Cicatrização e Tipos de Cicatriz

Prévia do material em texto

questões sobre diferenças entre cicatriz hipertrófica e queloide; diferenças entre as 
fases da cicatrização e fatores que interferem na cicatrização.
#HARDTOPICS
cicatrização
01
O QUE CAI?#
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO.#
fatores locais. infecção, isquemia, tensão, técnica cirúrgica, presença de corpo
estranho.
fatores sistêmicos. idade avançada; diabetes; tabagismo; desnutrição; deficiências
de vitaminas C, A, ferro e zinco; uso de corticosteroides e drogas antineoplásicas;
hipotireoidismo; radioterapia; queimaduras; sepse; insuficiência hepática, renal e
respiratória.
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO.#
primária ou de primeira intenção. aproximação das bordas por sutura, enxerto ou
retalho.
secundária ou de segunda intenção. ferida deixada aberta; fechamento de
dentro para fora (principalmente casos infectados).
terciária ou de terceira intenção. inicialmente deixado aberto e sutura posterior.
inflamatórias. IL1, IL6, TNF alfa (primeira fase); IL2 (segunda fase).
anti-inflamatórias. IL4 e IL10 (a partir da segunda fase).
INTERLEUCINAS.#
fase inflamatória. 1 a 4 dias; hemostasia e inflamação. agregação plaquetária,
vasodilatação, aumenta permeabilidade vascular. neutrófilos (maior concentração
em 24-48h), feridas infectadas. são substituídos por macrófagos (48 a 96h) e
finalizam a “limpeza” da ferida.
atenção. os neutrófilos são as primeiras células a chegarem na ferida, porém os
macrófagos são as principais células da primeira fase da cicatrização – o “maestro”.
fase proliferativa. 3-4 dias até 2 semanas. epitelização, angiogênese (estímulo do
TNF-alfa), formação do tecido de granulação, fibroplasia (produção de colágeno).
colágeno tipo I é o mais frequente e mais resistente. colágeno tipo III é imaturo e
mais presente em tecidos moles.
atenção. o fibroblasto é a principal célula da fase proliferativa, com pico em 5 dias.
fase de maturação ou remodelamento. deposição de colágeno de maneira
organizada. ocorre a contração da ferida pelos miofibroblastos. Temos uma boa
cicatrização quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz
antiga.
FASES DA CICATRIZAÇÃO.#
conceito. perda do controle entre síntese e degradação.
queloides. ultrapassam os limites da incisão; não regridem; ocorre mais tarde
(após 3 meses); mais em extremidades, membros, região supraclavicular, tronco e
face; mais comum em pessoas de pele mais escura e possui fatores genéticos.
DEFEITOS DA CICATRIZAÇÃO.#
#HARDTOPICS
cicatrização
02
cicatriz hipertrófica. confinadas aos limites da incisão; podem regredir com o 
tempo; ocorrem mais precocemente (após 4 semanas); mais em áreas de flexão 
(articulações).
tratamento. possibilidade de ressecção cirúrgica, infiltração de corticoide, laser, uso 
de lâminas de silicone, betaterapia, entre outros. todos com maus resultados. o 
melhor tratamento é a prevenção (fechamento sem tensão, hemostasia, manuseio 
adequado dos tecidos, uso de fios monofilamentares e desbridamento de tecidos 
desvitalizados).
úlcera de Marjolin. cicatriz crônica de queimadura, com surgimento de um câncer 
de pele, um carcinoma epidermoide (pior prognóstico que o habitual).
caso clínico de grande queimado para cálculo de hidratação. indicações de 
intubação orotraqueal.
#HARDTOPICS
queimados
01
O QUE CAI?#
CONCEITOS.#
grande queimado. mais de 20% de superfície corporal queimada (SCQ) com
queimadura de 2° grau em adultos e 15% na criança. mais de 10% de SCQ com
queimadura de 3° grau em adulto e 5% em criança. necessita reposição volêmica.
queimadura = trauma grave. focar no ABCDE; resposta metabólica ao trauma
muito intensa, choque por perda de líquido, intenso catabolismo, tratamento em
centro especializado.
mortalidade. profundidade da queimadura; idade; SCQ.
transferência para centro de queimados. queimadura de espessura parcial > 10%
SCQ (ATLS) ou > 20% adulto e 10% criança e qualquer de 3° grau (sociedade de
queimados). queimadura de face, mão, pé, genitais e pele de articulações.
queimaduras elétricas incluindo raios. queimaduras químicas e lesão por inalação.
crianças queimadas e queimadura associada a politrauma.
TIPOS DE QUEIMADURA.#
1° grau ou superficiais. limitadas à epiderme; típica queimadura solar, com
eritema e dor moderada, sem bolhas, sem comprometimento dos anexos, não
deixa sequelas. tratamento com analgésicos, anti-inflamatórios e hidratantes.
atenção. as queimaduras de 1° grau não entram no cálculo da SCQ.
