TUTORIA 5 MÓDULO 2- MÁ FORMAÇÃO

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TUTORIA 10. MÁ FORMAÇÃO
OE1. CONCEITUAR HERANÇA GENÉTICA E DEFINIR SEUS TIPOS
(fonte: Conceitos de genética e hereditariedade aplicados à compreensão das reabsorções dentárias durante a movimentação ortodôntica, scielo)
46 cromossomos --> 44 autossomos (22 pares) e 2 alossômos (sexuais XX ou XY)
Limitada ao sexo: o gene expressa- se em um dos sexos
Influenciada pelo sexo: autossômico --> Dominante <---> Recessivo
Genes Dominantes e Recessivos: os genes alelos podem ser iguais ou diferentes, ou melhor, homozigotos ou heterozigotos. Quando os alelos são diferentes, o alelo cuja característica fenotípica o indivíduo assumiu é denominado de alelo dominante. Quando um alelo requer para a sua manifestação que os alelos sejam iguais em ambos cromossomos homólogos, pode-se identificá-lo como alelo recessivo. Quando os alelos são diferentes e mesmo assim as características resultantes no fenótipo corresponderem a ambos, verificamos neste caso alelos denominados de codominantes.
As doenças podem classificar-se considerando os princípios da genética em: Doenças ou situações monogênicas ou mendelianas: são produzidas por alteração em um único par de genes podendo afetar apenas um dos alelos nos casos dos indivíduos homozigotos ou os dois alelos no caso dos heterozigotos.
 A causa para isto é uma mutação em um gene específico. Estas doenças ou situações apresentam um padrão claro de transmissão de uma geração para outra e demonstrável nos heredogramas. A hemofilia, talassemia e anemia falciforme são exemplos de doenças monogênicas. 
Quando os genes alterados apresentam-se nos cromossomos não sexuais, as doenças monogênicas são classificadas como autossômicas e quando estão no cromossomo X são referidas como doenças monogênicas ligadas ao cromossomo X. As doenças monogênicas também são classificadas como dominantes ou recessivas. Quando dominantes a sua manifestação ocorre em indivíduos heterozigotos, mesmo quando apenas um dos alelos está afetado. Neste caso, quando um indivíduo heterozigoto possui um alelo modificado, ao ter um filho com uma pessoa normal, este terá 50% de chance de apresentar a alteração.
 Quando recessivas, requer-se que ambos os alelos sejam modificados para se manifestarem clinicamente no fenótipo. Neste caso requer-se que dois heterozigotos normais com alelos modificados recessivos transmitam-nos ao filho e sua chance de apresentar esta condição em seu genótipo e fenótipo é de 25%. Estas doenças são raras, pois a probabilidade de casamentos entre heterozigotos normais com os alelos modificados recessivos é pequena e por isso estas doenças ocorrem mais em casamentos consangüíneos. 
O padrão de herança de situações ou doenças monogênicas ou mendelianas pode facilmente ser indicado por heredogramas classicamente estabelecidos por meio de um levantamento cuidadoso da história familiar do paciente e com os dados detalhados sobre os pais, avós, irmãos, tios e primos. A manifestação clínica de um gene autossômico dominante nem sempre ocorre e neste caso afirma-se que o gene não teve penetrância, mas pode transmitir o gene para sua prole. Ainda, o gene pode nos vários irmãos manifestar-se de forma variada clinicamente em função da intensidade das modificações determinadas e esta característica apresentada por certos genes é referida como expressividade variável. 
Doenças ou situações multifatoriais: requerem para sua manifestação a interação de genes e de fatores ambientais quando não necessariamente de um erro genético específico. Entre os fatores ambientais encontra-se o cigarro, álcool, drogas, dieta e estresse emocional; estes mesmos fatores, por exemplo, estão relacionados com a etiopatogenia das fissuras labiopalatinas. Outros exemplos são a epilepsia, a diabete melito, as doenças coronarianas, a asma brônquica e a esquizofrenia. Os fatores ambientais atuam paralelamente aos genéticos.
 Doenças cromossômicas: ocorrem por defeitos nos cromossomos; em partes do cromossomo, em um dos braços, ou em cromossomos inteiros defeituosos, ausentes ou triplicados. Nestes casos, muitos genes estão ausentes, defeituosos ou em número equivocado e o quadro clínico é grave, quando compatível com a vida, pois na maioria dos casos esta compatibilidade não existe. São as referidas doenças e síndromes por defeitos no número ou na estrutura cromossômica, sem uma conotação genética específica propriamente dita. A trissomia 21 ou síndrome de Down é um exemplo clássico. 
Doenças genéticas das células somáticas: são caracterizadas pela modificação genética em células somáticas de indivíduos normais ao nascimento. As células somáticas são todas as células do organismo com exceção dos gametas. Radiações, vírus, substâncias químicas podem mudar o genoma de células somáticas gerando neoplasias malignas, envelhecimento precoce ou defeito funcionais bioquímicos. Estas doenças não têm como ser transmitidas aos filhos, pois os gametas não se encontram alterados. Entretanto, não deixam de apresentar natureza genética, embora não sejam hereditárias.
