Anatomia do Trato Genital Feminino

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Med Lab 1 - Papanicolau
· O trato genital inferior feminino é formado pelo colo do útero, pela vagina e pela vulva
Colo do útero
O colo do útero é a porção inferior do útero e é delimitado pelo istmo e orifício interno da cérvice que protui na vagina. Ele mede entre 2,5 e 3 cm de comprimento na nulípara e se situa para trás de forma oblíqua. 
Divide-se na porção vaginal, ou ectocérvice, e no canal, ou endocérvice. A ectocérvice apresenta dois lábios – anterior e posterior – delimitados pelo orifício cervical externo.
A irrigação sanguínea do colo é dada por ramificações das artérias uterinas que ingressam lateralmente através dos ligamentos de Mackenrodt. Esses ligamentos, junto aos liga- mentos uterossacros, servem também para fixar e dar sus- tentação ao órgão. A irrigação venosa é paralela à irrigação arterial. A rede linfática nasce perto da mucosa e na profun- didade do estroma para dar origem a quatro diferentes canais eferentes que drenam para os gânglios ilíacos externos, ob- turadores, hipogástricos e ilíacos. A inervação está presente na porção externa da ectocérvice e na endocérvice, provindo do sistema autonômico dos plexos superior, médio e inferior hipogástricos.
Vagina
A vagina é uma estrutura tubular, geralmente colapsada, e se estende desde o vestíbulo vulvar até o colo do útero. Seu comprimento é de 8 cm e se situa posterior à uretra e anteriormente em relação ao fundo de saco de Douglas e ao reto. Ela apresenta um ângulo de 90° em relação ao útero. Na união com a ectocérvice forma um canal circular ao redor do colo denominado domo vaginal, abóbada ou fórnix. Para o seu estudo, divide-se em quatro fundos de saco – um ante- rior, dois laterais e um posterior – que se estendem sem tran- sição, sendo o posterior o mais profundo. A irrigação sanguínea é provida por ramos da artéria ilíaca interna, havendo inúmeras anastomoses que impedem o dano isquêmico. As veias rodeiam a vagina formando as veias uterinas, pudendas e retais que drenam para a veia ilíaca interna.
Vulva
A vulva, ou genitais externos, é a porção da genitália externa que se estende anteriormente do introito vaginal e da região himenal, incluindo o monte pubiano, chega pos- teriormente ao ânus e lateralmente aos sulcos inguinais. É formada, portanto, pelo monte de Vênus, os grandes lábios, os pequenos lábios, o prepúcio, o clitóris, o vestíbulo, o me- ato uretral, as glândulas de Bartolino e Skene, o hímen e o introito vaginal.
Histologia
Colo do útero
A) ECTOCÉRVICE
A ectocérvice está revestida por um epitélio escamoso não queratinizado similar ao epitélio vaginal. 
{ As células que compõem esse epitélio têm sua classificação baseada na origem histológica e são compostas de células basais, parabasais, intermediárias e superficiais}
Esse epitélio, então, é dividido em três camadas: 
■ A camada basal/parabasal, ou estrato germinal, constituída por uma só camada de células basais que apresentam núcleos alargados e dispostos em forma perpendicular à membrana basal. As células parabasais constituem as duas camadas superiores e são células maiores que as basais e com maior quantidade de citoplasma. Essas células são as responsáveis pelo crescimento e pela regeneração epitelial. 
■ A camada média, ou estrato espinhoso, formada por células que estão em processo de amadurecimento, caracteriza-se pelo aumento do tamanho do citoplasma. Os núcleos são redondos com cromatina finamente granular. Tais células são as chamadas células intermediárias em uma citologia esfoliativa. Elas podem ter glicogênio no seu citoplasma e dar uma imagem característica de um vacúolo claro no citoplasma. 
■ A camada superficial é o compartimento mais diferenciado do epitélio. As células são achatadas, apresentam abundante citoplasma e um núcleo picnótico característico. A função dessas células é proteger e evitar infecções. Sua descamação é devida à escassez de desmossomas.
Na idade reprodutiva, a ação dos estrogênios e da progesterona produz o crescimento, a maturidade e a descama- ção do epitélio. Este é totalmente renovado em 4 a 5 dias, mas, com a utilização de estrogênios, o ciclo pode ocorrer em apenas 3 dias. 
Na pós-menopausa, esse epitélio se atrofia, diminui sua espessura, e não se observam vacúolos de glicogênio intra- citoplasmáticos. A maturidade normal da idade reprodutiva está ausente nesse período da vida, e esse epitélio perde sua função de proteção, sendo frequentes as infecções e os sangramentos. 
Os retinoides também atuam sobre o epitélio, o excesso de vitamina A promove a formação do epitélio mucíparo, e a sua deficiência resulta em uma metaplasia escamosa com queratinização epitelial.
B) ENDOCÉRVICE
O canal endocervical ou endocérvice é formado por uma camada de células cilíndricas mucíparas que reveste a superfície e as estruturas glandulares. 
Essas estruturas glandulares são invaginações tortuosas do epitélio superficial, mas não são glândulas verdadeiras. As glândulas verdadeiras apresentam diferentes tipos de epitélio em suas porções secretoras e em seus ductos. Na endocérvice, o epitélio mucíparo é o mesmo. As ramificações e os cortes determinam que essas ramificações apresentem um aspecto nodular. 
