DIARREIAS

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
DIARREIAS NA INFâNCIA
★ DIARREIA é definida como presença de 3 ou mais evacuações de consistência diminuída ou, pelo menos uma evacuação contendo sangue visível em um período de 24 horas. 
➞ AGUDA – limitada a 14 dias (a SBP ainda divide entre aguda aquosa e aguda sanguinolente); 
➞ PERSISTENTE – entre 14 dias e 30 dias; 
➞ CRÔNICA – acima de 30 dias. 
★ Nas crianças RN elas possuem um padrão intestinal diferente das outras faixa etárias. É tipo passarinho, um tal de come e caga da droga, então, apesar da alta frequência de evacuação, não consideramos o RN para tal definição de diarreia. Existem outros parâmetros que podem ser avaliados para se determinar a diarreia no RN. 
★ Trataremos nesse resumo sobre DIARREIA AGUDA! 
epidemiologia
★ 2,5 bilhões de casos de diarreia entre as crianças menores de 5 anos; 
★ Redução de 50% na taxa de mortalidade por diarreia aguda em crianças menores de 5 anos desde o ano 2000; 
★ Estima-se 580 mil óbitos por ano, a maioria em menores de 2 anos vivendo em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. O cinturão da África se destaca com a desnutrição e a diarreia associada. 
★ Em 2011 o registro foi de 1,6%, com as regiões Norte e Nordeste ainda concentram os maiores índices de mortalidade. Isso decorre principalmente do aspecto de falta de saneamento básico. 
★ A morbidade tem se mentido constante nas duas ultimas décadas, tanto em países em desenvolvimento como nos países desenvolvidos. 
★ ATENÇÃO: A CRIATURA COBRA PORCENTAGEM EM PROVA!
ETIOLOGIA
★ A diarreia aguda pode ter causas infecciosas e não infecciosas. 
★ Mundialmente, as causas infecciosas apresentam uma maior prevalência e impacto na saúde das crianças, principalmente nas menores de 5 anos. 
★ Alergias, intolerâncias e erros alimentares, além de certos medicamentos, estão entre as causas não infecciosas mais frequentes. Em relação aos medicamentos, o problema maior são os antibióticos... a depender do tempo de uso, pode ocorrer disbiose – desequilíbrio da flora bacterina). 
★ No mundo inteiro, os vírus são os principais causadores das diarreias infecciosas, sendo os mais prevalentes os rotavírus, os calicivírus, os astrovírus e os adenovírus entéricos. Bactérias e protozoários também podem causar diarreias infecciosas.
★ Os rotavírus têm ocorrência universal, sendo os principais responsáveis por episódios de diarreia aguda, com pico de incidência entre o 6º e 24º mês de vida. 
★ As diarreias agudas de causa bacteriana e parasitária são mais prevalentes nos países em desenvolvimento e têm pico de incidência nas estações chuvosas e quentes (por conta do “efeito estufa” que facilita a disseminação viral). 
★ As bactérias que mais comumente causam diarreia são Salmonella e Shigella. Sendo que a Shigella faz a disenteria, podendo fazer uma síndrome hemolítica também. 
★ Todos os patógenos que fazem invasão de mucosa podem fazer uma infecção sistêmica, podendo fazer infecção em outro sitio. A Salmonella tem mais essa capacidade. 
★ E. Coli do viajante faz diagnostico diferencial com hepatite A. 
★ Rotavírus pode causar em alguns casos diarreia sanguinolenta. 
Transmissão
BARREIRA DE DEFESA
★ O pH ácido gástrico, a flora bacteriana normal, o peristaltismo intestinal, as mucinas presentes na camada de muco que reveste a superfície luminal dos enterócitos, fatores antimicrobianos como lisozimas e lactoferrina (o bebê que não é amamentado perde esse componente de defesa, daí a importância da amamentação também) e o sistema imune entérico compõem a barreira de defesa do sistema digestório potencializado em crianças que usam leite materno exclusivo. 