Herança autossômica recessiva
Para ser afetado por uma doença recessiva, uma criança deve herdar uma cópia mutante do gene de ambos os pais. Com a doença recessiva, cada pai tem uma cópia mutada e uma cópia normal do gene em causa. Como cada um dos pais tem tem apenas uma cópia mutante do gene, eles são portadores do gene e não desenvolvem a doença, eles não têm determinados problemas ocasionados pela doença.
Se a criança herda apenas um gene mutante de um pai, então a criança será um portador da do gene e não será afetado pela doença e não vai sentir qualquer problema. Se a criança herda uma cópia mutante de cada genitor, a criança poderá desenvolver a doença.
Para doenças recessivas, há 25% de chance da criança ser afetada, e 50% de chance de que eles sejam portadores do gene, mas não sejam afetados pela doença. Há também 25% de chance de não receber nenhum gene mutado.
Doenças recessivas são mais susceptíveis de vir como uma surpresa a uma família, porque os pais de uma criança afetada são portadores não afetados, e que a doença pode não ter aparecido por várias gerações. Ex: retinose pigmentar (alguns tipos),Amaurose congênita de Leber (a maioria das formas) e síndrome de Usher.
Herança autossômica dominante
Para ser afetado por uma doença autossômica dominante, uma criança recebe uma cópia de um gene mutante de um dos pais afetado pela doença. É provável que o pai afetado saiba que tem a doença. O outro progenitor não é afetado e nem carrega mutação neste gene.
Com doenças dominantes, há 50% de chance de que uma criança receba o gene mutado e que seja afetado pela doença. E 50% de chance da criança não receber a mutação. Doenças dominantes tendem a aparecer em várias gerações de uma família, e muitos membros da família são afetados. EX: degeneração macular (algumas formas da doença).
Herança ligada ao X
Os padrões de herança para doenças ligadas ao X são mais complexos do que os outros padrões de herança, porque o sexo de ambos os pais e seus filhos determinar se a doença pode ser transmitida aos filhos.
 Todas as mulheres têm dois cromossomos X. Todos os homens têm um X e um Y. Quando um homem e uma mulher tiverem um filho, a mulher sempre irá passar um cromossomo X. O homem vai passar um X ou um Y. 
Doenças ligadas ao X são passadas no cromossomo X. De um modo geral, os homens são afetados por doenças ligadas ao X, e as mulheres são portadores não afetadas. As mães portadoras passam doenças ligadas ao X para seus filhos.
Se uma mãe portadora de uma mutação em um gene ligado ao X tem um filho, há 50% de chance de que o filho seja afetado e outros 50% do filho não herdar o gene mutado. Se uma mãe portadora de uma mutação em um gene ligado ao X tem uma filha, há 50% de chance de que a filha seja portadora do gene mas não desenvolva a doença e 50% de que não receba o gene mutado. Enquanto as mulheres são geralmente portadores não afetadas pelas doenças ligadas ao X.
OE2. CONCEITUAR MUTAÇÃO GÊNICA E IDENTIFICAR E DEFINIR SEUS TIPOS
(artigo da ufrj)
As mutações são alteraçõesno material genético, que podem ocorrer naturalmente no percurso da síntese proteica – mutações espontâneas – ou por ação de agentes externos (agentes mutagénicos) às quais se dá o nome de mutações induzidas. 
Qualquer modificação ou alteração brusca de genes ou de cromossomos, podendo provocar uma variação hereditária ou uma mudança no fenótipo. A mutação pode produzir uma característica favorável num dado ambiente e desfavorável noutro.
ONDE OCORREM ? Estas mutações podem ocorrer naturalmente ao nível das células somáticas, durante a mitose (replicação do DNA) e a síntese proteica (transcrição e tradução), e/ou ao nível das células germinativas, durante a meiose. Os agentes mutagénicos podem contudo induzir mutações em cadeias de DNA ou RNA (sendo no segundo caso insignificantes que não se encontrem em processos replicação ou de síntese, alterando o material genético existente em qualquer célula do corpo. 
 
COMO SE CLASSIFICAM ? Quando as mutações envolvem apenas um gene (alterando o número ou a sequência de nucleótidos) tomam a designação de mutações génicas, no entanto, quando são alterações mais extensas, envolvendo a estrutura do DNA ou mesmo os cromossomas, designam-se mutações cromossómicas. 
 
COMO SE MANIFESTAM ? Algumas alterações, relativas por exemplo a diminuições nos níveis de algumas enzimas sintetizadas (ex. glicose 6-fosfato desidrogenase) são dificilmente detectadas sem base em testes químicos. Outras manifestam-se fenotipicamente sob a forma de várias síndromes a estas associadas. Podem ocorrer contudo mutações que apenas são expressas fenotipicamente perante condições específicas, como temperaturas elevadas – mutantes condicionais.
 
Mutações Gênicas:
Envolvem apenas um gene ou um número muito restrito de genes isolados. Pode ocorrer uma substituição de bases, ou uma eliminação ou inserção de uma base (ou várias) na cadeia de DNA. 
