CM VOL 1 Sindrome Icterica 2019

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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 2Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
VÍDEO DE INTRODUÇÃO
Síndrome IctérIca
clínica médica - VOlUmE 1
Diagnóstico Diferencial 
(Hypothesis) 
A SínDrome IctérIcA 
 Fisiologia
 Etiologia
 Quadro Clínico
 Exames Laboratoriais
 Abordagem da Icterícia
Seção 1:
LeSÃo HepAtoceLuLAr (HepAtopAtIAS 
AguDAS) 
1) Hepatites Virais Agudas - de “A” a “e” 
Hepatite Viral B Aguda
 A História Natural e os “Marcadores”
 O Diagnóstico: A Interpretação dos Marcadores
 Diagnóstico: Situações Especiais
 Manifestações Clínicas
 Complicações
 Tratamento
 Transmissão
	 Profilaxia
Hepatite Viral D (Delta)
Hepatite Viral A
 Prevenção da Hepatite A
Hepatite Viral E
Hepatite Viral C Aguda
2) Hepatite Alcoólica 
 Conceitos Gerais
 Manifestações Clínicas
 Tratamento
 Prognóstico
3) Hepatite medicamentosa 
 Diagnóstico e Tratamento
4) Hepatite Autoimune 
 Conceitos Gerais, Manifestações Clínicas e 
Laboratoriais
 Tipos de Hepatite Autoimune
 Diagnóstico
 Tratamento
 Evolução e Prognóstico
5) Hepatites Isquêmica e congestiva 
 Hepatite Isquêmica
 Hepatite Congestiva
6) Insuficiência Hepática Aguda 
(Hepatite Fulminante) 
Seção 2:
VISÃo cIrúrgIcA: coLeStASe 
(VIAS BILIAreS) 
1) Doenças Litiásicas da Via Biliar 
A) Colelitíase 
 Etiologia
 Manifestações Clínicas e Diagnóstico
 Tratamento
B) Complicações da Colelitíase
 Colecistite Aguda Calculosa
 Síndrome de Mirizzi
 Coledocolitíase
 Colangite Bacteriana Aguda
2) neoplasias do Sistema Biliar e 
 periampulares 
A) Neoplasias do Sistema Biliar
 Pólipos da Vesícula Biliar
 Carcinoma de Vesícula Biliar
 Colangiocarcinoma
B) Neoplasias Periampulares 
 Carcinoma de Cabeça de Pâncreas
 Carcinoma da Ampola de Vater
 Colangiocarcinoma Distal
 Carcinoma Periampular de Duodeno 
3) Doenças Não Litiásicas, Não Neoplásicas das 
 Vias Biliares 
Colecistite Aguda Acalculosa
Colangite Esclerosante Primária
Colangite Biliar Primária (Cirrose Biliar Primária) 
Cistos Biliares (Doença de Caroli)
Outras Causas de Colestase Não Neoplásica e 
Não Litiásica
4) Laparoscopia e suas repercussões 
 Sistêmicas
Seção 3:
DIStúrBIoS prImárIoS Do metABoLISmo 
DA BILIrruBInA 
Predomínio de Bilirrubina Indireta
 Síndrome de Gilbert
 Síndrome de Crigler-Najjar
Predomínio de Bilirrubina Direta
 Síndrome de Dubin-Johnson
 Síndrome de Rotor
Síndrome Ictérica x prova de pediatria
m.e.D r3 – clínica médica 
m.e.D r3 – cirurgia geral
Área de Treinamento M.E.D
QueStõeS De concurSoS 
comentárIoS 
tõe
3 – 
M.E.D - 2019
2019
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Caso 1
Início de ano, promessas feitas, gás total, tudo é felicidade!!! Esse 
ano não tem carnaval, não tem feriado... é só estudar – você 
vai repetindo, meio que tentando se convencer! A caminho do MED, 
nota logo na entrada um simpático funcionário, aparentando uns 20 anos e 
que chama a atenção por apresentar a pele e a esclera discretamente amareladas. 
“Nossa, até nisso o Medgrupo pensou, um personagem para representar a primeira aula!” 
– você esbraveja. Nesse instante, sua namorada o belisca for te pedindo para falar 
mais baixo. O rapaz é vizinho dela e não anda nada feliz com essa alteração de 
coloração. Aparentemente era saudável, não tinha qualquer problema de saúde e tudo 
começou quando passou a acordar mais cedo para malhar. “Pelo físico contido, não 
deve ser anabolizante” – você debocha! Sua namorada o belisca mais for te ainda! 
Irritada, diz que ele chegou a pedir sua opinião, mas que não conseguia entender, pois 
os exames que tinha visto eram todos normais (função renal, hepática, hemograma 
etc), exceto por um aumento da bilirrubina. No papel, estava escrito também que 
havia predomínio da fração indireta, mas como não se lembrava do significado desse 
dado, falou para o rapaz que era “até melhor assim”. Hoje, durante a aula, ela espera 
entender melhor o que ele deve ter...
Cite o provável diagnóstico deste paciente e que fatores 
podem servir como precipitantes.
Que recomendações devem ser dadas após o reconhecimento diagnóstico?
O que mudaria no nosso raciocínio se o paciente também apresentasse anemia?
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Caso 2
Pedro é um menino de 10 anos, que acaba de ser internado em função 
de queda impor tante do estado geral, associada a náuseas e vômitos 
persistentes. Sua mãe relata que o quadro já durava mais de 10 dias. 
Numa abordagem inicial, alguns exames foram solicitados: hemograma 
completo, sódio, potássio, ureia, creatinina e glicose, mas todos se 
revelaram dentro dos limites da normalidade. No segundo dia de internação, 
observa-se que os olhos de Pedrinho ficam amarelados... Bingo! Deve ser hepatite 
viral! Solicitados novos exames, desta vez mais específicos: Bt: 8 mg/dl (ref: 0,3-1,2 mg/
dl), Bd: 6,8 mg/dl (ref: 0 - 0,2 mg/dl), FA: 320 U /L(ref: 25-100 U /L), GGT: 90U 
/L (ref: 2-30U /L), AST: 680 U /L(ref: 10-30 U /L), ALT: 920 U /L (ref: 10-40U 
/L). anti-HAV IgM(+), HBsAg(-), anti-HBc(-), anti-HBS(+), anti-HCV(-). Pedro 
recebeu alta com orientação de repouso e 4 suspiros de 6/6h. A mãe do menino foi 
orientada sobre o diagnóstico e tranquilizada de que, em mais alguns dias, ele já estaria 
melhor… Passadas duas semanas, o estado geral de Pedro era realmente bem melhor! No 
entanto, ele se mantinha amarelado e um cer to grau de cansaço que limitava suas peripécias 
diárias. Com uma mistura de preocupação e raiva do diagnóstico errado, a mãe do garoto 
volta ao hospital e adentra esbaforida no consultório médico. – Dotô, aquilo não era 
hepatite, meu filho continua com “Ctiriça”!! Como não havia vagas nas enfermarias, Pedro 
permaneceu ali mesmo no corredor dos ambulatórios, enquanto aguardava alguns exames 
solicitados pelo plantonista. Os resultados até que não demoraram: Bilirrubina total: 6 mg/
dl (ref: 0,3-1,2 mg/dl), Bd: 5,2 mg/dl (ref: 0 - 0,2 mg/dl), FA: 870 U/L (ref: 25-100U/
L), GGT: 430 U/L (ref: 2-30U /L), AST: 180 U /L (ref: 10-30 U/ L), 
ALT: 220 U /L (ref: 10-40U /L), anti-HAV IgM (+)/ IgG (+), HBsAg 
(-), anti-HBc (-), anti-HBS (+), anti-HCV (-).
Qual(is) é(são) a(s) sua(s) principal(is) hipótese(s) diagnóstica(s) para o 
caso de Pedrinho?
Justifique.
 Qual o prognóstico que você daria para ele?
CONTINUA
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6
 Qual seria sua melhor hipótese para o achado de anti-HBs(+) ?
Caso 3
João Antônio, um estudante de 18 anos, queixa-se de febre não aferida 
(“interna” - SIC), associada a edema perimaleolar ++/4+ e procura 
atendimento médico no posto de saúde mais próximo a sua residência. 
Na consulta, alega ter percebido o “inchaço” há 6 dias. 
O clínico solicita alguns exames de sangue e urina e remarca uma nova 
consulta em uma semana. No retorno, o estudante agora se queixa de dor impor tante 
nas ar ticulações das mãos e punhos. No exame físico, já não se mostra mais ictérico, 
mas apresenta edema discreto em punho esquerdo e uma “ponta” de baço palpável.. . 
