AV4 correção

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1. Qual a hipótese diagnóstica que acomete o paciente? Descreva a fisiopatologia que explique esses sinais.
Mediante aos sinais e sintomas o paciente João demonstra a Tríade Bioquímica (hiperglicemia, cetose e acidose metabólica), levantando a hipótese de diagnostica Ceto acidose Diabética combinado com um Choque hipovolêmico não hemorrágico devido a diurese excessiva 
 Isso ocorre pois João, possui Diabetes Melitus tipo 2, sendo insulino dependente, isso denota que ele não produz mais insulina, e se produz são insulinas que não conseguem carrear a glicose para a célula de uma forma adequada, desta forma a glicose sérica fica à deriva no vaso causando a elevação dos hormônios contrarreguladores: glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento.
 Neste caso o cérebro acredita que o organismo dele está em Jejum, então ele pede para a somatostatina liberar glucagon, onde ela vai utilizar o glicogênio presentes nas células hepáticas e musculares para transformar glicogênio em glicose e liberar a glicose nos vasos, como há uma deficiência no carreamento da glicose para as células, o organismo vai liberar mais glucagon e ele vai retirar as reservas de glicogênio do tecido adiposo fazendo lipólise em grande escala, causando a liberação excessiva de corpos cetonicos (ß-hidroxibutirato e acetoacetato) nos vasos, os quais são responsáveis, em grande parte, pelo estado de acidose na Cetoacidose diabética(CAD). A presença de hálito de maçã indica a eliminação de corpos cetonicos pelo hálito (halitose) e, em conjunto com a respiração de Kussmaul, torna forte a suspeita de CAD. (Martins, Herlon S. et al, Soraia B; 2013. p. 2122)
Estes corpos cetonicos vão causar uma alteração do PH do paciente, e a frequência desses episódios, pode fazer com que o paciente venha a desenvolver problemas renais já que a glicose é uma molécula grande, e para livrar o organismo do excesso de glicose e corpos cetonicos, os rins excretam essas moléculas (causando assim glicosuria e cetonuria). A eliminação de água e eletrólitos também ocorrerá, piorando assim o quadro de CAD. Essa diurese osmótica é caracterizada pela poliúria e desidratação, este processo é prejudicial ao organismo e exige uma quantidade de água maior para as moléculas passarem pelos túbulos, devido a isso o paciente sente uma sede maior(polidipsia). (Rodrigues. 2020 p. 272). 
 Classificação quanto à gravidade:
– Leve: pH < 7,3 e/ou bicarbonato < 15 mmol/L; 
– Moderada: pH < 7,2 e/ou bicarbonato < 10 mmol/L; 
– Grave: pH < 7,1 e/ou bicarbonato < 5 mmol/L.
(Martins, Herlon S. et al, Soraia B; 2013. p. 2122)
O Choque Hipovolêmico não Hemorrágico ocorre quando o volume intravascular se torna inadequado para uma perfusão tecidual adequada. Devido á CAD o organismo do paciente buscou meios para eliminar a quantidade exacerbada de glicose e corpos cetonicos desenvolvendo poliuria nas últimas nas ultimas 24 horas, porém a eliminação excessiva de líquidos por meio da sua diurese contribui para o desenvolvimento do choque hipovolêmico não hemorrágico, e o surgimento de sinais e sintomas como hipotensão, pele fria e pegajosa (diaforese) e cianose em extremidades. 
Medicações
1. Cristalóide
 Como o paciente apresenta comprometimento hemodinâmico (hipotensão, taquicardia e TEC>3 segundos), recomenda-se 50ml/kg/h de SF 0,9%, com dose máxima de 1 litro por hora. (Martins, Herlon S. et al, Soraia B; 2013. P. 2123)
2. 10 UI de insulina Regular EV;
 Antes de Administrar Insulina devemos corrigir a Hipocalemia do paciente que está 2,5 mEq/l. Repor 20 a 30 mEq de K+ em 1 hora, em 1 litro de SF% 0,9 em e dosá-lo logo em seguida. Só iniciar insulina quando o potássio estiver maior que 3,3 mEq/L. (Martins, Herlon S. et al, Soraia B; 2013. P. 573)
3. 40 ml de BIC de sódio em bolus EV;
 
A reposição de bicarbonato só é recomendada em pacientes com ph > 7,0, e o paciente não tem recomendação para essa reposição, pois possui um ph de 7,21. 
