HPB e CA de Próstata

Prévia do material em texto

HPB, CA DE PRÓSTATA, SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO, ITU E LITÍASE RENAL
Objetivos do Problema 06 AP01
01. Definir HPB:
1.1. Quadro Clínico;
1.2. Epidemiologia;
1.3. Fisiopatologia (relacionar com hormônios)
1.4. Diagnóstico;
1.5. Tratamento;
1.6. O que é o IPP e o IPSS e como interpretar
1.7. HPB é fator de risco para litíase renal?
02. Abordagem inicial do paciente com CA de próstata:
2.1. Epidemiologia
2.2. Fisiopatologia
2.3. Quadro Clínico;
2.4. Fator de risco (fator relacionado ao CA de próstata hereditário)
2.5. Diagnóstico (como fazer diagnóstico clínico e de imagem? Quais os de primeira escolha?) 
2.6. Interpretar o PSA; 
2.7. Rastreio de CA de próstata .
03. Sobre STUI: 
3.1. Quadro Clínico;
3.2. Principais causas;
04. Descrever a abordagem inicial do paciente com ITU: 
4.1. Classificação 
4.2. Etiologia 
4.3. Quadro Clínico
4.4. Diagnóstico 
4.5. Complicações 
4.6. Tratamento (cistite e pielonefrite não complicada) 
05. Descrever a abordagem inicial da litíase urinária:
5.1. Etiologia;
5.2. Quadro Clínico;
5.3. Diagnóstico;
5.4. Complicações;
5.5. Tratamento
5.6. Sol pode aumentar a incidência de litíase? 
5.7. DM é fator de risco para litíase?
5.8. Fisiopatologia
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
É uma das patologias mais comuns nos homens e um dos diagnósticos mais frequentes, tendo sua prevalência ascendente com a progressão da idade;
Representado pelo aumento do número de células estromais e epiteliais prostáticas;
O crescimento do tecido periuretral, tipicamente na zona de transição, ocorre principalmente por ação de hormônios androgênicos, destacando- se a diidrotestosterona (DHT);
O resultado é a obstrução do fluxo urinário, contribuindo para o surgimento de sintomas do trato urinário baixo;
ANATOMIA E EMBRIOLOGIA
A próstata está situada na pelve verdadeira, separada anteriormente da sínfise púbica pelo espaço retropúbico (Retzius) e da ampola retal posteriormente, pela fáscia de Denonvillier;
Dividida em quatro regiões anatômicas: zona de transição, zona central, anterior e periférica. Microscopicamente, é composta em grande parte por tecido glandular, e apenas 30% por estroma fibromuscular;
É uma glândula acessória do sistema reprodutor masculino, atuando em conjunto com as vesículas seminais na produção de liquido seminal para nutrição e proteção dos espermatozoides;
Embriologicamente, é proveniente de múltiplos brotos endodérmicos a partir da porção do seio urogenital que formará a uretra prostática.
FISIOPATOLOGIA
ENVELHECIMENTO
Processo de remodelação prostática significativo, especialmente na zona de transição;
Interferencia no equilíbrio entre fatores de crescimento celular e apoptose provoca aumento de volume prostático. A principal alteração ocorre no metabolismo intracelular da célula basal, que se torna hipertrófica, sendo acompanhada de formação de cálculos e corpórea amilácea;
Duas proteínas (TGF beta e Bel- 2) envolvidas na regulação da apoptose prostática encontram- se aumentadas na HPB quando comparadas a próstatas normais.
ALTERAÇÕES HORMONAIS
Embora a testosterona não cause HPB, ela é necessária durante o desenvolvimento prostático na puberdade e até no envelhecimento;
A proliferação de células prostáticas acontece pela ação intraglomerular da di- hidrotestosterona, metabólito ativo da testosterona. A conversão de testosterona em DHT ocorre pela ação da isoenzima 5 alfa redutase, presente nos fibroblastos do estroma e nas células epiteliais basais;
Na HPB ocorre o aumento da DHT.
SÍNDROME METABÓLICA
DM não insulino dependente, HAS, obesidade e baixos níveis de HDL são fatores de risco para o desenvolvimento de HPB
INFLAMAÇÃO
O papel da inflamação crônica tem se destacado na patogênese da HPB. Acedita- se que o processo inflamatório crônico induza o crescimento fibromuscular prostático;
Baseado na remodelação tecidual do processo inflamatório, hipóxia resultante da maior demanda de oxigênio exigida na inflamação tem papel importante na proliferação celular da próstata;
Em ambiente com menor taxa de oxigênio, ocorre neovascularização e aumento de fatores de crescimento endoteliais (FGF- 7, FGF beta, FGF 2 e IL 2);
GENÉTICO
50% dos homens com menos de 60 anos de idade submetidos a cirurgia prostática apresentavam consistente herança autossômica dominante.
FISIOPATOLOGIA DA HPB
A próstata do adulto divide- se em tres zonas distintas:
· PERIFÉRICA: 75% do total da glândula, região de origem predominante do câncer;
· CENTRAL: 20% do volume prostático, de origem e função pouco conhecida;
· TRANSIÇÃO: 5% do volume total junto as glândulas periuretrais
Começa como proliferação do estroma fibromuscular e do epitélio glandular na região periuretral e na zona de transição;
Os sintomas decorrentes da HPB resultam de tres componentes básicos, que em geral atuam simultaneamente e sua resultante promove aparecimento e gravidade da sintomatologia da HPB:
a. COMPONENTE MECÂNICO: o aumento do volume da próstata provoca a diminuição do calibre e aumento da resistência uretral, com consequente dificuldade de esvaziamento vesical;
b. COMPONENTE DINÂMICO: atividade alfa adrenérgica aumentada nessa região, em virtude da presença na cápsula, no estroma prostático e no colo vesical de altos níveis desses receptores, causando elevação da resistência uretral;
c. COMPONENTE VESICAL: alterações secundárias a obstrução produzidas pela HPB na musculatura detrusora, que se traduzem por hiperatividade como resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento ou por hipoatividade, resultando em falência muscular detrusora em fases mais avançadas da doença.
QUADRO CLÍNICO
Jato urinário fraco e intermitência são sintomas de alte prevalência, resultantes da resistência uretral a passagem de urina, mas ocorre também em situações onde a força contrátil vesical está comprometida. Podem ser igualmente observados em estenoses uretrais, patologias obstrutivas do colo vesical (doença de Marion) e nas disfunções da musculatura detrusora;
Hesitância é o intervalo aumentado entre o início do desejo miccional e ocorrência efetiva do fluxo urinário. Na HPB geralmente ocorre associada a jato urinário fraco, mas pode ser desencadeada por estresse ou por ambiente desconfortável (ex: banheiro púlico);
Esforço abdominal é realizado voluntariamente no intuito de aumentar a pressão intravesical para vencer a resistência uretral. Ocorre onde existe déficit da contratilidade vesical com ou sem resistência aumentada, e em alguns pacientes como simples habito miccional;
Gotejamento terminal pode ocorrer por permanência de pequeno volume urinário na uretra bulbar ou por falha na manutenção da pressão detrusora durante a fase miccional;
Polaciuria ou frequência urinaria aumentada podem ser definidas como mais de oito micções ao dia e com intervalo menor que tres horas;
Nictúria é o número de micções ocorridas durante o período normal de sono, refletindo esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algumas condições aumentam a diurese no período noturno, como aumento na ingestão hídrica, deficiência na secreção de ADH, DM e insípido, ICC, insuficiência venosa periférica e uso de diuréticos;
Urgência e urgi incontinência urinaria decorrem das contrações involuntárias do detrusor. Refletem a resposta da musculatura vesical a obstrução crônica e a alterações neurológicas e sensoriais da bexiga, normalmente associadas a frequência e a nocturia. Disuria e algúria são sintomas inespecíficos que podem ocorrer em sintomas inflamatórios do trato urinário inferior, como cistites, prostatites e uretrites;
Classicamente, retenção urinária aguda é o evento final da obstrução crônica causada pela HPB. Obstrução por patologias urerais do colo vesical e de origem neurogênica também podem culminar nesse evento;
SINTOMAS STUI E ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
A avaliação do paciente com HPB e STUI deve ser iniciada com história clinica completa, exame físico e urianálise, além de investigação focada em identificação de potenciais fatores causais, comorbidades e doenças neurológicas;
Adicionalmente, medicaçõesde uso contínuo, hábitos de vida, fatores psicológicos devem ser revisados;
O termo STUI é utilizado para descrever um conjunto de sintomas que podem ser diferenciados em dois tipos:
Algumas complicações podem estar presentes ao diagnostico: retenção urinária aguda, litíase vesical, incontinência urinaria, infecções do trato urinário de repetição, falência detrusora, deterioração do trato urinário superior e hematúria recorrente;
Após exclusão de causas, parâmetros são avaliados para decisão terapêutica:
· Volume prostático;
· Volume residual pós miccional;
· Medida de fluxo urinário.
Dentre os parâmetros subjetivos, podemos utilizar alguns escores, sendo o mais famoso e difundido o IPSS (International Prostate Symptom Score).