Tipos de mutações génicas: Mutação silenciosa/sinónima; Mutação com alteração ou perda de sentido; Mutação sem sentido; E Mutação por alteração do modo. Estas mutações são classificadas, não relativamente às suas alterações a nível nucleotídico, mas às consequências dessas mutações, na síntese proteica.
Mutação silenciosa/sinónima – A substituição de um determinado nucleótido do DNA não provoca alterações nos aminoácidos sintetizados. Esta situação muito comum deve-se à existência de mais do que um anticodon “chave” para um determinado aminoácido, daí a grande diversidade genética. 
Mutação com alteração ou perda de sentido / misscense- A troca nucleotidica provoca uma alteração no aminoácido sintetizado, que é substituído por outro na proteína.
Mutação sem sentido - nonsense- A alteração de um nucleótido promove o surgimento precoce de um codon de terminação.
Mutação por alteração do modo ou grelha de leitura – A adição ou delecção de bases únicas na cadeia de DNA faz com que a sequência seja arrastada uma posição para a frente ou uma posição para atrás respectivamente. Tal faz com que a leitura das trincas de nucleótidos seguintes já não seja a mesma da anterior, apresentando agora diferentes codons, que sintetizam outros aminoácidos a partir da zona mutada. 
Nos três primeiros casos, existe uma substituição nucleotídica que vai alterar de várias formas os produtos da síntese proteica; no último caso, pode ocorrer perda ou ganho de nucleótidos que promove como que um deslize na ordem de leitura, sintetizando a partir daí, uma diferente sequência de aminoácidos. 
 Mutações Cromossomicas/ estruturais:
Envolvem alterações em segmentos de DNA, abrangendo mais do que um gene. Podem ser alterações na posição ou sentido de determinados fragmentos do cromossoma, ou perdas de material genético. Anomalias estruturais : Deleção, Duplicação, Inversão, Translocação.
EXEMPLOS: 
· Deleção- Síndrome de Cri- Du- Chat ou Síndrome do Miado de Gato.
· Duplicação- Alguns casos de Síndrome de Down não tão severos.
· Translocação- Hidrocefalia ou Morte.
MUTAÇÕES
A ocorrência de mutações espontâneas é tão rara que se estima ser apenas de 1/100.000.000 a probabilidade de tal ocorrer num ser humano. Este fato deve-se essencialmente à existência de mecanismos de reparação do DNA, levado a cabo por complexos enzimáticos. A taxa de mutação nos genes mitocondriais é no entanto superior uma vez que não contêm mecanismos de reparação do DNA.
Mutações Numéricas:
Este tipo de mutações cromossómicas provoca alterações no cariótipo, ou seja, no número típico de cromossomas da espécie. As mutações cromossómicas numéricas podem ser: Aneuploidias – os erros envolvem apenas um determinado par de cromossomas. 
· Euploidia- inviavel a vida, ocorre em um conjunto de cromossosmos (pode originar um organismo haploide ou poliploide.
· Aneuploidia - apenas um determinado par de cromossosmos, erro de distribuição mais ou menos.
Tipos de aneuploidia
1. Nuilossomia - sem os dois cromossomos 
2. Monossomia - menos um cromossomo 
3. Trissomia - um cromossomo a mais (sindrome de down, sindrome de edwards, síndrome de patau)
4. Tetrassomia (ex: ocorre no X)
 5. Polissomia - dois cromossomos a mais
(bissomia- normal)
OE3. CONCEITUAR EPIGENÉTICA E IDENTIFICAR SEUS TIPOS EPIGENÉTICA.​	 
diferença de mutação gênica, na gênica é modificação no genoma (estrutural genetica, no DNA)enquanto epigénetica, fazem parte do fenotipo
 	(INSTITUTO ONCOGUIA, ALTERAÇÕES NOS GENES — 2015)​	 
O termo epigenética refere-se a todas as mudanças reversíveis​ e herdáveis no genoma funcional que não alteram a sequência de nucleotídeos do DNA.​ Inclui o estudo de como​ os padrões de expressão são passados para os descendentes;​ como​ ocorre a mudança de expressão espaço temporal de genes durante a diferenciação de um tipo de célula e​ como fatores​ ambientais podem mudar a maneira como os genes são expressos.​ A pesquisa na área da epigenética alcança implicações na agricultura,​ na biologia e doenças humanas, incluindo o entendimento sobre células tronco, câncer e envelhecimento. 
Existem três mecanismos principais de alterações epigenéticas: metilação​ do DNA, modificações de histonas e ​ ação de RNAs não codificadores​	.​ 
Metilação do DNA - Na alteração epigenética, uma molécula de um grupo metila está ligada a certos nucleotídeos. Isto altera a estrutura do DNA para que o gene não possa iniciar o processo de produção da proteína para a qual está codificada (este processo é chamado de transcrição). Isto basicamente desliga o gene. Em algumas pessoas com uma mutação numa cópia de um gene suscetível de câncer, a outra cópia do gene torna-se inativa não por mutação, mas por metilação. 