Os resultados dos exames laboratoriais solici tados na primeira consulta revelam: Ht: 
5.000.000/mm3; Hb:13 g/dl; Leuc.: 10.000/mm3 (bastões 5%); Plaq.: 200.000/
mm3; EAS: hematúria, cilindros hemáticos e leucoci tários. Sem rumo diagnóstico, 
o “clínico” do posto de saúde (na verdade, ginecologista de formação) orienta o 
estudante a procurar atendimento médico em um Hospital Universitário. Após dias de 
labuta para conseguir a bendita consulta, João finalmente é atendido. Assim que a por ta 
do ambulatório é aber ta, João se surpreende e tranquiliza: - Valeu à pena tanto sacrifício, 
pois olha só... Esse hospital é bom mesmo. Agora vou ser atendido não apenas por um, 
mas por dois doutores! Lá estavam eles em sua frente, de pé, ambos com jaleco branco, 
impecáveis, com um escudo imponente bordado em suas mangas - Pedro (R1) e Mariano 
(Interno). João põe-se a relatar toda a sua ladainha e mostrar os resultados dos exames 
já realizados. As dores ar ticularese o edema de punho já não existiam mais, e o baço, 
segundo os novos doutores, não se encontrava mais palpável. Apenas a coloração mais 
amarelada da esclera e uma dor à palpação do hipocôndrio direito permaneciam. Novos 
exames são solicitados e revelam: AST 470 U/L, ALT 690 U/L, FA e Gama-Gt 
no limite superior da normalidade; Bilirrubina total: 8 mg/dl (predomínio da 
fração direta); anti-HVA IgG (+)/IgM (-); HBsAg (+); anti-HBc IgM (+); 
HBeAg (-); anti-HBs (-); anti-HCV (-).
CONTINUA
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7
 Qual o diagnóstico de João Antônio?
Como você justificaria os achados clínicos e laboratoriais da 
primeira consulta?
Como você justificaria o desaparecimento dos achados clíni-
cos e laboratoriais da primeira consulta?
Caso 4
Numa bela manhã de segunda-feira, ainda recuperando-se das aventuras do final 
de semana, ao adentrar na enfermaria, você se surpreende com um rosto desco-
nhecido no seu leito... 
A paciente que ocupava aquele espaço faleceu no sábado à noite e Dona Cráudia foi 
internada em seu lugar. Isso mesmo, Dona Cráudia, uma senhora de 55 anos, tão simpática quan-
to ictérica... Tudo nela combinava... a pele, a esclera e os cabelos louros. Ao colher a anamnese e 
exame físico de internação, você percebe que os únicos sintomas são o intenso prurido e a fadiga, 
que já duram 4 meses, e que o único achado ao exame físico é um pequeno aumento, indolor, do 
fígado. Como o tirocínio diagnóstico é o seu for te, você logo objetiva: é colestase ou lesão he-
patocelular? O prurido fala a favor de colestase... mas vamos confirmar: Exames laboratoriais: Bt: 
12 mg/dl (ref: 0,3-1,2 mg/dl); Bd: 10,5mg/dl (ref: 0 - 0,2mg/dl); FA: 1100 U /L (ref: 25-100U 
/L); GGT: 350 U /L (ref: 2-30U /L); AST: 50 U /L (ref: 10-30 U /L); ALT: 70 U /L (ref: 
10-40U /L). Próximo exame? USG abdominal = fígado discretamente aumentado de tamanho; 
vias biliares intra e extra-hepáticas visualizadas e sem alterações.
Qual a sua principal hipótese diagnóstica? Justifique.
Continua
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8
Qual exame deveria ser solicitado para corroborar com 
a sua hipótese?
Qual o prognóstico da sua principal hipótese?
Caso 5
Mais uma tarde de ambulatório se inicia 
e, entre a pilha de prontuários sobre a sua 
mesa, você decide começar atendendo uma 
paciente de 31 anos, cuja queixa principal era 
cansaço. Prontamente, abre então a por ta da sala e a chama: - 
Dona Heloisa! Lá do fundo do corredor, você ouve uma voz rou-
ca: “Sou eu doutor”. Neste momento, uma pessoa de aproximada-
mente 150 kg, branca, sudoreica e mal cuidada se levanta... Ainda 
ofegante pelo esforço, Dona Heloísa puxa uma toalha que 
trouxe presa ao sutiã, limpa o suor da face manchada por 
vitiligo e queixa-se: “Doutor, eu vim aqui porque tenho 
me sentido muito cansada, com dores nas juntas, e 
minha menstruação está atrasada há 3 meses. 
Eu não bebo e não fumo, e com cer teza não 
estou grávida, pois há 5 anos que não faço 
saliência”. Pensando que todas estas queixas 
estejam associadas ao generoso IMC e por 
uma síndrome de ovário policístico, você 
par te rapidamente para o exame físico, pre-
meditando o encaminhamento ao ginecolo-
gista. Entretanto, um fato lhe chama a aten-
ção: icterícia e abdome doloroso à palpação em 
hipocôndrio direito. 
A palpação das demais estruturas é afetada pela adiposidade. Há alopécia, 
pele seca e edema de MMII em bota +++/4+ (mole, frio e indolor). PA: 120 
X 80 mmHg e FC: 50bpm. Sra. “Heloisa”, retira de uma sacola de plástico, alguns 
exames amassados, realizados semanas antes no PS. 
Neste momento, qual a sua principal hipótese diagnóstica? 
Justifique.
Continua
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9
AST: 300 U/L
ALT: 400 U/L
FA: 120 U/L
GGT: 40 U/L 
HB: 12 g/dl
Leuco: 8.000/mm³PQT: 155.000/mm³Albumina: 3,0 g/dlProteínas totais: 8,5 g/dl INR:1,0
Sorologia Viral: anti-HAV IgG positivo/IgM negativo; HBs.Ag negativo; anti-HBc negativo; HBeAg negativo; anti-HBs positivo; anti-HCV negativo.
 Qual exame laboratorial poderia ajudar 
no diagnóstico?
Qual seria o tratamento mais adequado 
para este caso?
Caso 6
Qual o provável diagnóstico?
 Domingo 7h da manhã, você acaba de assumir o plantão na emergência 
do hospital da sua residência. Na “passagem” dos casos, o plantonista o avisa 
sobre uma paciente que chegara há cerca de 1h e ainda não tinha sido avaliada. 
Com a prestatividade irradiante de quem acaba de iniciar um plantão, você se dirige 
à paciente. Trata-se de uma mulher de 42 anos, ictérica e com dor abdominal. Segundo 
relato, o quadro teve início há 2 dias, no momento exato em que ela assistia à novela das 9h da 
rede Globo. – Doutor, na horinha em que o galã ia dar o grande beijo, eu comecei a ter crises 
de calafrios que não queriam mais parar... Logo depois senti febre. Coloquei o termômetro e estava 
com 39˚C. Aí, veio a dor na barriga. No começo era em toda a barriga, mas depois foi ficando 
mais for te aqui (apontando para o flanco direito). E quem percebeu que meus olhos estavam 
amarelos foi a minha vizinha, que veio me socorrer. HPP: “colesterol” e “pedra na vesícula”. Ao 
exame, paciente lúcida e orientada, PA: 120 x 80 mmHg, Temp: 39˚C, FC: 110bpm e FR: 18irpm. 
Icterícia +++/4+. Abdome difusamente doloroso, principalmente em flanco e hipocôndrio direitos, 
sem sinais de irritação peritonial. Vesícula biliar não palpável. Exames de admissão: Leuc. 18.000 
mm3 com 22% de bastões. Bt: 12 mg/dl (ref: 0,3-1,2 mg/dl); Bd: 10,5 mg/dl (ref: 0 - 0,2 mg/
dl); FA: 670 U/L (ref: 25-100U/L); GGT: 180 U/L (ref: 2-30U/L); AST: 50 U/L (ref: 10-30 
U/L); ALT: 70 U/L (ref: 10-40U/L).
Continua
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10
Você procedeu à internação da paciente (dona Raimunda), prescreveu hidratação 
venosa e sintomáticos e solici tou um USG abdominal para melhor elucidação do 
caso. Como o movimento no hospi tal estava acima do normal, você deixou para 
rever a Dona Raimunda à tarde...
No entanto, as horas voam e só no dia seguinte, na hora de “passar” o seu 
plantão para o próximo plantonista, você se lembra da paciente e se apressa em 
revê-la. Neste momento, para a sua surpresa, ela apresentava-se desorientada, 
com PA:80X50 mmHg, FC: 125bpm e temp: 40oC. 
Há relação do quadro atual com alguma condição de base antiga?
O que aconteceu com a paciente?
Qual seria o tratamento neste momento?
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Caso 7
Eu estava voltando do almoço com o chefe da minha enfermaria de clínica 
médica, meu ídolo maior, Mestre de todos os Mestres... Já no hall do Hospital 
(Memorial Hospital of Por to Seguro City), nos unimos a um grupo que aguar-
dava a chegada do elevador. Uma senhora obesa, um chinês alto e esguio, uma 
atraente estagiária de auxiliar de enfermagem e um paciente de cadeira de rodas, recém chega-
do ao hospital. Este último era o famoso Sir. Filipe Morrison, um Conde de 71 anos, tabagista 
inveterado, que veio se internar para investigação de um quadro ictérico recém desenvolvido. As 
por tas do elevador se abrem e todos entram, cordialmente. Assim que tem início o trajeto as-
cendente, silêncio... O chinês observa, atentamente, o indicador luminoso dos andares, a mulher 
obesa abaixa a cabeça e brinca com um molho de chaves que trazia entre seus dedos roliços. 