I-PSS tem sete questões e as respostas são quantificadas de 0 a 5 de acordo com a frequência com que a queixa ocorre naquele paciente. Uma única pergunta relativa à qualidade de vida (QV) é respondida separadamente no final, com notas variando de 0 a 6 (0 – ótimo [sem queixas] e 6 – péssimo [queixas acentuadas]). De acordo com os pontos decorrentes da soma dos sintomas irritativos e obstrutivos, os sintomas são catalogados em leves (0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35), cabendo o escore de 35 aos casos de retenção urinária. Os escores são usados para planejar e acompanhar o tratamento.
Outro método de avaliação é o diário miccional, ferramenta simples de registro dos hábitos urinários;
O exame físico é fundamental, sendo o exame digital da próstata a forma mais simples para avaliar volume prostático;
A urianalise (fitas ou sedimentoscopia) pode identificar condições como ITU, microhematúria e DM;
O PSA (antígeno especifico prostático) é obrigatório na avaliação inicial e guarda intima relação com o volume da glândula, sendo também um preditor de crescimento prostático, sintomatologia, qualidade de vida, fluxo miccional e risco de complicações como retenção urinária aguda; Os métodos mais utilizados para determinação do PSA referem como normal valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivíduos abaixo de 65 anos de idade. Como podem ocorrer resultados diferentes de acordo com a técnica utilizada na dosagem do PSA, para acompanhamento. É muito importante lembrar que PSA altera-se em situações como toque retal intempestivo, biópsia da próstata, trauma local (ciclismo, motociclismo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso de medicações (antiandrogênios, inibidores da 5-AR);
Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistoscopia e estudo urodinâmico não são incluídos na avaliação mínima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos duvidosos iniciais ou durante evolução não usual de tratamento instituído
A urofluxometria é um teste urodinamico não invasivo vastamente utilizado pela American Urolody Association no pré operatório, tendo como parâmetros importantes: o fluxo máximo e o padrão do fluxo;
Realização de estudo urodinâmico de rotina é controverso, apesar de auxiliar no diagnóstico de obstrução infravesical e na orientação do tratamento adequado. 
Fluxometria isolada é insuficiente para orientar a probabilidade de obstrução em pacientes com HPB; estudo de fluxo-pressão pode determinar o padrão obstrutivo e identificar hipocontratilidade detrusora, motivo de falha importante no tratamento da HPB. Há consenso de que o exame deva ser realizado em pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico e que tenham doenças que comprovadamente afetem o funcionamento vesical, como diabetes, etilismo crônico, doenças neurológicas (p. ex., Parkinson e esclerose múltipla) e indivíduos sintomáticos com idade inferior a 45 anos e próstata pequena. Embora o estudo de fluxo-pressão seja o melhor exame para inferir obstrução, há controvérsia em relação a seu papel para predizer resposta ao tratamento instituído
Dentre os métodos de imagem disponíveis para avaliação da próstata, a USG transabdominal e transretal apresentam destaque na prática clínica, permitindo analise do trato urinário superior, volume prostático, volume residual pos miccional, espessura da parede vesical e presença de lobo.
TRATAMENTO
Vai depender da gravidade dos sintomas e da presença de complicações;
A espera vigilante (EV) é uma opção variável para muitos homens com STUI que relatam pouco incomodo, pois poucos são os que evoluem para retenção urinária aguda e outras complicações;
O aumento do incomodo em relação aos sintomas e o volume residual pós miccional são os mais fortes preditores de falha do tratamento conservador;
Adoção de medidas comportamentais e dietéticas, como redução da ingesta de líquidos em momentos específicos, como à noite ou quando sair em público, evitar cafeína e álcool (efeito diurético e irritante), orientar exercícios perineais em casos de urgência miccional, avaliar medicações em uso contínuo e tratar a constipação.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES ALFA- 1
Os antagonistas alfa 1 inibem a liberação de noradrenalina na musculatura lisa da próstata, diminuindo o tônus prostárico e o grau de obstrução ao fluxo urinário. Os eventos adversos mais frequentes são astenia, tontura e hipotensão ortostática;
As medicações mais utilizadas são a Doxazosina e a Tansulosina. Geralmente esta classe é a primeira linha para tratamento de STUI masculino devido seu rápido inicio de ação, boa eficácia taxa de eventos adveros. Contudo, não evitam retenção urinária e necessidade de cirúrgica.
INIBIDORES DA 5 ALFA REDUTASE
O efeito dos andrógenos na próstata é mediado pela diidrotestosterona, convertida em testosterona pela enzima 5 alfa redutase, que possui duas isoformas:
- 5 ALFA REDUTASE TIPO 1: expressão e atividade predominantes na pele e no fígado;
- 5 ALFA REDUTASE TIPO 2: expressão e atividade predominantes na próstata
Dois 5-ARI estão disponíveis para uso clínico: dutasterida e finasterida. A finasterida inibe apenas a 5 AR tipo 2, enquanto a dutasterida inibe ambas as isoformas da 5 alfa redutase. Os 5 ARI induzem a apoptose de células epiteliais da próstata, levando a redução do tamanho da glândula e uma diminuição dos níveis de PSA de 6- 12 meses do tratamento;
O tratamento com os 5 ARI deve ser considerado em homens com STUI moderados/ graves, próstata aumentada ( > 40 mL) e/ ou concentração elevada de PSA. Podem reduzir o risco de retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia a longo prazo ( > 1 ano).
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS
Podem ser usados em pacientes com STUI moderados a severos, principalmente naqueles com sintomas de armazenamento. Devem ser evitados como monoterapia em pacientes com resíduo pós miccional > 150 mL, apesar da retenção urinária aguda ser um evento raro;
O detrusor é inervado por nervos parassimpáticos cujo principal neurotransmissor é a acetilcolina, estimulando receptores muscarinicos nas células musculares lisas. Estes também estão presentes em outros tipos de células, como células uroteliais da bexiga e células epiteliais das glândulas salivares Cinco subtipos de receptores (M1- M5) foram descritos, dos quais M2 e M3 são predominantes no detrusor. O subtipo M2 é mais numeroso e o M3 é funcionalmente mais importante na contração vesical;
São licenciados para o tto de bexiga hiperativa/ sintomas de armazenamento: darifenacina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina e cloreto de trópio. Eventos adversos incluem: boca seca, constipação, dificuldade de micção, nasofaringite e tonturas.
TERAPIA COMBINADA
Inibidores da 5-AR e alfabloqueadores são tratamentos efetivos usados na HPB;
Terapia hormonal atua sobre o componente estático, enquanto alfabloqueadores agem na obstrução dinâmica da HPB
CA DE PRÓSTATA
EPIDEMIOLOGIA
Segundo tipo de câncer mais comum entre homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pele não-melanoma;
É considerado um câncer da terceira idade, já que em cerca de 75% ocorrem em pacientes com mais de 65 anos.
FISIOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO;
Frequentemente estão ausentes no momento do diagnóstico do câncer;
Assim, os sintomas associados a acometimento da próstata são raros, mas podem se apresentar por sintomasurinários como hematúria ou hematoespermia. No entanto esses sintomas são mais comuns associados a condições não malignas, como hiperplasia prostática benigna (HPB). Entre os 6% com doença metastática podem se apresentar com hematúria, incontinência urinária, disfunção erétil, perda de peso, fraqueza ou dor devido à compressão da medula espinhal, dor devido a fraturas patológicas, fadiga causada por anemia ou sintomas associados a insuficiência renal crônica.
Os sinais clínicos associados ao câncer de próstata incluem um antígeno prostático específico (PSA) elevado em testes laboratoriais e um resultado anormal da próstata no exame do toque retal.
FATOR DE RISCO (FATOR RELACIONADO AO CA DE PRÓSTATA HEREDITÁRIO)
DIAGNÓSTICO 
NENHUMA AVALIAÇÃO ADICIONAL
Pacientes assintomáticos com câncer de baixo risco ou muito baixo risco e com expectativa inferior a 10 anos, geralmente o tratamento definitivo é negado, a menos que haja progressão da doença ou desenvolvimento de sintomas. Nesses casos, nenhuma preparação adicional, além da biópsia inicial, é indicada. 
AVALIAÇÃO ADICIONAL
 Pacientes com características de maior risco ou homens com doença de menor risco e maior expectativa de vida pode ser necessária uma avaliação adicional, especialmente em doenças de alto e muito alto risco. Esses indivíduos, incluindo aqueles com tumor localmente avançado, possuem uma alta probabilidade de abrigar doenças metastáticas. Normalmente, os linfonodos pélvicos regionais e ossos são os locais mais comuns de metástases, sendo os locais mais distantes condições mais raras. 
A avaliação das metástases pode ser feita por meio de exames complementares de imagem, como varredura óssea, tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET/ TC) ou ressonância magnética (RM) do abdome e pelve, além da RM multiparamétrica da próstata.
AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA DOENÇA 
A avaliação da extensão deve ser realizada em todos os pacientes e pode ser feita a partir do exame de toque e RM multiparamétrica. O exame de toque é mandatório na avaliação, porém, pelo caráter subjetivo, apresenta limitações na determinação da extensão da doença. Esse é um exame que localiza tumores que ocorrem na parte posterior da próstata, não sendo possível palpar tumores localizados na parte anterior. Já a RM multiparamétrica vem apresentando um uso crescente, porém ainda não há um consenso sobre quais pacientes devem ser submetidos a esse exame. Pacientes de alto e baixo risco apresentam benefícios.
