MÓDULO DE PROLIFERAÇÃO - PROBLEMA 10 - CÂNCER DE PRÓSTATA

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PROBLEMA 10: NEOPLASIA DE PRÓSTATA
Objetivos:
1- Diferenciar as hiperplasias de próstata relacionando com a histofuncionalidade de próstata 
A próstata faz parte do sistema reprodutor masculino, sendo responsável pela secreção de um fluído alcalino (i.e., com pH elevado) que protege os espermatozoides do ambiente ácido da vagina e aumenta sua mobilidade, facilitando a chegada dos mesmos ao óvulo.
A parte glandular representa cerca de dois terços da próstata, sendo composta pela zona periférica e uma pequena zona central que formam cerca de 95% da próstata; enquanto o outro terço é fibromuscular, composto por zona muscular anterior, zona de transição e glândulas periuretrais.
· Zona muscular anterior (AMZ): localizada anteriormente a uretra, é também chamada de istmo. Característica fibromuscular com pouco ou nenhum tecido glandular. Representa a continuação superior do músculo esfíncter externo da uretra para o colo da bexiga;
· Zona Central (ZC): localizada ao redor da uretra, é uma zona glandular.
· Zona periférica (ZP): localizada posterior a uretra, corresponde a uma zona glandular.
· Zona de transição (ZT): por se tratar de uma área de transição, apresenta tanto característica glandular quanto fibromuscular.
A zona periférica e de transição, apesar de anatomicamente distintas, apresentam uma origem embrionária comum (sino urogenital). As glândulas da zona central são morfologicamente distintas devido a origem embrionária diferente. Cerca de 60 a 70% dos tumores de próstata ocorrem na zona periférica e de 10 a 20% ocorrem na zona de transição. Apenas 5 a 10% dos tumores se originam na zona central. Já a hiperplasia prostática benigna decorre de um aumento no número das células musculares, principalmente em região de AMZ, podendo ocorrer também em zona de transição. (SANAR)
Histologicamente, a próstata é composta por glândulas revestidas por duas camadas de células: uma camada basal de epitélio cuboide baixa coberta por uma camada de células secretoras colunares (Fig. 21-31). Em muitas áreas existem pequenas dobras papilares do epitélio. Essas glândulas são separadas por um estroma fibromuscular abundante. Os andrógenos testiculares controlam o crescimento e a sobrevida das células prostáticas. A castração provoca atrofia da próstata causada por apoptose difusa. (ROBBINS)
A descrição tradicional da próstata inclui os lobos a seguir, embora não sejam bem distintos do ponto de vista anatômico: O istmo da próstata situa-se anteriormente à uretra. É fibromuscular, e as fibras musculares representam a continuação superior do músculo esfíncter externo da uretra para o colo da bexiga, e contém pouco ou nenhum tecido glandular Os lobos direito e esquerdo da próstata, separados anteriormente pelo istmo e posteriormente por um sulco longitudinal central e pouco profundo, podem ser subdivididos, cada um, para fins descritivos, em quatro lóbulos indistintos, definidos por sua relação com a uretra e os ductos ejaculatórios, e – embora menos visível – pelo arranjo dos ductos e tecido conjuntivo: 
Um lóbulo inferoposterior situado posterior à uretra e inferior aos ductos ejaculatórios. Esse lóbulo constitui a face da próstata palpável ao exame retal digital 
A próstata está sob influência hormonal. O hormônio luteinizante (LH), produzido na adenohipófise por ação do hormônio liberador do LH (LHRH) sintetizado no hipotálamo, estimula as células de Leydig do testículo a produzir testosterona (T). O epitélio glandular prostático responde à ação da di-hidrotestosterona (DHT), que resulta da ação da enzima 5α-redutase sobre a testosterona nas células estromais. A testosterona tem função na libido e na potência sexual, enquanto a di-hidrotestosterona atua na proliferação e na função do epitélio glandular da próstata. (BOGLIOLO)