As células cilíndricas apresentam um núcleo basal com seu eixo perpendicular à membrana basal e um citoplasma alto, finamente granular e cheio de pequenos vacúolos mucinosos. Esses vacúolos estão constituídos por mucopolissacarídeos, e isso pode ser visto com a técnica de azul de Alcian. Também se observam células cilíndricas ciliadas – encarregadas do transporte do muco – e células argentafins, cuja funç̧ão é desconhecida.
As mitoses são muito difíceis de se observar neste epitélio, e a regeneração, acredita-se, é proporcionada por células de reserva que se encontram disseminadas por todo o epitélio. 
Debaixo do epitélio cilíndrico mucíparo, encontra-se uma espessa e desenvolvida trama de vasos capilares em um estroma com maior inervação que a ectocérvice. 
Podem ser achados, tanto na endocérvice como na ectocérvice, folículos linfoides com ou sem centros germinativos com células den- dríticas, células de Langerhans, linfócitos T, que são responsáveis pela resposta imune. 
O muco produzido por este epitélio responde também a estímulo hormonal. Os estrogênios estimulam as células a produzirem um muco abundante, alcalino e aquoso que facilita a penetração espermática. A progesterona produz a diminuição do muco, que se acidifica e se torna espesso com inúmeros leucócitos que dificultam a penetração dos espermatozoides.
A zona de transformação 
A união escamocolunar é o ponto no qual o epitélio escamoso da ectocérvice se une ao epitélio cilíndrico mucíparo da endocérvice (Figura 1-2). No nascimento, o ponto de união entre o epitélio escamoso e o cilíndrico se encontra no orifício cervical externo e se denomina união escamocolunar original. 
Durante a infância e a puberdade, com o desenvolvimento do colo do útero, ocorre um alargamento do canal cervical com a consequente saída do epitélio mucíparo que forma um epitélio ectópico fisiológico. Este apresenta seu maior desenvolvimento durante a menarca e os primeiros anos da vida reprodutiva. Posteriormente, esse epitélio mucíparo é substituído por um epitélio escamoso do tipo metaplásico. 
A união entre este novo epitélio escamoso e o epitélio cilíndrico volta a encontrar-se no orifício cervical externo e se chama agora de união escamocolunar fisiológica ou funcional. 
A zona compreendida entre a união escamocolunar original e a funcional se denomina zona de transformação. A zona de transformação é revestida por epitélio escamoso do tipo metaplásico e é o local de desenvolvimento de todas as lesões precursoras do câncer do colo do útero.
Resumindo:
O colo uterino tema forma cilíndrica e apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, e uma parte externa, que mantém contato com a vagina e é identificada como ectocérvice. A endocérvice é revestida por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco, chamada de epitélio colunar simples, enquanto a ectocérvice é revestida por um tecido de várias camadas de células planas, chamado de epitélio escamoso e estratificado. 
Entre esses dois epitélios, encontra-se a Junção Escamocolunar (JEC), que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e no período pós-menopausa, geralmente a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse e recebe o nome de ectopia ou eversão.
Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células. Assim, células subcilíndricas bipotenciais, de reserva, se transformam por meio de metaplasia em células mais adaptadas (esca mosas), dando origem a um novo epitélio situado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de cistos de Naboth.
O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância.
Epitélio colunar (cilíndrico) simples: É o epitélio característico da região endocervical, constituído por uma única camada de células responsáveis pela secreção do muco cervical (epitélio cilíndrico simples ou epitélio glandular). 
Epitélio escamoso estratificado não queratinizado: É o epitélio característico da região da ectocérvice, formado por várias camadas de células, o que confere maior proteção à região. Esse epitélio também reveste os fundos de saco e a vagina em toda sua extensão.
JEC (Junção Escamocolunar): O estudo da topografia do colo uterino identifica duas zonas: a ectocérvice e a endocérvice. A ectocérvice é revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado. A endocérvice é revestida por epitélio colunar (cilíndrico) simples. O ponto de encontro destes epitélios denomina-se Junção Escamocolunar (JEC). Quando a JEC se localiza no orifício externo tem-se o colo padrão. A JEC é um ponto dinâmico, de localização variável, que se modifica em resposta à faixa etária, gravidez, paridade, menopausa, traumatismos, infecções e estimulação hormonal (anticoncepção hormonal).
Metaplasia escamosa: É um processo fisiológico de transformação do epitélio colunar em escamoso, que origina uma “nova JEC” (zona de transformação). Nesse processo, a nova JEC “desloca” a JEC primitiva para dentro do canal endocervical. Consequentemente, essa nova JEC se exterioriza. Como a metaplasia escamosa é um processo fisiológico e comum em mulheres no menacme, a sua presença em um esfregaço de Papanicolaou ou no laudo de biópsia do colo uterino não indica nenhum tipo de tratamento ou de cuidado especial.
Zona de Transformação (ZT): Estudos citológicos mostram um terceiro tipo de epitélio. Corresponde à zona de transformação, onde se vê o epitélio escamoso entremeado de epitélio colunar, orifícios glandulares e cistos de Naboth, resultante de um processo de metaplasia. A zona de transformação corresponde à região entre a JEC primitiva (original) e a nova JEC (JEC fisiologicamente ativa). Ou seja, corresponde à região que sofreu metaplasia escamosa. Em outras palavras, a ZT é a responsável pela transformação do epitélio colunar em estratificado pavimentoso. Portanto, é na ZT que se localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero.