 Para os de baixo risco é indicado para vigilância ativa do câncer e para guiar novas biópsias e para os de alto risco para o estadiamento e avaliação das vesículas seminais e linfonodos. Quanto aos pacientes categorizados em risco intermediário, fica a critério de cada médico a solicitação do exame.
Um grupo de trabalho internacional de RM da próstata desenvolveu um Sistema de Relatórios de Dados de Imagem da Próstata (PI-RADS) a fim de categorizar lesões da próstata com base na probabilidade de câncer de acordo com uma escala de 5 pontos. A versão mais recente (2019) do PI-RADS revisa os parâmetros técnicos para aquisição de imagens e modifica os critérios de interpretação dos dados:
• PI-RADS 1- É altamente improvável que um câncer clinicamente significativo esteja presente - PI-RADS 2- É improvável que um câncer clinicamente significativo esteja presente
 • PI-RADS 3- A presença de um câncer significativo é ambígua
 • PI-RADS 4- É provável que um câncer clinicamente significativo esteja presente 
• PI-RADS 5- É altamente provável que o câncer clinicamente esteja presente. O câncer clinicamente significativo foi definido como uma lesão correspondente, pelo menos, ao grupo 2, com volume ≥ 0,5 mL ou extensão extraprostática. 
AVALIAÇÃO DE LINFONODOS REGIONAIS
A dissecção dos linfonodos pélvicos é o método padrão-ouro na avaliação do estágio nodal no câncer de próstata. É geralmente realizada juntamente com a prostatectomia radical. Como pode adicionar morbidade à cirurgia, essa dissecção será limitada a pacientes com risco significativo de envolvimento linfonodal com base na extensão da doença, PSA sérico e grupo histológico (geralmente risco intermediário ou alto). Pacientes que serão tratados com radioterapia, ao invés de cirurgia, a dissecção dos linfonodos, geralmente, não é apropriada. A decisão será baseada na probabilidade estimada de envolvimento nodal regional ou suspeita clínica de envolvimento nodal com base em imagens transversais
PET/TC é outro método que pode ser utilizado para avaliação de linfonodos, em conjunto com radionuclídeos mais novos e mais sensíveis. 
A fluorodeoxiglucose (FDG) é o radiotraçador usual para PET, sendo excretado pelo rim. Entretanto, seu acumulo na bexiga impede a visualização do leito prostático e pelve. 
Radiotraçadores como fluciclovina (F-18) e colina (F-18/C-11) podem ser melhores para uso em câncer de próstata, embora a sensibilidade varie de acordo com o nível de PSA. 
Para avaliação dos linfonodos pélvicos, o uso de fluciclovina apresenta alta especificidade, mas baixa sensibilidade para detecção de metástases linfonodais em câncer de próstata.
AVALIAÇÃO DE METÁSTASES À DISTÂNCIA
 Metástases ósseas são as mais comuns, porém uma busca por esse tipo de metástase é indicada para doenças de risco intermediário, alto e muito alto e para qualquer paciente com sintomas sugestivos de metástases ósseas. A varredura óssea por radionuclídeos é o exame para avaliação inicial.
TESTE DE LINHA GERMINATIVA
 Homens com risco muito baixo, baixo e intermediário, com história familiar positiva para uma síndrome de predisposição ao câncer hereditário ou se o tumor da próstata mostrar histologia intraductal, o teste de linha germinativa pode ser realizado. A histologia intraductal é enriquecida para mutações nos genes de reparo do DNA de recombinação homóloga (por exemplo o BRCA2). Os resultados genéticos podem influenciar o tratamento de homens com câncer de próstata em estágio inicial.
RASTREIO X DETECÇÃO DE CA DE PRÓSTATA .
O rastreamento do câncer de próstata é a avaliação periódica e sistemática de uma população do sexo masculino saudável de uma determinada faixa etária, com objetivo de detectar doença curável, em homens com boa expectativa de vida. Para que essa medida seja valiosa deve reduzir a morbidade e/ou mortalidade da doença, detectando o câncer em estágio inicial. Recentemente há muitas incertezas em relação ao PSA, o diagnóstico e o tratamento do câncer de próstata detectado em homens assintomáticos, não havendo evidências concretas que os benefícios de um programa de rastreamento para esse câncer seriam maiores do que os prejuízos;
Em consonância com as evidências científicas disponíveis e as recomendações da OMS, a organização de ações de rastreamento para o câncer da próstata não é recomendada;
Detecção precoce, refere-se a uma avaliação em indivíduos em particular, e não a uma política de investigação ativa de pacientes saudáveis, influenciando na sobrevida por esse tipo de câncer e melhorando a qualidade de vida dos portadores da doença. O câncer de próstata é uma doença que na fase inicial não apresenta sinais e sintomas. Sintomas urinários são mais relacionados ao crescimento benigno da próstata, em vez de doença maligna. Assim, tomar como base a investigação diagnóstica apenas pelos sintomas do paciente pode levar ao diagnóstico de lesões malignas apenas em estágios avançados. O exame de PSA, juntamente com o exame de toque retal, trouxe a possibilidade de diagnóstico de lesões malignas enquanto ainda localizadas na próstata, o que permite, na maioria das vezes, um tratamento curativo.
DETECÇÃO PRECOCE
Analisar suas comorbidades, seu estado de saúde atual, expectativa de vida e outros fatores de risco como diabetes que podem estar associados. Pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos, com comorbidades mal controladas ou com doenças graves não se beneficiaram do tratamento. Já indivíduos negros, com história familiar presente ou com ascendentes jovens com câncer de próstata devem ser encorajadosa realizar avaliação anual com exame de toque retal e PSA, já que esses indivíduos tem um alto risco de apresentar doença e em estágios mais avançados. Vale ressaltar que a detecção precoce também deve ser oferecida a pacientes que desejam a investigação da doença, mesmo que não apresentem nenhum dos fatores de risco acima citados;
Rastreio anual dos indivíduos ou a cada 2 anos quando PSA inicial < 2 ng/ml;
A maioria dos autores indica 50 anos, apesar de haver referências a 45 anos e 55 anos. Homens de raça negra ou que tenham dois ou mais parentes de primeiro grau afetados devem ser avaliados a partir de 45 anos.
· EXAME DE TOQUE RETAL: a maioria dos CA de próstata estão localizados na região periférica e pode ser detectado por meio de toque com volume ≥ 0,2 ml, podendo- se perceber a presença de nódulos, endurecimentos e assimetrias.
· PSA: Quando o paciente apresentar um PSA elevado deve-se repetir o teste em algumas semanas. Se o PSA repetido estiver denTro dos valores normais esperados para a idade e não for aumentado mais de 0,75 ng/ml em comparação com o valor do ano anterior, nenhuma avaliação adicional será necessária naquele momento, a menos que haja um nódulo palpavel, endurecido e assimétrico no exame de toque;
O teste de PSA pode identificar o câncer de próstata localizado. Porém existem limitações que dificultam a sua utilização como marcador desse câncer. Suas principais limitações são:
 • O PSA ser tecido-específico, mas não tumor-específico; assim, condições como aumento benigno da próstata, prostatite e infecções do trato urinário inferior podem elevar o nível de PSA. Cerca de 2/3 dos homens com PSA elevado NÃO apresentam câncer de próstata detectado em biópsia.
RELAÇÃO PSA LIVRE/ TOTAL
Tem sido útil na diferenciação entre câncer de próstata e hiperplasia prostática benigna. Caso está relação esteja acima de 25%, o risco de câncer na biópsia é de apenas 8%, porém se a relação estiver abaixo de 10% o risco poderá chegar em até 56%, especialmente em homens com PSA entre 4 e 10 ng/ml
VELOCIDADE DE AUMENTO DO PSA
O uso da velocidade de crescimento ou duplicação do PSA é mais utilizada para acompanhamento de um câncer já diagnosticado, do que para uma avaliação inicial. Essa velocidade é influenciada pelo crescimento benigno da próstata. Estudos apontam que sua utilização não aumenta o poder de detecção do PSA, apesar de apresentar algum valor na evolução após tratamento e na doença metastática.
MARCADOR URINÁRIO PCA 3
O PCA3 é um gene hiperexpresso no câncer de próstata e o RNA mensageiro (RNAm) desse gene pode ser dosado na urina após massagem prostática. A avaliação é feita por meio do resultado da relação do RNAm do PCA3 e do PSA encontrados na urina. Estudos vem mostrando uma superioridade desse exame para o diagnóstico em relação ao uso do PSA livre/total em pacientes com PSA elevado
ESTADIAMENTO
O estadiamento TNM é uma forma de identificar o estágio do câncer com base no tumor (T), acometimento linFonodal (N) e metástases à distância (M). O estadiamento T do TNM ainda é dividido em estadiamento clínico e patológico;
O clínico é baseado no exame físico (toque retal), biópsia guiada por ultrassonografia transretal (TRRE) ou em exames de imagem, particularmente a varredura óssea e a ressonância magnética. É de grande importância na avaliação do risco da doença, assim como na recomendação do tratamento. O estadiamento patológico T é feito com base no exame histológico da amostra de ressecção cirúrgica após prostatectomia radical. Pacientes não submetidos a essa intervenção não terão um estadiamento patológico definido e as decisões de tratamento serão baseadas no estágio clínico. O estadiamento clínico pode subestimar ou superestimar a extensão da doença quando comparado com os resultados baseados no exame patológico de uma amostra de ressecção.