Eu estava desatento, embrenhado em pensamentos nobres, totalmente enfeitiçado pela beleza da 
estagiária, quando uma voz rasga o silêncio lúgubre e assusta a todos. Era o meu Mestre! Estáva-
mos passando pelo 3o andar quando ele, em alto e bom tom, se dirige ao enfermo: - Com licen-
ça, senhor... e coloca sua mão na barriga do Conde, com um golpe tão rápido quanto suave. To-
dos no elevador se assustaram. – O que é isso doutor? Perguntou o nobre paciente. O Mestre 
retornou com uma nova pergunta: para qual andar o senhor vai? - Para o 12o andar, setor de 
clínica médica,respondeu o Conde. Com outro golpe rápido e cer teiro, o Mestre atinge o botão 
do 8o andar. Como estávamos passando por ele, o elevador parou e as por tas se abriram. Desça 
aqui, meu senhor, este é o seu andar. Sem entender direito, mas constrangido com a determina-
ção do doutor, o Conde deixa o elevador, ajudado pela estagiária. 
 Antes mesmo de formular qualquer pergunta, sentiu seu estômago gelar assim que viu a placa in-
dicativa do setor: Depar tamento de Cirurgia...
Ainda no elevador, surpreso, indaguei: - Mestre, o que fizestes? Serenamente ele me respondeu: 
- Tu estavas tão absorvido pelas madeixas da menina, que não observastes o prontuário que ela 
carregava? Não percebestes os níveis de BD? Não atentastes para o aumento por demasia da 
FA e Gama-GT e apenas discreto da TGO e TGP? Isto é colestase, meu rapaz! E com 
aquela vesícula palpável...
Qual a sua hipótese diagnóstica para o Conde Filipe Morrison? Justifique.
Continua
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12
Qual o primeiro exame a ser solicitado para elucidação diagnóstica?
Confirmada a sua hipótese, responda às seguintes perguntas:
a - É provável que o tratamento cirúrgico curativo seja viável?
 b - Que complicação é esperada e temida na evolução do quadro?
 c - Qual a opção paliativa para a icterícia?
Caso 8
 Vanessa Cruz, 26 anos, em uma linda e ensolarada manhã de domingo, 
passeia com Antônio, 50 anos, seu noivo, por uma trilha no parque da cida-
de. Uma gostosa brisa embalava os seus cabelos compridos quando Vanessa se 
aproxima para beijá-lo. Ao inclinar a cabeça, um fio de sol rompe as folhagens 
e rasga a sombra da mata, deitando-se sobre o rosto do seu amor. Subitamente, 
o clima mágico de ternura é rompido pelo intenso brilho amarelo que reluziu de ambos os 
olhos de Antônio. 
– Meu neném, o que houve com os seus olhos? O que, meu chuchu, eu não sinto nada... An-
tônio ainda não sabia, mas estava ictérico, apesar de não 
apresentar nenhum outro sinal ou sintoma. No mesmo dia, o 
casal procurou atendimento em um hospital par ticular. 
Exames de sangue foram colhidos de Antônio:
Exames
Ht
Hb
Leucócitos
Fosfatase alcalinaAmilase
AST
ALT
Bilirrubina totalFração DiretaFração Indireta
Resultados 
42% 
14 g/dl 
8.000 (0/0/1/0/5/60/5/35) 643U/lL
173 U/L
51 U/L 
47 U/L
7,1 mg/dl 6,0 mg/dl 
1,1 mg/dl 
Solicitado USG Abdominal: 
•	 Fígado	discretamen
te	aumentado	de	vo
lume
•	 Vesícula	biliar	de	tam
anho	reduzido,	sem	
cálculos	
em	seu	interior
•	 Colédoco	visualizado
,	de	calibre	normal
•	 Não	 foram	 detect
adas	 massas	 ou	 e
xpansões	
viscerais.
Continua
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13
Indique sua hipótese diagnóstica para o quadro de Antônio, 
justificando-a.
Qual complicação deve ser esperada como agravante 
da evolução da doença de Antônio?
Que alteração foi omitida da ultrassonografia?
Qual o prognóstico de Antônio (caso sua 
hipótese seja confirmada)?
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Caso 9
Você é o novo plantonista de uma emergência no subúrbio de sua 
cidade. Às 04:45 h você é acordado pela enfermeira, pois chegou mais 
um paciente... Ela, que já trabalha no hospital há 25 anos, vai logo 
avisando que o paciente é o Seu Zé da Feira, já conhecido no hospital, 
pois aparece sempre no final da madrugada alcoolizado querendo um analgésico 
para curar sua “ressaca”. Sra. Odete, a enfermeira, avisa que já puncionou um 
acesso venoso com um jelco “bem calibroso” e iniciou uma hidratação com soro glicosado 
associado a algumas ampolas de glicose hiper tônica. Você chega à sala de atendimento 
e vê um homem de aproximadamente 40 anos de idade, com desnutrição evidente e má 
higiene. Seu Zé diz que está sem fome e com náuseas, porém não vomitou. Ao exame, você 
nota icterícia e discreta ascite. Ele diz que o aumento de volume abdominal 
é recente, bem como o “amarelão”. A pele está quente ao 
toque e o auxiliar de enfermagem logo fala: “Doutor, 
essa febre é falta de vergonha na cara. Já chamamos 
Dona Amélia, sua esposa, para levá-lo para casa”. 
Além disso, há hepatomegalia dolorosa, ginecomastia, 
aranhas vasculares e atrofia testicular. Você decide 
colher um hemograma e provas de função hepática. 
O resultado vem a seguir:
Hb: 13 g/dlLeucócitos: 20.000/mm³
(0/4/0/0/2/40/48/5)
Plaquetas: 155.000/mm³
AST: 400 U/LALT: 199 U/LFA: 120U/L GGT: 40U/LBilirrubinas totais: 5 mg/dl
Bilirrubina direta: 4 mg/dl
Quais os principais diagnósticos diferenciais?
De acordo com os dados acima, qual a sua principal hipótese diag-
nóstica? Justifique.
Continua
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15
Qual o prognóstico?
Qual o tratamento que comprovadamente diminui a mor talidade neste caso?
Sra. Mir tes, 80 anos internada para avaliação de icterícia 
e cálculos em vesícula biliar. Há 20 dias, apresentou quadro de 
icterícia colestática complicada com um episódio de colangite bac-
teriana. Foram realizadas TC de abdome e CPRE que evidenciaram cálculo 
impactado no ducto cístico, realizando efeito de massa sobre o ducto hepático.
Caso 10
De acordo com os dados acima, qual o diagnóstico sindrômico que 
a Sra. Mir tes apresenta?
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16
Há associação com câncer? Justifique.
Qual a impor tância desta síndrome durante uma colecistectomia?
Caso 11
Sr. Célio, 40 anos é acompanhado no ambulatório de doenças 
inflamatórias intestinais há 10 anos por Retocolite Ulcerativa. Em uma 
consulta de rotina, você nota icterícia e solicita exames laboratoriais. 
Ele retorna apresentando aumento de bilirrubina direta, FA e GGT. Traz, em 
anexo, uma CPRE solicitada por um amigo médico.
Qual marcador sorológico está 
associado a esta condição?
Qual seria o tratamento definitivo 
para este caso? 
De acordo com o caso acima, cite 
sua principal hipótese diagnóstica.
O que revelaria a C P R E caso 
sua hipótese fosse confirmada?
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JPS, 45 anos, sexo masculino, é trazido à unidade 
de emergência torporoso, desidratado e com pele de 
coloração notavelmente amarelada. O acompanhante refere que há duas semanas 
o mesmo paciente esteve na unidade queixando-se de astenia e dor abdominal. Na 
época, o diagnóstico foi de hepati te pelo vírus B e o paciente foi liberado para casa 
com sintomáticos. No entanto, nos últimos dias, o quadro piorou, ficando o paciente 
mais restri to ao lei to e sonolento. Por último, quando questionado, o acompanhante 
negou que JPS utilizasse qualquer tipo de medicação.
Após a internação hospi talar e considerando o diagnóstico de hepati te fulminante para 
esse paciente, quais seriam suas recomendações para a prescrição?
Prescrição
Preencha abaixo a prescrição que você faria na sua enfermaria. Em seguida, anote 
na próxima folha o gabari to fornecido no si te pela Equipe Acadêmica. Para o seu 
treinamento, é fundamental que você não pule etapas, desenvolvendo um pensamento 
crítico sobre o passo-a-passo da prescrição médica e não apenas anotando o 
gabari to. Ficamos à disposição para suas dúvidas.
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ANAMNESE:
ID: Umbina, 28 anos, sexo masculino, negro, solteiro, jogador 
de futebol, proveniente de Itarimbezinho da Serra. 
