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Profa. Ma. Telma Di Pietro UNIDADE I Fisioterapia Integrada Fisioterapia respiratória Fisiologia respiratória Técnicas fisioterapêuticas Doenças respiratórias e condutas Fisioterapia Integrada – Objetivos Durante as atividades físicas, embora parte do oxigênio seja transportada como gás dissolvido no sangue, a principal porção de oxigênio é transportada pelo sangue pela hemoglobina, formando a oxiemoglobina. A afinidade entre a hemoglobina e o oxigênio é afetada pela temperatura e pelo pH corporais. Julgue os itens a seguir, que contêm asserções relativas ao descarregamento do oxigênio nos tecidos. a) No exercício de alta intensidade, o descarregamento de oxigênio nos tecidos é dificultado porque há aumento da acidez local devido à maior produção de ácido lático. b) O aquecimento decorrente da atividade muscular facilita o descarregamento de oxigênio porque o calor reduz a afinidade entre a hemoglobina e o oxigênio. Questão 1 – Fisiologia respiratória c) O aumento da concentração de íons de hidrogênio nos músculos aumenta a disponibilidade de oxigênio porque reduz a afinidade entre o oxigênio e a hemoglobina. d) A hipercapnia local reduz a disponibilidade de oxigênio aos tecidos porque ela interfere na demanda metabólica. e) A acidez local aumenta a dissociação do oxigênio com a hemoglobina porque ela diminui a afinidade do oxigênio. Questão 1 – Fisiologia respiratória a) Alternativa incorreta. Justificativa. Durante o exercício intenso, é esperada uma elevação do nível de ácido lático, o qual, após ser produzido pela fibra muscular, libera um próton de [H+ ], acarretando na diminuição do pH b) Alternativa correta. Justificativa: Durante o exercício, ocorre aumento da temperatura muscular e esta condição diminui a afinidade da hemoglobina pelo O2, o que aumenta o descarregamento de oxigênio para os tecidos. c) Alternativa correta. Justificativa. A alta concentração de íons de hidrogênio é responsável por diminuir essa afinidade, o que causa um aumento da disponibilidade de oxigênio para os tecidos. Questão 1 – Fisiologia respiratória. Resposta d) Alternativa incorreta. Justificativa. A hipercapnia, um aumento do gás carbônico no sangue arterial, é responsável por diminuir a afinidade entre oxiemoglobina e o oxigênio. Isso se deve à reação entre o gás carbônico e o plasma, resultando na produção de ácido carbônico. e) Alternativa correta. Justificativa. Quando há certa acidez, ou seja, uma concentração acima da normal de H+ no sangue (condição denominada acidose), acontece diminuição da afinidade da hemoglobina pelo O2. Isso facilita o descarregamento de O2 nos tecidos durante o exercício intenso, pois o nível de acidez é mais alto nos músculos. Questão 1 – Fisiologia respiratória. Resposta A obtenção da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) para avaliar o grau de hipoxemia utiliza um método invasivo chamada gasometria arterial. A avaliação da saturação percentual de oxigênio da hemoglobina arterial (SpO2), que é um método não invasivo, pode ser feita pela medida de oximetria de pulso. Questão 2 – Fisiologia respiratória Analisando o gráfico abaixo e considerando como hipoxemia o valor de 60 mmHg de PaO2, o valor da SpO2 obtido deverá ser de, aproximadamente: a) 95% b) 90% c) 75% d) 65% e) 60% Questão 2 – Fisiologia respiratória Fonte: Adaptado de: Material específico – Fisioterapia Tomo I – CQA/UNIP Questão 20 – Enade 2007 P o rc e n ta g e m d a s a tu ra ç ã o d a h e m o g lo b in a 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 Po2 (torr) no pH de 7,39 b) Alternativa correta. Justificativa. A partir da regra 40-50-60/70-80-90, considerando o valor de 60 mmHg de PaO2, o valor da SpO2 obtido é de, aproximadamente, 90%. Questão 2 – Fisiologia respiratória. Resposta P o rc e n ta g e m d a s a tu ra ç ã o d a h e m o g lo b in a 