ª região - CREFITO-9.
O órgão abaixo especificado vem solicitar de V.Sa. o registro nesta Autarquia nos termos da
Lei 6.316/75 e Resolução COFFITO-37/84, Art.15 inciso I 122/91:
Nome: Fundação Municipal De Saúde Prefeito Samuel Greve
Endereço: Avenida Presidente Tancredo Neves, N° 3.563, Bairro Centro
CEP: 78280-000.Cidade Mirassol D’Oeste – MT
Nº.CGC/MF: 17.683.906/0001-50 Telefone 65-32411158/5464, 65-9.9914-4297 
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assinalar setor(es) a ser(em) registrado(s) e indicar data do início das atividades.
(X) Fisioterapia início 13 /10 /2020
( ) T. Ocupacional início / / 	
indicar área física ocupada pelo(s) setor(es) e média cliente/dia
Fisioterapia = M2 1.250,59 clientes/dia 10 a 15
Terapia Ocupacional = M2_ _clientes/dia_ _.
horário de atividade do(s) setor(es):
Fisioterapia = total de 30 (trinta) horas semanais de segunda a sexta 5 (cinco) horas por dia de Segunda a Sábado,
T. Ocupacional = das _ _às hs.
Responsabilidade Técnica indicar nome(s) completo(s), horário(s) das atividade(s) na empresa, e No.(s) de inscrição do(s) profissional(is) no CREFITO.
Gilberto Nunes Ludugerio Junior, portadora do CPF n° 034.757.834-95, CREFITO 133492, total de 30 (trinta) horas semanais de segunda a sexta 5 (cinco) horas por dia de Segunda a Sábado.
indicar (se for o caso), nome(s) completo(s), horário(s) de atividade(s) na empresa e No.de inscrição no CREFITO de outros Fisioterapeutas e/ou Terapeutas Ocupacionais em atividade na empresa.
indicar nome dos responsáveis pelo órgão
Daniela Santos Veloso Maraslis, CPF n.º 035.341.861-76, RG n° RG N° 48.291.197-9 SSP/SP.
 
Nestes Termos Pede deferimento
Mirassol D’Oeste - MT, 21 de junho de 2021.
 
assinatura e carimbo do responsável
ANEXAR
I - Cópia da Lei que criou o órgão e Cópia da inscrição no CNPJ.
II - Declaração firmada pelo profissional responsável técnico.
DECLARAÇÃO
Resolução COFFITO-37/84, Art. 4º., Incisos IV e V; Resolução COFFITO-139/92, Art. 1º., Parágrafo único I, II e III Portaria Crefito-8/005/92
Declaro, para os devidos fins previstos nos incisos III, IV e V art. 4º da resolução COFFITO-37/84 e Resolução COFFITO-139/92, que exerço a função de RESPONSÁVEL TÉCNICO com o gozo de autonomia no exercício profissional e exclusividade no desempenho de minha função, sendo a mesma exercida no(s) seguinte(s) horário(s): total de 30 (trinta) horas semanais de segunda a sexta 5 (cinco) horas por dia de Segunda a Sábado.
Na Entidade: Fundação Municipal De Saúde Prefeito Samuel Greve
Endereço: Avenida Presidente Tancredo Neves, N° 3.563, Bairro Centro	 
Declaro mais, que a entidade dispõe da seguinte área física destinada ás atividades de FISIOTERAPIA E/OU TERAPIA OCUPACIONAL: 1.250,59 M2, para atendimento médio de 10 a 15clientes /dia.
Declaro ainda, que a entidade dispõe dos seguintes equipamentos de Fisioterapia e/ou Terapia
Ocupacional:
	QUANTIDADE
	
	
	ESPECIFICAÇÃO
	
	
	
	
	04
	
	KIT CPAP
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Mirassol D’Oeste - MT, 21 de junho de 2021.
 
assinatura e carimbo responsável técnico