ADAPTAÇÃO EXTRAUTERINA

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PROBLEMA 1 – ADAPTAÇÃO EXTRA-UTERINA
1. Compreender as diferenças fisiológicas intra e extrauterinas do bebê (por sistemas).
	A mais profunda alteração fisiológica exigida do recém-nascido é a transição da circulação fetal ou placentária para a respiração independente. A perda da conexão placentária significa a perda do suporte metabólico completo, especialmente o suprimento de oxigênio e a retirada de dióxido de carbono. Os estresses normais do trabalho de parto e do parto produzem alterações dos padrões de troca gasosa placentária, do equilíbrio ácido-base no sangue e da atividade cardiovascular do lactente.
Sistema respiratório
	Os hormônios desempenham um papel importante no controle do crescimento e desenvolvimento do pulmão fetal, em preparação para a função fora do útero. O alvo fundamental é o surfactante, que aumenta a complacência pulmonar. Numerosos hormônios estimulam a biossíntese de surfactante, incluindo glicocorticoides, hormônios da tireoide, hormônio liberador de tirotrofina e prolactina, assim como fatores de crescimento como o EGF. Os glicocorticoides em particular desempenham um papel essencial na estimulação da maturação do pulmão fetal, aumentando o número de pneumócitos alveolares tipo II e de corpos lamelares no interior dessas células. Receptores de glicocorticoides estão provavelmente presentes no tecido pulmonar já ao meio da gestação. Os níveis de cortisol fetal sobem de forma constante durante o terceiro trimestre e aumentam subitamente antes do nascimento. Dois terços desse cortisol são de origem fetal; o restante atravessa a placenta a partir da mãe.
Por volta de 32 semanas de gestação, o aumento de cortisol e de outros hormônios, estimula várias enzimas regulatórias, incluindo a FA sintase e a fosfocolina transferase. Assim, o efeito resultante é a produção muito maior do surfactante pulmonar no final da gestação. Juntamente com a síntese aumentada de surfactante há grandes aumentos na distensibilidade pulmonar e na estabilidade durante inflação.
O pulmão fetal sofre muitas mudanças, em preparação para o nascimento. No útero, os alvéolos e as vias aéreas do pulmão fetal são preenchidos por fluido com, aproximadamente, o mesmo volume da capacidade residual funcional do pulmão neonatal. O início do trabalho de parto é acompanhado por aumento de catecolaminas e vasopressina que diminuem a produção de fluido pelo pulmão fetal e iniciam sua reabsorção ativa. A circulação pulmonar absorve a maior parte do fluido e os vasos linfáticos pulmonares também absorvem algum fluido. Uma pequena porção do fluido pulmonar é impelida para fora da traqueia quando o feto passa pelo canal de parto.
A alteração fisiológica mais crítica e imediata necessária para o recém-nascido é o início da respiração. Os estímulos que ajudam a deflagrar a primeira respiração são, basicamente, químicos e térmicos. Os fatores químicos no sangue (oxigênio baixo, dióxido de carbono elevado e pH baixo) iniciam impulsos que excitam o centro respiratório na medula. O estímulo térmico primário é o súbito calafrio do recém-nascido, que deixa um ambiente aquecido e penetra em uma atmosfera relativamente mais fria. Esta repentina alteração na temperatura deflagra impulsos sensoriais na pele, os quais são transmitidos para o centro respiratório. 
A entrada inicial de ar dentro dos pulmões sofre oposição pela tensão superficial do líquido que preencheu os pulmões fetais e os alvéolos. Entretanto, o líquido pulmonar fetal é removido por meio dos vasos linfáticos e capilares pulmonares. Algum líquido também é removido com as forças normais do trabalho de parto e do parto. À medida que o tórax emerge do canal do parto, o líquido é espremido dos pulmões através do nariz e da boca. Após a expulsão completa do tórax, ocorre um súbito recolhimento deste. O ar penetra as vias aéreas superiores para substituir o líquido perdido. No parto cesariano, o tórax não é comprimido, e o recém-nascido pode necessitar de suporte respiratório adicional. Nos alvéolos, a tensão superficial do líquido é reduzida pelo surfactante.
A baixa pressão parcial existente no ambiente em que o feto se encontra (ambiente de hipóxia) favorece a vasoconstrição e o colabamento dos pulmões. 