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 Po2 (torr) no pH de 7,39 Fonte: Adaptado de: Material específico – Fisioterapia Tomo I – CQA/UNIP Questão 20 – Enade 2007 Analise a figura abaixo e assinale a alternativa correta em relação ao que ela representa: a) Desvio da curva para direita, sendo um dos responsáveis o aumento de temperatura. b) Aumento da afinidade da Hemoglobina (Hb) pelo oxigênio. c) Diminuição da disponibilidade de oxigênio para os tecidos. Interatividade d) O aumento do CO2 aumenta a ligação da Hb com o oxigênio. e) O aumento do H+ aumenta a ligação da Hb com o oxigênio. Fonte: Adaptado de: WEST, J. B. Fisiologia respiratória moderna. 8. ed. São Paulo: Manole, 2010. S a tu ra ç ã o d e H b % 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Po2 (mm Hg) Pco2 Po2 Po2 Po2 Pco2 H+ DPGTemp Temp % Sat 100 20º 38º 43º 20100 % Sat % Sat 100 0 100 pH 7,6 7,4 7,2 70 40 100 100 Alternativa correta: A A curva está desviada para a direita, o que diminui a afinidade da Hb pelo oxigênio, aumentando a disponibilidade de oxigênio e os fatores responsáveis são: Aumento de temperatura, aumento do H+, aumento do CO2 e aumento 2,3 DPG. Resposta Fonte: Adaptado de: WEST, J. B. Fisiologia respiratória moderna. 8. ed. São Paulo: Manole, 2010. S a tu ra ç ã o d e H b % 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Po2 (mm Hg) Pco2 Po2 Po2 Po2 Pco2 H+ DPGTemp Temp % Sat 100 20º 38º 43º 20100 % Sat % Sat 100 0 100 pH 7,6 7,4 7,2 70 40 100 100 Com relação à mecânica da respiração, assinale a opção correta. a) Após a inspiração forçada, a expiração torna-se um processo passivo. b) A inspiração é um processo inicialmente ativo e, depois, passivo. c) A contração dos músculos inspiratórios provoca redução da pressão intrapleural na base dos pulmões. d) A pressão negativa, ao final da inspiração, provoca o início da expiração. e) Os alvéolos não colabam durante a expiração devido à manutenção de alta tensão superficial garantida pelo surfactante. Questão 3 – Fisiologia respiratória Alternativa correta: C A contração dos músculos inspiratórios provoca redução da pressão intrapleural na base dos pulmões. Alternativa A. Incorreta, pois a expiração é sempre um processo passivo. Alternativa B. Incorreta, na inspiração há contração dos músculos inspiratórios, o que torna a inspiração um processo ativo em sua totalidade. Alternativa D. Incorreta, a pressão negativa, ao final da inspiração, provoca o início da expiração. Alternativa E. Incorreta, pois o surfactante tem a função de diminuir a tensão superficial, a fim de permitir que os alvéolos não colabem. Questão 3 – Fisiologia respiratória. Resposta O encurtamento dos músculos respiratórios determina o deslocamento das estruturas da parede torácica, ou a variação do volume pulmonar, em diferentes níveis de intensidade. Os níveis sistematizados de mensuração dos volumes e capacidades ventilatórias estão exemplificados na figura a seguir, sendo que as grandezas funcionais para cada medida de volume/capacidade devem ser expressas em litros (L) nas condições de temperatura corporal, pressão atmosférica e saturação de vapor de água padrão (BTPS).Com base nas informações e na figura apresentadas, assinale a alternativa correta. Questão 4 – Fisiologia respiratória E x p ir a ç ã o In s p ir a ç ã o (A) (B) (D) (E) (I) (F) (H) (G) (C) Fonte: Material específico – Fisioterapia – Tomo IV – CQA/UNIP Questão 33 – Enade 2010 a) Testes de pressão expiratória máxima que não queiram incluir o componente elástico pulmonar devem ser realizados no intervalo "B". b) Testes de pressão inspiratória máxima que não queiram incluir o componente elástico da parede torácica devem ser realizados nointervalo "E". c) Testes espirométricos devem ser realizados no intervalo "I". d) Testes de pico de fluxo expiratório devem ser realizados no intervalo "D". e) Testes de volumetria para volumes