1 2 - ATLS

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Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
ATLS – Advanced Trauma Life Suport 
problema 1
 
História: James K. Styner (ortopedista) afirmou que deveria haver 
padronização do atendimento após o acidente de Nebraska, em 1976. 
 
Preparação: 
• Fase pré-hospitalar: exame primário e secundário 
o Notificar o hospital destino antes de iniciar o transporte e 
avaliar a segurança da cena 
o Informar: tempo de lesão, eventos relacionados à lesão e 
histórico do paciente 
o Focar em manter as vias aéreas + controle do sangramento 
e choque + imobilização 
o Deve-se esforçar para minimizar o tempo na cena 
 
Zonas do trauma: 
� Quente: epicentro do acidente (evitar excesso de pessoas e 
recursos pelo risco de eventos adversos) 
� Morna: região segura mais próxima do evento (onde se deve 
montar posto medico avançado para tratamento inicial das 
vitimas mais graves) 
� Fria: região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte 
dos recursos para atendimento 
 
• Fase hospitalar: Deve haver um planejamento antecipado, para a 
chegada de pacientes traumatizados 
o Área reservada para o trauma 
o Equipamentos testados e funcionando, em locais estratégicos 
o Cristalóides aquecidos 
o Convocação de médicos adicionais se necessário 
o Prontidão do laboratório (exames) e contatos de centros de 
transferência para traumas 
o Profissionais devem estar protegidos contra doenças 
transmissíveis e sob uso de EPI’s. 
ǃ No livro há um esquema sobre a decisão de triagem no local 
do trauma 
Triagem: 
Envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de 
tratamento necessário, recursos disponíveis, severidade do trauma e 
sobrevida. É baseada nas prioridades ABC (caminho do metabolismo 
aeróbio - descritas posteriormente) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ǃ Múltiplas vitimas � se não excedem a capacidade de 
atendimento deve-se priorizar os pacientes mais graves 
↪ Crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas 
não são prioridade absoluta em casos de múltiplas vitimas 
ǃ Vítimas em massa � excedem a capacidade de atendimento, 
logo, deve-se priorizar os que tem maior possibilidade de 
sobrevida (menor gasto de tempo, equipamentos, recursos etc) 
Avaliação inicial: 
� Exame primário e reanimação 
� Medidas auxiliares ao exame primário 
� Exame secundário e história 
� Medidas auxiliares ao exame secundário 
� Reavaliação e monitorização contínua 
� Cuidados definitivos 
 
Exame primário e reanimação - ABCDE do trauma: 
Durante o exame primário, o socorrista deve identificar e tratar as 
lesões com risco iminente de morte. As etapas podem ser realizadas 
simultaneamente, mas a sequencia deve ser respeitada. 
o A: Airways � vias aéreas com proteção da coluna cervical 
o B: Breathing � respiração e ventilação 
o C: Circulation � circulação com controle da hemorragia.. 
o D: Disability � disfunção neurológica 
o E: Exposure � exposição geral (despir) e ambiente (controle 
da temperatura) 
 
A - vias aereas com protecao da coluna cervical: 
• Avaliar sinais de obstrução: corpos estranhos, fraturas 
faciais/traqueais e outras lesões 
o Também se avalia a chance de o paciente evoluir com perda 
progressiva da via aérea 
• Aspirar o sangue acumulado ou as secreções que podem estar 
obstruindo a via 
↪ Pacientes que conversam verbalmente provavelmente não 
tem perigo imediato, mas avaliar a via repetidamente é importante 
 
• Manobra inicial: elevação do mento (chin lift) ou tração da 
mandíbula (jaw thrust) � retiram a base da língua lá de trás (pode 
ser usada a cânula de Guedel – induz vomito) 
o Cuidado com a coluna! Normalmente, se protege com colar 
cervical, mas na hora da manobra, ele deve ser aberto. 
↪ Sempre considerar uma lesão de coluna cervical 
o Se o paciente estiver inconsciente e sem o reflexo do vômito, 
colocar uma via orofaríngea definitiva (intubação) 
o Se Glasgow < 8 ou houver dúvidas sobre a capacidade do 
paciente de manter a integridade das vias aéreas, colocar uma 
via cirúrgica (traqueostomia ou cricotireoidostomia) 
 
 
 
 
 
 
 
 
B - respiração e ventilação: 
• A permeabilidade da via. aérea, por si só, não garante a ventilação 
adequada; deve-se iniciar reanimação se necessário 
 
• Deve haver a troca necessária de gases (funcionamento 
adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma) 
↪ Usar oxímetro de pulso para monitorar SiO2. 
 