QP: “Dor abdominal e coloração amarelada da pele”
HDA: Há cerca de duas semanas deu entrada no PS queixando-se de mal-estar e indisposição, 
associados a desconfor to no hipocôndrio direito. Foi liberado com sintomáticos, porém quatro dias 
depois, notou que a pele ficou mais amarelada e que, em seguida, sua urina escureceu. Preocupado 
com esses achados, procura agora atendimento que esclareça melhor seus achados.
H.P.P: há 1 mês voltou da China, local de seu antigo clube, de onde par tiu alegando 
incompatibilidade climática e gastronômica. Não faz usoregular de medicação. Tonsilectomia aos 
15 anos. 
H. Familiar: Não conheceu os pais biológicos. Tem um irmão de 32 anos com hiper tensão 
controlada.
H. Social: nega ser etilista, tabagista ou usuário de drogas IV.
Revisão de sistemas: Perda ponderal de 5 kg no último mês com alguns episódios de cólica 
abdominal e diarréia sem muco, sangue ou pus. Notou ainda fezes de coloração mais clara que o 
habitual.
EXAME FÍSICO:
Ectoscopia: Lúcido, bom estado geral, deambulando, hipocorado +/4+, hipohidratado +4/4+, ictérico 
++/4+, afebril, acianótico, perfusão periférica adequada.
Cabeça e Pescoço, ACV e AR: Sem alterações significativas
Neurológico e Osteoar ticular: Não avaliados
Abdome: Atípico, peristáltico, timpânico, doloroso à palpação profunda do hipocôndrio direito, sem 
sinais de irritação peritoneal. Ausência de massas palpáveis.
Membros inferiores: Sem edema palpável. Pulsos amplos bilateralmente.
EXAMES DA ADMISSÃO:
De acordo com estes resultados iniciais, o médico achou 
prudente a realização de USG de abdome que revelou: fígado 
homogêneo e vesícula biliar distendida, de paredes finas, sem 
coleção perivesicular, contendo em seu interior alguns focos 
ecogênicos flutuantes. Dilatação da via biliar intra e extra-
hepática sem visualização de cálculo impactado. Pâncreas bem 
visualizado e sem alterações anatômicas. 
- Hto = 35%
- Leucócitos 4.500/mm3 
 (diferencial com eosinofilia de 
10%);
- Plaquetas 200.000/mm3
- Glicose 88 mg/dl; 
- Ureia 26 mg/dl; 
- Creatinina 1,0 mg/dl; 
- AST 55 U/L; 
- ALT 60U/L; 
- Fosfatase alcalina 350 U/L
- Gama-GT 150 U/L 
- Bilirrubina total = 6 mg/dl; 
 fração indireta 0,8 mg/dl; 
 fração direta 5,2 mg/dl
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http://#videomiolo=DESAFIO_DIAGNOSTICO_MEDCLM01_2017
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Qual o diagnóstico sindrômico deste paciente? Qual o próximo 
passo na investigação diagnóstica?
Persistindo na investigação, foi realizada TC de 
abdome que não adicionou qualquer informação à USG. 
Colangiografia, além da dilatação das vias biliares, 
mostrou apenas falhas alongadas no enchimento. Sem 
terem muita ideia do diagnóstico, o quadro só começou 
a ficar mais claro quando esta imagem foi visualizada à 
microscopia de material colhido com aspirado duodenal 
(figura que está apontada pela seta).
Qual diagnóstico e tratamento devem ser estabelecidos 
para Umbina? 
Quais os riscos existentes a longo prazo para este paciente?
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TreinamentoVisual
Abaixo está um esquema da árvore biliar, desde o fígado até 
o duodeno, representando uma colelitíase. Muito bem, agora 
reproduza o mesmo desenho para cada uma das situações 
listadas a seguir. O objetivo é tentar expor de forma gráfica, 
o mais detalhadamente possível, as condições apresentadas. 
Não esqueça as alterações no tamanho da vesícula (incluindo 
sua parede) e do calibre dos ductos biliares...
Coleli tíase	Crônica
Colecisti te
Para Memorizar...
Resumo do quadro clínico:
Há Icterícia?
 A vesícula é palpável?
 Há dilatação da árvore biliar?
Coledocoli tíase
Para	Memorizar...
Resumo	do	quadro	clínico:
A	vesícula	é	palpável?
Há	dilatação	da	árvore	biliar?
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Síndrome	de	Mirizzi
Para	Memorizar...
Resumo	do	quadro	clínico:
A	vesícula	é	palpável?
Há	dilatação	da	árvore	biliar?
Tumor	de	Klatskin
Para	Memorizar...
Resumo	do	quadro	clínico:
A	vesícula	é	palpável?
Há	dilatação	da	árvore	biliar?
Tumor	de	Cabeça	de	Pâncreas
Para	Memorizar...
Resumo	do	quadro	clínico:
	 A	vesícula	é	palpável?
	 Há	dilatação	da	árvore	biliar?
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 22Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A Síndrome IctérIcA
aros alunos, nos últimos anos, a nossa equipe acadêmica 
passou um bom tempo atuando no desenvolvimento da fórmula 
mais agradável e eficiente de trabalhar os grandes conteúdos 
médicos. Principalmente para aqueles que já haviam passado 
pelo Medcurso e que se viam desejosos de lapidar os conhecimentos 
adquiridos no último ano. Sejam bem-vindos então ao M.E.D! Ao longo 
deste ano, organizaremos toda nossa bagagem médica de forma prática, 
objetiva e direcionada para as provas. Isso porque tem sido cada vez 
mais importante para os concursos de Residência o entendimento das 
“síndromes” e não apenas das doenças em si. 
Há muito pouco tempo, as questões vinham em sua maioria assim: Qual 
a principal causa disso; qual o autoanticorpo mais frequente daquilo – 
perguntas objetivas, claras. Ou se sabia a resposta ou não, e pronto! 
Hoje em dia as questões (de vários concursos) têm aparecido com 
enunciados enormes, revelando casos clínicos complexos e cheios de 
sinais, sintomas e armadilhas... Isto sem falar nas provas práticas! Há 
uma nítida tendência em valorizar o conhecimento médico básico, pautado 
na correta interpretação dos “conjuntos de sinais e sintomas”. Mas não 
se preocupem – agora vocês já têm conhecimento de base suficiente para 
trabalharmos com muita facilidade. Estamos apenas começando o M.E.D!
C
Fisiologia
Em praticamente todos os cursos de Medicina, 
quando começamos a ter o primeiro contato 
com os pacientes e suas doenças, a síndrome 
ictérica é uma das primeiras a ser estudada. 
Quem não se lembra daquele paciente de co-
loração estranha em um leito de enfermaria, 
rodeado por internos a examiná-lo? Naquele 
momento, você começou a estudar o tema e é, 
desde essa data, por exemplo, que sabe que 
a icterícia é a coloração amarelada de pele e 
mucosas (principalmente esclera e frênulo da 
língua) e que ela ocorre devido ao aumento da 
bilirrubina no plasma e nos tecidos. Hoje você 
talvez já tenha se esquecido (se ainda se lem-
bra, ótimo!), mas naquela época estudou tam-
bém que esta síndrome pode ocorrer por au-
mento de uma bilirrubina “direta” ou “indireta”. 
Bom, o que queremos mostrar é que, como 
muitos conceitos na vida médica, por mais 
que já tenham sido estudados exaustivamen-
te, temos que estar constantemente em revi-
são e praticando para deixá-los ativados na 
nossa mente. Ainda mais num ano de provas 
como este! E escolhemos iniciar com a sín-
drome ictérica não por acaso, mas por ser 
uma das mais clássicas e ilustrativas do fas-
cinante raciocínio médico.
Mas para começarmos, você se lembra de 
onde vem a bilirrubina??? 
Cerca de 85% da bilirrubina produzida no cor-
po tem origem na degradação de hemácias 
senis. O restante é originário de outras proteí-
nas que contenham o pigmento “heme”, como 
o famoso citocromo P450 e a mioglobina. 
22
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 23Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Sendo assim, podemos dizer que tudo come-
ça geralmente pela captura e destruição de 
hemácias velhas pelo baço...
O	produto	final	desta	destruição	de	hemácias	
idosas é a liberação de Hemoglobina (Hb). 
Mas a Hb não é desperdiçada. Constante-
mente o corpo produz novas hemácias e, 
por isso, precisa aproveitar o ferro que ela 
contém. Então, Hb é quebrada em duas par-
tes: globina e heme. Aí chegamos ao “heme” 
que, por sua vez, ainda pode ser quebrado 
em	duas	partes:	ferro	e	protoporfirina.	Agora	
que o corpo conseguiu reaproveitar o ferro, 
sobra	a	protoporfirina.	Ela	será	inicialmente	
transformada em biliverdina que rapidamente 
é reduzida à bilirrubina.