correntes devem ser realizados no intervalo "H". Questão 4 – Fisiologia respiratória E x p ir a ç ã o In s p ir a ç ã o (A) (B) (D) (E) (I) (F) (H) (G) (C) Fonte: Material específico – Fisioterapia – Tomo IV – CQA/UNIP Questão 33 – Enade 2010 Alternativa correta: B. Questão 4 – Fisiologia respiratória. Resposta Fonte: Material específico – Fisioterapia – Tomo IV – CQA/UNIP Questão 33 – Enade 2010 E x p ir a ç ã o In s p ir a ç ã o (A) (B) (D) (E) (I) (F) (H) (G) (C) Assinale a alternativa que contém apenas volumes ou capacidades que não podem ser medidos com um espirômetro simples: a) Volume corrente, volume residual e capacidade inspiratória. b) Volume residual e capacidade residual funcional. c) Volume de reserva inspiratória, volume de reserva expiratória e capacidade vital. d) Volume residual e capacidade vital. e) Volume corrente e capacidade pulmonar total. Interatividade Resposta: B Os volumes ou capacidades que permanecem nas vias aéreas, como o volume residual (volume que permanece após a expiração forçada) e capacidade residual funcional (volume que permanece após a expiração normal) não podem ser medidos por um espirômetro simples. Resposta Acerca das técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória em pediatria, assinale a opção incorreta. a) As vibrações são mais efetivas na remoção de secreções quando a frequência respiratória está elevada. b) A percussão torácica é bem tolerada e efetiva na criança jovem. c) A drenagem postural é realizada com as mesmas posturas utilizadas para adultos, devendo-se tomar cuidado, no entanto, com a presença de refluxo gastroesofágico. d) A aspiração nasofaríngea deve ser evitada, se a criança foi extubada recentemente. e) A tosse pode ser desencadeada em crianças com idade inferior a 18 meses por estímulo da fúrcula. Questão 5 – Técnicas fisioterapêuticas A – Alternativa incorreta. Justificativa. A vibração é uma manobra manual da fisioterapia respiratória aplicada com muita constância por fazer distribuir, pela região torácica, ondas mecânicas com o intuito de deslocar as secreções, que já estão soltas, para as vias aéreas de maior calibre e por elevar o movimento mucociliar. Além disso, a frequência respiratória não favorece a técnica de vibração, não sendo aconselhável o uso da técnica em clientes com frequência respiratória elevada. Questão 5 – Técnicas fisioterapêuticas. Resposta O posicionamento terapêutico é um recurso bastante utilizado nas UTIs neonatais com vistas a otimizar as trocas gasosas, auxiliar na expansão torácica, contribuir para a digestão, reduzir episódios de apneia e refluxo gastroesofágico, além de proporcionar a organização motora mínima necessária durante o início da vida de recém-nascidos prematuros. Essa técnica faz parte do cuidado multiprofissional e exige integração da equipe durante o procedimento. Com base no texto, avalie as afirmações a seguir. I. O simples posicionamento de recém-nascidos prematuros em decúbito lateral ou dorsal elevado pode reduzir episódios de refluxo gastroesofágico após a administração da dieta. Questão 6 – Técnicas fisioterapêuticas II. A posição prona está relacionada ao aumento da complacência pulmonar, melhor sincronia da musculatura toracoabdominal e aumento da mobilização de volume corrente. III. O fisioterapeuta deve orientar a equipe multiprofissional sobre o posicionamento em extensão corporal a ser indicado para reduzir o desconforto respiratório, visto que fortalece a musculatura posterior e facilita o fortalecimento da musculatura abdominal. IV. A equipe multiprofissional deve sempre priorizar a extensão corporal durante todos os manuseios, com a intenção de reforçar o padrão motor do nascimento e otimizar o desenvolvimento motor e a aquisição das funções vitais. Questão 6 – Técnicas fisioterapêuticas É correto apenas o que se afirma em: a) I e II. b) I e III. c) II e IV. d) I, III e