★ Para que ocorra diarreia aguda infecciosa, os microrganismos precisam romper essa barreira e aderir à superfície mucosa, mecanismo este comum a todos os patógenos. Depois da aderência à superfície celular, os microrganismos exercem seus fatores de virulência por meio da produção de enterotoxina, citotoxina e lesão da mucosa intestinal de intensidade variada, podendo até determinar em alguns casos infecção generalizada.
★ Existem basicamente 3 mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da diarreia. Entretanto, não é obrigatório ter somente 1 mecanismo por agente infeccioso. 
Diarreia osmótica
★ A DIARREIA OSMÓTICA PREDOMINA NOS QUADROS VIRAIS. 
★ O rotavírus causa lesões focais, com infecção das células vilositárias apicais, que concentram as dissacaridases, principalmente a enzima lactase. Com a destruição desses enterócitos e a reposição por células imaturas, há diminuição da atividade enzimática, reduzindo a absorção dos carboidratos, com ênfase na lactose. Os açúcares não absorvidos aumentam a pressão osmótica na luz intestinal, o que determina a maior passagem de água e eletrólitos para o espaço intraluminal para manter o equilíbrio osmótico.
★ Caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidreletrolítica. Os vômitos são frequentes e precoces, em 80 a 90% dos casos, precedendo a diarreia e causando a desidratação, principalmente nos lactentes, faixa etária em que se concentram os quadros mais graves. A febre, geralmente alta, ocorre em aproximadamente metade dos casos.
Diarreia secretora
★ A diarreia secretora caracteriza-se por perda de grande volume de água e de eletrólitos, por ação de enterotoxinas que estimulam os mediadores da secreção, a adenosina monofosfato cíclico (AMPc), guanosina monofosfato cíclico (GMPc) e o cálcio (Ca2+), levando à diminuição da absorção de água e íons e à secreção ativa pela criptas.
★ São exemplos típicos desse tipo de diarreia a ETEC e o Vibrio cholerae. Nesse tipo de diarreia, há poucos sintomas sistêmicos, a febre está ausente ou é baixa e os vômitos surgem com a desidratação, que é a principal complicação pela perda rápida e volumosa de água e eletrólitos pelas fezes.
Diarreia inflamatória
★ A diarreia inflamatória é causada por patógenos que invadem a mucosa do intestino delgado ou grosso, ocasionando resposta inflamatória local ou sistêmica, dependendo da extensão da injúria.
★ O quadro clínico caracteriza-se por febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e diarreia disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos. Os sintomas sistêmicos serão tão mais intensos quanto maior for o potencial invasivo do patógeno.
Complicações
★ A principal complicação da diarreia aguda é a desidratação, que nos casos de maior gravidade pode levar a distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico, choque hipovolêmico e até morte. As crianças menores de 1 ano são as mais vulneráveis.
Diagnóstico e História Clínica
★ Restos alimentares nas fezes pode me levar a pensar em diarreia secretora. 
★ Tem que perguntar quem veio primeiro, foi a diarreia ou o vomito? É aquela história do ovo e da galinha, ninguém sabe. 
★ Tem disúria? como está a sede? Qual o tipo e quantidade de liquido que está sendo ingerido? O que está sendo oferecido após a diarreia? 
★ Podemos classificar a desidratação pelo percentual de perda de peso. Até 5% de perda de peso, temos desidratação leve. A perda de volume é calculada para 50mL/kg perdido. 
AVALIAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO
★ Esperar uns 10 min pós o vômito para dar o soro de reidratação oral.
★ Nesse plano o paciente deve fica sob supervisão do médico.
★ Expansão é correr liquido de forma rápida pela via venosa. 