Apenas três processos patológicos afetam a glândula prostática com frequência suficiente para merecer uma discussão: inflamação, aumento nodular benigno e tumores. Desses três, os aumentos nodulares benignos são de longe os mais comuns e ocorrem com tanta frequência na idade avançada que quase podem ser considerados como um processo “normal” do envelhecimento. O carcinoma prostático também é uma lesão extremamente comum em homens e, portanto, merece maior atenção. (ROBBINS)
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 1 ou Hiperplasia Nodular:
A HPB é a mais comum doença prostática benigna em homens com mais de 50 anos. Resulta de hiperplasia nodular das células do estroma prostático e células epiteliais, e muitas vezes leva a obstrução urinária. Caracteriza-se pela formação de grandes nódulos, bastante nítidos, na região periuretral da próstata, os quais, quando suficientemente grandes, comprimem e estreitam o canal uretral, causando a obstrução parcial, ou praticamente completa, da uretra. A hiperplasia nodular não é considerada uma lesão pré-maligna. Apesar do fato de que existe um maior número de células epiteliais e componentes estromais na área periuretral da próstata, não há evidência clara de aumento da proliferação das células epiteliais na HPB humana. Em vez disso, acredita-se que a hiperplasia se origine principalmente de uma redução da morte celular, resultando no acúmulo de células senescentes na próstata. De acordo com essa hipótese, os andrógenos, que são necessários para o desenvolvimento de HPB, não somente aumentam a proliferação celular, mas também inibem a morte celular. O principal andrógeno na próstata, constituindo 90% dos andrógenos prostáticos totais, é a di-hidrotestosterona (DHT). A DHT é formada na próstata a partir da testosterona, através da ação de uma enzima chamada 5α-redutase tipo 2. Essa enzima está localizada quase inteiramente em células do estroma.
A ligação de DHT com RA (receptor de andrógeno) estimula a transcrição dos genes dependentes de andrógenos, que inclui vários fatores de crescimento e seus receptores. Os mais importantes entre esses são os membros da família do fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e o fator transformante do crescimento (TGF)-β. FGFs, produzidos por células do estroma, são reguladores parácrinos de crescimento epitelial estimulados por androgênio durante o desenvolvimento prostático embrionário, e algumas dessas vias podem ser” redespertadas” na idade adulta para produzir o crescimento da próstata na HBP. O TGF-β serve como um agente mitogênico para fibroblastos e outras células mesenquimais, mas inibe a proliferação epitelial. Embora a causa final da HPB seja desconhecida, acredita-se que os fatores de crescimento induzidos por DHT atuem aumentando a proliferação das células estromais e diminuindo morte das células epiteliais.
Adenocarcinoma 
■ Adenocarcinoma clínico. É o que dá manifestações locais; os achados clinicam levam à suspeita de neoplasia. Se não for tratado, evolui com infiltração local e metástases, podendo levar o paciente à morte
■ Adenocarcinoma oculto. Corresponde ao adenocarcinoma clínico cujas manifestações decorrem das metástases e não do crescimento local da neoplasia
■ Adenocarcinoma latente. Também chamado dormente ou indolente, é um adenocarcinoma apenas histológico, que não evolui necessariamente para carcinoma clínico. Pode ser encontrado incidentalmente em necrópsia, RTU ou prostatectomia aberta para tratamento de HNP e em biópsias por agulha. Pôr o tumor ser muito pequeno, o paciente não tem manifestações clínicas. Esta forma peculiar de neoplasia é quase exclusiva da próstata. O adenocarcinoma latente é muito mais frequente do que o adenocarcinoma clínico.
NIP: Existem várias evidências que relacionam PIN ao câncer invasivo. Em primeiro lugar, tanto a PIN quanto o câncer tipicamente predominam na zona periférica e são relativamente raros em outras regiões. As próstatas contendo câncer possuem maior frequência e maior extensão de PIN, que frequentemente também é observada próxima ao câncer. Estudos revelaram que muitas das alterações moleculares observadas nos cânceres invasivos estão presentes em PIN (p. ex., reorganizações envolvendo os genes ETS são encontradas em um subgrupo), sugerindo fortementeo argumento de que PIN é precursora do câncer invasivo.