Heme  protoporFIrInA  
BILIVerDInA  BILIrruBInA
Esta bilirrubina se liberta do interior dos macró-
fagos e chega ao plasma. Mas por ser insolúvel 
neste meio, ela precisa “caminhar” pelo plasma 
ligada a uma proteína solúvel. Esta proteína é 
a albumina, um verdadeiro barco para trans-
porte de várias substâncias no plasma. Com a 
bilirrubina não seria diferente! E como ela não 
se encontra diretamente no plasma,mas ligada 
à albumina, chamamos de bilirrubina indireta. 
Agora que você recordou que a bilirrubina 
indireta tem origem na degradação da he-
moglobina ao passar pelo baço e sistema 
retículo endotelial, consegue entender me-
lhor por que a hemólise aumenta a produção 
de bilirrubina indireta!
A bilirrubina indireta ainda passa por um longo 
caminho. Ela segue em direção ao fígado, onde 
sofre três processos: captação, conjugação 
e excreção (FIGURA 1).	O	que	significa	isso?	
Significa	que,	num	primeiro	momento,	os	he-
patócitos irão captar a BI disponível no sangue. 
Em seguida, já dentro do hepatócito, ela sofre 
a transformação em um composto solúvel 
através da enzima glucuroniltransferase, num 
processo que chamamos de conjugação. Mas 
por que a bilirrubina precisa ser transformada 
de indireta em direta? Entendam: no sangue 
a bilirrubina indireta (que é insolúvel) ganha 
solubilidade, pois está no barco (a albumina). 
Mas na bile não será excretada albumina para 
manter a bilirrubina solúvel. Essa proteína é 
muito preciosa. Então o fígado se encarrega 
de transformar a BI em um composto solúvel 
chamado Bilirrubina Direta (BD), para então ser 
excretado. Agora você já entendeu a terceira 
fase: excreção. Após se transformar em BD o 
fígado tem que excretar a bilirrubina na bile.
E o que acontece depois que ela sai na bile? 
Ao ser excretada no lúmen intestinal e atingir 
o íleo terminal e cólon, uma parte é metabo-
lizada por bactérias. Nesse caso, forma-se 
um novo composto (ufa!), o urobilinogênio. 
Uma parte deste urobilinogênio é absorvida 
e retorna à circulação para ser excretado 
na urina. E como não poderia deixar de ser, 
quando está na urina ele se chama urobi-
lina. O restante que não foi capturado pelas 
bactérias “amigas” sai nas fezes e passa a se 
chamar estercobilina, sendo o responsável 
pela coloração fecal. 
Fig. 1
Atentem aqui para um fato interessante. Você 
já viu alguns resultados de EAS com positi-
vidade para urobilinogênio, não é? Qual a 
doença que proporciona isso? Nenhuma!!! 
Você acabou de ver que isso é normal. Só 
não confunda com bilirrubinúria, pois nesse 
caso o que temos é um excesso de bilirrubina 
direta na circulação.
Fechando conceitos:
- Bilirrubina insolúvel = indireta = não 
conjugada
- Bilirrubina solúvel = direta = conjugada 
Etiologia
Nesse	momento	fica	muito	mais	simples	 fa-
lar das causas de icterícia! E para facilitar o 
diagnóstico diferencial desta manifestação, 
vamos começar dividindo a icterícia em dois 
grupos: com predomínio da fração indireta e 
com predomínio da fração direta. 
A) Hiperbilirrubinemia Indireta
Quem é que pode causar aumento da fração 
indireta? Uma vez que só existem três proces-
sos entre a BI e a BD, só teremos aumento de 
BI se houver alteração em um deles. Logo, as 
principais causas são:
- Superprodução de bilirrubina indireta: he-
mólise. 
- Diminuição da captação: medicamentos (ex.: 
rifampicina), jejum prolongado, infecções.
- Diminuição na conjugação: síndromes gené-
ticas	(ver	no	final	da	apostila)	e	imaturidade	
do sistema de conjugação (recém-natos).
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 24Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Para facilitar: Na prática clínica do adulto (e para 
as provas...), ao encontrarmos um paciente com 
aumento predominante de BI, vamos pensar 
sempre assim: o distúrbio ou foi causado por 
Hemólise ou por distúrbios primários (síndro-
mes genéticas).
Uma pausa para as anemias hemolíticas! 
Conforme vai ocorrendo a hemólise (congê-
nita ou adquirida), a medula óssea vai ten-
tando compensar produzindo mais células 
jovens (reticulócitos). Mas isso tem um limite! 
Quando a capacidade da medula se esgota, 
predomina a hemólise e surge então o sinal 
clássico que é a anemia. 
Cuidado: na prova, o que vai chamar a sua 
atenção para esta condição, além da ictérica 
obviamente, é a presença da AnemIA! Aborda-
remos este tema com mais detalhes na apostila 
de Síndromes Anêmicas. Por enquanto, vamos 
apenas recordar outros achados associados:
- medula óssea hiperproliferativa (para 
compensar a hemólise): reticulócitos eleva-
dos, aumento do VCM.
- Dano à hemácia: aumento do LDH, hiper-
bilirrubinemia indireta.
- Hemólise intravascular: redução da hap-
toglobina, hemoglobinúria, hemossiderinú-
ria, hemoglobinemia.
Obs.: pacientes portadores de doenças hemo-
líticas crônicas ainda podem fazer icterícia por 
colestase a partir da formação de cálculos de 
bilirrubinato de cálcio (veremos adiante).
B) Hiperbilirrubinemia direta
Considere agora que a bilirrubina já passou 
pelas fases de captação e conjugação e se en-
contra em sua forma solúvel (bilirrubina direta). 
O que poderia levar ao acúmulo desta forma 
(BD)? Simples... Ou os hepatócitos estão lesa-
dos e não conseguem excretar bilirrubina para 
os canalículos biliares ou há alguma obstrução 
que não permite que a bile chegue ao intestino. 
Percebeu? Aqui vamos nos confrontar, na ver-
dade, com um grande “divisor de águas”: será 
síndrome colestática ou síndrome de lesão 
hepatocelular???	Observe	algumas	definições:
SínDrome HepAtoceLuLAr = HepAtI-
te. Isso mesmo, Hepatite! É o conjunto de 
sinais e sintomas – e, principalmente, acha-
dos laboratoriais – que surgem quando os 
hepatócitos estão sendo lesados em grande 
escala. Veja, não necessariamente hepatite 
viral, mas qualquer forma de agressão ao 
parênquima hepático.
SínDrome coLeStátIcA = oBStru-
çÃo BILIAr. É o conjunto de sinais e 
sintomas – e, principalmente, achados la-
boratoriais – que surgem quando a árvore 
biliar é obstruída, seja dentro do fígado (nas 
pequenas vias biliares) ou não (ductos he-
páticos / colédoco).
Você pode estar se perguntando neste momento: 
não é o hepatócito quem conjuga a BI em BD?? 
Assim, é o Hepatócito quem produz a BD, não 
é?? Na lesão hepatocelular eu não tenho des-
truição dos hepatócitos?? Pois bem, se eu estou 
destruindo os responsáveis pela formação de 
BD, o esperado não seria que a icterícia surgisse 
à custa de BI? Cuidado! Este raciocínio é tão lógi-
co quanto equivocado. Mas onde está o erro??? 
Acabamos de ver que o metabolismo das bilir-
rubinas inclui três fases principais: captação da 
BI, conjugação da BI em BD e excreção da BD 
para o canalículo biliar. Mas existe um “porém” 
nessa tríade. A etapa “limitante” do metabolismo 
da bilirrubina – ou seja, aquela que é mais sen-
sível, mais facilmente abalável, é a terceira (ex-
creção da BD formada para o canalículo biliar). 
Isto porque se trata de uma fase que ocorre por 
um processo ativo dependente de ATP. E quando 
há lesão hepática esse é o primeiro processo 
a limitar o metabolismo da bilirrubina. Ou seja, 
em condições adversas, os hepatócitos con-
seguem	captar,	conjugar,	mas	têm	dificuldade	
em excretar! E é por esse motivo que na lesão 
hepatocelular o fígado acumula BD. 
Entenderam? Como a BD continua sendo for-
mada, mas não consegue passar para o ca-
nalículo biliar, acaba acumulando no interior 
do hepatócito e “refluindo” para a circulação. 
Conclusão: Hepatite aumenta BD no sangue.
Observe a tabela a seguir com as principais 
causas de icterícia. Por enquanto é só uma 
extensa	lista...	Ao	final	da	apostila,	todas	estas	
condições farão muito mais sentido e você não 
precisará gravá-las.
causas de Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia Indireta
HemÓLISe (Superprodução)
• Imune.
• Não imune: hereditária (esferocitose, elip-
tocitose, falciforme, talassemia...); adquirida 
(anemia microangiopática, hemoglobinúria 
paroxística noturna, deficiência de B12-
-intramedular, ribavirina...).
cAptAçÃo preJuDIcADA
• ICC, shunt portossistêmico, drogas (rifam-
picina, probenecida).
conJugAçÃo preJuDIcADA
• Condições hereditárias: síndrome de Gilbert 
e Crigler-Najjar.