2° grau ou de espessura parcial. atingem a derme. superficiais (até porções
superficiais da derme - camada papilar), muito dolorosas, úmida e com bolhas.
profundas (até a derme reticular), pele seca, dor moderada, diminuição da
sensibilidade tátil com preservação da sensibilidade à pressão. formam cicatrizes
não estéticas.
3° grau ou de espessura total. atinge o subcutâneo. presença de
chamuscamento, textura firme como couro, sensibilidade tátil e à pressão
diminuídas. cicatrização só ocorre às custas de contração importante da ferida ou
através de enxerto cutâneo.
atenção. queimaduras de 3° grau circunferenciais no tórax podem causar
insuficiência respiratória por restrição mecânica à ventilação. indicação de
escarotomia.
4° grau. toda a espessura da pele, subcutâneo e tecidos profundos como músculo
e ossos. o exemplo típico é a queimadura elétrica.
regra dos 9 (Wallace). cabeça 9%, membros superiores 9% (cada lado), membros 
inferiores 18% (cada lado), tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, genitais 1%.
criança. a proporção é diferente com muito mais peso para a cabeça e menos 
para os membros inferiores. varia com a idade (regra de Lund e Browder).
CÁLCULO DA SCQ.#
#HARDTOPICS
queimados
02
ATENDIMENTO AO QUEIMADO.#
vias aéreas. lesão direta pelo calor, vistas à laringoscopia (edema, bolhas),
insuficiência respiratória imediata. lesão por inalação, com insuficiência respiratória
após 24h, lesão química, aumento da permeabilidade capilar e alveolar e exsudação
(visto na broncoscopia).
indicações de IOT: rouquidão, broncoespasmo, estridor, taquipneia, uso de
musculatura acessória, escarro carbonáceo, queimadura de face, vibrissas nasais,
incêndio em ambiente fechado, redução de consciência, queimadura
circunferencial no pescoço, hipoxemia ou hipercarbia (PO2 < 60, PCO2 > 50,
PO2/FiO2 < 200).
acesso venoso periférico. pode ser em área queimada. infusão de cristaloide
aquecido. fórmula de Parkland 2 a 4 ml X peso X SCQ. ATLS indica utilizar essa
fórmula com 2ml em adultos, 3ml em crianças e 4ml em choques elétricos. o
resultado é o volume a ser infundido nas primeiras 24h, sendo 50% nas primeiras 8h
e 50% nas demais 16h. o tempo começa a contar do momento da queimadura.
diurese esperada. 0,5 a 1 ml/kg/h no adulto e 1ml/kg/h na criança.
outros cuidados. retirar roupas e joias; interromper a queimadura, lavar com água
ou soro e prevenir a hipotermia; reforço de anti-tetânica; controle da dor (morfina);
suporte nutricional; curativos com sulfadiazina de prata (não há indicação de
antibiótico sistêmico a princípio)
intoxicação por monóxido de carbono. afinidade pela hemoglobina 240x maior
que a do oxigênio, liga-se à hemoglobina formando a carboxihemoglobina impede o
transporte de oxigênio. ambiente fechado com inalação de fumaça.
diagnóstico. suspeita clínica (cefaleia, náuseas, confusão mental, coma) em
paciente que possa ter inalado fumaça. confirmação por dosagem de
carboxihemoglobina.
atenção. oxímetro não mostra alteração porque não diferencia a oxihemoglobina da
carboxihemoglobina.
tratamento. oferecer O2 a 100% (dissociação em 40min).
queimadura elétrica. lesões profundas, a pele é apenas a ponta do iceberg. pode
haver arritmias (fazer ECG); mioglobinúria, IRA. hidratação vigorosa (4ml X peso X
SCQ), usar manitol e bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina (reduzindo o risco
de necrose tubular aguda). espera-se uma diurese de pelo menos 100ml/h.
síndrome compartimental. edema muscular aprisionado na fascia, levando à
isquemia do membro. dor intensa frente a extensão passiva do músculo acometido,
parestesia, tensão aumentada, ausênciade pulso e cianose (não são obrigatórios).
fasciotomia. abertura cirúrgica da fascia commelhora da perfusão.
catarata. pode surgir tardiamente em até 30%.
úlcera de Curling. úlcera péptica do grande queimado, por isquemia da mucosa.
úlcera de Marjolin. presença de um carcinoma epidermoide em uma cicatriz
antiga de queimadura.
síndrome de Ogilvie. pseudoobstrução intestinal do cólon. obstrução funcional
pode estar presente no grande queimado.
colecistite alitiásica. inflamação aguda da vesícula sem cálculo, provavelmente
por isquemia. Pode estar presente no queimado.
COMPLICAÇÕES.#