ESTADIAMENTO CLINICO T
Fornece a base para decisões iniciais sobre extensão das opções de avaliação e tratamento. É classificado em: 
ESTADIAMENTO PATOLOGICO T
É uma avaliação mais precisa da extensão da doença em pacientes submetidos a prostatectomia radical. É classificado em:
ESTADIAMENTO N
Determinação de cometimento linfonodal. Classificado em:
ESTADIAMENTO M
Determinação de metástases à distancia. Classificado em:
A oitava edição (2017) do manual da American Joint Committee on Cancer (AJCC), combina informações sobre a extensão do tumor (T), número de linfonodos acometidos (N), presença de metástases à distância (M), com nível sérico do PSA e o grupo histológico do tumor primário para classificação desses pacientes em grupos prognósticos de acordo com o risco de recorrência.
 PSA: O nível sérico do PSA fornece informações prognósticas importantes que são uteis para determinar a extensão do trabalho necessário pós biópsia inicial e planejar o tratamento subsequente. Um PSA sérico basal mais alto está associado a um risco aumentado de doenças mais avançadas, bem como de subsequente progressão dessa doença. 
GRUPO HISTOLÓGICO: É a partir desse grau que se determina o escore de Gleason. Baseia-se nas características arquitetônicas e de diferenciação das células do câncer, comparando às células prostáticas normais. O objetivo dessa classificação é informar sobre a provável taxa de crescimento e tendência a disseminação. Um grau histológico mais alto fala mais a favor de uma doença não confinada ao órgão. A biópsia obtida da doença extraprostática não vai receber essa classificação histológica. O grau histológico varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos agressiva
· GRAU 1- células geralmente uniformes e formam glândulas regulares, com pouca variação de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas, distribuídas homogeneamente e com muito pouco estroma entre si;
· GRAU 2- células variam mais em tamanho e forma e as glândulas ainda uniformes mostram- se frouxamente agrupadas e com bordos irregulares;
· GRAU 3- variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo glândulas muito pequenas , uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem formar também massas fusiformes ou papiliferas, com bordas lisas;
· GRAU 4- muitas células estão fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glândulas irregulares, que são distribuídas anarquicamente, exibindo infiltração irregular e invadindo tecidos adjascentes. As glândulas podem apresentar ainda células pálidas, grandes, com padrão hiperfenóide;
· GRAU 5- tumor anaplásico. A maioria das células estão agrupadas em grandes massas que invadem os órgãos e tecidos vizinhos. As massas de células podem exibir necrose central. Muitas vezes, a diferenciação glandular pode não existir: padrão de crescimento infiltrativos do tipo células.
O escore de Gleason varia de 2 a 10, sendo que o patologista determina de 1 a 5 o grau histológico das duas áreas mais frequentes do tumor e soma os resultados. 
Quanto mais baixo o escore melhor será o prognóstico.
 • Gleason de 2 a 4- existe cerca de 25% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
 • Gleason de 5 a 7- existe cerca de 50% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
• Gleason de 8 a 10- existe cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida
A partir do Escore de Gleason, a Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP) enquadrou os indivíduos em cinco grupos de risco (Grau ISUP), de acordo com o padrão primário e secundário, o que irá determinar se corresponde a um baixo, intermediário ou alto risco, de acordo com outras informações de estadiamento:
• ISUP 1 = Escore de Gleason (3 + 3) 
• ISUP 2 = Escore de Gleason (3 + 4)
 • ISUP 3 = Escore de Gleason (4 + 3) 
• ISUP 4 = Escore de Gleason (4 + 4), (3 + 5) ou (5 + 3) 
• ISUP 5 = Escore de Gleason (4 + 5), (5 + 4) ou (5 + 5)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
utiliza-se informações do estadiamento TNM,juntamente com PSA sérico e o grupo histológico definido. Assim, é possível determinar o grupo de risco do paciente; entretanto essa determinação varia de acordo com o sistema utilizado.
SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO
São manifestações clínicas de distúrbios do trato urinário inferior que evoluem com disfunção do mecanismo normal da micção, por consequência de processos inflamatórios ou alterações na capacidade de concentração da urina ou produção excessiva.
QUADRO CLÍNICO
SINTOMAS RELACIONADOS AO MECANISMO DE MICÇÃO
Os sintomas relacionados à micção decorrem de anormalidades na fase de enchimento/armazenamento e esvaziamento/micção. Para o armazenamento vesical, são necessárias capacidade de acomodação da urina a baixas pressões durante o enchimento (complacência), sensibilidade normal para percepção de desejo miccional, função esfincteriana preservada para continência e ausência de contrações vesicais não inibidas (hiperatividade detrusora);
A fase miccional requer musculatura lisa vesical (músculo detrusor) com contração coordenada com adequada intensidade e duração, além de concomitante relaxamento esfincteriano e ausência de obstrução anatômica.
SINTOMAS DA FASE DE ENCHIMENTO VESICAL
Aumento da frequência miccional, urgência, urge-incontinência, incontinência e dor vesical. A bexiga do adulto possui capacidade normal de 400-500 mL. A capacidade vesical pode estar reduzida por déficit de complacência vesical (p. ex., tuberculose, cistite por irradiação, cistite intersticial ou obstrução infravesical crônica) ou funcional, por resíduo pós-vesical elevado (p. ex., prostatismo, estenose de uretra). A capacidade está aumentada nos casos de déficit de sensibilidade vesical ou falência vesical (p. ex., DM e bexiga neurogênica);
Durante o enchimento vesical, podem ocorrer contrações não inibidas do detrusor (hiperatividade detrusora) com sintomas de necessidade súbita e iminente de micção, caracterizando a urgência miccional. Tem como causas obstrução infravesical, inflamação vesical, doeças neurológicas e envelhecimento vesical. Caso sejam observadas contrações de altas amplitudes, com pressões superiores à contração esfincteriana, pode ocorrer urgência seguida de perda urinária, caracterizando urge- -incontinência. 
O aumento da frequência miccional é o sintoma resultante da perda de capacidade vesical, por urgência ou excesso de produção de urina, reduzindo o intervalo entre as micções. A dor vesical por aumento da sensibilidade vesical no enchimento decorre de inflamação em casos de cistite infecciosa, actínica e intersticial. Alguns casos crônicos evoluem com contração vesical e perda da complacência.
 A incontinência urinaria é a perda urinária involuntária de urina, que pode ser periódica ou constante, congênita ou adquirida. As causas congênitas incluem extrofia de bexiga, epispádias e ureter ectópico. As causas adquiridas são decorrentes de lesão esfincteriana após procedimentos como prostatectomia radical e trabalho de parto normal. Ocorrem perdas constantes após fístulas urinárias e lesão esfincteriana grave.
 Nos casos de incontinência urinária de esforço, há perda urinária associada ao esforço físico, decorrente de fraqueza esfincteriana de algum grau ou mesmo fraqueza da musculatura pélvica. São mais comuns em mulheres idosas e multíparas.
SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO VESICAL/ MICÇÃO
Os sintomas do esvaziamento vesical são decorrentes de obstrução infravesical que pode ocorrer nos níveis do colo vesical, esfíncter externo, próstata, uretra e meato uretral; ou decorrentes da ausência de contração vesical eficiente. Na infância, as principais causas são congênitas, entre elas válvula de uretra posterior, mielomeningocele e ureteroceles. Na idade adulta, estão entre as causas estenoses de uretra traumáticas e pós-infecciosas, mielopatias, cálculos vesicais e doenças neurológicas. Em indivíduos idosos, são mais comuns hiperplasia prostática benigna e hipocontratilidade vesical;
Os sintomas mais comuns são hesitância, jato fraco, esforço miccional, jato intermitente, sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento terminal e retenção urinária. A hesitação em iniciar o jato urinário é um dos sintomas precoces da obstrução infravesical. À medida que a obstrução aumenta, o tempo de hesitação aumenta. Geralmente, esse tempo está associado ao esforço muscular para iniciar, melhorar ou manter o fluxo urinário. O jato fraco é a percepção de redução do calibre do jato urinário e do fluxo, comparada a jatos prévios ou a outros indivíduos. O jato intermitente e entrecortado pode ser decorrente de micção com necessidade de esforço miccional ou obstruções bruscas por cálculo vesical ou adenoma prostático. A sensação de urina residual é a manutenção do desejo vesical mesmo após ter completado a micção e pode ser decorrente de inflamação vesical ou resíduo pós-miccional elevado. Outro sintoma é o gotejamento pós-miccional, que é a perda involuntária logo após o término da micção;
A retenção urinária aguda é a incapacidade súbita de urinar associada a dor agonizante decorrente da obstrução infravesical e de globo vesical palpável. É mais comum em homens com sintomas prévios de hiperplasia prostática benigna. A retenção pode também ser crônica, caracterizada por elevado resíduo pós-miccional, e acompanhada de bexigoma e perdas urinárias por transbordamento (incontinência paradoxal). Geralmente, é indolor, associada a sintomas de frequência, urgência e jato fraco.