Microscopicamente, a neoplasia intraepitelial prostática caracteriza-se por células atípicas, irregularmente dispostas, com núcleos volumosos e nucléolos evidentes, no epitélio de revestimento ductal ou acinar. Não há desarranjo arquitetural, e as células basais estão presentes. Existem quatro tipos arquiteturais de NIP: plano, ondulado, micropapilar e cribriforme, este último muito parecido com o adenocarcinoma de arranjo cribriforme; o elemento mais importante nessa distinção é a existência de células basais, cuja presença exclui o diagnóstico de adenocarcinoma
Histologicamente, a maioria das lesões consiste em adenocarcinomas que produzem um padrão glandular bem definido. As glândulas tipicamente são menores que as glândulas benignas e estão revestidas por uma camada única e uniforme de epitélio cuboide ou colunar baixo. Em contraste com as glândulas benignas, as glândulas do adenocarcinoma de próstata são mais aglomeradas e caracteristicamente não possuem ramificações e dobras papilares. A camada de células basais externas típicas de glândulas benignas está ausente. O citoplasma das células tumorais varia de pálido-claro até um aspecto anfofílico nítido. Os núcleos são grandes e muitas vezes contêm um ou mais nucléolos grandes. Existe alguma variação no tamanho e na forma do núcleo, mas em geral o pleomorfismo não é acentuado. Figuras mitóticas são raras.
ROBBINS
2- Identificar os fatores de risco para neoplasias prostéticas 
Idade: Observa-se uma relação clara entre o aumento da idade e o aumento da incidência de câncer de próstata. Raramente o diagnóstico é feito antes dos 40 anos, mas a incidência aumenta rapidamente a partir dessa idade, atingindo pico entre 65 e 74 anos.
Etnia: Em homens de 50 anos foi registrado em autópsias uma incidência de até 46%, enquanto o risco de doença significativa gira em torno de 9,5% e a mortalidade em torno de 2,9%. Portanto, muitos cânceres de próstata são indolentes e seu tratamento merece ser cuidadosamente discutido com o paciente. O câncer de próstata é mais comum em homens negros do que em brancos ou hispânicos, talvez relacionado a fatores genéticos combinado a fatores alimentares. Além das taxas de incidência mais altas, a idade de início nos homens afro-americanos é anterior ao dos outros grupos, ocorrendo em menos de 50 anos em 8,3% dos negros e 3,3% dos brancos. Muitos estudos descobriram que os homens afro-americanos também possuem níveis séricos mais altos de PSA, escores piores de Gleason e um estágio mais avançado da doença no momento do diagnóstico.
História familiar e fatores genéticos: O câncer de próstata tem um forte componente herdado. Homens com histórico familiar de câncer de próstata em ambos lados da família, particularmente aquele com um parente de primeiro grau diagnosticado com idade < 65 anos, possuem um risco maior. Além disso, apresentar história familiar de outros tipos de câncer potencialmente herdados, como câncer de mama com diagnóstico com < 50 anos, câncer de mama masculino, câncer colorretal, de ovário, pâncreas e melanoma, também podem aumentar o risco de câncer de próstata. Os fatores hereditários que contribuem para o risco genético de câncer de próstata podem ser divididos em alterações deletérias raras que interrompem a função do gene conhecido, e variantes mais comuns, geralmente polimorfismos de nucleotídeo único identificados, por exemplo, em regiões reguladoras ou codificadoras de proteínas de um gene.
Dieta: Todos os estudos que implicam dieta no risco de câncer de próstata são observacionais e não devem ser considerados definitivos. Uma dieta rica em gordura animal pode ser um importante fator no desenvolvimento de câncer de próstata, em particular o ácido alfa-linolênico e baixas quantidades de ácido linoleico. (SANAR)
3- Apresentar os protocolos de rastreamento (exame de toque), diagnóstico, estadiamento e tratamento 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO:
Os homens devem ter a chance de decidir sobre fazer (ou não) o rastreamento para o câncer de próstata após discutirem com seu médico os riscos e benefícios potenciais do mesmo. A discussão sobre o rastreamento deve ocorrer:
· Aos 50 anos de idade para homens com risco médio para câncer de próstata e expectativa de vida de pelo menos mais 10 anos.