Modificação da Histona - Cromossomos são feitos com DNA envolvido em torno de proteínas denominadas histonas, que podem ser modificadas pela adição (ou subtração) de um grupo acetila. A adição de grupos acetila (acetilação) pode ativar (ligar) essa parte do cromossomo, enquanto a ausência (deacetilação) pode desativá-lo (desligá-lo). Outra função da metilação é a ativação e desativação de partes de cromossomos. As histonas também podem ser modificadas adicionando ou subtraindo grupos metilo (metilação e demetilação). Embora a modificação anormal da histona não é causa conhecida de câncer, drogas que alteram essa modificação podem ajudar no tratamento da doença, ligando genes que ajudam no controle do crescimento e divisão celular. 
Interferência no RNA - O RNA (ácido ribonucleico) é importante para as células, como a etapa intermediária que permite que os genes codifiquem proteínas. Mas, algumas formas pequenas de RNA podem interferir na expressão gênica por se anexar a outros segmentos de RNA, ou até mesmo afetando histonas ou o próprio DNA. 
Medicamentos são desenvolvidos para atuar em genes anormais de células cancerosas através de interferência no RNA. 
Todos estes mecanismos parecem estar interligados para a organização​ estrutural da cromatina tornando-a mais acessível ou não aos fatores de transcrição. 
As mudanças epigenéticas são fortemente​ influenciadas pelo ambiente.​ Qualquer alteração​ ambiental,ataque de patógenos, tipo de alimentação pode acarretar em mudanças epigenéticas.​ O estresse ambiental, incluindo a hibridação e a poliploidização, são determinantes na ocorrência de variações epigenéticas. 
Sendo assim, a epigenética está intimamente​ relacionada com o aumento de variabilidade fenotípica dos indivíduos resultando em relevante importância para a evolução também.
- hoje existem várias evidências moleculares da existência de uma herança não-genética. Esses estudos mostram que variações não-genéticas adquiridas durante a vida de um organismo podem frequentemente ser transmitidas para os descendentes; um fenômeno conhecido como herança epigenética. 
 (REVISTA CARBONO, EPIGENÉTICA E MEMÓRIA CELULAR, MARCELO FANTAPPIÉ)​	 O termo “epigenética” tem origem do grego, onde “epi” significa “acima, perto, a seguir”, e estuda as mudanças nas funções dos genes, sem alterar as sequências de bases (adenina, guanina, citosina e timina) da molécula de DNA (ácido desoxirribonucleico). As modificações epigenéticas podem ser herdadas no momento da divisão celular (mitose) e irão ter um profundo efeito na biologia do organismo, definindo diferentes fenótipos (i.e. morfologia, desenvolvimento, comportamento etc). 
A formação do embrião depende da captação de sinais pelas células, sinais estes que podem vir de dentro das próprias células, de células vizinhas (incluindo as células da mãe) e do meio externo (do ambiente). Os sinais recebidos pelas células irão determinar não somente a morfologia e fisiologia do futuro embrião e indivíduo, mas também o seu comportamento. 
Nesse sentido, as células respondem a nutrientes e hormônios, mas também a sinais físicos, como calor e frio, e comportamentais, como estresse e carinho. Para que todos esses sinais tenham reflexos na molécula de DNA sob a forma de modificações epigenéticas, eles precisam alcançar um compartimento crucial da célula, o núcleo. 
O núcleo é responsável por abrigar o DNA, entre outras moléculas (i.e. proteínas e RNA). Entretanto, sabemos que a molécula de DNA é infinitamente maior do que o próprio núcleo; 
O DNA é capaz de caber dentro do núcleo graças à ação de proteínas nucleares denominadas de histonas. As histonas se especializaram para empacotar a molécula de DNA numa estrutura chamada de nucleossomos, que assumem conformações similares a de um carretel de linha. 
Para que os genes possam ser expressos, mediante a chegada dos sinais, a molécula de DNA precisa ser parcialmente desempacotada, para que os genes fiquem acessíveis à ação de proteínas (os fatores de transcrição, que efetivamente disparam a ativação dos genes). 
Entretanto, diferentes genes são expressos em diferentes momentos e, naturalmente, estão localizados em diferentes regiões da molécula de DNA (ou nos cromossomos). Nesse sentido, partes da molécula de DNA são constantemente desenroladas e enroladas (o que se conhece por “remodelamento dos cromossomos”, ou “da cromatina”). 
- Um exemplo claro do papel da herança epigenética pode ser encontrado nos gêmeos idênticos; estudos mostram que durante a transição da infância para a vida adulta, os gêmeos passam a divergir significativamente em seus níveis de sintomas relacionados à ansiedade e à depressão. Como compartilham do mesmo background genético (exatamente a mesma sequência de bases em ambos os genomas) essa divergência só pode ser fruto das experiências individuais durante a vida (e das mudanças epigenéticas). 
OE4. COMPREENDER O ACONSELHAMENTO GENÉTICO
A. Profissional que realiza
B. Para quem é indicado?
C. Qual sua importância?
(FATORES GENÉTICOS NA PERDA GESTACIONAL, MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA) 
O aconselhamento tem como objectivo primordial a partilha adequada de informação, de modo a permitir ao casal uma decisão esclarecida e ponderada. Os factos devem ser transmitidos de forma simples, clara e adaptada a cada caso. A decisão final do casal deve ser sempre respeitada. Na perda gestacional por anomalia citogenética (perda fetal ou AR) o aconselhamento poderá ser realizado em dois momentos: pré-concepcional (idealmente) e no início da gravidez. 