IV. e) II, III e IV. Questão 6 – Técnicas fisioterapêuticas Resposta correta: A. I e II corretas III. Afirmativa incorreta. Justificativa. O posicionamento em extensão não é indicado para recém-nascidos prematuros e não fortalece a musculatura posterior e abdominal. IV. Afirmativa incorreta. Justificativa. O posicionamento em extensão não é indicado para recém-nascidos prematuros, pois o padrão flexor é padrão ao nascimento e otimiza o desenvolvimento motor e a aquisição das funções vitais. Questão 6 – Técnicas fisioterapêuticas. Resposta Um idoso de 74 anos de idade está internado na enfermaria de uma unidade hospitalar, no terceiro pós-operatório (PO) de laparotomia. Apresenta-se consciente, orientado e colaborativo. Mantém-se eupneico em ar ambiente, com saturação de hemoglobina em 96%, hemodinamicamente estável. A radiografia de tórax posteroanterior, apresentada abaixo, revelou arco aórtico proeminente e área de atelectasias laminares na base do hemitórax esquerdo. A ausculta pulmonar revela diminuição discreta do murmúrio vesicular nas bases, sem ruídos adventícios. Considerando que as complicações respiratórias são responsáveis por aproximadamente 40% dos óbitos que ocorrem em pacientes com idade superior a 65 anos com alterações da função pulmonar após procedimento cirúrgico, a terapêutica adequada para o atendimento desse paciente deverá ser a: Questão 7 – Técnicas fisioterapêuticas Fonte: http:www.clinica-unt.com.br. Acesso em: 30 jul. 2013 (Adaptado). a) Utilização das técnicas de reexpansão pulmonar. b) Utilização de técnicas de fortalecimento muscular. c) Aplicação de manobras torácicas de desobstrução brônquica. d) Aplicação de técnica de desobstrução das vias aéreas superiores. e) Utilização da cinesioterapia passiva dos membros superiores e inferiores. Questão 7 – Técnicas fisioterapêuticas Resposta correta: A. Justificativa: paciente no PO, com a presença de atelectasias laminares e diminuição da ausculta pulmonar tem indicação de reexpansão pulmonar. Questão 7 – Técnicas fisioterapêuticas. Resposta Analise as afirmativas e assinale a que reúne as corretas em relação a quais técnicas fisioterapêuticas estão indicadas no pós-operatório (PO) de cirurgias torácicas e abdominais. I. A tosse é contraindicada, pois há risco de perder o fechamento do ponto cirúrgico. II. No PO há diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, portanto há necessidade de manobras de reexpansão pulmonar como a vibrocompressão. III. Exercícios respiratórios como a inspiração em tempos e a reeducação diafragmática são indicados para prevenir e reverter atelectasias. Estão corretos os itens: a) I. b) II. c) III. d) I e II. e) II e III. Interatividade Resposta correta: C No pós-operatório de cirurgias abdominais e torácicas ocorrem alterações respiratórias decorrentes da anestesia, intubação e manipulação de vísceras, o que gera disfunção diafragmática e consequentemente: diminuição de volumes e capacidades pulmonares, inversão do padrão respiratório que se torna apical, diminuição do transporte mucociliar e hipoxemia, portanto estão indicadas: Tosse assistida, não há risco de perder os pontos. Manobras e técnicas de reexpansão pulmonar: exercícios respiratórios. A manobra de vibrocompressão não é manobra de reexpansão. Resposta A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a quarta principal causa de morte em todo o mundo, e estima-se que será a terceira principal causa em 2020. Embora a DPOC acometa o sistema respiratório, outros sistemas são afetados por essa enfermidade, facilitando o não condicionamento físico, presença de resposta inflamatória sistêmica, estresse oxidativo, depleção nutricional, miopatia por corticosteroides e disfunção muscular esquelética. Emrelação a essa doença, a reabilitação pulmonar está bem estabelecida e é mundialmente aceita como tratamento associado à terapia medicamentosa. Entre