· Aos 45 anos de idade para homens com alto risco para câncer de próstata. Isso inclui afro-brasileiros e homens com um parente de primeiro grau (pai ou irmão) diagnosticado com câncer de próstata com menos de 65 anos.
· 40 para homens com risco ainda maior para aqueles com mais de um parente de primeiro grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.
Após essa discussão, os homens que optarem pelo rastreamento devem fazer o exame do antígeno prostático específico (PSA) no sangue. O toque retal também pode ser feito como parte do rastreamento.
Como a próstata encontra-se encostada ao reto, ela pode ser palpada através do toque retal, um dos métodos mais simples de avaliação da glândula. Uma próstata aumentada de tamanho ou de forma irregular devido à presença de um tumor pode ser facilmente identificada por este método. O toque retal consegue detectar aqueles tumores que crescem em direção ao reto. Porém, até 35% dos cânceres de próstata em estágio inicial não são detectados pelo toque. 
Se, após essa discussão, um homem não conseguir decidir se o rastreamento é adequado para ele, a decisão pode ser tomada pelo médico, que deve levar em consideração as preferências e a condição geral de saúde do homem.
Se o câncer de próstata não for detectado no rastreamento, o tempo entre futuros exames dependerá dos resultados do exame do PSA:
· Homens que optam por fazer o teste e têm um PSA inferior a 2,5 ng/ml podem repetir o exame a cada 2 anos.
· O rastreamento deve ser feito anualmente para homens com cujo nível de PSA é 2,5 ng/ml ou superior. Alguns médicos utilizam o valor de 4 ng/ml.
Como o câncer de próstata geralmente se desenvolve lentamente, os homens assintomáticos que não têm uma expectativa de vida maior de 10 anos não devem fazer os testes, pois eles provavelmente não serão beneficiados. O estado geral de saúde, e não a idade, é um fator importante ao tomar uma decisão sobre fazer (ou não) o rastreamento.
Mesmo após a tomada de decisão sobre o rastreamento, a discussão sobre os prós e contras do rastreamento deve ser repetida conforme novas informações sobre os benefícios e riscos do mesmo se tornem disponíveis. Também são necessárias discussões adicionais para levar em conta as alterações no estado de saúde, nos valores e nas preferências individuais do homem. (Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 01/08/2019, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia)
Aqui são discutidos os exames de rastreamento usados para diagnosticar possíveis sinais de câncer de próstata. Entretanto, esses exames não são conclusivos para o diagnóstico definitivo de câncer de próstata. Se o resultado de um desses testes for anormal, provavelmente será necessária a realização de uma biópsia da próstata para elucidação diagnóstica do câncer de próstata.
Exame do antígeno prostático específico (PSA): O nível de PSA no sangue é medido em unidades de nanogramas por mililitro (ng/ml). A chance de ter câncer de próstata aumenta à medida que o nível de PSA aumenta, mas não existe um ponto de corte definido que se possa afirmar com certeza se um homem tem (ou não) câncer de próstata. Muitos médicos definem o valor de PSA de 4 ng/ml ou superior para decidir se um homem pode precisar de mais exames, enquanto outros podem recomendar realizar outros exames a partir de um nível mais baixo, como 2,5 ou 3.
· A maioria dos homens que não tem câncer de próstata tem um nível de PSA abaixo de 4 ng/ml no sangue. Quando o câncer de próstata se desenvolve, o nível de PSA geralmente ultrapassa esse valor. Ainda assim, um nível abaixo de 4 não garante que o homem não tenha câncer. Cerca de 15% dos homens com PSA abaixo de 4 terão câncer de próstata se fizeremuma biópsia.
· Homens com nível de PSA entre 4 e 10 ng/ml têm cerca de 1 em 4 chances de ter câncer de próstata.