· Consulta pré-concepcional 
De acordo com a alteração encontrada e com o tipo de transmissão (esporádica ou hereditária), assim será determinada a necessidade do estudo do cariótipo do casal ou de outros familiares. Consoante os resultados, o risco de recorrência é calculado, e o casal esclarecido sobre as vantagens, limitações e riscos dos testes de rastreio e de diagnóstico numa futura gravidez. 
· Diagnóstico pré-natal (DPN) 
Num contexto de consulta de DPN precoce o tipo de aconselhamento está dependente do tipo de perda. Nos casos de perda fetal por causa genética ou no AR com alterações citogenéticas no cariótipo parental, o casal deve ponderar a realização de testes de rastreio ou de diagnóstico (invasivos), ponderando os riscos de ambos. 
O DPN é possível através da biópsia das vilosidades coriônicas ou amniocentese, com avaliação do cariótipo, assim como pesquisa de alterações genéticas específicas (alterações presentes no cariótipo parental). O diagnóstico de algumas patologias graves permite, em casos específicos e, se for opção do casal, a interrupção médica de gravidez ou a preparação do nascimento de uma criança afectada. Em algumas patologias, o seu diagnóstico possibilita terapêuticas precoces, tais como transfusões intra-uterinas em casos de anemia fetal (talassemias). 
(GENÉTICA MÉDICA, PAULO E PRISCILA OTTO E REGINA MINGRONI) 
Processo de comunicação relacionada a problemas humanos associados à ocorrência ou o risco de recorrência de uma doença genética em uma família. 
Finalidade: estimar o cálculo de riscos de repetição; comunicar em linguagem adequada os fatos médicos, curso provável da doença e condutas disponíveis; apoio psicológico à família. 
→ HISTÓRICO FAMILIAR E HEREDOGRAMA — parte do aconselhamento genético 
(MATERIAL DIDÁTICO, USP — B. BEIGUEL) 
Os indivíduos que têm ancestrais em comum são denominados parentes consangüíneos, ou, simplesmente, consangüíneos, designando-se como parentes afins de uma pessoa os indivíduos que, apesar de não possuírem ancestrais em comum, estabeleceram, após um casamento, uma relação, dita de parentesco, com essa pessoa e os consangüíneos dela. 
Na obtenção dos antecedentes genealógicos de um indivíduo com alguma heredopatia, entretanto, o maior enfoque se concentra na investigação de seus consangüíneos, pois somente eles podem possuir genes herdados de um mesmo ancestral e, por isso, idênticos. 
A história genealógica registrada graficamente no heredograma oferece uma série de vantagens, pois permite: 
1. a compreensão rápida das relações de parentesco entre diversos membros de uma genealogia, revendo as informações em tempo muito curto e permitindo, inclusive, avaliar a sua correção e melhor explorar a investigação em algumas delas; 
2. verificar se uma doença se manifesta em um único indivíduo (caso esporádico) ou se ela se repete na genealogia e, nesse caso, se a repetição é feita preferencialmente na linha vertical, na linha colateral, ou em ambas, qual a distribuição dos casos afetados segundo o sexo, qual a ordem de nascimento dos doentes nas irmandades, qual a fertilidade dos casais etc.; 
3. averiguar a ocorrência de casamentos consangüíneos e sua relação com a manifestação de uma doença. 
OE5. COMPREENDER OS EXAMES QUE IDENTIFICAM A MÁ FORMAÇÃO (AMNIOCENTESE, ULTRASSOM E TRANSLICÊNCIA NUCAL)
Amniocentese 
São descritas três técnicas especificas para a realização de amniocentese sob orientação ultrassonográfica em gestações gemelares: 
• A mais comum consiste em punção de uma das cavidaes amnióticas, aspiração do volume de líquido necessário e retirada da agulha, seguidas por punção da outra cavidade amniótica com oulra agulha, preferencialmente o mais distante possível do local da primeira punção Com essa técnica, o erro de amostragem relatado na literatura pode chegar a 3,5% das amostras.
• Para reduzir o risco do erro de coleta, pode ser realizada indução de corante naprimeira cavidade punáonada, após a aspiração do líquido. Entretanto, com o uso de equipamentos de alta resolução e a experiência adquirida, não se recomenda o uso rotineiro de corantes. 
• A segunda técnica envolve a inserção de uma única agulha com a aspiração do liquido na primeira cavidade seguida da inserção na outra cavidade amniótica através da membrana interamniótica, para coleta da segunda amostra. Os riscos assodados são a contaminação da segunda amostra com material da primeira cavidade e a criação de um defeito na membrana, o que gera uma gestação gemelar monoamniótica iatrogênica subsequente. 
• A técnica menos empregada consiste na punção -simultânea de cada uma das cavidades, proporcionando a visualização de uma agulha de cada lado da membrana interamniótica." 