os componentes mais efetivos da reabilitação pulmonar estão aqueles relacionados à atividade física, como os exercícios aeróbicos, os exercícios resistidos periféricos e respiratórios, além das iniciativas educacionais. Considerando as proposições da reabilitação pulmonar e a fisiopatologia da DPOC, conclui-se: Questão 8 – Doenças respiratórias e condutas a) Os exercícios aeróbicos devem ser evitados em pacientes com classificação GOLD I, devido à miopatia por corticosteroide. b) Os exercícios resistidos periféricos devem ser evitados em pacientes com classificação GOLD I, devido à miopatia por corticosteroide. c) Os exercícios aeróbicos aumentam a concentração de enzimas oxidativas mitocondriais, a capilarização dos músculos treinados, o limiar anaeróbico e, também, o VO2Máx. d) A hiperinsuflação pulmonar acarreta encurtamento das fibras do músculo diafragma, que tende a retificar-se e a aumentar a zona de aposição, o que melhora sua ação. e) Os exercícios respiratórios têm efeito direto sobre a função pulmonar, reduzindo o grau de obstrução aérea e aumentando o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Questão 8 – Doenças respiratórias e condutas Resposta correta: C Justificativa: Alternativas A e B incorretas. Justificativa: GOLD I indica um paciente leve que não tem contraindicação de exercícios aeróbicos e resistidos. Alternativa D incorreta. Justificativa: a hiperinsuflação não melhora a ação do músculo diafragma, pois gera retificação. Alternativa E incorreta. Justificativa: a DPOC é uma doença progressiva e irreversível. Questão 8 – Doenças respiratórias e condutas. Resposta Um homem, trabalhador da construção civil, com diagnóstico de pneumoconiose do tipo asbestose, caracterizada por fibrose pulmonar, foi encaminhado à fisioterapia com os seguintes resultados da prova de função pulmonar: redução da capacidade pulmonar total, da capacidade vital e da capacidade vital forçada (CVF), com relação VEF1/CVF% normal. Considerando as particularidades dessa doença, os padrões espirométricos e a atuação fisioterapêutica, avalie as afirmativas a seguir. Questão 9 – Doenças respiratórias e condutas I. As partículas inaladas do asbesto (amianto) induzem a formação de espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio que estimulam a produção de citocinas pelos macrófagos, induzindo alveolite com lesão de pneumócitos tipo I, proliferação de pneumócitos tipo II e de fibroblastos. II. A prova de função pulmonar do paciente reflete um padrão restritivo, sendo indicado um suporte de incremento dos volumes pulmonares por manobras e recursos reexpansivos fisioterapêuticos. III. De acordo com a prova de função pulmonar, é indicado um suporte de incremento do fluxo expiratório pulmonar por manobras e recursos fisioterapêuticos desobstrutivos. É correto o que se afirma em: Questão 9 – Doenças respiratórias e condutas a) I, apenas. b) III, apenas. c) I e II, apenas. d) II e III, apenas. e) I, II e III. Questão 9 – Doenças respiratórias e condutas Resposta correta: A, I apenas. Justificativa: a Fibrose pulmonar é irreversível e as manobras e técnicas de fisioterapia, sejam de reexpansão pulmonar ou desobstrutivas, não revertem o padrão restritivo. Questão 9 – Doenças respiratórias e condutas. Resposta Helena é uma criança de três anos com diagnóstico de paralisia cerebral. Seu pai é pedreiro e sua mãe deixou o emprego de faxineira para se dedicar ao tratamento da filha, que vem sendo atendida em uma instituição beneficente de reabilitação há dois anos. A criança é asmática, apresenta suspeita de retardo mental e atraso do desenvolvimento motor caracterizado por uma diplegia e uma hipertonia moderada dos membros inferiores. Esta semana, durante a sessão de fisioterapia, na qual são realizados exercícios de alongamento e técnicas de aprendizagem motora, a criança apresentou um forte episódio de crise de