· Se o PSA for superior a 10, a chance de ter câncer de próstata é superior a 50%.
Fatores que afetam os níveis do PSA: Uma das razões pela qual é difícil usar um ponto de corte definido para o PSA no diagnóstico do câncer de próstata é que vários outros fatores, além do câncer também podem afetar os nível de PSA.
Fatores que podem aumentar os níveis de PSA incluem:
· Próstata aumentada. Condições como hiperplasia prostática benigna, aumento benigno da próstata que afeta muitos homens conforme envelhecem pode aumentar o nível do PSA.
· Idade avançada. Os níveis de PSA normalmente aumentam lentamente com a idade, mesmo que não haja qualquer anormalidade na glândula.
· Prostatite. Infecção ou inflamação da próstata, que pode aumentar o nível do PSA.
· Ejaculação. Isso pode aumentar o nível do PSA por um curto período de tempo. Por essa razão alguns médicos sugerem que os homens não ejaculem um dia ou dois antes da realização do teste.
· Andar de bicicleta. Alguns estudos sugerem que o ciclismo pode aumentar o nível do PSA por um curto período de tempo, possivelmente porque o assento pressiona a próstata.
· Determinados procedimentos urológicos. Alguns procedimentos clínicos, como biópsia, cistoscopia ou exame de toque retal, podem provocar um aumento no nível do PSA por um curto período de tempo.
· Determinados medicamentos. O uso de hormônios masculinos, como a testosterona ou outros medicamentos que aumentam o nível da testosterona, pode provocar um aumento no nível do PSA.
Fatores que podem diminuir os níveis do PSA, mesmo que um homem tenha câncer de próstata:
· Inibidores da 5-alfa redutase. Certos medicamentos usados ​​para tratar a hiperplasia prostática benigna ou sintomas urinários, como finasterida ou dutasterida, podem diminuir o nível do PSA. Esses medicamentos também podem afetar o risco de câncer de próstata.
· Ervas. Algumas misturas de ervas vendidas como suplementos alimentares podem mascarar o nível do PSA. Informe seu médico se estiver tomando algum tipo de suplemento, mesmo aqueles que não são necessariamente para a próstata.
· Outros medicamentos. Algumas pesquisas sugeriram que o uso a longo prazo de certos medicamentos, como aspirina, estatinas e diuréticos pode diminuir o nível do PSA.
Tipos de exames de PSA: 
PSA livre. O PSA se apresenta de duas formas principais no sangue. Uma delas está relacionada às proteínas do sangue e a outra circula livre (não ligada). O PSA livre é a proporção de PSA que circula livre em comparação com o nível total de PSA. A porcentagem de PSA livre é menor em homens que têm câncer de próstata do que em homens que não têm a doença. Se o resultado do teste está na faixa limítrofe (entre 4 e 10), o PSA livre pode ser usado para decidir se o paciente deve fazer a biópsia da próstata. Um PSA livre mais baixo significa que a chance de ter câncer de próstata é maior e o paciente provavelmente deve fazer uma biópsia.
PSA complexado. Esse teste mede a quantidade de PSA que é anexada a outras proteínas. Ele substitui o PSA total e livre, podendo fornecer a mesma quantidade de informações, mas não é amplamente utilizado.
Velocidade do PSA. A velocidade do PSA não é um teste isolado, mas uma medida da rapidez com que o PSA aumenta com o tempo. Normalmente, o nível do PSA aumenta lentamente com a idade. Algumas pesquisas mostraram que esses níveis aumentam mais rapidamente se um homem tem câncer, mas não comprovaram que a velocidade do PSA é mais eficaz do que o próprio nível do PSA para diagnosticar o câncer de próstata. Por essa razão, não se recomenda o uso da velocidade do PSA como parte do rastreamento do câncer de próstata.
Densidade do PSA. O nível do PSA é mais alto em homens com glândulas prostáticas maiores. Nesses casos, o médico mede o volume da próstata com ultrassom transretal e divide o valor do PSA pelo volume da próstata. Uma maior densidade do PSA indica uma maior probabilidade de câncer.