Ectopia ou ectrópio: A JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do colo uterino define a ectopia ou ectrópio. Esta alteração topográfica é clinicamente referida como mácula rubra durante o exame especular. Como a mácula rubra não é um achado patológico, não há necessidade de realizar nenhum outro exame complementar.
Ectrópio Referido antigamente como “ferida”, “erosão” e “pseudoerosão do colo uterino”, é resultado do deslocamento da junção escamocolunar (JEC) do orifício externo do colo uterino (posição zero) em direção aos fórnices vaginais. Trata-se de uma modificação fisiológica que ocorre durante a vida da paciente, no ciclo menstrual e na gravidez, mas pode ser secundária ao uso de hormônios. Em crianças, mulheres idosas e quando há deficiência de hormônios sexuais, ocorre o deslocamento da JEC para dentro do canal cervical, condição denominada intrópio ou reversão. O ectrópio (eversão) não deve ser confundido com erosão, nem com úlcera, tampouco com cervicite.
■ ELEMENTOS CELULARES NORMAIS DA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL 
Células pavimentosas (escamosas): a vagina e a ectocérvice são revestidas por epitélio escamoso estratificado que matura por influência dos estrogênios. 
As células mais diferenciadas são denominadas células superficiais; elas apresentam um cito- plasma abundante (50 μ), cianófilo ou eosinófilo; e um núcleo pequeno picnótico arredondado (7 μ). As células intermediárias são menos maduras e com citoplasma amplo, poligonal (40 μ), geralmente cianófilo, podendo ainda ser eosinófilo e com núcleo finamente granular (8-10 μ) e com núcleo incons- pícuo (Figura 2-1). As células mais imaturas se denominam parabasais, são menores, arredondadas ou ovais e com citoplasma denso verde-azulado (20 μ) e núcleo arredondado (10 μ), com bordas bem demarcadas e cromatina de disposição granular.
Células endocervicais: a endocérvice está revestida por uma monocamada de células colunares produtoras de mucina. As células endocervicais se descamam com aspecto de agrupamento celulares; raramente, são isoladas. Possuem um citoplasma vacuolado, com mucina, cianófilo e um núcleo excêntrico, arredondado ou oval (50-60 μ) com cromatina finamente granular. (Figura 2-2).
Células endometriais: as células endometriais podem esfoliar-se espontaneamente durante os primeiros 12 dias do ciclo menstrual. Em esfregaços cervicovaginais, apresentam-se como agrupamentos tridimensionais de duplo contorno. São menores e uniformes quando comparadas às células endocervicais. Possuem um núcleo pequeno e escuro com cromatina espessa e com mudanças degenerativas e citoplasma escasso. Ocasionalmente, o escovado endocervical arrasta células da porção inferior da cavidade e do itsmo que se encontram mais bem preservadas. Acompanhando as células endometriais, podem-se visualizar células do estroma. O aparecimento de células endometriais após a metade do ciclo se associa com endometrite, pólipos e dispositivos intrauterinos (DIU). Em pacientes pós-menopáusicas, o significado clínico é controverso, mas é conveniente sempre excluírem-se hiper- plasias de alto grau e adenocarcinomas.
A descamação do epitélio glandular do endométrio durante a menstruação permite a observação das células endometriais nos esfregaços cérvico-vaginais, que podem aparecer até o décimo segundo dia do ciclo menstrual.
As células endometriais são pequenas, descamam em agrupamentos celulares densos, tridimensionais e de duplo contorno, mas também podem ser vistas isoladas. Possuem tamanho e volume nuclear menores do que as células endocervicais, além de terem pouca definição das bordas citoplasmáticas. Podem ser ciliadas ou não ciliadas e, com frequência, aparecerem degeneradas. O núcleo é arredondado ou oval, pequeno, excêntrico e hipercromático.
A visualização de células endometriais após os 12 primeiros dias do ciclo menstrual é considerada anormal e adquire maior importância em mulheres na pós-menopausa. A presença de células endometriais predominantemente ciliadas pode indicar processo de metaplasia tubária.
Célulastrofoblásticas e deciduais: as células do sin- ciciotrofoblasto são vistas raramente em aproximadamen- te 0,1% das mulheres grávidas. São células grandes, com abundante citoplasma azul ou rosa e múltiplos núcleos de contornos irregulares. A presença dessas células não prediz a ocorrência de abortos. As células deciduais se apresentam isoladas, com abundância de citoplasma glandular, núcleo grande e vesiculoso e nucléolo proeminentes.
Células inflamatórias: em todos os esfregaços cervicais se observam neutrófilos que não necessariamente indicam in- fecção. Contudo, seu número é incrementado em processos de lesão e infecções. Os linfócitos e as células plasmáticas são raras e se tornam mais numerosas em mulheres idosas. Quando os linfócitos são muito abundantes e conformam o quadro de “cervicite folicular”, esse achado pode levar ao diagnóstico de lesões de alto grau ou linfomas. 
Lactobacilos: são bactérias gram-positivas que tomam coloração azulada com a técnica de Papanicolaou. Não são patogênicas e são encarregadas de metabolizar o glicogênio das células escamosas, levando à citólise, que se constitui na fragmentação celular, deixando os núcleos soltos das células intermediárias. Quando a citólise é intensa, a interpretação da citologia pode ser prejudicada
Outros: Outras estruturas também podem ser visualizadas em esfregaços cérvico-vaginais, como neutrófilos segmentados em pequeno número, hemácias, predominantemente nos esfregaços realizados durante o período menstrual.