•	Neonatal	(fisiológica;	do	leite	materno).
• Outras: hipertireoidismo, doença hepática 
avançada, drogas (gentamicina, cetocona-
zol, inibidor de protease, etinilestradiol).
Hiperbilirrubinemia direta
ISoLADA
• Condições Hereditárias: síndrome de Du-
bin-Johnson e síndrome deRotor.
pADrÃo HepAtoceLuLAr
• Hepatite viral (A, B, C, D, E, EBV, CMV, 
herpes-simplex).
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 25Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
• Álcool.
• Drogas (paracetamol, isoniazida, etc) e 
toxinas (cloreto de vinila, cogumelos Amanita).
• Hepatite autoimune.
• Doença de Wilson.
• Febre amarela.
pADrÃo coLeStátIco – IntrA-
-HepátIco
• Hepatite viral (principalmente A), alcoólica e 
algumas drogas (esteroide, clorpromazina).
• Cirrose biliar primária.
• Síndrome do desaparecimento de ductos 
biliares – vanishing bile duct syndrome.
• Hereditária (colestase recorrente benigna; 
colestase intra-hepática familiar progressiva).
• Outros: gravidez, NPT, sepse de origem não 
biliar; colestase pós-operatória; síndrome 
paraneoplásica; doença veno-oclusiva; 
doença enxerto versus	hospedeiro;	infiltrativa	
(TB, linfoma, amiloidose); leptospirose. 
pADrÃo coLeStátIco – eXtrA-
-HepátIco
Benigna:
• Coledocolitíase
• Síndrome de Mirizzi
• Estenose biliar pós-operatória
• Colangite esclerosante primária
• Pancreatite crônica
• Colangiopatia associada à AIDS
• Ascaridíase e outros parasitas
Maligna:
• Colangiocarcinoma
• Câncer de cabeça de pâncreas
• Câncer de vesícula biliar
• Câncer periampular
• Acometimento de linfonodos hepáticos
Saiba MaiS!
Leptospirose x Febre Amarela
Ao	final	desta	apostila,	estaremos	direciona-
dos para considerar que todo paciente com as 
síndromes ictérica e febril (isto é, combinando 
icterícia e febre) seja portador de colangite 
infecciosa. No entanto, outras lesões devem 
ser levadas em consideração como a própria 
hepatite viral, abscesso hepático, pneumonia 
de lobo inferior e, especialmente para as pro-
vas, duas condições infecciosas: leptospirose 
e febre amarela. Algumas dicas:
Leptospirose = Padrão colestático, história 
epidemiológica,	insuficiência	renal	aguda	com	
hipocalemia, icterícia rubínica, leucocitose, 
hemorragia pulmonar.
Febre Amarela = Padrão Hepatocelular, sinal 
de Faget, leucopenia.
Quadro Clínico
Como o estado hemolítico costuma ser facil-
mente	identificado	pelos	quadros	clínico	e	la-
boratorial típicos e as doenças do metabolismo 
das bilirrubinas são em geral raras e observa-
das mais em crianças, o maior cuidado que 
você vai precisar tomar na prática é realmente 
a distinção entre a Síndrome Hepatocelular 
e a Síndrome Colestática! 
O problema é que os sinais e sintomas clí-
nicos de ambas as síndromes podem até 
ser importantes, mas mesmo assim ajudam 
pouco na sua diferenciação. Tanto na lesão 
hepatocelular quanto na colestase existe ic-
terícia, colúria e acolia fecal, fadiga, anorexia, 
náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito. 
O único sinal clínico que pode efetivamente 
ajudar nesta diferenciação (guardem isto) é o 
prurIDo, que, embora possa surgir na lesão 
hepatocelular, ocorre de forma muito mais ca-
racterística na síndrome colestática e resulta 
do acúmulo de ácidos e sais biliares na pele.
•	coLúrIA: Coloração acastanhada-escura 
da urina (cor de coca-cola). Acontece pela 
presença de BD na urina. Veja: somente 
as condições que aumentam a BD podem 
originar colúria. Ao contrário da BI, que não 
é solúvel e ainda circula ligada à albumina, 
a BD é solúvel e não ligada a proteínas 
plasmáticas. Assim, quando elevada no 
sangue,	a	BD	consegue	ser	filtrada	pelos	
glomérulos, aparecendo na urina.
•	AcoLIA FecAL: Coloração esbranquiça-
da das fezes. Sabemos que, normalmente, 
parte da bilirrubina é lançada nos intestinos 
junto com a bile. Lá chegando, as bactérias 
intestinais metabolizam a BD originando os 
urobilinogênios e, consecutivamente, a es-
tercobilina, substância que dá a coloração 
acastanhada das fezes. No entanto, qual-
quer condição que reduza a presença de BD 
na bile, como é o caso da colestase, pode 
originar fezes pálidas, esbranquiçadas.
Para uma prova prática... 
- O grau de hiperbi-
lirrubinemia pode ser 
estimado pelo exame 
físico. O primeiro local 
em que a icterícia apa-
rece é na esclera devi-
do	à	afinidade	da	bilirrubina	pela	elastina	e	isso	
ocorre quando a bilirrubina é de 2,5-3 mg/dl. O 
segundo local é abaixo da língua e só depois 
é que se deposita na pele (5 mg/dl). A icterícia 
não	é	vista	com	iluminação	fluorescente.
- Outras condições podem dar cor amare-
lada. São elas: o carotenoderma (ingestão 
excessiva de vegetais contendo caroteno 
como a cenoura; não pega esclera); utiliza-
ção de quinacrina (droga para giardíase) e 
exposição excessiva a fenóis. Esta ocorre 
através da respiração ou contato dérmico, 
em ocupações como a dos trabalhadores da 
indústria do petróleo e de fábricas de nylon, 
resinas epóxi e policarbonatos.
No início do século 20, quando a diferencia-
ção laboratorial dos tipos de icterícia ainda 
era uma realidade distante, Theodor Brugsch, 
famoso médico alemão, descreveu os três 
grandes tipos de icterícia: 
Icterícia flavínica: a pele assume uma 
cor amarelo pálido. Estaria relacionada à 
hiperbilirrubinemia indireta, geralmente de 
estados hemolíticos. 
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 26Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Icterícia verdínica: a cor predominante seria 
um amarelo esverdeado. Associada à intensa 
hiperbilirrubinemia direta, ou seja, estados 
colestáticos francos.
Icterícia rubínica: causada pela hiperbilir-
rubinemia direta junto a certo grau de va-
sodilatação cutânea, promovendo um tom 
alaranjado da pele. Foi descrita inicialmente 
nas síndromes hepatocelulares devido à va-
sodilatação promovida pelo hiperestrogenis-
mo. Atualmente, o termo ainda é utilizado na 
descrição de alguns casos de leptospirose.
Exames Laboratoriais
Valores normais: Bilirrubina total (até 
1,0 mg/dl); Bilirrubina direta (0,3 mg/dl); 
Bilirrubina Indireta (0,9 mg/dl)
Como a clínica por si só não é capaz de dife-
renciar as duas principais causas de icterícia 
(hepatocelular x colestática), sobrou para os 
exames laboratoriais a responsabilidade desta 
distinção. Mas então como vamos diferenciar 
estas síndromes laboratorialmente?
Resposta: através da observação do fenô-
meno “gangorra” (FIGURA 2), que envolve 
quatro enzimas hepáticas:
(1) Alanina Aminotransferase (ALt) = 
Transaminase Glutâmico-Pirúvica (tgp)
(2) Aspartato Aminotransferase (ASt) = 
Transaminase Glutâmico-Oxalacética (tgo)
(3) Fosfatase Alcalina (FA)
(4) Gamaglutamil Transferase (gama gt) 
Vamos relembrar alguns conceitos:
Existem diversas enzimas no interior dos he-
patócitos, mas as principais são duas transa-
minases (ou aminotransferases): (1) a Alanina 
Aminotransferase (ALT), também chamada 
de Transaminase Glutâmico-Pirúvica (TGP) e 
(2) a Aspartato Aminotransferase (AST), tam-
bém chamada de Transaminase Glutâmico- 
Oxalacética	(TGO).	Um	pequeno	“escape”	fisioló-
gico dessas transaminases dos hepatócitos para a 
circulação explica uma concentração sérica de até 
45 U/L (valor de referência). Entretanto, as con-
dições que promovem lesão dos hepatócitos ge-
ralmente determinam um grande extravasamen-
to dessas enzimas para a corrente sanguínea.
 A ALT é mais específica do fígado – prati-
camente só encontrada nos hepatócitos.
 A AST pode ser encontrada no fígado, mas 
também em outros tecidos, como miocár-
dio, musculoesquelético, rins e cérebro.