Sistema circulatório
	O sistema circulatório diferencia-se a partir da mesoderme do embrião. O coração fetal começa a bater na quarta semana de gestação. A principal diferença entre o sistema circulatório do feto e o do adulto é a presença da placenta. A placenta executa as funções para o feto que, pelo menos em parte, são executadas por quatro sistemas orgânicos na vida extrauterina: (1) os pulmões (troca de gás), (2) o trato gastrointestinal (nutrição), (3) o fígado (nutrição, remoção de resíduos) e (4) os rins (equilíbrio de fluido e de eletrólitos, remoção de resíduos). Assim, o coração fetal bombeia grandes quantidades de sangue através da placenta e pequenas quantidades de sangue através dos outros quatro sistemas orgânicos. O princípio fundamental que rege o único padrão de fluxo sanguíneo no feto é a presença de quatro derivações (shunts), isto é, vias que desviam o sangue do futuro percurso pós-natal.
	Placenta: A primeira dessas derivações é a placenta em si. Na fase tardia da gestação em ∼69% do DCC, atingem a aorta torácica. Metade do débito cardíaco combinado (DCC) entra na placenta como sangue desoxigenado através do par de artérias umbilicais, que surgem a partir das duas artérias ilíacas comuns. Esse enorme fluxo de sangue para a placenta não só desvia o sangue da parte inferior do tronco, mas também reduz o fluxo de sangue efetivo de todas as vísceras abdominais, incluindo-se os rins. As artérias umbilicais ramificam-se repetidamente sob o âmnio e, por fim, formam densas redes capilares dentro das vilosidades terminais. A partir da placenta, a veia umbilical única retorna o sangue oxigenado (que tem uma Po2 de 30 a 35 mm Hg) ao feto. Esse sangue entra no ducto venoso, que, então, se funde com a veia cava inferior.
	Ducto Venoso: Essa segunda derivação ignora o fígado que é, em grande parte, não funcional. O ducto venoso permite que o sangue proveniente da veia umbilical, ∼50% do DCC, entre na veia cava inferior diretamente, sem nunca entrar no fígado. Além disso, um pouco de sangue da circulação portal pode entrar no ducto venoso. O sangue do ducto venoso então se combina com o sangue da veia cava inferior, ∼19% do DCC, que drena a parte inferior do corpo e do fígado. Assim, ∼69% do DCC (Po2 27 mm Hg) entram no átrio direito. 
	Forâmen Oval: A terceira derivação importante é o sangue que entra no átrio direito e, em seguida, atravessa o forâmen oval para entrar no átrio esquerdo. O forâmen oval é uma abertura oval no septo que divide o átrio, localizado na face posterior do átrio direito. De 69% do DCC que entra no átrio direito, através da veia cava inferior, ∼27% são desviados através do forâmen oval diretamente para dentro do átrio esquerdo. Esse movimento representa uma derivação da direita para a esquerda (right-to-left shunt). Portanto, o lado esquerdo do coração recebe sangue relativamente bem oxigenado da veia cava inferior. Além disso, o átrio esquerdo recebe 7% do DCC como sangue pouco oxigenado proveniente dos pulmões não funcionais. Assim, o ventrículo esquerdo bombeia um total de 27% + 7% = 34% do DCC. Como esse sangue entra na aorta à montante do canal arterial, ele flui, principalmente, para a cabeça e para os membros superiores. Retornando, então, ao átrio direito, 69% - 27% = 42% do DCC que entram no átrio direito pela veia cava inferior não são desviados através do forâmen oval. Esse sangue relativamente bem oxigenado se junta ao relativamente pouco oxigenado 21% do DCC, que entra no átrio direito pela veia cava superior e a outros 3% provenientes dos vasos coronários, um total de 24% do DCC. Devido à natureza parecida com uma válvula do septo em torno do forâmen oval, nenhum sangue proveniente da veia cava superior ou de vasos coronários é desviado através do forâmen oval. Em vez disso, ele flui através daválvula tricúspide para o ventrículo direito. Assim, o ventrículo direito recebe 42% + 21% + 3% = 66% do DCC. A Po2 no ventrículo direito fetal é um pouco mais baixa do que no ventrículo esquerdo. O sangue do ventrículo direito, em seguida, entra no tronco da artéria pulmonar.