★ Eu vou avaliar, se o meu paciente tiver fazendo diarreia de grande perda, eu faço além do soro de manutenção, o de reposição (na fase de manutenção e reposição para todas as faixas etárias – presta atenção que são 3 quadrinhos nesse tópico e no final em parênteses tem – manutenção e reposição – é disso que eu estou falando). A fase de manutenção não exclui a de reposição, pode fazer ao mesmo tempo. 
★ O KCl é 2 mL para cada 100 ml de manutenção administrada. O KCl vai dentro do soro de manutenção, não pode ir puro, porque senão pode causar flebite. 
Tratamento medicamentoso
★ ZINCO – reduzo o número de novos episódios, além disso impede que saia de diarreiaaguda para persistente. Funciona como cofator na resposta imunológica também. A diretriz diz 20 mg por dia, durante 10 dias. Pacientes com < 2 meses, 10 mg por dia, também durante 10 dias. Contudo, se a diarreia se tornar persistente, você pode continuar com o zinco. 
★ VITAMINA A – suplementação para zonas de risco e para diarreias persistentes. 
★ ANTIEMÉTICOS – de uma forma geral não são recomendados, visto que, na maioria dos casos, basta reidratar o paciente que os vômitos param. No caso dos vômitos persistentes, você pode entrar com um antiemético a depender da situação. De preferência usar aqueles que não alteram o ritmo intestinal... o mais usado hoje e indicado é o ONDANSETRONA.
★ ANTIPERISTÁLTICO – não são recomendados, visto que em casos infecciosos, você pode acabar “prendendo” o agente etiológico no organismo. O peristaltismo é um mecanismo de defesa na tentativa de eliminar o agente irritante. 
★ PROBIÓTICOS – são amplamente recomendados. Principal indicação é para diminuir o tempo de diarreia e evitar maiores perdas, além de regular a flora bacteriana. 
★ RACECADOTRILA – é um medicamento indicado em todo e qualquer quadro diarreico em sua fase aguda. Vai impedir o mecanismo osmótico de perda de água e vai diminuir o volume da diarreia. É um medicamento que não altera o tônus e nem a motilidade intestinal. É um “armamento” novo e que diminui as internações. 
★ ANTIBIÓTICO – uso racional de antibióticos: diarreia com sangue (nem sempre viu... lembre-se que rotavírus também pode dar fezes com sangue, então a clínica vai sugestionar), nos pacientes imunodeprimidos e em lactentes jovens, menores de 4 meses... nesses momentos, você pode usar antibiótico, tem que ter a suspeita de infecção bacteriana. Quando há sangue nas fezes, pensar em shigella, enterohemorrágica, cólera, entre outras, e aí entra com antibiótico. Shigella, por exemplo, usa-se ciproflocacino, cólera usa-se tetraciclina e tal. 
Prevenção
★ Aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses após esta idade. 
★ Alimentação complementar adequada para a idade. 
★ Água tratada, de alimentos adequadamente preparados e acondicionados (usa-se água sanitária, e as vezes associa-se com bicarbonato). 
★ Esgotamento sanitário. 
★ Hábito de lavar as mãos. 
★ Vacinação: rotarix (monovalente, encontrada no SUS) / rotateq (pentavalente, mas só encontrada no particular) e sarampo. Se o paciente não fizer a primeira de rotavírus, ela vai perder essa vacina. 
COVID-19: MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
★ 10% das crianças podem ter COVID-19 e manifestações gastrointestinais. 
★ Diarreia em 17% a 39,6%. 
★ Dor abdominal, náuseas e vômitos. 
★ Infecção viral – permeabilidade intestinal alterada por dano tecidual (resposta inflamatória intestinal). 
★ Não dispomos de dados de viabilidade do SARS-CoV-2 nas fezes. 
★ Pesquisas futuras sobre a possibildiade de transmissão fecal-oral. 
★ Medidas de precauação rigorosa quanto ao manuseio das fezes de pacitentes infectados com coronavirus e adequado tratamento de esgotos, especialmente os hispitalares precisam ser reforçados.