SINTOMAS DE CISTITE
Estão entre os sintomas de cistite: infecções de bexiga, inflamação vesical decorrente de reações químicas ou actínicas, cistite intersticial, prostatite, psiconeurose, torção ou ruptura de cisto ovariano e corpos estranhos na bexiga.
DISÚRIA
Disúria é descrita como queimação ao urinar localizada na uretra. A dor apenas se manifesta com a micção e desaparece depois. Com frequência, é o 1° sintoma sugestivo de infecção urinária. A micção dolorosa geralmente está associada a inflamação aguda de bexiga, próstata ou uretra.
NOCTÚRIA
A noctúria é a queixa de acordar ≥ 1 vez por noite para urinar. É precedida por sono e seguida pelo retorno ao sono após a micção. Pode ser decorrente de doença urológica miccional, como déficit de complacência ou hiperatividade detrusora, ou pela poliúria noturna;
A poliúria noturna é caracterizada pelo volume urinário da noctúria e 1ª micção após acordar > 1/3 do volume urinário diário. Está relacionada a doenças renais com perda de capacidade de concentração urinária, uso de diuréticos, elevada ingestão hídrica antes da hora de dormir, retenção hídrica consequente a insuficiência cardíaca ou a apneia obstrutiva do sono.
ITU
DEFINIÇÕES
BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE -> presença de 100.000 ou mais unidades formadoras de colônias (CFUs) de bactérias por mililitro de urina, embora contagens menores de colônias possam ser de importância diagnostica, particularmente em mulheres jovens, nas quais 1.000 bacterias por CFU podem ser associadas a cistite ou síndrome uretral aguda;
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA -> infecções limitadas a bexiga (cistite), uretra (uretrite) e próstata (prostatite) comumente causam disúria, frequência e urgência. Pielonefrite é a inflamação inespecífica do parênquima renal; pielonefrite bacteriana aguda é uma síndrome clinica cacterizada por calafrios e febre, dor no flanco e sintomas constitucionais causados pela invasão bacteriana do rim. Pielonefrite crônica tem uma histopatologia que é semelhante a nefrite tubulointersticial, uma doença renal causada por uma variedade de distúrbios, como uropatia obstrutiva crônica, refluxo vesicouretral (nefropatia de refluxo), doença medular renal, drogas e toxinas, e possivelmente, bacteriúria renal crônica ou recorrente;
RECORRÊNCIA DE ITU -> ITU recorrente é definida como duas infecções não complicadas dentro de seis meses ou tres infecções dentro de um ano, e são frequentemente consideradas reinfecções. Embora a patogênese seja classicamente atribuída a patógenos diferentes, estudos comprovam que 50% dos casos de reinfecção por ITU se dá por patógenos geneticamenteidênticos e suscetíveis a droga. Recidiva é um retorno da infecção devido ao mesmo microorganismo, frequentemente é resistente a droga, podendo demandar avaliação urológica adicional, séries mais longas de tratamento e potencial de intervenção cirúrgica. A maioria ocorre após tratamento de pielonefrite aguda ou prostatite. Bacteriúria assintomática é um indicio importante quanto a presença de infecção parenquimatosa em algum lugar do trato urinário; entretando, a importância da infecção e necessidade do tratamento dependem de idade, seco e da condição subjacente do paciente;
ITU COMPLICADA -> aumentam o risco de sequelas infecciosas potencialmente ameaçadoras a vida, como bacteremia, sepse ou falha no tratamento; podem ocorrer na gravidez, diabetes, imunossupressão, anormalidades estruturais do trato urinário, sintomas durando mais de duas semanas e pielonefrite prévia; infecções complicadas incluem aquelas que comprometem o parênquima (pielonefrite ou prostatite) e frequentemente ocorrem no contexto da uropatia obstrutiva. Os episódios podem ser refratários ao tratamento, muitas vezes resultando em recidivas e, ocasionalmente levando a sequelas importantes.
CLASSIFICAÇÃO
Podem ser classificadas quanto: ao sítio anatômico, a provável origem do patógeno, a presença ou não de complicação, a presença ou não de cateter, a presença ou não de sintomas e a recorrência do quadro.
SITIO ANATOMICO -> infecção do trato urinário baixo (cistites) ou do trato urinário alto (pielonefrites);
ORIGEM DO PATOGENO -> advindo da comunidade caracterizando uma ITU comunitária ou hospitalar;
ITU COMPLICADA -> infecção do trato urinário com repercussões sistêmicas que está associada a algumas condições pré-existentes do indivíduo que podem resultar em maior dificuldade no tratamento: anormalidades urológicas subjacentes (nefrolitíase, estenoses, obstruções, etc.), doenças sistêmicas (diabetes mellitus, imunossupressão, insuficIência renal crônica, transplante renal). Porém, outros autores consideram que ITU complicada seria aquela em que há presença de sinais sistêmicos (febre, calafrios, fadiga) associado ao sítio de infecção no trato urinário independente das condições clínicas prévias do paciente, logo, por esta definição, toda pielonefrite é considera uma ITU complicada e nem todo paciente com condições clínicas preexistentes será classificado como ITU complicada se não apresente sinais e sintomas de infecção sistêmica. Aqui usaremos a primeira definição por ser a mais utilizada e difundida;
ITU ASSOCIADA A CATETER -> pessoas em uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha feito uso de cateter nas últimas 48h, estes pacientes podem apresentar sintomas tanto do trato urinário alto como baixo, podendo haver além disso obstrução do cateter;
RECORRÊNCIA -> ITU (complicada ou não) que ocorre pelo menos 3 vezes ao ano ou dois episódios nos últimos seis meses
CONTEXTO CLÍNICO
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Especialmente comum em mulheres, evidenciado por uma prevalência mínima de 2-4% em mulheres jovens e 10% em idosas, prevalência de 3 a 3x mais alta de bacteriuria assintomática em mulheres diabéticas em comparação as não diabéticas; a incidência mais alta em diabéticas é atribuível a concentrações de citocinas e leucócitos mais baixas e aderência aumentada as células uroepiteliais da E. coli que expressa fimbrias tipo 1;
A presença de diabetes mellitus (DM) acarreta em maior risco em desenvolver ITU complicada, incluindo apresentações atípicas. Vários fatores estão relacionados a este maior risco: controle glicêmico inadequado, duração da doença, microangiopatia diabética, disfunção leucocitária secundária a hiperglicemia e vaginites de repetição. Além dos agentes patogênicos já citados, pacientes com DM podem ter ITU causada por Acinetobacter spp., estreptococos do grupo B e cândida.
Alem disso, diferença entre homens e mulheres nas taxas de bacteriuria foram atribuídas a uretra feminina mais curta e sua proximidade as mucosas vaginal e retal e a flora microbiana abundante nestas áreas;
Triagem e tratamento de bacteriuria assintomática não é justificada, a não ser que a paciente esteja em alto risco de complicações sérias (ex: gravidas e pacientes submetidas a cirurgia urológica);
Pacientes em instituições de tratamento a lonço prazo tem risco elevado de bacteriuria assintomática, tal como pacientes com lesão de medula espinal devido a cateteres intermitentes, esfincterotomias ou condom cateter;
Bacteriuria relacionada com cateteres de demora são prodemoninantemente assintomáticas;
Na ausência de sintomas de ITU, uma urocultura positiva para 10 a quinta CFU/ mL de bactérias é compatível com bacteriuria associada a cateter assintomática;
Candiduria associada a cateter é definida como 10 a terceira por mL de levedura;
Terapia antimicrobiana não é indicada enquanto cateter estiver presente
ITU SINTOMATICA
Ocorrem em todos os grupos etários; em RN e crianças, meninos são mais afetados;
E. coli é o microorganismo predominante, principalmente em mulheres jovens. Casos restantes são decorrentes de enterococos e bacilos gram- negativos aeróbicos, como espécies de Kleibsiella e Proteus mirabilis;
Em ausência de prostatite, bacteriuria e ITU são incomuns em homens;
Em qualquer idade de ambos os sexos, pode- se desenvolver infecções sintomáticas na presença de fatores que alteram o fluxo urinário;
Mycoplasma hominis foi bem reconhecido como uma infecção sexualmente transmitida em homens;
Ureaplasma urealyticum é uma causa de uretrite não gonocócica em prostatite crônica e pode ser isolado de expressões de secreções prostáticas e urina emitida após massagem prostática.