A Fosfatase Alcalina (FA) é formada pelo he-
patócito e pode ser encontrada tanto em seu 
interior quanto nos canalículos biliares. Sua 
produção aumenta em duas situações: (1) 
quando a pressão no interior do sistema biliar é 
elevada, extravasando para a corrente sanguí-
nea durante o processo de colestase (retenção 
biliar);	e	(2)	nas	doenças	infiltrativas	hepáticas,	
como neoplasias e granulomas.
 Como existe também a fosfatase alcalina 
óssea, sempre quando encontramos a 
FA sérica elevada, precisamos confirmar 
se realmente a sua origem é hepática. 
Fazemos isso, solicitando pelo menos 
mais uma enzima que se eleva na coles-
tase... Pode ser a gama-glutamil trans-
ferase (Gama GT) ou a 5’-nucleotidase 
(5’-NT), ambas produzidas e liberadas 
pelas células epiteliais dos dúctulos 
biliares. Os níveisde referência das 
enzimas FA, Gama GT e 5’-NT variam 
muito conforme o laboratório e o método 
de dosagem; por exemplo, encontramos 
valores de referência da FA de 35 U/L até 
120 U/L. Além disto, esta enzima ainda 
costuma ser bem maior em crianças e 
adolescentes do que em adultos, refle-
tindo a formação óssea característica da 
faixa etária. Na presença de metástases 
osteoblásticas, caracterizadas por neo-
formação óssea (ex.: Ca de próstata), 
também pode haver aumento da FA.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – 
SES/ RJ
Um famoso médico recebeu, em seu consultó-
rio, o pai de colega de faculdade que clinicava 
no interior. Este, em seu encaminhamento, 
dizia não dispor de exames para esclarecer 
se estava diante de doença óssea ou hepáti-
ca, dúvida nascida da análise de uma rotina 
laboratorial. O próprio médico colheu amostra 
de sangue para estudos adicionais, tendo um 
dos resultados apontado para hepatopatia, 
pois havia aumento significativo de: 
a) Deoxipiridinolina. c) Hidroxiprolina.
b) 5´nucleotidase. d) Telopeptídio C.
 Qual desses é um marcador de doença hepá-
tica? É a 5’-nucleotidase, uma enzima respon-
sável por reações de hidrólise de nucleotídeos 
como a adenosina 5-fosfato e a inosina 5-fosfa-
to. Está presente no fígado, cérebro, intestino, 
coração e no pâncreas, mas não se encontra 
nos ossos. No fígado, assim como a fosfatase 
alcalina, eleva-se em doenças colestáticas. Te-
lopeptídeo C, hidroxiprolina e deoxipiridinolina 
são marcadores de doença óssea. Resposta: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
Um lacônico pedido de parecer, enviado por 
colega de outro hospital público, traz a você 
um comerciário de 29 anos. A razão do en-
caminhamento foi “aumento da AST (TGO)”. 
Não há história anterior de doença do fígado e, 
no hepatograma, a ALT (TGP) está normal. A 
origem desse aumento da AST deve ter, como 
primeira hipótese, vínculo com: 
a) Coração. c) Hemácias.
b) Músculos. d) Canalículos biliares.
http://#scrolldown
ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 27Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Nessa questão, considerando-se um aumen-
to isolado da AST (TGO), podemos dizer que 
o processo não seja hepático em sua origem, 
já que a ALT (TGP) seria uma enzima muito 
mais	específica	para	o	fígado.	Qual	seria	então	
a origem da elevação da AST? Se pegarmos 
ao pé da letra, poderia ser até do músculo car-
díaco... Mas em um paciente assintomático, 
sob acompanhamento ambulatorial, devemos 
obrigatoriamente pensar no mais comum: na 
origem muscular. Resposta: B.
Agora você pode estar questionando – mas 
por que na síndrome colestática há aumento 
das transaminases, se não existe lesão dos 
hepatócitos? Na verdade existe sim, embora 
em pequena escala. Imagine a obstrução de 
algum ponto da árvore biliar – do colédoco, por 
exemplo – a bile continua sendo produzida a 
despeito da obstrução e o que acontece é o 
represamento retrógrado originando hiperten-
são de todo o sistema. Se pensarmos bem, 
as vias biliares intra-hepáticas também estão 
sob pressão aumentada. E qual é a menor 
das vias biliares? Lembram? É o canalículo 
biliar, que nem tem parede própria – ele é um 
espaço virtual formado pelas paredes dos 
hepatócitos (FIGURA 3). A hipertensão do 
leito biliar pode determinar graus variáveis de 
“sofrimento”	destes	hepatócitos	e	justificar	a	
elevação discreta de TGO e TGP.
Fig. 2: Lesão Hepatocelular x Síndrome Colestática: O Fenômeno “Gangorra”.
Fig. 3
 ReGRA pRátIcA 1 - Se o aumento das 
Transaminases for maior que dez vezes o 
valor de referência (alguns falam > 300 U/L), 
a síndrome é com certeza Hepatocelular.
 ReGRA pRátIcA 2 - Se o aumento da 
Fosfatase Alcalina exceder 4x o valor de 
referência, a síndrome é com certeza 
colestática.
 ReGRA pRátIcA 3 - Níveis de Tran-
saminases superiores a 1.000 U/L, com 
tGp > tGO são bastante sugestivos de 
Hepatite Viral Aguda!!! Outras causas 
são: intoxicação por paracetamol, isque-
mia hepática grave.
 ReGRA pRátIcA 4 - Nas hepatites 
em geral, os níveis de TGP costumam 
ser superiores aos de TGO – a inver-
são deste padrão clássico, em especial 
quando tGO > 2x tGp, sugere bastante 
a Hepatite Alcoólica como responsável 
pelo quadro. Nestes casos, a gama GT 
costuma estar bem elevada (por um me-
canismo diferente da colestase).
Veja estas questões. primeiro a regra:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP
Qual é o padrão bioquímico de uma icterícia 
obstrutiva, de origem pós-hepática?
a) Bilirrubina total: 8,0 mg/dl, bilirrubina dire-
ta: 6,8 mg/dl, TGO: 56 U/L TGP: 80 U/L, gama 
GT: 286 U/L, fosfatase alcalina: 706 U/L.
b) Bilirrubina total: 7,0 mg/dl, bilirrubina direta: 
4,4 mg/dl, TGO: 280 U/L, TGP: 500 U/L, gama 
GT: 300 U/L, fosfatase alcalina: 200 U/L.
c) Bilirrubina total: 2,4 mg/dl, bilirrubina dire-
ta: 0,4 mg/dl, TGO: 26 U/L, TGP: 30 U/L, 
gama GT: 86 U/L, fosfatase alcalina: 104 U/L.
d) Bilirrubina total: 4,6 mg/dl, bilirrubina direta: 
2,0 mg/dl, TGO: 1804 U/L, TGP: 2020 U/L, 
gama GT: 140 U/L, fosfatase alcalina: 146 U/L.
e) Bilirrubina total: 4,2 mg/dl, bilirrubina dire-
ta: 1,3 mg/dl, TGO: 42 U/L, TGP: 26 U/L, 
gama GT: 52 U/L, fosfatase alcalina: 96 U/L.
 Se o paciente tem icterícia obstrutiva, nada 
mais justo que imaginarmos a bilirrubina to-
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 28Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
tal elevada à custa da fração direta (letras C, 
D e E erradas). Como existe uma transmis-
são da pressão dos grandes ductos biliares 
obstruídos à parede dos hepatócitos, pode 
haver elevação discreta (geralmente não é 
uma elevação gritante) das transaminases. 
Além disso, enzimas canaliculares como 
a fosfatase alcalina e a gama GT deverão 
marcadamente elevadas. Resposta: A.
Depois a exceção:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ 
Um paciente de 62 anos, etilista contumaz, 
com história prévia de litíase biliar iniciou trata-
mento com carbamazepina para neuralgia do 
trigêmeo. Uma semana depois, apresentou dor 
no hipocôndrio direito, procurando atendimento 
na manhã seguinte, sendo constatados: TGO 
= 1.360 U/L, TGP 1.266 U/L; fosfatase alcalina 
206 U/L. Três dias depois, já com melhora da 
dor, tinha TGO = 368 U/L; fosfatase alcalina 
645 U/L. O diagnóstico mais provável é:
a) Hepatite A.
b) Hepatite alcoólica. 
c) Cálculo de colédoco.
d) Hepatite medicamentosa.
 Como não há história de risco para hepa-
tite A, dá uma vontade enorme de marcar a 
opção D, não? Deu tanta que você marcou... 
E errou! Nas versões anteriores do MED co-
locávamos assim “existem exceções a estas 
regras, mas é muito pouco provável que 
sejam cobradas”. Parece que alguém leu o 
trecho e resolveu cobrar. Vamos voltar então: 
existe uma exceção à regra prática 3. Ocorre 
na coledocolitíase aguda, quando o cálculo 
biliar entra no colédoco e o obstrui, mesmo 
que parcialmente. Logo que isto acontece, 
o paciente desenvolve dor no hipocôndrio 
direito, icterícia, colúria e as transaminases 
podem elevar-se transitoriamente para valo-
res entre 1.000-2.000 U/L. Dias depois, estas 
enzimas caem rapidamente para abaixo de 
300 U/L. Um dado a favor de colestase no 
caso clínico é o aumento pronunciado da 
fosfatase alcalina (206 para 645 U/L). Como 
o diagnóstico de coledocolitíase é provável, 
mas	não	confirmado,	o	próximo	passo	é	con-
tinuar a investigação (solicitando CPRE ou 
colangiorressonância...). Resposta: C.
outras “pegadinhas” que podem ocorrer: 
(1) Hepatite viral aguda com padrão colestático 
(mais frequente na hepatite A).
