Ficha de Endodontia

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Ficha de Endodontia
	NOME DO PACIENTE:
	
	NASCIMENTO: ____/___/____
	IDADE:
	SEXO: M __ F__
	Nº DO CARTÃO DO SUS:
	
	RG/CPF:
	
	NOME DA MÃE:
	
	ENDEREÇO:
	
	BAIRRO:
	
	CIDADE:
	
	UF__
	FONE:
	
	ANAMNESE
	HISTÓRIA PREGRESSA:
	HISTÓRIA ATUAL:
	QUEIXA PRINCIPAL:
	MEDICAMENTOS EM USO:
	RESTRIÇÃO / DOENÇA SISTÊMICA:
	ALERGIAS SUBS. QUÍMICAS / MEDICAMENTOS Sim__ Não__ Quais:
	EXAME CLÍNICO
	□ EDEMA
	□ EXTRA-ORAL
	□ INTRA-ORAL
	□ FÍSTULA
	□ CÁRIE
	□ RESTAURAÇÀO
	□ APOIO PRÓTESE
	□ MOBILIDADE
	SONDAGEM PERIODONTAL;
	□ NORMAL
	□ BOLSA
	PROFUNDIDADE:
	PALPAÇÃO APICAL:
	□ POSITIVA
	□ NEGATIVA
	PERCUSSÃO HORIZONTAL:
	□ POSITIVA
	□ NEGATIVA
	NEGATIVA PERCUSSÃO VERTICAL:
	□ POSITIVA
	□ NEGATIVA
	EXAME RADIOGRÁFICO
	COROA:
	CANAL(IS)RADICULAR(ES):
	PERIODONTOAPICAL:
	TESTESDE SENSIBILIDADE
	GÁSREFRIGERANTE
	GÁSREFRIGERANTE
	GÁSREFRIGERANTE
	DECLÍNIO
	DECLÍNIO
	DECLÍNIO
	CALOR
	CALOR
	CALOR
	DECLÍNIO
	DECLÍNIO
	DECLÍNIO
	ELÉTRICO
	ELÉTRICO
	ELÉTRICO
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVÁVEL:
	
	TRATAMENTO:
	□PULPECTOMIA
	□PENETRAÇÃO DESINFETANTE
	□RETRATAMENTO
	ODONTOMETRIA
	CANAL
	Referência
	CAD
	CRI
	X
	CRD
	Confirmação
	CRT
	1º. Instr.
	últ.Instr.
	P.A.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DATA
	INTERVENÇÃO
	VISTO
	OBS.:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SECRETARIA DE SAUDE MUNICIPIO DE PAES LANDIM 
64.710-000 Rua Piaui, 346 - Centro PAES LANDIM, PI
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