• Avaliar a distensão venosa jugular, a posição da traqueia e a 
excursão da parede torácica � expor o pescoço e tórax do 
paciente 
ATLS: 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
o Auscultar os pulmões � verificar fluxo aéreo e murmúrio 
vesicular bilateral 
o Inspeção e palpação � detectar lesões e expansão torácica 
o Percussão � pode identificar anormalidades, mas é 
dispensada, por causa do barulho da reanimação 
 
• Tratar com urgência: Lesões que comprometem a ventilação 
(graves) � pneumotórax hipertensivo (realizar descompressão 
torácica), hemotórax maciço, pneumotórax aberto e lesões 
brônquicas 
 
• Lesões que comprometem a ventilação (simples): pneumotórax 
simples, hemotórax simples, costelas fraturadas, tórax instável e 
contusão pulmonar 
↪ Pneumotórax simples pode se tornar hipertensivo: quando se 
intuba e faz VPP (ventilação c/ pressão +), antes de descomprimir 
o pneumotórax com dreno 
 
ǃ Todo paciente traumático deve receber oxigênio suplementar. 
Em pacientes não entubados, deve-se colocar uma máscara-
reservatório, para atingir a oxigenação ideal. 
 
Lesão com risco de morte Tratamento 
 
Pneumotórax hipertensivo 
Punção descompressiva no 2º 
(criança) ou 5º (adulto) espaço 
ou transformar em pneumotórax 
aberto 
Pneumotórax Curativo 3 pontas 
Lesão da árvore 
traqueobrônquica 
Suporte ventilatório/ drenagem/ 
broncoscopia/ cirurgia 
Hemotórax maciço Drenagem pleural e avaliação 
cirúrgica precoce 
Tamponamento cardíaco Pericardiocentese e avaliação 
cirúrgica precoce 
 
C - circulação com controle da hemorragia: choque 
• A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas 
evitáveis 
↪ Considerar frequência cardíaca, pressão arterial, diurese e 
consciência 
• Achar a fonte de sangramento � parar o sangramento � repor 
volume 
• Os principais fatores circulatórios a considerar são: volume 
sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia 
 
• Volume sanguíneo e debito cardíaco: 
o Descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de 
choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser 
considerada hipovolêmica até que se prove o contrario 
o Realizar avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico: 
↪ Nível de consciência: quando o volume sanguíneo está 
diminuído, a perfusão cerebral pode estar prejudicada; 
↪ Cor da pele: pele do rosto/extremidades pode estar 
pálidas/cinzas em pacientes hipovolêmicos; 
↪ Pulso: pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de 
hipovolemia; é importante avaliar um pulso central bilateral, 
pois se ausentes, indicam necessidade de ressuscitação 
imediata 
o Identificar + controlar + iniciar ressuscitação (rapidamente) 
 
• Hemorragia: 
o Identificar a fonte (externa ou interna) 
o Externa: controlada na pesquisa primária, com pressão manual 
direta sobre o ferimento 
↪ Torniquete: pode ser usado na exsanguinação de 
extremidades quando a compressão direta não for efetiva 
(pode causar lesões isquêmicas, além de lesar nervos e veias) 
 
o Interna: as principais áreas são tórax, abdome, retroperitônio, 
bacia e ossos longos; geralmente identificada por exame físico 
e de imagem; 
↪ O tratamento pode incluir descompressão do tórax, 
compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção 
cirúrgica. 
o Há particularidades a serem consideradas nos casos de idosos, 
atletas, crianças e gestantes – olhar ATLS. 
 
ǃ Conduta: dois acessos periféricos venosos calibrosos � 1.000ml 
de Ringer Lactato (10ª Ed. e dps reavalia) ou SF 0,9% aquecidos 
(39ºC) – não aquecer em micro-ondas!!! 
↪ Caso o acesso periférico não seja possível: pode ser feito 
acesso central ou intraósseo 
ǃ Reposição sanguínea depende do grau de choque: hemorragiamaciça = > 10UI transfundidas; reposição de plasma e plaquetas 
 
OBS: TCE isolado não pode dar choque hemorrágico!!! 
OBS2: Sangramento abdominal: USG (FAST), LPD e TC 
OBS3: diurese é o melhor marcador da reposição volêmica 
 
D - disfunção neurologica: 
• Avaliar: 
o Avaliação bilateral das pupilas; 
o Escala de coma de Glasgow; 
o Sinais de lateralidade 
 
• GCS: método rápido, simples e objetivo, para determinar o nível 
de consciência (TCE) 
• A �consciência pode indicar �perfusão cerebral ou lesão cerebral 
direta (manter ABC + a pressão de perfusão > intracerebral) 
↪ Pode também ser influenciada por hipoglicemia, álcool e drogas 
• Determinar o nível da lesão medular (se existir): 
o Lesão cerebral primária: resulta do efeito estrutural da lesão 
sob o cérebro 
o Lesão cerebral secundária: pode ocorrer devido oxigenação 
e perfusão inadequadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E - exposição e controle do ambiente: 
• Despir o paciente (cortar as roupas) � fazer a avaliação (rodar 
em monobloco) � cobrir o paciente com cobertores aquecidos 
(evitar hipotermia) e aquecer fluidos intravenosos 
 