Intervalo do PSA específico por idade. Os níveis de PSA são normalmente mais altos em homens mais velhos do que em jovens, mesmo quando o câncer não é diagnosticado. Um resultado de PSA dentro da faixa limítrofe pode ser preocupante em um homem de 50 anos, mas causa menos preocupação em um homem de 80 anos. Por essa razão, alguns médicos sugerem comparar os resultados do PSA com os resultados de outros homens da mesma faixa etária.
Exame de toque retal: Para o exame de toque retal, o médico insere um dedo com luvas e lubrificado no reto do paciente para determinar qualquer inchaço ou áreas endurecidas na próstata que possam eventualmente ser um câncer. O câncer de próstata geralmente começa na parte posterior da glândula e, às vezes, pode ser sentido durante o toque retal. Esse exame pode ser desconfortável, principalmente para homens que têm hemorroidas, mas geralmente não é doloroso e dura apenas alguns minutos.
O exame de toque retal é menos eficaz que o exame do PSA no sangue para a detecção do câncer de próstata, mas às vezes pode sugerir a possibilidade de câncer em homens com níveis normais de PSA. Por essa razão, pode ser incluído como parte do rastreamento do câncer de próstata.
Resultados anormais do rastreamento: Se o resultado inicial no nível do PSA no sangue durante o rastreamento for mais alto do que o normal, isso nem sempre significa que o homem tem câncer de próstata. Muitos homens com níveis de PSA acima do normal não têm câncer. Ainda assim, serão necessários mais exames para verificar o que está ocorrendo. O médico pode sugerir uma das opções abaixo:
· Aguardar um pouco e refazer o PSA.
· Fazer outro tipo de exame para verificar se o homem apresenta alguma alteração e posteriormente fazer uma biópsia da próstata.
· Fazer uma biópsia da próstata para diagnosticar se o homem tem câncer.
É importante discutir todas as opções, incluindo os possíveis prós e contras, com o médico para escolher aquela com a que se sinta mais confortável. Alguns fatores que podem afetar sua escolha podem incluir:
· Sua idade e estado de saúde geral.
· Probabilidade de ter câncer de próstata, com base nos exames realizados até o momento.
· O próprio nível de conforto de esperar ou fazer mais exames.
Repetindo o exame de PSA: O nível de PSA no sangue de um homem pode variar ao longo do tempo. Por essa razão, alguns médicos recomendam repetir o teste após um mês ou mais, se o resultado inicial for anormal. Essa é uma opção razoável se o nível do PSA estiver na extremidade inferior da faixa limítrofe (geralmente de 4 a 7 ng/ml). Para níveis mais altos do PSA o mais provável é que os médicos solicitem a realização de outros exames ou uma biópsia da próstata.
Outros exames: Se o resultado inicial do PSA for anormal, outra opção é fazer outro tipo de exame para que o paciente e o médico tenham uma ideia da possibilidade de um câncer de próstata, e portanto se é necessário a realização de uma biópsia. Alguns dos testes que podem ser realizados incluem:
· Exame de toque retal, se ainda não foi realizado.
· Um ou mais dos tipos de PSA citados acima, como o índice de saúde prostática (PHI), 4Kscore ou PSA livre ou outros exames de laboratório.
· Exame de imagem da próstata, como ressonância magnética ou ultrassom transretal.
Biópsia da próstata: Para alguns homens, a biópsia da próstata pode ser a melhor opção, principalmente se o nível inicial de PSA estiver alto. Na biópsia pequenas amostras da próstata são removidas e enviadas para análise em um laboratório de patologia. A biópsia é a única maneira de saber com certeza se um homem tem câncer de próstata. (Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 01/08/2019, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.)