	Canal Arterial: A quarta principal derivação, também da direita para a esquerda, dirige sangue da artéria pulmonar para a aorta através do canal arterial. O canal arterial contém uma quantidade substancial de músculo liso em sua parede vascular. A permeabilidade desse vaso decorre do relaxamento ativo desses músculos lisos, mediado por prostaglandinas, especialmente a prostaglandina E2 (PGE2). Níveis fetais de PGE2 são até 5 vezes mais elevados do que os níveis de adultos. Administrar inibidores de prostaglandinas a um feto de animal experimental causa vasoconstrição do canal arterial. Apesar de 66% do DCC entrarem na artéria pulmonar, apenas 7% do DCC perfundem os pulmões fetais não ventilados, refletindo a elevada resistência da vasculatura pulmonar em fetos. Essa alta resistência é o resultado da vasoconstrição hipóxica e acidose do estado de colapso das vias aéreas e, talvez, dos leucotrienos (particularmente leucotrieno D4 [LTD4]). O restante do sangue que entra na artéria pulmonar, 66% - 7% = 59% do DCC, entra na aorta descendente através do canal arterial e mistura-se com o sangue do arco aórtico, 10% do DCC, que não perfundiu a cabeça e a parte superior do corpo Assim, a aorta descendente recebe 59% + 10% = 69% do DCC. A placenta recebe sangue com uma Po2 de 23 mmHg, e retorna ao feto sangue com uma Po2 de 30 a 35 mmHg.
	A transição da circulação fetal para a circulação pós-natal envolve o fechamento funcional dos shunts fetais. Quando os pulmões estão expandidos, o oxigênio inalado dilata os vasos pulmonares, o que diminui a resistência vascular pulmonar e, consequentemente, aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar. À medida que os pulmões recebem sangue, a pressão no átrio direito, no ventrículo direito e nas artérias pulmonares diminui. Ao mesmo tempo, existe um aumento progressivo na resistência vascular sistêmica a partir do volume sanguíneo aumentado através da placenta no clampeamento do cordão umbilical. Isto aumenta a pressão no lado esquerdo do coração. Como o sangue flui de uma área de alta pressão para uma de baixa pressão, a circulação através dos shunts fetais é revertida.
	O fator mais importante que controla o fechamento do canal é a concentração aumentada de oxigênio do sangue. Os fatores secundários são a queda nas prostaglandinas endógenas e na acidose. O forame oval se fecha funcionalmente no nascimento ou logo depois. O canal arterial é fechado funcionalmente em torno do quarto dia. O fechamento anatômico requer um tempo consideravelmente maior. A falha dos canais em se fecharem resulta em defeitos cardíacos congênitos. 
	Todos esses desvios, ou shunts, têm a finalidade de otimizar o oxigênio recebido do feto pela mãe. 
Sistema gastrointestinal
	A capacidade do RN de digerir, absorver e metabolizar os nutrientes é adequada, porém limitada em certas funções. As enzimas são adequadas para manusear as proteínas e os carboidratos simples, mas a produção deficiente de amilase pancreática compromete a utilização de carboidratos complexos. A deficiência de lipase pancreática limita a absorção dos lipídeos, em especial com a ingestão de alimentos com elevado conteúdo de ácidos graxos saturados, como o leite de vaca.
	O fígado é o mais imaturo dentre os órgãos gastrointestinais. Ele mostra-se deficiente na síntese de proteínas plasmáticas. A concentração proteica plasmática diminuída provavelmente desempenha uma função no edema usualmente observado ao nascimento. A protrombina e outros fatores de coagulação também mostram-se baixos. O fígado armazena menos glicogênio, por conseguinte, o RN está propenso à hipoglicemia, a qual pode ser evitada pela alimentação precoce e efetiva, em especial com o aleitamento materno.
	A capacidade gástrica é limitada a cerca de 90 ml; desta maneira, o lactente requer alimentações frequentes e em pequena quantidade. O cólon também apresenta pequeno volume; o RN pode evacuar a cada refeição. 
	O intestino do RN é mais longo em relação ao tamanho do corpo do que no adulto. Portanto existem um maior número de glândulas secretoras e uma área de superfície maior para a absorção, quando comparados ao intestino do adulto. Existem ondas peristálticas rápidas e ondas antiperistálticas simultâneas ao longo de todo o esôfago. Estas ondas, combinadas a um esfíncter da cárdia relaxado e imaturo, fazem com que a regurgitação seja uma ocorrência comum. 
Sistema renal
	Todos os componentes estruturais estão presentes no sistema renal, mas existe uma deficiência funcional na capacidade renal de concentrar a urina e de lidar com as condições de estresse hidroeletrolíticos, como a desidratação ou uma carga de soluto concentrada. 
	O volume total de urina por 24 horas é de aproximadamente 200 a 300 ml ao término da primeira semana. Entretanto, a bexiga esvazia voluntariamente quando estirada por um volume de 15 ml, resultando em até 20 micções diárias. A primeira micção deverá ocorrer dentro das primeiras 24 horas. A urina é incolor ou com aspecto avermelhado e inodora. 
2. Conhecer os materiais necessários para o atendimento do RN (equipe, temperatura da sala, mobília, instrumental).
Portaria 371 de 7 de maio de 2014 – equipe necessária
Aspiração: máximo de 100 mmHg de pressão de vácuo; realizar o procedimento de maneira suave para que não seja estimulado o reflexo vagal, que gera bradicardia.