4. noradrenalina em BIC (4 ampolas em 250 ml de SF 0,9%), iniciar 0,1mcg/kg/min. 
O uso da noradrenalina só será indicado se o paciente for refratário ao tratamento inicial com volume. 
5. propranolol 40 mg VO, agora 
O uso de Propranolol neste momento não é indicado pois o paciente demonstra sinais de instabilidade. Ele inibe a estimulação dos receptores beta-adrenérgicos (beta-1 e beta-2) presentes no organismo, a molécula 'tampa' os locais onde a adrenalina se encaixa para avisar para o corpo para subir a frequência cardíaca, aumentar a pressão arterial e liberar mais glicose para o corpo. (Rang e Dale 9th edição, 2020)
 Como o paciente se encontra com sinais de hipotensão nesse primeiro momento ela não é o mais indicado, pois devemos primeiro corrigir estes sinais de instabilidade com a administração de volume, correção da hipocalemia, e administração de insulina. Caso após a correção dos problemas levantados, o paciente se encontre com sinais de estabilidade e permaneça taquiarritmico, podemos repensar o uso deste medicamento. 
Após a correção do choque hipovolêmico não hemorrágico, a hipocalemia e a ceto acidose- diabética, caso a Taquiarritmia persista, a Amiodarona pode ser utilizada, pois a taquiarritmia pode estar ligada inicialmente as problemáticas ditas acima. A Amiodarona é um antiarrítmico da classe III que prolongam, substancialmente, o potencial de ação cardíaco, bloqueando os canais de cálcio, portanto antes de sua utilização devemos analisar os níveis de potássio do paciente. (Rang e Dale 9th edição, 2020)
Pode ser utilizada conforme a prescrição médica dita acima, mas devemos nos atentar pois a amiodarona pode precipitar ao ser utilizada com SF 0,9%. O ideal preconizado em literatura em uma arritmia com pulso é uma dose de ataque de 150 mg IV durante 10 min em SG 5%. Pode repetir a cada 10 min, se necessário. Após conversão, prossiga com uma infusão em BIC de 1 mg/min por 6 horas e seguidamente com uma infusão de manutenção de 0,5 mg/min durante 18 horas. Dose máxima cumulativa 2,2 g IV em 24 horas. (Souza, Raquel 2019)
7. 100 UI de insulina R e 100 ml de SF 0,9%, iniciar em BIC 2 ml/h.
Após o tratamento da hipocalemia, e o potássio sérico do paciente estiver maior que 3,3 mEq/L, podemos entrar com Insulina regular bolus de 0,15 U/kg (128 x 0,15 = 19 unidades de insulina) e na sequência Insulina regular em bomba de infusão IV 0,1 U/kg/h (13 unidades por hora). Devemos nos atentar em colher a glicemia capilar de 1/1h. (Martins, Herlon S. et al, Soraia B; 2013. P. 573)
8. Solicitação transferência para UTI
Concordamos 
Referencias: 
 RODRIGUES, Andrea B.; OLIVEIRA, Patrícia Peres de; AGUIAR, Maria Isis Freire de; et al. Guia da enfermagem. Editora Saraiva, 2020. E-book. ISBN 9788536533544. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536533544/. 
SANTOS, Nívea Cristina M. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA ENFERMAGEM - DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR (APH) À SALA DE EMERGÊNCIA .Editora Saraiva, 2018. E-book. ISBN 9788536530048. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536530048/. Acesso em: 24 jun. 2023
TOBASE, Lucia; TOMAZINI, Edenir Aparecida S. Urgências e Emergências em Enfermagem. Grupo GEN, 2017. E-book. ISBN 9788527731454. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527731454/. Acesso em: 24 jun. 2023.
MARTINS, Herlon S.; DAMASCENO, Maria Cecília de T.; AWADA, Soraia B. Pronto-Socorro: Medicina de Emergência. Manole, 2013. E-book. ISBN 9788520437087. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520437087/. Acesso em: 24 jun. 2023.
RITTER, James M. Rang & Dale Farmacologia]: Grupo GEN, 2020. E-book. ISBN 9788595157255. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595157255/. Acesso em: 25 jun. 2023.
Souza, Raquel. 2019. Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)Manual de orientações para o preparo e administração demedicamentos injetáveis: pacientes adultos e pediátricos. Disponível em: https://apsredes.org/manual-sobre-medicamentos-injetaveis-visa-reduzir-erros-e-danos-associados-a-assistencia-prestada-pela-enfermagem/ Acesso: 25 jun. 2023
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