Os histiócitos também são células comuns, apresentam formas variadas, geralmente com núcleo em forma de “grão de feijão” ou reniforme e citoplasma vacuolizado e cianófilo. Podem ser numerosos em esfregaços atróficos, onde se apresentam também como células gigantes e multinucleadas. Grandes quantidades dessas células podem acompanhar também doenças endometriais, como nos casos de hiperplasia glandular e adenocarcinoma.
A presença de muco, secretado pelas células endocervicais, pode ser observada nos esfregaços, entretanto não apresenta significado clínico importante no exame de Papanicolaou.
Os espermatozoides também podem ser verificados nos esfregaços cérvico-vaginais. Muitas vezes não apresentam cauda, o que pode ser confundido com leveduras (Candida spp.).
Os Lactobacilos (bacilo de Doderlein) são os principais representantes da microbiota vaginal normal. Essas bactérias são bacilos gram-positivos grandes, que se coram em azul pela técnica de Papanicolaou.
■ CITOLOGIA HORMONAL 
Para uma correta avaliação hormonal, a amostra celular deve ser se obtida das paredes laterais do terço superior da vagina. Os esfregaços podem ser do tipo estrogênico, quando predominam as células superficiais e do tipo lúteo, nas quais predominam a ação da progesterona, existindo um predomínio das células intermediárias (gravidez, pós-castramento, pós-estimulação do epitélio atrófico), sendo abundante a flora de lactobacilos. Os esfregaços pós-parto são em principio atróficos com predomínio de células parabasais. Assim que a atividade estrogênica é recuperada, podem-se tornar irregulares (parabasais, intermediárias e superficiais). Na atrofia produzida pela supressão da atividade hormonal, os esfregaços contêm um predomínio de células basais. É frequente a associação de fenômenos inflamatórios. Às vezes, os fenômenos degenerativos demonstrados nas células ajudam em diagnósticos diferenciais com lesões de alto grau. A administração de estrogênios por um breve período pode ajudar no reconhecimento das neoplasias verdadeiras.
Aumenta Estrogênio estimula proliferação e maturação completa
Predomínio de células superficiais
Aumento de Progesterona estimula proliferação e inibe a maturação 
Predomínio de células intermediárias
Histologia e citologia da mucosa vaginal e ectocérvice 
A vagina e o colo do útero (ectocérvice) são revestidos pelo epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Este epitélio, quando maduro (durante a fase reprodutiva da mulher), é representado por quatro diferentes camadas. 
1. A mais profunda, situada logo acima da membrana basal, é constituída por células cuboidais pequenas, arredondadas, com elevada relação nucleocitoplasmática (camada basal). 
2. Esta é recoberta por várias camadas de células arredondadas maiores, basofílicas (camada parabasal). 
3. A seguir, encontramos células poligonais bem maiores, com núcleos redondos vesiculares, citoplasma rico em glicogênio, contendo pontes intercelulares (camada intermediária). 
4. Finalmente, próximo à superfície, o epitélio é representado por camadas de células aplanadas com citoplasma abundante e núcleos picnóticos (camada superficial). 
A camada basal, ou germinativa, é responsável em condições fisiológicas pela regeneração (replicação celular). As outras camadas representam apenas diferentes estágios na maturação das células basais. A seguir, as características das células do epitélio escamoso quando observadas nos esfregaços cervicovaginais:
Células basais: Essas células são excepcionalmente vistas nos esfregaços cervicovaginais de mulheres com atrofia acentuada na pós-menopausa ou quando há ulceração da mucosa. As células basais correspondem às menores células epiteliais, aproximadamente o tamanho de um leucócito. A sua forma é redonda ou oval, com citoplasma escasso, corado intensamente em azul ou verde. O núcleo é redondo, central, com cromatina grosseiramente granular uniformemente distribuída, às vezes revelando um pequeno nucléolo. Essas células geralmente descamam em pequenos agrupamentos.
Na camada mais profunda desse epitélio, estão as células basais, que são basófilas, pequenas, têm forma redonda e apresentam núcleo volumoso e central. São células que sofrem mitose e mantém a renovação do epitélio escamoso. Dificilmente sofrem descamação, entretanto podem aparecer no esfregaço citológico, principalmente após o parto, por diminuição hormonal brusca, e em casos de atrofia grave.
NOTA:
A atrofia do epitélio escamoso da ectocérvice e da vagina é decorrente da deficiência estrogênica, assim não ocorre o amadurecimento das células escamosas e o epitélio se restringe a camadas de células imaturas. O epitélio atrófico, em decorrência da baixa ou ausência de quantidades hormonais no organismo, torna se suscetível a alterações reativas, decorrentes de processos infecciosos e a alterações neoplásicas.
Células parabasais: Essas células são raras nos esfregaços de mulheres na fase reprodutiva, podendo ocorrer em distúrbios hormonais e em casos de erosão ou ulceração da mucosa. Por outro lado, predominam em situações de deficiência estrogênica (epitélio atrófico), como na infância, lactação e menopausa. As células parabasais com 15-20 micrômetros são bem maiores que as células basais, arredondadas ou ovaladas, com citoplasma denso, cianofílico (corado em azul ou verde), relativamente escasso. O núcleo redondo ou ovalado mede entre 8 e 13 micrômetros, ocupando aproximadamente a metade do volume da célula. A cromatina é granular, sem evidência de nucléolo.