FATORES DE RISCO E PATOGÊNESE
Associações foram estabelecidas entre ITU e idade, gravidez, relações sexuais, uso de diafragmas, camisinhas, e espermicidas; 
Micção pós coital retardada, menopausa; e uma história de ITU recente;
· VIRULÊNCIA: A mucosa vesical é rica em mucina, substância que visa dificultar a aderência das bactérias na região. No entanto, a virulência bacteriana ou capacidade de adesão da bactéria, diz respeito exatamente a capacidade do patógeno em romper esta camada de mucina e aderir à camada mucosa ou célula urotelial. Para que isto se concretize, as estruturas bacterianas atuam melhorando sua motilidade (flagelo), induzindo a formação de poros na membrana celular (produção hemolisina), conferindo resistência à fagocitose (cápsula), produzindo determinantes antigênicos (antígeno O) e, especialmente permitindo a adesão irreversível da bactéria aos componentes da célula epitelial (fímbrias);
· SEXO FEMININO: Como já foi dito, a uretra feminina além de mais próxima do ânus é mais curta, o que a ascensão das bactérias que costumam estar presentes na região retal como a E. coli. Além disso, a atividade sexual pode favorecer a entrada das bactérias e, o uso de espermicidas por alterarem o pH e a flora do introito vaginal está associado ao aumento das infecções por E. coli e consequentemente da incidência de cistites; 
Quanto às gestantes, alguns fatores são predisponentes pela frequência de ITU sintomática ou não, são eles: modificação da posição da bexiga, aumento da capacidade vesical devido à redução do tônus da bexiga, relaxamento da musculatura da bexiga e ureter, assim como a dilatação deste último e da pelve renal favorecendo o refluxo vesicoureteral (retorno da urina da bexiga aos ureteres e até mesmo a pelve renal, sentido este que não é o usual já que em condições normais a urina sai do rim e chega até a bexiga para ser excretada);
Quanto ao sexo masculino, este possui maior predisposição à infecção quando na presença de prostatite e obstrução ureteral por hipertrofia prostática. E ainda, a realização de intercurso anal também favorece o desenvolvimento de cistite no sexo masculino;
· OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO: Fatores que interferem no fluxo urinário podem resultar em estase urinária, favorecendo a proliferação bacteriana e distensão vesical. Tais fatores podem ser desde estenose uretral, hipertrofia prostática até mesmo litíase e tumoresno trato urinário. 
· BEXIGA NEUROGÊNICA: Pacientes com lesão da medula espinhal, esclerose múltipla e diabetes mellitus costumam apresentar ITU devido a disfunção motora da bexiga gerando estase urinária e muitas vezes necessidade de cateterização favorecendo a possibilidade de proliferação e infecção de bactérias no trato urinário. Além disso, devido ao fato desses pacientes por vezes passarem muito tempo acamados aumenta a predisposição para reabsorção óssea o que pode acarretar em maior incidência de nefrolitíase, gerando maior predisposição a ITU pelo mecanismo obstrutivo
Estudos recentes elucidaram a relação do patógeno com hospedeiro que casualmente são relacionados com a bacteriuria. Bacterias da flora entérica migram do TGI para a região periuretral (não é conhecido); a proximidade do anus em mulheres é um fator provável;
A colonização subsequente das células uroepiteliais é o fenômeno biológico que monta o cenário da bacteriuria persistente. A colonização da região periuretral frequentemente precede o inicio da bacteriuria vesical;
Especies p- fimbriladas de E. coli aderem as células uroepiteliais, nas quais glicolipidios funcionam como receptores em mulheres que secretam antígenos de grupo sanguíneo. E. coli que codifica o pilus tipo 1, que contem a adesina FimH, reconhece múltiplos tipos de células associados a cistite, sepse e meningite. Opondo- se a colonização há vários fatores da hospedeira, mais notavelmente pH acido, flora vaginal normal e anticorpos cervicovaginais tipo específicos;
Depois da colonização periuretral, os uropatógenos ganham acesso a bexiga através da uretra, aos rims através dos ureteres, e a próstata através dos ductos ejaculatórios;
A uretra e a junção ureterovesical são barreiras mecânicas que evitam ascensão;
Na bexiga, os organismos multiplicam- se, colonizam a mucosa vesical e invadem a superfície mucosa. Embora a urina suporte adequadamente o crescimento da maioria dos uropatogenos, a bexiga tem vários mecanismos que previnem bacteriuria:
(a) Camada de mucopolissacarídeo (limo da urina) cobre o epitélio vesical e previne colonização;
(b) Proteinas de Tamm Horsfall, um componente uromucoide que se adere as fimbias P e evita colonização;
(c) Fluxo urinário e contração da bexiga evitam estase de urina e colonização.
Bacteriuria vesical monta o cenário para migração subsequente para os rims, onde patógenos como E. coli fimbriado se adere as células tubulares renais. De fato, fora do contexto de nefropatia obstrutiva, essa espécie de E. coli é a causa mais comum de pielonefrite;
Outros fatores que previnem são a alta osmolaridade urinaria, alta concentração de amônia, fagócitos e elevada taxa de fluxo urinário;
Na presença de cateter uretral, os mecanismos de defesa como célula bacteriana- epitelial estão prejudicadas tanto pela interrupção da camada protetora de glicosaminoglicano da bexiga e a formação de biofilme sobre cateter. Microorganismos no biofilme estão protegidos dos antibióticos, defesas do hospedeiro e lavagem mecânica. Tratamento efetivo demanda em ultima analise remoção do cateter;
Patogenos que colonizam cateteres de demora tem muitas vezes virulência reduzida;
Cateteres urinários crônicos são associados a obstrução do trato inferior devido ao bloqueio do cateter com incrustação e cálculos do trato urinário e podem ser complicados por abscesso escrotal, epididimite e prostatite. A incidência de CA de bexiga pode ser aumentada com uso prolonado de cateter que exceda 10 anos como em pacientes com lesão de medula espinal.
QUADRO CLÍNICO
CISTITE
Sintomas de disúria (dor ou dificuldade de micção) associado a polaciúria, urgência miccional, dor em região suprapúbica e hematúria. Idosos podem ter apresentações atípicas como alteração do nível de consciência e/ou alterações do comportamento.
PIELONEFRITE
Sintomas de disúria (dor ou dificuldade de micção) associado a polaciúria, urgência miccional, dor em região suprapúbica e hematúria. Idosos podem ter apresentações atípicas como alteração do nível de consciência e/ou alterações do comportamento.
ITU ASSOCIADA A CATETER
Acontece em pacientes em uso de cateterismo do trato urinário ou que fizeram uso deste nas últimas 48h.
Nesta situação a febre é também um sinal comum, muitas vezes associada a desconforto no flanco ou suprapúbico, sensibilidade no ângulo costovertebral e obstrução do cateter. Pacientes com lesão medular podem apresentar sintomas inespecíficos e atípicos como espatiscidade, mal-estar e letargia. Já indivíduos que retiraram o cateter recentemente e evoluem com ITU costumam ter disúria, frequência e urgência
DIAGNÓSTICO
A avaliação por meio da anamnese e exame físico é fundamental para o diagnóstico. Inclusive, aqueles pacientes que apresentam sinais e sintomas de cistite e que não apresentam nenhum fator de risco para ITU complicada, sequer necessitam ser avaliados por meio de exames complementares para proceder com o tratamento pensando naqueles patógenos mais prevalentes;
É solicitada urocultura para pacientes com cistite: 
A urocultura é o exame que define diagnóstico de ITU devendo ser solicitada com antibiograma para avaliar o perfil de sensibilidade do respectivo patógeno para os agentes microbianos. O ideal é realizar a coleta da urocultura antes do início do antibiótico empírico e, uma vez que se tenha o resultado do exame com antibiograma é possível “descalonar” o antibiótico elegendo para o tratamento aquele mais adequado para o patógeno isolado em cultura. A coleta da urocultura pode ser feita através do jato médio da urina após higiene íntima da região;
O resultado é positivo quando encontra-se uma contagem ≥ 105 Unidades Formadoras de Colônia por mL (UFC/mL). Por meio de punção surapubica ou quando realizada em mulheres com sintomas altamente sugestivis, pode- se considerar diagnostico na presença de 10 ao quadrado UFC/ml.
Vale ressaltar que, naqueles pacientes em uso de cateter vesical, a coleta da urina para urocultura jamais deve ser realizada a partir da bolsa coletora que armazena a urina. Idealmente, deve-se retirar o cateter em questão e tentar coletar a urina obtendo uma amostra que corresponderia ao “jato médio”. O ideal é que o cateter seja substituído antes de realizar esta coleta para evitar que seja encaminhada para a cultura as bactérias presentes no biofilme que se forma ao redor do cateter quando o mesmo já está na bexiga. No entanto, quando não é possível realizar a técnica acima, pode ser feita a coleta da urina para amostra através da porta do cateter destinada a aspiração, devendo a mesma ser limpa antes do procedimento;
O diagnostico de bacteriuria assintomática é exclusivamente microbiológico. É indicado o tratamento de bacteriúria assintomática apenas nas seguintes condições: gestantes, neutropênicos, transplantados de órgãos sólidos ou pré-operatório de cirurgias urológicas ou colocação de prótese;
Na urina tipo 1, alguns sinais sugerem infcção: leucocituria, hematúria e nitrito positivo. Quando a contagem de leucócitos está > 10/ mL fala- se em piúria. A presença de piuria é um achado universal tanto em casos de cistite, quanto nos de pielonefrite; na ausência desses resultados, é importante pensar em diagnósticos diferenciais;
Quanto aos exames de imagem, os mesmos devem ser solicitados em caso de ausência de melhora da febre após 72h, ITU recorrente ou quando se suspeita de complicações, como por exemplo os abscessos. Pode ser solicitada ultrassonografia que permite visualização de cálculos, cistos e abscessos. Ou tomografia que, apesar de ser menos solicitada também auxilia na melhor visualização destes processos patológicos
TRATAMENTO (CISTITE E PIELONEFRITE NÃO COMPLICADA)
Diante de um paciente em que há suspeita de ITU por meio do quadro clínico é preciso de antemão realizar tratamento empírico até que se obtenha o resultado da urocultura e antibiograma. Para escolha do tratamento deve-se avaliar o estado geral do paciente, se o quadro clínico é mais sugestivo de cistite ou pielonefrite e presença ou não de sonda vesical. Vale ressaltar que,pacientes com pielonefrite em que não seja indicada internamento, deve receber a 1ª dose do antibiótico endovenoso ainda no serviço de emergência, seguindo as outras doses ambulatorialmente;
Escolha de antimicroniano que se concentre bem em via urinaria;
Atenção a mulheres com sintomas de ITU; realizar beta HCG devido tratamento diferenciado para gestantes
Já no que diz respeito ao tratamento dos pacientes com infecção associada a cateter, antes do início do tratamento medicamentoso é recomendada a retirada da sonda vesical e avaliação se há persistência da bacteriúria após 48h. Havendo persistência da bacteriúria, o tratamento deve ser iniciado com duração 10-14 dias com base na urocultura.