Medicamento: 1 ml de adrenalina para 9 ml de SF
Material: pensar no procedimento
3. Estudar o índice de APGAR.
Avaliado após 1 e 5 minutos de nascimento
8 a 10: bom significado
7: leve dificuldade
6 a 4: moderada
0 a 3: grave
FC: contar em 6 segundos e multiplicar por 10
Acrocianose: cianose de extremidades
4. Descrever os passos necessários para receber o RN logo após o nascimento (situações de baixo risco).
Gestação a termo? Respirando ou chorando? Tônus muscular? Se sim, colocar em contato com a mãe, próximo ao nível da placenta. Caso alguma dessas perguntas seja respondida negativamente, levar ao berço aquecido (prematuro) ou à mesa de reanimação na posição supina (prover calor). Após, posicionar a cabeça (elevação do mento) para proporcionar permeabilidade das vias aéreas. Aspirar as VVAA S/N, começando pela boca e após o nariz. Secar a criança e remover os campos úmidos. Nesse tempo, avaliar respiração e frequência cardíaca (não pode estar menor que 100). Prematuros com menos de 1500 gramas, envolver em saco plástico para evitar a perda de calor.
5. Definir hipotermia e identificar os sinais e sintomas, fatores de risco, complicações e mecanismos de termorregulação do RN.
	Hipotermia é a redução da temperatura corporal (<36,5ºC), quando o corpo dissipa mais energia do que pode produzir. Os sintomas mais comuns de hipotermia são tremores, resfriamento das mãos e pés, dormência nos membros, pouca energia, dispneia, bradicardia, edema facial, perda do controle do esfíncter vesical. Em estágios mais avançados, a hipotermia causa perda de memória, perda de controle dos membros superiores e inferiores, perda dos sentidos, perda da pulsação e pupilas dilatadas.
	Em seguida ao estabelecimento da respiração, a regulação térmica é mais crítica para a sobrevida do RN. Embora a capacidade de produção de calor do RN seja adequada, diversos fatores predispõem o RN à perda excessiva de calor:
A grande área de superfície do RN facilita a perda de calor para o ambiente, embora isto seja parcialmente compensado pela posição usual de flexão do RN, a qual diminui a quantidade de área de superfície exposta ao ambiente.
A fina camada de tecido subcutâneo do RN proporciona isolamento deficitário para a conservação de calor.
O mecanismo de produção de calor do RN é diferente daquele do adulto, que pode aumentar a produção de calor através do tremor. O RN com calafrio não pode tremer,mas produz calor através da termogênese sem tremor, a qual envolve aumento do metabolismo e do consumo de oxigênio.
	As principais fontes de termogênicas são o coração, o fígado e o cérebro. No entanto, existe uma fonte adicional, própria do RN, conhecida como tecido adiposo marrom (TAM) ou gordura marrom. A gordura marrom, cujo nome deriva de seu maior conteúdo de citocromos mitocondriais, possui maior capacidade para a produção de calor através da atividade metabólica intensificada do que o tecido adiposo comum. O calor gerado na gordura marrom é distribuído para outras regiões do corpo através do sangue, que é aquecido à medida que flui através das camadas desse tecido. Os depósitos superficiais de gordura marrom estão localizados entre as escápulas, ao redor do pescoço, nas axilas e atrás do esterno. As camadas mais profundas circundam os rins, a traqueia, o esôfago, algumas artérias principais e as glândulas suprarrenais. A localização da gordura marrom pode explicar por que o coxim adiposo (juba) cervical frequentemente parece mais quente do que o restante do corpo do lactente. 
	Embora a capacidade dos RN de conservarem calor seja usualmente uma questão que gera preocupação, eles também podem ter dificuldade em dissipar o calor em um ambiente hiperaquecido, o que aumenta o risco de hipertermia.
Complicação: hipoglicemia –> acumulo de ácido láctico –> acidose metabólica
Perda de calor: evaporação, condução, convecção e radiação
6. Identificar os parâmetros de SSVV do RN.
Frequência cardíaca:
Em repouso (acordado): 100 a 180 bpm
Em repouso (dormindo): 80 a 160 bpm
Exercício (febre): >220 bpm
Média: 120 a 160
Frequência respiratória: 35 incursões/min 40 a 60
Respiração superficial: atenção
>60 taquipneia
Temperatura: 36 a 36,5ºC
Pressão arterial: 75/50 mmHg
PAM: acima de 45 mmHg
7. Entender as práticas de humanização relacionados com a recepção do RN.
Manter o bebê em contato com a mãe, caso ele esteja em plenas condições.