São verificadas, principalmente, em esfregaços atróficos, quando o epitélio encontra-se pouco diferenciado, como no pós-parto, na pós-menopausa e na infância. Em estados atróficos mais pronunciados, como observado após alguns anos de menopausa, essas células podem apresentar característica de degeneração, como picnose e cariorrexe, levando à fragmentação do conteúdo celular.
Células intermediárias: São as células mais comuns nos esfregaços cervicovaginais no período pós-ovulatório do ciclo menstrual, durante a gravidez e no início da menopausa. O seu predomínio é relacionado à ação da progesterona ou aos hormônios adenocorticais. O tamanho das células intermediárias varia de 30 a 60 micrômetros, e o citoplasma é abundante, transparente, poligonal e cianofílico, com uma coloração menos intensa do que aquela observada nas células parabasais. As células intermediárias mostram tendência a pregueamento das bordas citoplasmáticas.Os núcleos dessas células são vesiculares, medindo cerca de 10 a 12 micrômetros, redondos ou ovais, com membrana cromatínica ou borda nuclear claramente visível e cromatina finamente granular regularmente distribuída com cromocentros. O corpúsculo de Barr (cromatina sexual) é ocasionalmente identificado. As células naviculares representam uma variante das células intermediárias. Elas são elipsoides, com bordas citoplasmáticas espessadas e ricas em glicogênio, que se cora habitualmente em castanho. Os núcleos são excêntricos. As células naviculares são comuns na gravidez e podem aparecer em outras condições onde há acentuado estímulo progestacional.
A abundância do citoplasma e o núcleo de tamanho menor diferenciam as células intermediárias das parabasais.
As células intermediárias têm forma poligonal, citoplasma abundante e normalmente cinófilo. O núcleo apresenta forma arredondada e cromatina finamente granular. Possuem alto teor de glicogênio e descamam em aglomerados celulares por conta da presença de desmossomos. Os lactobacilos que compõem a microbiota normal da vagina metabolizam o glicogênio presente nessas células a ácido láctico, que mantém o pH ácido vaginal. A ação dessas bactérias sobre as células intermediárias leva à degradação citoplasmática com o aparecimento de núcleos desnudos no esfregaço, um processo denominado citólise. Durante a gravidez, pelo alto teor de glicogênio, essas células adquirem um formato navicular, ocorrendo arredondamento da borda citoplasmática e deslocamento do núcleo para a periferia.
Células Superficiais: Correspondem às células mais comuns em esfregaços cervicovaginais no período ovulatório do ciclo menstrual, após terapêutica estrogênica e nas pacientes com tumor ovariano funcionante (produtor de estrógeno). O tamanho dessas células varia de 40 a 60 micrômetros, são poligonais, o citoplasma é transparente, eosinofílico, e apresentam núcleo picnótico. O núcleo picnótico é caracterizado pela condensação da cromatina que se torna escura. O diâmetro nuclear raramente excede 5 micrômetros. Desde que a completa maturação do epitélio ocorre como resultado da atuação dos estrógenos, a picnose nuclear em células maduras superficiais representa a evidência morfológica da atividade estrogênica. A propriedade do citoplasma corar em rosa é relacionada a sua afinidade química com a eosina, um corante ácido utilizado na técnica de Papanicolaou. Contudo, a coloração eosinofílica não é específica, e o citoplasma pode assumir as cores azul ou verde. No citoplasma das células superficiais podem ser vistos grânulos pequenos (grânulos querato-hialinos) escuros, considerados precursores de queratina, que contudo não é produzida em condições normais. Para diferenciar uma célula intermediária de uma superficial é fundamental a análise da estrutura nuclear. Enquanto o núcleo da célula intermediária é vesicular com cromatina delicada uniformemente distribuída e cromocentros (condensações de cromatina), o núcleo da célula superficial é picnótico, ou seja, com cromatina condensada, sem evidência de granulação.
Figura 53 - Células escamosas das diferentes camadas do epitélio da ectocervical. 
a; b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas parabasais. Observar o formato arredondado das células na figura a. Na figura b as células parabasais são agrupadas em arranjo pseudossincial. 
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas intermediárias. São células poligonais, maiores que as células parabasais, e os núcleos são centrais, vesiculares. 
d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas intermediárias, do tipo navicular. Observar o citoplasma corado em castanho devido ao acúmulo de glicogênio, as bordas citoplasmáticas espessas e os núcleos rechaçados para a periferia. 
e - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células superficiais. Observar a sua forma poligonal, o citoplasma eosinofílico e os núcleos picnóticos. 
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas superfiiais às vezes com grânulos querato-hialinos (setas).
Histologia e citologia da mucosa endocervical – o epitélio colunar simples mucossecretor 
A endocérvice e as glândulas endocervicais são revestidas por epitélio colunar simples, mucossecretante, com núcleos localizados na região basal. Podem ser encontradas raras células colunares ciliadas. As glândulas endocervicais não se constituem de ácinos ou ductos, portanto não são glândulas verdadeiras. Representam criptas formadas por invaginação e pregueamentos profundos do epitélio superficial. Abaixo das células endocervicais e repousando sobre a membrana basal, identificamos algumas células de reserva que apresentam duplo potencial de diferenciação: em direção às células endocervicais colunares ou alternativamente conduzindo a epitélio escamoso através de um processo de metaplasia. 