 Caso o paciente não possua infecção por gram-positivo o tratamento pode ser feito com Ceftriaxone 2g/dia ou Ciprofloxacina 400 mg, EV, 10/10h. Em caso de suspeita de Pseudomonas deve-se utilizar Ceftazidima 2g, 8/8h, já se houver suspeita de Enterococos pode ser utilizada Vancomicina 1h, 12/12h. Caso não seja possível retirar a sonda o tratamento deve ser iniciado de imediato de modo presuntivo.
LITÍASE URINÁRIA
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
Formação de cálculos nas vias urinárias, que consistem em agregados de cristais;
Doenças sistêmicas como: hipoparatireoidismo, doença de Crohn, acidose tubular renal, obesidade, DM II, gota e genéticas como: cistinúria, oxalose/ oxalúria primária predispõem litíase renal.
EPIDEMIOLOGIA
Varia de 7 % (sexo feminino) a 13% (sexo masculino);
Pico de incidência ocorre entre a 4ª e 6ª décadas de vida;
Risco também varia com raça: brancos > hispânicos > negros > asiáticos;
Fatores associados ao aumento da incidência e prevalência: dieta/ hábitos, sobrepeso/ obesidade, DM, gota.
TIPOS DE CÁLCULO
· CÁLCIO: oxalato e fosfato (70-80%);
· ÁCIDO ÚRICO (5-10%);
· ESTRUVITA (fosfato amoníaco magnesiano) (5-15%);
· CISTINA (1-3%);
· OUTROS (< 1%): indanavir, xantinas;
Pode ocorrer em decorrência de: 
· Supersaturação de cristais (condição principal);
· Solução instável; inibidores ineficazes (citrato baixo em urina);
· Outros fatores como corpo estranho (fios, sondas, cateteres) e estase urinária.
DIAGNÓSTICO
Feito com base na anamnese (quadro clinico + exame físico) e em exames de imagem.
QUADRO CLÍNICO
· Dor lombar em cólica de forte intensidade;
· Náuseas e vômitos concomitantes a dor;
· Dor irradiada para hipocôdrio e fossa ilíaca ipsilateral;
· Outros sintomas como disúria, polaciúria, dor irradiada para testículo/ grande lábio, febre.
EXAME FÍSICO
Fácies de dor, taquicardia, hipertensão; podendo haver febre associada;
Abdôme flácido, porém doloroso;
Em hipocôndrio, descompressão brusca negativa;
Teste de Giordano (punho- percussão da região lombar) positivo.
EXAMES DE IMAGEM
O padrão ouro no diagnóstico de cálculo renal é TC de abdome e pelve sem contraste, permitindo:
Identificação e caracterização de cálculo em tamanho, número, local, densidade, distância até a pele;
Avaliação de órgãos adjascentes para diagnóstico diferencial
TRATAMENTO
Depende dos sintomas, das características do cálculo e das particularidades e preferências do paciente;
Indica- se observação para cálculos assintomáticos < 5mm ou de cálice inferior < 10mm
FISIOPATOLOGIA
FISICO QUIMICA DA FORMAÇÃO DO CÁLCULO
SATURAÇÃO
Para haver a formação de cálculo, a urina deve conter uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as soluções, a urina inclusive, existe uma quantidade máxima de sal que se pode ser dissolvida numa solução estável. A concentração nesse ponto é denominada de produto de solubilidade termodinâmico;
Quando a concentração de um sal é menor que o produto de solubilidade, a solução é dita subsaturada e nesse ponto não ocorre cristalização desse sal nem a formação de cálculo;
Com aumento na concentração do sal acima de seu produto de solubilidade, existe um segundo ponto em que a solução torna-se instável e começa o processo de cristalização. Esse ponto é chamado de produto de formação.
 A região entre o produto de solubilidade e o produto de formação é chamada de região metaestável. Nessa região, o processo de cristalização de novo é pouco provável de ocorrer, embora o crescimento de um cristal já existente seja possível.
NUCLEAÇÃO
Formação da menor unidade de um cristal, o primeiro passo para a formação de um cálculo.
AGREGAÇÃO
Junção dos cristais resultante de forças intermoleculares e que leva ao aparecimento de grandes partículas que podem ficar retidas no sistema coletor
RETENÇÃO
Para formação de calculo, é necessária a retenção de um cristal Se cristais que sofreram nucleação e agregação forem eliminados com o fluxo urinário, um cálculo clinicamente evidente não se formará. Existem dois mecanismos propostos de retenção de um cristal.Numa delas (hipótese da partícula livre), o processo de nucleação ocorreria dentro da luz do túbulo. Com deslocamento do cristal pelos túbulos renais, ocorre ria rápida agregação e formação de uma estrutura grande o suficiente para ficar retida em nível das papilas renais.
A segunda teoria (hipótese da partícula fixa) preconiza que após lesão química no urotélio, que normalmente atua impedindo a aderência do cristal, ocorreria aderência de cristais num ponto do sistema coletor renal, prolongando o tempo de exposição à urina supersaturada e facilitando a agregação e o crescimento do cálculo.
INIBIDORES DO CRESCIMENTO DO CÁLCULO
Eventualmente, na urina encontram-se sais formadores de cálculo em concentrações acima do ponto de saturação sem que ocorra cristalização. Isso acontece por causa de moléculas que aumentam o produto de solubilidade ou que diminuem a agregação e o crescimento do cálculo. Foram identificados inibidores da formação de cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, embora não sejam conhecidos inibidores específicos que afetam a cristalização do ácido úrico. Dentre os diversos inibidores, citrato, magnésio e pirofosfato são responsáveis por 20% da atividade inibitória. 
Citrato atua como inibidor de cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio por meio da redução de cálcio iônico disponível, reduzindo sua precipitação, sua agregação e seu crescimento.
Magnésio diminui a concentração de oxalato iônico e eleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio. De forma semelhante, pirofosfato altera a saturação do fosfato de cálcio, diminuindo sua cristalização. Glicoproteínas também são descritas como inibidoras, em particular nefrocalcina e proteína de Tamm-Horsfall, sintetizadas nos túbulos renais e que diminuem a agregação de cristais de oxalato de cálcio monoidratado. Há descrição de outras moléculas inibitórias, mas seu exato mecanismo de ação ainda precisa ser elucidado. Dentre elas estão matriz proteica, uropontin, fragmento de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA e glicosaminoglicanos
PLACAS DE RANDALL
Deposito de fosfato de cálcio no intesticio, sendo o local ideal para a fixação e crescimento de cálculos de oxalato de cálcio.
PATOGENESE DOS CÁLCULOS DE OXALATO DE CÁLCIO IDIOPATICOS
Dentre os cálculos renais, o mais comum decorre da hipercalciúria familiar idiopática, ou seja, cálculo de oxalato de cálcio sem identificação de nenhuma causa sistêmica. Análise histológica do tecido papilar 
desses indivíduos mostrou acúmulo de sais de cálcio, que se localiza na membrana basal da alça de Henle até a base do urotélio e não na luz dos túbulos.
Análise por microespectroscopia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi de hidroxiapatita (fosfato de cálcio), confirmando os estudos de Randall de que a placa é fundamental ao processo de formação do cálculo
PATOGÊNESE DOS CÁLCULOS DE BRUSHITA (FOSFATO DE CÁLCIO MONOHIDROGENADO)
Um quarto dos pacientes que produzem cálculos de fosfato de cálcio formam esse tipo de cálculo contendo brushita;
Análise papilar mostrou que o depósito de cristais se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos túbulos renais. Em pacientes formadores de cálculo de cistina e em portadores de acidose tubular renal distal, que formam cálculos de fosfato de cálcio, os depósitos ocorreram no interior dostúbulos e não nas placas.
CÁLCULOS COM CÁLCIO
Grande parte dos cálculos renais em adultos e crianças é composta por sais de cálcio. Em 76% dos pacientes, cálculos são compostos de oxalato de cálcio (mono ou di-hidratado) e em 12% são formados por fosfato de cálcio (hidroxiapatita ou brushita). 
Recorrência nesses pacientes é frequente, com 30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos e 75% em 20 anos. Pacientes com doenças precursoras de cálculos têm taxas de recorrência maiores que aqueles que têm cálculos idiopáticos. Assim como em outras patologias, a doença calculosa decorre de predisposição genética aliada a eventos diversos como, por exemplo, dieta. 
HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA (HI)
É o distúrbio metabólico mais comum, encontrado entre 30 e 60% dos adultos formadores de cálculos e definida como excreção urinária aumentada de cálcio com dosagens séricas normais de cálcio, fósforo e pa ratormônio (PTH), na ausência de outras causas de hipercalciúria, como hiperparatiroidismo primário, sarcoidose, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, uso de glicocorticoides, acidose tubular renal e doença de Paget. HI envolve maior absorção intestinal de cálcio e maior excreção de cálcio na urina decorrente de diminuição da reabsorção tubular renal, eventualmente com excreção superior ao que foi absorvido, o que significa que parte do cálcio urinário é proveniente dos ossos e que a HI pode levar a eventos ósseos como rarefação e fraturas.
TRATAMENTO
Medidas dietéticas são de grande valia para diminuir a recorrência. Ingesta hídrica deve ser suficiente para promover volume urinário superior a um litro por dia. Estudos epidemiológicos sugerem que dieta rica em cálcio diminui a taxa de formação de cálculos, assim como restrição de sal e de proteínas. Diuréticos tiazídicos podem ser utilizados, pois têm a propriedade de diminuir a excreção urinária de cálcio, o que resulta em balanço positivo de cálcio no organismo e aumento da mineralização óssea. Hiperparatiroidismo primário Calculose renal ocorre em 20% dos indivíduos com hiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes com litíase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se somente numa glândula paratireoide. 
Elevação dos níveis paratormônios aumenta reabsorção tubular renal de cálcio e maior produção de calcitriol, o que provoca maior absorção intestinal de cálcio. Níveis séricos de cálcio ficam elevados, os de fosfato, diminuídos (PTH resulta em menor reabsorção tubular) e paratormônio pode estar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior. 
Hipercalcemia que não suprime adequadamente o PTH é altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. Há elevação no cálcio urinário e os cálculos podem conter tanto oxalato de cálcio quanto fosfato de cálcio. O tratamento é cirúrgico, com remoção da glândula afetada, o resulta em normalização dos níveis de cálcio e de fosfato, com diminuição das recorrências. 
DOENÇAS GRANULOMATOSAS
Sarcoidose e outras doenças granulomatosas podem provocar aumento de cálcio sérico e urinário em 20 a 50% dos casos, respectivamente. Isso é causado pelo aumento na produção de calcitriol nos macrófagos dos granulomas, que não são influenciados pelo PTH. Com isso, ocorre aumento na reabsorção de cálcio no trato gastrintestinal e supressão do PTH. O tratamento visa a supressão da produção do calcitriol com uso de corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol. Hipocitratúria Citrato é um ânion encontrado na urina, que se liga ao cálcio urinário e forma um complexo solúvel, o que diminui o cálcio iônico disponível para se ligar ao oxalato ou ao fosfato, reduzindo assim a formação de cálculos. Citrato é filtrado no glomérulo e reabsorvido no túbulo proximal, portanto, o urinário é o citrato que foi filtrado e não foi reabsorvido.
 O equilíbrio ácidobase parece ser o responsável pelo controle da excreção do citrato.
 Concentração urinária de citrato é aumentada pela alcalose e reduzida pela acidose, que pode ser ocasionada por alta ingesta proteica, diarreia e hipocalemia.
HIPOCITRATÚRIA
 também pode ser idiopática. O tratamento é realizado com agentes alcalinizantes, como citrato de potássio, metabolizado em bicarbonato e que induz maior excreção de citrato na urina. 
Hiperoxalúria 
Em média, metade do oxalato da urina é proveniente da dieta e metade da produção endógena. Hiperoxalúria 
pode resultar de aumento na absorção ou na produção. 
HIPEROXALÚRIA DA DIETA
 Encontrada em indivíduos que adotam dietas com baixa ingesta de cálcio, o que provoca maior absorção intestinal de oxalato e dietas com alto teor de proteínas e de oxalato. Outro fator que pode afetar a absorção de oxalato é a presença de uma bactéria (Oxalobacter formigenes) no intestino que consegue metabolizar oxalato. Pacientes formadores de cálculos têm taxa menor de colonização dessas bactérias. Pacientes com hiperoxalúria devem evitar alimentos ricos em oxalato, como espinafre, nozes, tomate e chocolate. 
HIPEROXALÚRIA ENTÉRICA
 Há aumento na absorção intestinal de oxalato em situações que resultem em má absorção de gorduras, como na doença pancreato-duodenal e após cirurgias com ressecção ileal ou bypass. No intestino, o cálcio proveniente da dieta se liga a ácidos livres de gordura, permitindo absorção de oxalato livre. Não há nenhum tratamento específico, mas os pacientes podem se beneficiar de dieta pobre em gordura e em oxalato. Dietas ricas em cálcio ou suplementação de cálcio ingerida durante a refeição pode ser útil por reduzir o oxalato livre.
Hiperoxalúria primária 
Rara doença autossômica recessiva que interfere na síntese de oxalato. No tipo I, ocorre deficiência da enzima alanina glioxilato aminotransferase (AGT), que provoca aumento na síntese e na excreção de oxalato. No tipo II, hiperoxalúria resulta da deficiência das enzimas glioxilato redutase e hidroxipiruvato redutase. Tratamento inclui ingesta hídrica abundante, ortofosfato e em casos extremos com perda renal e insuficiência hepática, transplante de fígado-rim.
CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO
 Cálculos de ácido úrico (AU) representam cerca de 7% dos cálculos e sua fisiopatologia envolve mecanismos congênitos, adquiridos e idiopáticos (responsável pela maior parte). Estudos epidemiológicos mostram associação com diabetes tipo II, obesidade e ganho de peso, situações em que ocorre aumento na produção endógena de AU. 
As principais fontes de AU são síntese de novo, lesão tecidual (decorrente de doenças mieloproliferativas, quimioterapia) e dieta. Baixo volume urinário é um dos principais fatores para formação de cálculo de AU. 
Saturação do cristal ocorre mais rapidamente em pequenos volumes, ocasionados por diarreia crônica, ambiente de trabalho excessivamente quente e atividade física extenuante. Hiperuricosúria decorre de alterações genéticas ou relacionada à dieta. 
Fatores como gota, alta ingesta proteica, aumento do catabolismo tecidual visto em neoplasias e durante quimioterapia, medicamentos, como probenicida e salicilatos, e meios de contraste estão relacionados ao aumento do AU. 
Urina com pH baixo é a principal alteração metabólica em pacientes com cálculos idiopáticos de AU e se deve à baixa eliminação de amônia na urina. 
O tratamento consiste de alta ingesta hídrica (em torno de três litros por dia), restrição ao consumo de proteínas e elevação do pH da urina, que pode ser feito com alcalinizantes de potássio ou de sódio. 
A vantagem do uso do alcalinizante de potássio é a queda na excreção de cálcio urinário e dessa forma diminui também o risco de cálculos de oxalato de cálcio. pH urinário deve ser monitorado após três meses do início do tratamento e mantido entre 6,1 e 6,7 para evitar formação de cálculos de fosfato de cálcio. 
CÁLCULOS INFECCIOSOS
Conhecidos desde a Antiguidade, foi no século XIX que os cálculos infecciosos tiveram sua composição química descrita como sendo de fosfato amoníaco magnesiano ou estruvita. 
Representam 10% dos cálculos renais e 75% dos cálculos coraliformes. Têm como características seu potencial de morbidade e de mortalidade, rápido crescimento e alta taxa de recorrênciaa partir de fragmentos residuais de tratamento incompleto. Cálculos infecciosos se formam quando o pH da urina é superior a 7,2 e há saturação de magnésio, amônia e de íons fosfato.
 Urina humana é abundante em cálcio, magnésio de fosfato, porém não se encontra amônia em concentrações suficientes para precipitação da estruvita, que necessita de pH básico para cristalizar. Urease, produzida por certas bactérias durante episódio de infecção urinária, ocasiona uma cascata de reações químicas que são pré-requisitos para formação dos cálculos infecciosos (Tabela 3). 
Ureia, elemento normal da urina, é primeiro hidrolizada em amônia e em dióxido de carbono na presença de urease, elevando o pH urinário. Em condições normais, o aumento do pH impede a formação de mais amônia, mas por causa das ações da urease, ela continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH. 
O ambiente alcalino provoca hidratação de dióxido de carbono e formação de ácido carbônico, que é dissociado em bicarbonato. 
pH elevado é ideal também para precipitação de carbonato de cálcio apatita e explica a típica coexistência de cristais nos cálculos coraliformes. Urease tem sido encontrada em numerosas bactérias, fungos e parasitas, porém é mais comum em bactérias gram-negativas. Oitenta e sete por cento das infecções relacionadas com cálculos são causadas pelo Proteus mirabilis. Tratamento do cálculo coraliforme é sua completa remoção para prevenir reaparecimento, perda da função renal e infecção persistente. Eficácia e segurança das técnicas minimamente invasivas e endourológicas tornaram a cirurgia aberta e o tratamento clínico pouco recomendados, dando-se preferência à nefrolitotomia percutânea, à litotripsia extracorpórea e à associação desses procedimentos.
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image14.png
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.png
image20.png
image21.png
image1.png
image2.png
image3.png
image4.png
image5.png