• A hipotermia é uma complicação potencialmente letal � a 
temperatura da área de ressuscitação deve ser aumentada para 
minimizar a perda de calor corporal 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação: 
a. Monitorização eletrocardiográfica: 
↪ Arritmias (taquicardia, fibrilação atrial, contrações prematuras 
e alteração de ST) podem indicar trauma cardíaco contuso 
↪ Atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar 
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou 
hipovolemia profunda 
↪ Bradicardia, condução aberrante ou extrassístole: suspeitar 
de hipóxia ou hipoperfusão 
 
b. Sondas urinárias e gástricas: 
o Urinária: é um indicador da volemia e reflete a perfusão renal 
do doente � o mais indicado é a inserção da sonda vesical 
↪ O cateterismo transuretral da bexiga é contraindicado para 
pacientes com possível lesão uretral ou com equimose 
perineal 
↪ Importante avaliar a integridade, fazendo um uretrograma 
retrógrado antes de inserir o cateter 
 
o Gástrica: indicada para reduzir a distensão gástrica, para 
diminuir os riscos da aspiração (não o impedem) e avaliar a 
presença de hemorragia do TGI alto no trauma 
↪ O tubo só é eficaz se colocado preso à sucção adequada, 
se não, pode induzir o vômito 
↪ O sangue aspirado pode indicar sg orofaríngeo (engolido), 
inserção traumática ou lesão real do trato digestivo superior 
↪ Se houver lesão da placa cribriforme � inserir o tubo 
gástrico por via oral, para evitar a passagem intracraniana. 
 
c. Outras monitorações: 
o Frequência respiratória e gasometria arterial: são usadas para 
monitorar a respiração do paciente 
 
o Oximetria de pulso: avalia taxa de pulso e a saturação de O2 
contínuo, medindo-se a quantidade de luz vermelha/ 
infravermelha que emerge dos tecidos, provenientes da 
absorção da luz pela oxihemoglobina e desoxihemoglobina 
↪ Não mede a pressão parcial de O2 e CO2! 
 
o Pressão arterial: deve ser aferida, mas não traduz o real 
estado da perfusão tecidual 
 
d. Radiografias e procedimentos diagnósticos: podem ser feitos 
lactato sanguíneo, raio-x, FAST, ultrassom e DPL 
o Raio-X: podem mostrar lesões potencialmente fatais, que 
requerem tratamento adicional (tórax AP e pelvico); 
↪ Radiografias pélvicas podem evidenciar fraturas que indicam 
a necessidade de transfusões sanguíneas precoces 
↪ As radiografias podem ser realizadas na sala de emergência 
com aparelho portátil, mas não devem interromper a 
reanimação 
 
o FAST e LPD: uteis para detecção rápida de sangramento 
oculto intra-abdominal, pneumotórax e hemotórax 
 
Considerar a necessidade de transferencia do doente: 
• Durante a análise primária, o médico obtém informações 
suficientes para determinar a necessidade de transferir o paciente 
para outra instituição para atendimento definitivo 
↪ É importante não atrasar a transferência! 
 
• Só realize testes que melhorem a capacidade de ressuscitar, 
estabilizar e garantir a transferência segura do paciente 
 
• Deve-se haver uma comunicação entre os médicos de referência 
e de recebimento. 
Exame secundário: 
“é uma avaliação da cabeça aos pés” que só deve ter inicio depois 
de completar a avaliação primária (ABCDE) e forem adotadas as 
medidas de reanimação (demonstrando normalização de sinais vitais). 
Lembrar que a avaliação primária é prioridade! 
 
• História: história do mecanismo do trauma 
o “AMPLA”: Alergia; Medicamento de uso habitual; Passado 
médico/ Prenhez; Liquidos e alimentos ingeridos 
recentemente; Ambiente e eventos relacionados ao trauma 
 
o O trauma geralmente é classificado em dois grandes grupos 
↪ Trauma fechado: geralmente é resultante de colisões 
automobilísticas, quedas e outras lesões relacionadas a 
transporte, recreação ou trabalho. É importante informar: 
� Uso de cinto de segurança 
� Deformação do volante 
� Direção do impacto 
� Danos do automóvel e ejeção do passageiro 
↪ Trauma penetrante: ferimentos por arma de fogo, arma 
branca e empalametos (é importante a velocidade, calibre, 
trajetória do projetil e distancia da arma ao doente) 
 
ǃ Lesões térmicas: queimaduras (podem se apresentar isolados 
ou acompanhado de trauma fechado ou penetrante) � 
resultantes de incêndios, explosões etc 
↪ Lesões por inalação ou intoxicação por monóxido de 
carbono complicam as lesões das queimaduras (importante 
saber o local e substancias que alimentaram as chamas) 
 
o Ambientes de risco: exposição a elementos químicos, tóxicos 
e radiação podem produzir disfunções pulmonares, cardíacas 
e de outros órgãos, além de representarem perigo ao pessoal 
médico-hospitalar. 
 