Características citológicas das células endocervicais 
Nos esfregaços, as células glandulares endocervicais podem ser observadas em agrupamentos monoestratifi cados (quando vistas de frente) ou representando arranjos em paliçada ou tira quando vistas lateralmente. O citoplasma é delicado, semitransparente, cianofílico corando fracamente, finamente vacuolizado ou mais raramente apresentando vacúolo único, evidenciando-se às vezes fi nos grânulos acidófilos. Na segunda fase do ciclo menstrual (fase progestacional), o citoplasma pode se tornar distendido, globoso, pelo acúmulo de muco. Quando as células são ciliadas, o que acontece raramente, elas exibem citoplasma corado mais intensamente. O núcleo é localizado na região basal, redondo ou oval, com discreta variação do tamanho, cromatina fi namente granular com cromocentros ou nucléolo. Devido à fragilidade do citoplasma das células endocervicais, às vezes ocorre a sua ruptura no momento da confecção dos esfregaços com o aparecimento de núcleos desnudos com alterações degenerativas, imersos em muco.
O epitélio cilíndrico simples que reveste a endocérvice é constituído por células produtoras de muco e células ciliadas. As células endocervicais, também denominadas células glandulares, são altas, possuem núcleo redondo ou oval, volumoso, excêntrico e com cromatina finamente granular. São células bastante sensíveis a alterações reativas, apresentando, nestes casos, núcleo multinucleado.
O citoplasma apresenta-se basófilo, delicado e vacuolizado. Normalmente descamam em agrupamentos de células, que podem ter disposição em “favo de mel”, quando vistas de cima, e em “paliçada”, quando vistas lateralmente.
A presença dessas células no esfregaço cérvico-vaginal é um importante indicativo da qualidade dele, pois demonstra que a coleta foi realizada na JEC (local de transição entre os epitélios da porção interna e externa do colo do útero).
Figura 54 - Epitélio glandular endocervical. 
a - Mucosa endocervical. Epitélio colunar simples. As células são mucossecretoras, exibindo citoplasma claro e núcleos localizados na região basal. 
b - Mucosa endocervical. Criptas endocervicais que se originam de invaginação e pregueamento do epitélio superficial. Exibem as mesmas características citológicas já descritas na figura anterior. 
c - Células endocervicais, visão frontal. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou. As células endocervicais são arranjadas em monocamada, com o aspecto em “favo de mel”. 
d - Células endocervicais, visão lateral. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células endocervicais são arranjadas em “paliçada”. Nesta perspectiva, as células exibem a sua forma colunar característica com núcleos na região basal
e - Células endocervicais ciliadas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células endocervicais mostram na região apical do citoplasma uma linha escura (placa terminal) onde se inserem os cílios. 
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Células endocervicais degeneradas aparecendo sob a forma de núcleos desnudos em meio a substância mucoide.
· As células endocervicais devem ser diferenciadas dos histiócitos,já que estes também exibem citoplasma vacuolizado. A forma cilíndrica e a ausência de partículas fagocitadas apontam a origem endocervical. As células endocervicais também devem ser distinguidas das células glandulares endometriais. As primeiras apresentam maior tamanho, e o citoplasma é mais abundante.
“Os histiócitos são células derivadas dos monócitos, que são células pertencentes ao sistema imunológico, sendo, portanto, responsáveis pela defesa do organismo.”
Metaplasia escamosa 
O ponto de ligação entre o epitélio glandular endocervical e o epitélio escamoso da ectocérvice é chamado junção escamocolunar (JEC).
Mecanismo de desenvolvimento 
Durante a puberdade e na primeira gravidez, o colo aumenta de volume em resposta a alterações hormonais. Nessa ocasião há eversão (ectopia) do epitélio endocervical, que fica então exposto ao pH ácido da vagina. Essa alteração do pH representa o estímulo para o processo de metaplasia escamosa, um fenômeno adaptativo do epitélio colunar. Na metaplasia do colo, há a transformação do epitélio colunar endocervical em epitélio escamoso estratificado não queratinizado.
Histologicamente são reconhecidos três estágios do processo de metaplasia escamosa. 
A primeira manifestação morfológica é o aparecimento de uma e depois várias camadas de células muito imaturas, as células de reserva (hiperplasia das células de reserva), que se situam abaixo das células glandulares endocervicais. As células de reserva exibem progressivamente evidência de diferenciação escamosa sob a aparência de células com maior quantidade de citoplasma e limites mais bem definidos (metaplasia escamosa imatura). O epitélio colunar ainda pode persistir por algum tempo. 
Depois desse estágio há uma perda das células colunares e o epitélio se torna mais diferenciado (metaplasia escamosa madura). Posteriormente o epitélio torna-se praticamente indistinguível do epitélio escamoso original.
Significado clínico da metaplasia escamosa A área do colo (previamente representada pelo epitélio colunar) onde ocorreu a alteração metaplásica é chamada zona de transformação (ZT). Numerosos estudos mostram que as células metaplásicas imaturas dessa região são mais suscetíveis à ação de agentes carcinogênicos, especialmente o papiloma vírus humano (HPV). É exatamente nessa região onde se desenvolvem a grande maioria das lesões pré-cancerosas e o carcinoma escamoso do colo.