As taxas de perda da gestação até 20 semanas, descritas na literatura, após a realização de amniocentese em gestações gemelares variam de 2,0 a 5.1 % (média de 3,2%), e a taxa de perda total da gestação, de 2,7 a 9,4% (média de 5,6%).
ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA DE PRIMEIRO TRIMESTRE SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME 
A ultrassonografia morfológica deve ser realizada em um período que varia de li a 13 semanas e 6 dias. A melhor idade gestacional, demro desse período estipulado, é a de 12 semanas. porque não é tão precoce para avaliar a morfologia fetal e é excelente também para avaliar a medida da translucência nucal e outros marcadores de anomalias cromossômicas. Na Tabela 6, são demonstradas as estruturas que devem ser avaliadas nesse período da gestação.
O avanço técnico dos aparelhos de ultrasonografia fornece hoje uma resolução extremamente refinada para o diagnóstico de anomalias fetais. Essa resolução permite que as medidas anatômicas fetais sejam determinadas a cada semana de gestação e, conseqüentemente, que se estime a idade fetal e se pesquise a presença de todas as estruturas anatômicas (Elejalde e Elejalde, 1986). Qualquer desarmonia de crescimento de órgãos, regiões fetais ou mesmo atraso no seu desenvolvimento são facilmente visualizados. As malformações fetais passaram a ter os seus sinais específicos e, em menos de uma década, a ultra-sonografia fetal ficou tão minuciosa que passou a demandar do médico que a executa uma sistemática extremamente rigorosa (Pavani et al., 1981), (Hata & Deter, 1992). Vários aspectos fisiológicos são hoje parte dessa rotina, como a presença de líquido no estômago e na bexiga, que atestam a higidez do trato gastroesofágico e o funcionamento renal, respectivamente. A quantidade de líquido amniótico também faz parte dessa avaliação, por estar aumentado em lesões do trato gastroesofágico e diminuído no mau funcionamento do aparelho gênito-urinário. 
 A visualização fetal considerada outrora, por alguns, como um luxo obstétrico é hoje parte da rotina com que o médico conta para assegurar à sua paciente o bem-estar fetal. Para que essa segurança seja transmitida, é necessário que tal exame seja feito em vários períodos da gravidez, de modo a permitir diferentes diagnósticos de acordo com a época do aparecimento de seus primeiros sinais. Por exemplo, os defeitos de fusão do tubo neural poderão ser detectados a partir da décima primeira semana de gestação, se for utilizado um transdutor vaginal; o funcionamento da bexiga entre dezoito e vinte semanas; o perfil dos lábios, que possibilitam o diagnóstico de fendas labiais, a partir da vigésima semana; a defasagem do crescimento do fêmur nos diferentes nanismos, através de exames seqüenciais, a partir de doze semanas; a hidrocefalia, a partir de quatorze semanas, e a microcefalia, por diferentes avaliações, dependendo da época e da etiologia para ela se manifestar (Kurtz et al., 1980). 
 Não se pode admitir nos dias de hoje que somente após o nascimento se diagnosticam malformações que poderiam ser detectadas durante a gestação pelo ultra-som, como, por exemplo, a ausência de dedos, de mãos ou até de membros. Exames ultra-sonográficos bem feitos são capazes de diagnosticar grande parte das malformações e, por esse motivo, não é de estranhar que os programas de monitorização de malformações congênitas devam assinalar nos próximos anos decréscimo acentuado de nascimento de fetos com malformações múltiplas. Isto porque é a ultra-sonografia que mais diagnosticar malformações congênitas. Crianças com anomalias graves como a anencefalia, grandes mielomeningoceles e alterações sérias da anatomia fetal não chegarão, pois, a nascer porque gestações com essas alterações serão interrompidas eticamente em fases precoces. 
A ultra-sonografia obstétrica é, indiscutivelmente, aquela que mais diagnostica, em freqüência e em número, tanto doenças genéticas quanto não-genéticas e, por esse motivo, aliado ao seu baixo custo e à sua característica não invasiva, deve ser incentivada e priorizada no diagnóstico pré-natal. Se bem feita e rotineiramente indicada ela é capaz de detectar alterações em um de cada vinte ou vinte e cinco fetos, durante a gravidez. Do ponto de vista genético-clínico, em que vários casais são encaminhados por terem um filho anterior, nativivo ou natimorto possuidor de uma ou várias malformações indicadoras ou não de uma síndrome específica, o uso de minuciosos exames de ultra-sonografia pode representar o único meio para assegurar que o filho seguinte não seja mal formado. 
Uma outra grande aplicação da ultra-sonografia diz respeito à investigação do efeito de agentes teratogênicos, como certos agentes químicos, que são causadores de redução de membros, ou físicos, como a radiação, que pode causar microcefalia, ou, ainda, biológicos, capazes de acarretar retardamento do crescimento intra-uterino, além de microcefalia. Muitas pacientes se esquecem da época exata da última menstruação, mas têm documentado a época da radiação ou da ingestão de certo medicamento. A ultra-sonografia ajuda a decifrar essa data e se o agente for clastogênico (como a radiação e determinadas drogas), e tiver atuado no período periconcepcional estará também indicado o estudo cromossômico fetal. 