Exame fisico: 
• Cabeça: 
o Procura de lacerações, contusões ou evidencias de fraturas; 
o Olhos: avaliar acuidade visual, pupilas, hemorragia do fundo e 
da conjuntiva, lesões penetrantes, lentes de contato (remover 
para evitar edema), deslocamento do cristalino etc 
 
• Estruturas maxilofaciais: palpar as estruturas ósseas, exame intra-
oral e tecidos moles. 
o Traumas que não obstruem vias aéreas só são tratados após 
estabilizar o paciente 
o Caso haja fratura da placa cribriforme, realizar intubação 
gástrica via oral 
 
• Coluna cervical e pescoço: a ausência de déficit neurológico não 
exclui a lesão da espinha cervical 
o Fazer radiografias e/ou TC 
o Pescoço: inspeção + palpação + ausculta 
o Cintos de segurança podem romper a íntima das artérias, 
dissecção e trombose � fazer angiografia 
o Lesões perfurantes no pescoço só devem ser tratadas por 
equipe especializada 
o Paralisias de membros devem ser suspeitas de lesão na base 
dos nervos cervicais 
“Dedos e sondas em todos os orifícios”: medidas auxiliares 
� Toque vaginal: pode-se sentir uma “espícula óssea” (sinal de fratura 
de pelve); se sair sangue pode ser lesão de intestino... 
� Toque retal: avalia o esfíncter (hipotônico indica lesão raquimedular) 
� Sonda vesical: avaliação da diurese/debito urinário (repos. volêmica) 
� Sonda nasogástrica: esvazia o estomago pra não broncoaspirar 
 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
• Tórax: 
o Inspeção visual: pneumotórax aberto ou segmentos instáveis 
(retalho costal móvel) 
o Palpação de toda a caixa torácica, incluindo clavículas, arcos 
costais e esterno (pressão esternal é dolorosa se há fratura) 
o Lesões torácicas podem manifestar por dor, dispneia e hipóxia 
o Murmúrio vesicular: anterossuperior (identificação de 
pneumotórax) e face posterior das bases (hemotórax) 
o Bulhas abafadas e �pressão de pulso podem indicar 
tamponamento cardíaco 
 
• Abdome e pelve: importante reavaliar, pois com o tempo, os 
achados abdominais podem mudar 
o Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas por equimoses nas 
asas ilíacas, púbios, grandes lábios ou escroto 
o Avaliar os pulsos periféricos (lesão vascular) 
o Com achados abdominais duvidosos: fazer DPL, US ou TC 
 
• Períneo, reto e vagina: 
o Períneo:procurar contusões, hematomas, lacerações e 
sangramento uretral 
o Reto: realizar toque retal, para avaliar presença de sangue no 
lúmen intestinal, existência de próstata alta, presença de 
fraturas pélvicas, integridade da parede e esfíncter; 
o Vagina: avaliar presença de sangue e lacerações vaginais + 
teste de gravidez 
 
• Sistema musculoesquelético: 
o Inspecionar as extremidades, palpando os ossos e fazendo 
exame de sensibilidade e movimento, para avaliar presença 
de fraturas ocultas 
o Rupturas ligamentares podem gerar instabilidade articular 
o Perdas da sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntaria 
podem ser resultantes de uma lesão nervosa ou de isquemia 
o Esse exame só é completo com um exame do dorso do 
paciente 
 
• Sistema neurológico: 
o Avaliação motora e sensorial das extremidades e reavaliação 
do nível de consciência e resposta pupilar 
o Calcular escala de Glasgow 
o Caso haja piora do estado neurológico, reavaliar oxigenação e 
ventilação 
o Avaliar fraturas lombares (radiografias) 
o Proteger a medula espinhal em todos os momentos, até que 
a lesão na coluna seja excluída 
 
Reavaliação e monitorização contínua: o doente traumatizado deve 
ser reavaliado constantemente para assegurar que novos achados 
não sejam negligenciados 
 
Cuidado definitivo: Após a avaliação detalhada das lesões e as 
capacidades da instituição, considera-se ou não sua transferência para 
outro centro de traumas, para receber o cuidado definitivo 
 
 
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