asma. Do ponto de vista de conduta profissional e do Código de Ética da profissão de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, como deve agir o Fisioterapeuta? Questão 10 – Doenças respiratórias e condutas/ Ética a) Considerando que a criança vem somente duas vezes por semana à sessão de fisioterapia, deve continuar a sessão de tratamento, acrescentando exercícios respiratórios e reforço da orientação quanto à limpeza da poeira doméstica. b) Deve continuar os exercícios e solicitar à mãe que compre um broncodilatador para que faça uma nebulização na farmácia antes da próxima sessão de fisioterapia, além de uma boa limpeza no quarto de Helena. c) Deve suspender a sessão de exercícios imediatamente e providenciar um medicamento broncodilatador na farmácia da instituição para realizar a nebulização na criança e, após isso, orientar a mãe quanto aos agentes causadores da crise de asma. Questão 10 – Doenças respiratórias e condutas/ Ética d) Deve suspender a sessão de exercícios e solicitar à mãe o medicamento broncodilatador prescrito pelo pediatra da criança, para realizar nebulização imediatamente e reforçar as orientações quanto aos agentes causadores da crise asmática. e) Deve continuar o tratamento acrescentando exercícios respiratórios à sua conduta e, após a sessão, providenciar o encaminhamento da criança a um pronto-socorro médico e advertir a mãe quanto à necessidade de limpeza doméstica adequada. Questão 10 – Doenças respiratórias e condutas/ Ética Resposta correta: D. Justificativa: a prescrição de medicamentos cabe somente ao médico e cabe ao fisioterapeuta reconhecer uma crise grave, interromper o atendimento e orientar os pais. Além disso, crianças em crises graves têm risco de vida, o que impede a continuidade da sessão de fisioterapia. Questão 10 – Doenças respiratórias e condutas/ Ética. Resposta Analise as afirmativas referentes à asma e indique a alternativa que reúne as corretas: I. É uma doença inflamatória, de hiperresponsividade brônquica, obstrutiva, podendo ser intermitente ou persistente leve, moderada ou grave. II. Na crise grave pode haver parada cardiorrespiratória, portanto nestes casos o fisioterapeuta pode prescrever broncodilatadores. III. Faz parte da conduta fisioterapêutica o componente educacional, com medidas preventivas de combate às crises. IV. Na crise aguda, o tratamento fisioterapêutico é muito importante, podendo reverter os sintomas e salvar a vida do doente e está baseado na higiene brônquica com vibrocompressão, inalação e tosse. a) I e II. b) II e III. c) III e IV. d) I e III. e) I, II e IV. Interatividade Alternativa correta: D. I. É uma doença inflamatória, de hiperresponsividade brônquica, obstrutiva, podendo ser intermitente ou persistente leve, moderada ou grave. Verdadeira. II. Na crise grave pode haver parada cardiorrespiratória, portanto nestes casos o fisioterapeuta pode prescrever broncodilatadores. Falsa, o fisioterapeuta não prescreve medicamentos. III. Faz parte da conduta fisioterapêutica, componente educacional, com medidas preventivas de combate às crises. Verdadeira. IV. Na crise aguda o tratamento fisioterapêutico é muito importante, podendo reverter os sintomas e salvar a vida do doente e está baseado na higiene brônquica com vibrocompressão, inalação e tosse. Falsa, neste caso a fisioterapia não reverte os sintomas. Resposta BRASIL. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução do COFFITO nº 10, de 3 de julho de 1978. PRYOR, Jennifer A.; WEBBER, B.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. SCANLAN, Craig L.; WILKINS, Robert L.; STOLLER, James K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7.ed. São Paulo: Manole, 2000. SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. São Paulo: Manole, 2003, p. 527. WEST, J. B. Fisiologia respiratória moderna. 8. ed. São Paulo: Manole, 2010. Referências ATÉ A PRÓXIMA!