HARRISSON – ONCOLOGIA 
ESTADIAMENTO:
https://vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata-tipos-de-cancer/cancer-de-prosta-recaida-8/
Como o câncer de próstata é uma patologia heterogênea e o mesmo tumor pode apresentar regiões de maior e menordiferenciação celular, foi proposta por Gleason uma classificação que leva em conta o padrão glandular e a relação entre glândulas e estroma prostático. No sistema de Gleason, os tumores são classificados de a cordo com a diferenciação celular de 1 a 5, sendo grau 1 o mais bem diferenciado e grau 5, o mais indiferenciado. O escore final de Gleason é dado pela soma dos graus do padrão primário (predominante) e secundário (segundo grau histológico mais comum). Dessa forma, as neoplasias mais bem diferenciadas seriam escore 2 (1+1) e as mais indiferenciadas 10 (5+5). Os tumores com escores 2 a 4 sã os bem diferenciados, os de 5 a 7 são moderadamente diferenciados e os de 8 a 10 são os tumores indiferenciados. Em termos práticos, raramente há neoplasias escore 2, 3, 4 e 10 no momento do diagnóstico. Quando se leva em conta a classificação de Gleason, as obre vida a pós 15 anos de tratamento é de 80, 40 e 10% para os pacientes com tumores escores 2 a 4, 5 a 7 e 8 a 10, respectivamente.
HARRISON
TRATAMENTO:
Tratamento do Câncer Localizado: Quando o câncer de próstata apresentar indícios de comportamento biológico mais agressivo ele poderá ser tratado através de cirurgia minimamente invasiva sendo a cirurgia robótica, mais largamente empregada pela grande eficiência em curar o câncer e com baixa probabilidade de sequelas urinária e sexual. Outros tratamentos disponíveis compreendem a radioterapia externa, braquiterapia (aplicação de sementes radioativas no interior da próstata) ou eventualmente a crioterapia (congelamento) e o Hifu (ultrassom focalizado de alta intensidade) que são tratamentos menos utilizados. Mais recentemente, surgiram avanços visando realizar o tratamento “focal” do câncer de próstata, assim chamado porque trata especificamente o nódulo tumoral principal ou dominante, dentro da glândula, preservando desta maneira toda parte sadia da próstata, reduzindo significativamente os riscos de disfunção sexual e incontinência urinária.
Tratamento do Câncer Avançado: Os tumores descobertos em estágios avançados poderão ser tratados com diferentes estratégias de medicamentos que bloqueiam a produção de testosterona e impedem o crescimento do câncer de próstata e suas metástases. Mesmo na presença de metástases ósseas (locais mais comuns) ou viscerais (pulmões, fígado) dispomos de medicações que proporcionam bloqueio do câncer, impedindo seu crescimento, e permitindo que o homem mantenha sua rotina de vida normal. Naqueles homens em que o câncer ficou resistente a castração, ou seja, resistente ao tratamento hormonal, novas drogas orais de última geração estão disponíveis e proporcionam ótimas respostas no controle da doença. Estas novas drogas orais, abiraterona e enzalutamida, atuam nos receptores androgênicos sem a necessidade de medicações injetáveis e quimioterapia de uso hospitalar. Mais de 90% dos homens com câncer de próstata resistente à castração, ou seja, que apresentou elevação do PSA apesar do tratamento hormonal, apresentam metástases ósseas provocando importantes limitações físicas, com ocorrência de fraturas ósseas, dores e piora da qualidade de vida. Dr Marcos Dall'Oglio possui experiência no tratamento desses pacientes, pois participou de um importante estudo multicêntrico Internacional publicado em uma das mais renomadas revistas científicas do mundo (New England Journal of Medicine) com o medicamento “Rádio 223” no tratamento do câncer de próstata com metástases ósseas dolorosas. Este novo tratamento que foi introduzido recentemente no Brasil, permitiu aos homens importantes benefícios contra a doença, como melhora da dor e redução do risco de fraturas ósseas, queda significativa do PSA e aumento da expectativa de vida destes indivíduos. (https://drmarcosdalloglio.com.br/cancer-de-prostata )
4- Justificar sinais e sintomas do paciente 
Como o tumor se origina na periferia da glândula, os indivíduos com doença localizada (intra prostática) são habitualmente assintomáticos. A presença de sintomas sugere doença localmente avançada ou metastática.