Deve-se assinalar, ainda, que a detecção de qualquer alteração ultra-sonográfica do ninho fetal, em qualquer época da gestação, merece a indicação do cariótipo fetal, tendo em vista que de 15 a 30% desses casos mostram alguma alteração cromossômica (Palmer et al., 1987) 
Alguns sinais anatômicos ultra-sonográficos são suficientes, inclusive, para diagnosticar síndromes. Exemplos bastante significativos se referem à síndrome de Turner. Assim, a presença do higroma cístico em feto do sexo feminino torna altamente possível esse diagnóstico. Sinais importantes como lábio-leporino associado à diminuição das órbitas e presença de polidactilia impõe que se avente a hipótese da síndrome de Patau. A falta de visualização do osso nasal na 12ª semana de gestação ou um espessamento da pele na nuca de fetos, associada ou não a alterações da relação entre diâmetro biparietal e tamanho do fêmur a partir da 15ª semana constitui associação sugestiva de que o feto pode ser possuidor da síndrome de Down (Benacerraf et al., 1985; Donnenfeld & Menutti, 1988). Deve-se chamar a atenção para o fato de que as síndromes que cursam com aumento do líquido amniótico são mais fáceis de diagnosticar, quando comparadas àquelas em que o líquido amniótico está diminuído, porque as imagens pela ultra-sonografia são muito mais nítidas na primeira e de difícil visualização na segunda. 
RASTREAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO 
Translucência nucal 
Na década de 1980 e início da década de 1990, vários estudos apontaram a existência de uma possível associação entre o acúmulo anormal de fluido na região da nuca do feto no primeiro trimestre da gestação e os defeitos cromossômicos.
Esse acúmulo de líquido que é verificado entre 11 e 14 semanas, caracteriza-se (a olho nu ou por visão embrioscópica) por uma região de aspecto transparente por conta de seu conteúdo aquoso, razão esta que explica o achado ultrassonográfico correpondente de uma zona anecoica adjacente à pele do embrião. Então foi denominado essa imagem ultrassonográficade translucência nucal. A palavra translucência remete à translucidei ou transparência, à passagem de luz pela estrutura e ainda que a imagem ultrassonográfica propriamente dita não se correlacione com a passagem de luz e sim com a passagem do feixe acústico, o tenno hoje já está fortemente consagrado pelo uso. 
 Estudos prospectivos que avaliaram a implementação da translucência nucal no rastreamento da trissomia do cromossomo 21 e outras anomalias cromossômicas, envolvendo mais de 250.000 gestações e mais de 1.000 fetos com trissarnia do 21, demonstraram taxa de detecção de 75 a 80% para um falso-positivo de 5%.
Atualmente, a medida da translucência nucal, entre 11 e 14 semanas de gestação, é utilizada como método de rastreamento de a.nomalias cromossômicas em vários pares. Para o cálculo de riscos utiliza-se um programa informatizado que leva em consideração a história prévia, a idade materna e a medida da translucência nucal. 
 Estudos sequentes demonstraram que a medida da translucência nucal fetal aumenta com a idade gestacional calculada pelo comprimento cabeça-nádegas. Portanto, para determinar se uma medida da uanslucência nucal está aumentada, é essencial considerar a medida do comprimento cabeça-nádegas." 
• A translucênáa nucal pode ser medida com sucesso pela ultrassonografia transabdominal em 95% dos casos; nos demais é necessário realizar o exame via transvaginal. 
• Deve considerar a posição do feto. A parte superior do tórax e a cabeça do feto devem ocupar praticamente toda a imagem.
• Deve-se ter cuidado para distinguir a pele fetal da membrana amniótica pois, nessa fase da gestação, as duas estruturas se apresentam como finas membranas. Durante o exame, mais de uma medida da translucência nucal deve ser obtida, e sempre a maior medida obtda de forma adequada deve ser utilizada no cálculo do risco. 
• O cordão umbilical pode estar ao redor do pescoço fetal em 5 a 10% dos casos; esse achado pode produzir um falso aumento.Em tais casos, a medida da translucênda nucal acima e abaixo do cordão é diferente. 
 Os resultados apresentaram 89% de sensibilidade na detecção de anomalias cromossômicas, utilizando-se tanto o risco de cone de 1: 100 como o de 1:300. 
A medida da translucência nucal também está aumentada em ouuas anomalias cromossômicas, como a trissomia dos cromossomos 13 e 18, as tripJoidias, as síndromes de Turner e Klinefelter, 47,XXX, 47,XYY e várias outras. Em 71 % dessas gestações, a translucência nucal estava acima do percentil 95 para o comprimento cabeça-nádegas.
TRANSLUCÊNCIA NUCAL.​	 
Nicolaides e colaboradores em 1992 chamaram a atenção para a medida da translucência nucal (TN) em fetos de gestações entre 10-14 semanas, que poderia ser usada como triagem de aberrações cromossômicas. A partir deste trabalho seguiram vários outros na própria Inglaterra, Itália, Espanha, Brasil etc (Brambati et al., 1995; Comas et al., 1995; Ximenes et al., 1997). Desses trabalhos ficou claro que quanto maior a medida da TN, maior seria a probabilidade de a paciente estar gerando uma criança com uma cromossomopatia. Como as cromossomopatias também aumentam com a idade materna, freqüências de medidas maiores de TN são encontradas em mulheres com mais de 35 anos. 