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.pdf
Parte II
Papanicolau: Coleta e realização do exame 
Citologia cérvico-vaginal 
Tem como objetivo principal a prevenção do câncer ginecológico, mas também a avaliação da ação dos hormônios ováricos e dos processos inflamatórios. Para isso, é necessário realizar coleta de amostras da endocérvice, da ectocérvice e da parede lateral da vagina.
Recomenda-se evitar relação sexual e uso de duchas vaginais 24 h antes da coleta e/ou uso de cremes ou pomadas vaginais nas 48 h que antecedem o exame. Durante a idade reprodutiva, os esfregaços devem ser obtidos preferencialmente no meio do ciclo menstrual. (PQ)
O esfregaço ideal contém representação citológica do epitélio da ectocérvice (epitélio escamoso), endocérvice (epitélio glandular) e inclui a ZT1. A presença de células metaplásicas ou endocervicais, representativas da JEC, é considerada um indicador da qualidade da amostra, pois, lembre-se que é nessa região onde ocorre a Zona de transformação, local mais suscetível a alterações genéticas e à ocorrência da maioria dos processos pré-neoplásicos e neoplásicos do colo uterino.
Desta forma, um Esfregaço adequado deve conter: 
• Células escamosas da ectocérvice. 
• Células metaplásicas imaturas. 
• Células endocervicais 
• Nos esfregaçosde pré-púberes ou de mulheres pós-menopausadas, as células endo- cervicais e/ou muco cervical podem estar ausentes devido a dificuldades na coleta. (PQ)
Coleta Tríplice: Com os materiais da ectocérvice e da endocérvice, serão confeccionados esfregaços em uma lâmina e com o material da parede lateral da vagina em outra lâmina.
*é importante que a direção de disposição das amostras da ecto e da endocérvice na lâmina ocorra em sentidos distintos, horizontal e vertical, respectivamente, ou vice-versa, para facilitar a diferenciação epitelial.
Como procedimento de coleta, após anotar as iniciais do nome da paciente na parte fosca das lâminas, deve-se identificar corretamente uma lâmina com letra “V” (vaginal) e a outra com “CE” (cervical-endocervical).
Após dispersão sobre a lâmina, as amostras devem ser fixadas imediatamente, enquanto molhadas, em etanol por, pelo menos, 15 minutos ou por um spray fixador. É desejável que a fixação ocorra em um tempo menor do que 10 segundos após a coleta, visando preservar a morfologia celular, suas afinidades tintoriais, facilitar a permeabilidade dos corantes nas células e preservar contra ressecamento.
Vaginismo: constrição muscular involuntária da vagina
A coloração de Papanicolaou é utilizada pela maioria dos laboratórios de citologia, sendo referência mundial. Ela é constituída por etapas de coloração do núcleo e do citoplasma, fases de desidratação, hidratação e diafanizarão. Essa bateria de coloração pode ser constituída por 12 a 17 cubas, de acordo com as adaptações realizadas em cada serviço. 
Após a coloração, a fase analítica consiste na microscopia para interpretação dos quadros citológicos, discussão, revisão de casos e diagnóstico. O exame microscópico é realizado com objetiva de 10×. Células ou regiões atípicas que merecem avaliação mais minuciosa devem ser avaliadas com a objetiva de 40×.
Citologia em meio líquido 
É um método cujo objetivo é aumentar a sensibilidade e especificidade do exame Papanicolaou. A amostra de secreção cérvico-vaginal é coletada, por uma pequena escova cervical, e/ ou espátula, à semelhança do procedimento feito para esfregaço convencional, mas, em vez do material ser transferido diretamente para uma lâmina, a amostra é depositada num pequeno vidro contendo meio de transporte.
No laboratório, o líquido é tratado para remover outros elementos, tais como muco e hemácias antes de uma camada única de células serem depositadas sobre uma lâmina por um equipamento específico. A tecnologia possibilita resultados mais precisos e se comparado com citologia de lâmina convencional, reportados como 47% vs 80% de precisão diagnóstica.
Critérios de Classificação
· Relação entre as nomenclaturas citológicas e histológicas do carcinoma escamoso do colo uterino e as suas lesões precursoras desde a classificação de Papanicolaou até o Sistema Bethesda.
· Em todas as versões, a classificação usada no sistema de Bethesda não é histogenética, mas uma nomenclatura designada a facilitar a categorização e as informações constantes do laudo citológico. 
Processos reacionais/benignos dos epitélio escamoso e epitélio endocervical
Após destruição parcial ou completa dos epitélios vaginal, ectocervical ou endocervical por determinado agente agressor, esses epitélios mobilizam mecanismos de proliferação e diferenciação para reverter o dano, denominados reações proliferativas benignas. Existem diversos processos histológicos diante de uma agressão. 
Dentre eles, podem-se destacar acantose, hiperqueratose e paraqueratose, hiperplasia das células de reserva, hiperplasia basocelular, metaplasia escamosa e reparação.