DOR CONTINUA, INSIDIOSA E PERSISTENTE NA REGIÃO LOMBOSSACRAL, PELVE, IRRADIA PARA PERNA DIREITA: Às vezes o paciente se apresenta com lombalgia, decorrente de metástases ósseas
ANÊMICO: Pode haver ainda anemia por ocupação medular e edema de membros inferiores por envolvimento dos linfonodos pélvicos e compressão das veias ilíaca. Aqueles tumores ditos "sólidos" também podem emitir células tumorais para dentro da medula óssea, achado mais comum no câncer de próstata e mama, por exemplo. Nela, substâncias pró-inflamatórias são produzidas pelo tumor e impedem o funcionamento normal da medula óssea, grande produtora de glóbulos vermelhos
HEMATÚRIA: A hematúria geralmente denota invasão do trígono vesical (bexiga) pelo tumor
CÁLCIO SÉRICO = 13,2 mg/dL: Os níveis de cálcio não informam diretamente quanto cálcio há nos ossos, mas quanto cálcio está circulando no sangue. Os valores normais são aqueles entre 8,60 mg/dL e 10.00 mg/dL. O cálcio também pode ser liberado no sangue quando o câncer se dissemina (passa por metástase) até o osso e destrói as células ósseas. Tal destruição óssea ocorre mais comumente no câncer de próstata, de mama e de pulmão. 
ALTERAÇÃO NO PSA LIVRE:
LESÃO NOS CORPO VERTEBRAIS, SACRO E ASAS ILÍACAS e FRATURA EM L2: Os tumores primários que mais frequentemente geram metástases na coluna são câncer de próstata, mama e pulmão. Isto ocorre devido à drenagem sanguínea venosa através do Plexo de Batson, que constitui uma rede de veias sem válvulas que conecta vasos pélvicos profundos e as veias torácicas (drenando parte inferior da bexiga, as mamas e a próstata) aos plexos venosos vertebrais internos.
As metástases se disseminam via linfática, inicialmente para os linfonodos obturadores, e eventualmente para os linfonodos para aórticos. A disseminação hematogênica ocorre principalmente para os ossos, em particular para o esqueleto axial, porém algumas lesões disseminam-se amplamente para as vísceras. A disseminação visceral maciça é uma exceção, e não a regra. As metástases ósseas são tipicamente osteoblásticas, uma característica que em homens aponta fortemente para uma origem prostática. Os ossos comumente envolvidos, em ordem descendente de frequência, são a coluna lombar, o fêmur proximal, a pelve, a coluna torácica e as costelas. (ROBBINS)
5- Discutir as ações que viabilizam a adesão ao tratamento 
Tanto para os não aderentes voluntários, quanto os involuntários, a relação entre o paciente e a equipe médica pode ajudar nessa questão, a conversa com a equipe médica é muito importante para esclarecer todas as dúvidas e questionar qualquer informação que não foi totalmente entendida. (ABRALE)
O médico explica a doença e o tratamento; o psicólogo avalia o impacto emocional da notícia na vida daquele núcleo e a capacidade de enfrentamento; o assistente social analisa se a situação econômica da família favorece ou dificulta a adesão; e a enfermagem verifica se o paciente ou os familiares têm condições de aprender cuidados básicos
REDE CÂNCER | EDIÇÃO 37 | ABRIL 2017
6- Apresentar a conduta do médico em caso de recusa do tratamento
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA: É VEDADO AO MÉDICO –
Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. 
Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente
Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal
CFM - Conselho Federal de Medicina elaboroua Resolução n. 2.232, publicada em 16/09/2019.
Através deste instrumento normativo, fica conceituada a recusa terapêutica como a possibilidade de o paciente não aceitar o tratamento sugerido por seu médico. Assim, estabelece o art. 2º da Resolução supracitada:
“É assegurado ao paciente maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente, no momento da decisão, o direito de recusa à terapêutica proposta em tratamento eletivo, de acordo com a legislação vigente.”