Com o feto em posição sagital (como na medida cabeça-nádegas), a medida da TN é feita medindo-se a máxima espessura da translucência entre a pele e o tecido mole que cobre a espinha cervical. A medida de 2,5mm diferencia as mulheres de risco maior daquelas com menor risco de estarem gerando uma criança com cromossomopatia. Medidas entre 2,5 e 3,9 mm aumentam o risco em 3 vezes; medidas entre 4,0 e 4,9mm aumenta 18 vezes; entre 5,0 e 5,9mm aumentam 28 vezes; e igual ou maior que 6,0mm aumenta 36 vezes o risco esperado de acordo com a idade materna. 
É claro também que quanto maior a translucência maior a probabilidade de aborto espontâneo; medidas acima de 5,0mm estão relacionadas a uma taxa de 13% de aborto (Pandya et al., 1995). Neste tipo de rastreamento também é mister chamar a atenção que cerca de 3-4% das gestantes em geral podem ser triadas como estando sob risco aumentado, mas não significará que o feto é seguramente anormal. 
O mesmo se diga em relação às gestantes com medidas inferiores a 2,5mm que, embora com menor risco após a triagem, não estão isentas de estar gerando uma criança com cromossomopatia. Assim, pacientes com mais de 35 anos poderão mostrar a TN normal e assim terão um maior sossego para realizar a amniocentese após duas a quatro semanas. 
Cabe ainda lembrar que a TN não é específica de cromossomopatia, podendo ser encontrada em cardiopatias e em diversas síndromes como a de Noonan, Higroma Cístico etc. O uso da TN é capaz de detectar cerca de 50% das cardiopatias congênitas, sendo, assim, usado como rotina para tranqüilizar casais que já tiveram uma criança com essa afecção. 
→ FETOSCOPIA.​	 
 A técnica de fetoscopia consiste na introdução de um endoscópio transabdominal, rígido ou flexível, de 2 a 3mm, com a finalidade de pesquisar a anatomia fetal e de realizar uma biópsia de pele ou a punção do cordão umbilical. Esse procedimento invasivo requer bastante experiência, pois implica risco de perda fetal que oscila de 3 a 5%, além de complicações, como amniorrexe crônica, parto prematuro, infecções e descolamento de placenta. A fetoscopia deve ser utilizada para investigação anatômica em doenças que não podem ser pesquisadas pela ultra-sonografia e cujo sinal anatômico é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico sindrômico. 
A fetoscopia deve ser feita entre 15 e 18 semanas de gestação quando a proporção entre o fluido amniótico e o feto é maior, além do que, nessa fase esse fluido é, ainda, bastante límpido, permitindo melhor visão. Antes da introdução da cordocentese com o auxílio do ultra-som por Daffos, a fetoscopia foi muito utilizada para a obtenção de sangue de cordão, tanto na placa coriônica quanto em outras regiões do cordão umbilical. Nos tempos atuais, essa indicação tem sido abandonada, e a única, que parece pertinente, é aquela que visa ao diagnóstico de alterações dermatológicas ainda impossíveis de detecção por técnicas de biologia molecular. 
OE6. DESENVOLVIMENTO FÍSICO E PSICOMOTOR DA CRIANÇA
→ PUERICULTURA 
“O conjunto de técnicas empregadas para assegurar o perfeito desenvolvimento físico e mental da criança, desde o período de gestação até a idade de 4 ou 5 anos, e, por extensão, da gestação à puberdade.” 
→ FÍSICO E PSICOMOTOR. 
2 meses 
Observa um rosto 
Segue objetos ultrapassando a linha média 
Reage ao som 
Vocaliza (emite sons diferentes do choro) 
Eleva a cabeça e os ombros na cama na posição pron 
Sorri 
4 meses 
Observa sua própria mão 
Segue com o olhar até 180° 
Grita 
Senta com apoio, sustenta a cabeça 
Agarra um brinquedo colocado em sua mão 
6 meses 
Tenta alcançar um brinquedo 
Procura objetos fora do alcance 
Volta-se para o som 
Rola no leito 
Inicia uma interação 
9 meses 
Transmite objetos de uma mão para a outra 
Pinça polegar-dedo 
Balbucia 
Senta sem apoio 
Estranhamento (prefere pessoas de seu convívio) 
Brinca de esconde-achou 
12 meses 
Bate palmas, acena 
Combina sílabas 
Fica em pé 
Pinça completa (polpa a polpa) 
Segura o copo ou a mamadeira 
15 meses 
Primeiras palavras 
Primeiros passos 
É ativa e curiosa 
18 meses Anda 
Rabisca 
Obedece ordens 
Nomeia objetos 
24 meses 
Sobe escadas 
Corre 
Formula frases simples (“dá água”, “quer papar”) 
Retira uma vestimenta 
Tenta impor sua vontade