Didaticamente, as reações proliferativas benignas podem ser divididas em:
Acantose: aumenta nº de células, aumenta espessura
Hiperqueratose: queratinização anormal da superfície mucosa
http://cc04-10.med.up.pt/biopatseminario/26_PatologiaPele.pdf
- Leucoplasia é um termo clínico (mancha branca do epitélio escamoso) 
Mais comum na superfície da cérvice do que na vagina 
Pode resultar de trauma crônico, prolapso do útero, cauterização prévia da cérvice 
+ Na citologia observam se células escamosas maduras anucleadas ( de característica coloração amarelo pálida 
+ Podemos encontrar espaços vazios ou “núcleos fantasmas” 
Paraqueratose 
(Epitélioescamoso) 
+ Queratinização anormal do epitélio escamoso 
+ Poucas camadas de células escamosas muito 
+ pequenas e nucleadas 
+ Na citologia observam se células escamosas 
+ pequenas, isoladas ou em camadas, com forma 
+ irregular, citoplasma denso, alaranjado ou 
+ eosinofílico 
+ Núcleos esféricos, geralmente picnóticos 
+ *Obs: Disqueratose infecção por HPV 
Metaplasia escamosa 
( Epitélio endocervical) 
+ Substituição do epitélio colunar simples de revestimento do canal endocervical por epitélio escamoso estratificado 
+ Processo muito frequente que pode estar confinado a uma pequena área da endocérvice ou pode ser extensa 
+ Pode ocorrer após biópsias da cérvice, inflamação crônica, uso do DIU, outros. 
+ Pode ser subdividida em: 
- Hiperplasia de células de reserva 
- Metaplasia escamosa imatura 
- Metaplasia escamosa madura 
Hiperplasia de células basais (de reserva)
(Epitélio Endocervical)
+ Proliferação de pequenas células endocervicais basais
+ Histologia: várias camadas de células pequenas,
+ redondas são encontradas abaixo das células
+ colunares endocervicais
+ Citologia: raramente observadas nos esfregaços
+ entretanto, após vigorosa escovação, pode ser
+ vista como agrupamentos planos de pequenas
+ células esféricas ou poligonais, com pouco citoplasma e relativamente grande núcleo denso.
Reparo
Regeneração tecidual que se segue a qualquer 
+ lesão mucosa (recente histerectomia, cauterização, conização ou biópsia, após 
+ cervicite severa, destruição parcial ou completa do epitélio por infecção ou inflamação) 
+ Células alteradas de origem endocervical e 
+ escamosa 
+ A fonte da reposição tecidual são as células 
+ vizinhas do mesmo tipo (intensa atividade 
+ mitótica) 
Os esfregaços cérvico-vaginais mostram uma aparência “suja”, causada pela presença de inúmeros microrganismos, muitos cobrindo a superfície das células escamosas; -Ausência ou escassez de lactobacilos e de leucócitos, cariopicnose; -Clue cells são bem evidentes.
** Substituição do epitélio colunar simples de revestimento do canal endocervical por epitélio escamoso estratificado
Mais
O rastreamento do câncer do colo do útero baseia-se na história natural da doença e no reconhecimento de que ela evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ).
Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer da OMS classifica como carcinogênico em humanos os HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 61
O exame mais comum para identificar a presença do HPV é o exame de Papanicolau, que conforme recomendações do Ministério da Saúde, deve ter seu início aos 25 anos Após dois exames anuais consecutivos com resultados negativos, a periodicidade muda para três anos, até os 64 anos completos.
Em 1970, a OMS dividiu as displasias em três grupos: 
– Grau I : Displasia leve;
 – Grau II: Displasia moderada; 
– Grau III: Displasia Acentuada; 
– Grau IV Carcinoma “in situ”.
Epitélio cilíndrico endometrial
O objetivo da fixação é preservar o estado morfológico das células. A fixação deve ser imediata para evitar a dessecação que deforma as células.
Álcool etílico 70 a 95%: imersão OU Solução alcoólica de polietilenoglicol 2%: spray
Citologia em meio líquido IMPORTÂNCIA: Alternativa para o ganho de sensibilidade do exame de Papanicolaou. PRINCÍPIO: Transferência de todo material celular coletado para um meio líquido, com propriedade de preservar as estruturas morfológicas e moleculares.
Epitélio 
Hipertrófico: Este padrão é visualizado quando o estrógeno está predominando, induzindo a maturação celular e, por isso, também é denominado padrão estrogênico.
Normotrófico: Células superficiais e intermediárias: Ocorre quando a mulher apresenta maior taxa de secreção de progesterona ou equilíbrio entre os hormônios ováricos.
Hipotrófico: Esse padrão normalmente é observado quando a menina começa a secretar os hormônios ováricos ou em mulheres que já́ não secretam grandes quantidades deles, como na prémenopausa. Predomínios de células intermediárias, porém com presença de células parabasais
Atrófico: Predomínio de células escamosas do tipo parabasal em relação às intermediárias. Ausência de estrógeno e hormônios relacionados, levando a acentuada redução no nível de maturação do epitélio. Assim, as células escamosas superficiais tendem a desaparecer. “Menopausa”
“Este é um resultado Normal e comum do Papanicolau onde "alterações celulares reativas" são benignas e associadas ao mecanismo fisiológico vaginal onde há processo de descamação e citólise (troca de células mortas por novas) como renovação e defesa do epitélio cervical/vaginal compondo o corrimento percebido.”
Mulheres até 20 anos 
+ Existem evidências de maior probabilidade de regressão das lesões préinvasivas nessa faixa etária - conduta mais conservadora
Gestantes 
+ Tratamento da lesão pré-invasiva durante a gestação pode ser adiado com segurança até o puerpério (PATTON et al, 2008) + Possibilidade de aguardar esse período para uma abordagem invasiva. + Recomendações: a conduta para a gestante com ASC-H deve ser o encaminhamento para a colposcopia e para a realização da biópsia, apenas se houver suspeita de lesão invasora