(2) Hepatite medicamentosa colestática.
(3) Hepatite viral em paciente com obstrução 
prévia da árvore biliar.
(4) Hepatite viral ou colestase em pacientes 
portadores de hemólise crônica.
Os primeiros três casos aparecem com labora-
tório dúbio, revelando síndrome hepatocelular 
(transaminases > 300 U/L) e de colestase (FA 
> 4x valor de referência). O quarto exemplo 
virá com padrão de bilirrubina confuso, reve-
lando elevação importante da BI eda BD.
Abordagem da Icterícia
Veja a seguir o algoritmo adaptado do Harrison 
(Tratado de Medicina Interna) para a investi-
gação dos quadros ictéricos:
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 29Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
LeSÃo HepAtoceLuLAr
(HEPAtOPAtIAS AGuDAS)
 “Síndrome Hepatocelular”, como o próprio nome já indica, 
pode ser considerada como o conjunto de sinais e sintomas que 
surgem quando existe sofrimento e destruição dos hepatócitos. De 
uma forma geral, estas lesões são divididas em agudas ou crônicas 
(> 6 meses). Das hepatites agudas, alguns autores ainda definem o 
subtipo “fulminante” quando se desenvolve encefalopatia nas primeiras 
oito semanas. 
Neste bloco vamos nos reportar muito mais ao acometimento agudo do hepatócito. 
É claro que, por não ser a Medicina uma ciência exata, nada impede que algumas 
condições que veremos agora também levem com o passar do tempo a um quadro 
crônico, culminando com cirrose hepática. No entanto, as manifestações crônicas 
caracterizadas pelos “estigmas hepáticos” (telangiectasias, ginecomastia, etc.) e suas 
causas são diferenciadas e ficarão para outra apostila mais adiante: Insuficiência 
Hepatocelular e Hipertensão Porta.
A
Algumas noções básicas...
Diversas condições podem determinar a des-
truição deste tecido “mágico”, apesar de, em 
grande parte delas, isto ocorrer de forma se-
cundária a um distúrbio ainda maior. Nestes ca-
sos, a lesão hepática costuma ser de pequena 
monta e a síndrome hepatocelular pode passar 
despercebida, clínica e laboratorialmente... 
Tome como exemplo uma infecção fúngica 
sistêmica grave ou um quadro bacteriano sép-
tico com envolvimento de múltiplos órgãos e 
sistemas (incluindo o fígado). 
Entretanto, o que mais nos interessa agora 
(e para as provas) são as condições que se 
caracterizam principalmente pelo sofrimen-
to e destruição dos hepatócitos. Este é o 
evento	que	as	origina	e	classifica.	É	o	caso	
das Hepatites Virais, da Hepatite Tóxica 
e Medicamentosa, da Hepatite Alcoólica, 
das Hepatites isquêmica e congestiva e 
da Hepatite Autoimune. Mas antes de des-
crevermos	 cada	 doença	 especificamente,	
gostaríamos que você guardasse uma vi-
são geral, panorâmica, das “preferências” 
de algumas destas condições, ou seja, dos 
padrões histopatológicos que elas “adotam” 
para lesar o fígado. Como você já deve ter 
percebido, subestimar a importância do real 
entendimento dos eventos microscópicos, 
em se tratando de rim e fígado, não é uma 
boa ideia.
Fig.1: (A) Necrose Periportal; (B) Necrose em “ponte”.
A B
Hepatites Virais
A agressão viral ao tecido hepático (ativa ou 
passiva)	determina	hepatite,	ou	seja	“inflama-
ção”	do	fígado.	Mas	o	que	significa,	histologi-
camente,	o	termo	“inflamação”?	Invasão	por	
leucócitos... Nas hepatites virais, qualquer que 
seja o vírus em questão, temos uma verda-
deira	 infiltração	do	parênquima	hepático	por	
células	inflamatórias	(leucócitos)	mononucle-
ares (linfócitos e monócitos). O padrão que 
se estabelece é panlobular, ou seja, todas 
as partes de cada um dos lóbulos hepáticos 
estão envolvidas. Com a evolução do processo 
ocorre sofrimento dos hepatócitos, o que leva, 
muitas vezes à sua destruição. Nas hepatites 
virais, em geral, esta destruição tem início nos 
hepatócitos próximos aos espaços-porta: é o 
padrão periportal (FIGURA 1A). Em quadros 
graves, a destruição dos hepatócitos pode 
seguir um padrão que chamamos “em ponte” 
ou “necrose subaguda”, estendendo-se do 
espaço-porta para a veia central (FIGURA 1B), 
ou mesmo de uma veia central para outra.
Hepatite Alcoólica
Sabe como os hepatócitos reagem aos es-
tímulos tóxicos (incluindo o álcool)? Abarro-
tando-se	 de	 gordura!	 Infiltração	 gordurosa	
centrolobular é observada em quase todos 
29
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 30Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
aqueles que bebem mais de 60 g de etanol/
dia. Entretanto, o grande marco da Hepatite 
Alcoólica, que a diferencia da simples Este-
atose, é, certamente, a lesão real e concreta 
do tecido hepático. Na Hepatite Alcoólica – 
revisaremos bem este conceito mais adiante 
–	o	 tecido	hepático	“inflama”,	ou	seja,	sofre	
uma	“invasão”,	uma	infiltração	de	leucócitos,	
exatamente como nas hepatites virais. E 
existem duas características marcantes que 
diferenciam a lesão hepática causada por ví-
rus da alcoólica, e gostaríamos que você as 
memorizassem desde já:
(1)	Na	Alcoólica,	 a	 inflamação	 (infiltração)	
acontece nas regiões centrolobulares (FI-
GURA 2);
(2)	Na	Alcoólica,	a	 inflamação	acontece	por	
leucócitos polimorfonucleares	 (infiltração	
neutrofílica) e não por mononucleares (linfó-
citos/monócitos) como na viral. E isto está de 
acordo com outro achado pitoresco no hemo-
grama desta entidade: a reação leucemoide 
(leucocitose)!
Fig. 2: Padrão de lesão centrolobular: 
Hepatites Alcoólica e Isquêmica.
Hepatite Isquêmica
A isquemia do tecido hepático determina 
classicamente um padrão de lesão centro-
lobular, e a razão para tal achado é de fácil 
entendimento. Basta nos lembrarmos de como 
acontece a circulação dentro dos lóbulos he-
páticos... Não é da periferia para o centro? 
Nas situações de pouco aporte sanguíneo, 
os hepatócitos que mais sofrerão serão os 
últimos da “linha”, próximos às veias centrolo-
bulares (FIGURA 2). Neste aspecto, o padrão 
é o mesmo da Hepatite Alcoólica.
Fig. 4: Representa-
ção esquemática: Le-
são Hepática Peri-
portal X Centrolobu-
lar. Eventualmente 
você pode encontrar 
uma referência numé-
rica a determinadas 
“Regiões Hepáticas”: 
região 1 = peripor-
tal; região 3 = cen-
trolobular; região 
2 = Intermediária, 
“no meio” do lóbulo.
Lesão Hepatocelular por colestase 
(FIGURA 3)
Você já se perguntou o porquê da elevação 
das transaminases, mesmo que discreta (cerca 
de duas a três vezes os valores de referência), 
nas condições que originam apenas colestase? 
Uma coledocolitíase, por exemplo. Por que 
aparecem no sangue enzimas que são encon-
tradas apenas dentro dos hepatócitos, se estes 
não estão sendo lesados pelo processo bási-
co? A resposta é simples e interessante. Veja, 
partindo do princípio de que a produção da bile 
pelos hepatócitos não para nunca; a interrupção 
do	fluxo	biliar	culmina	num	represamento	retró-
grado de bile a partir do ponto de obstrução. 
Este represamento é sentido em todo o sistema 
biliar, incluindo o intra-hepático. E qual é o ducto 
biliar mais distal de todos? O menor de todos? 
É o dúctulo biliar dos Espaços-Porta – lembra? 
Cada espaço-porta contém um ramo terminal 
da veia Porta, um ramo terminal da artéria he-
pática e um dúctulo biliar (dúctulo de Hering). 
Este dúctulo está em contato íntimo com os 
hepatócitos dos espaços-porta. Se a obstrução 
biliar for severa, eles acabam ingurgitando e 
espremendo os hepatócitos ao seu redor. Além 
disso, costuma haver transbordamento de bile 
para os espaços-porta... Conclusão? Sofrimen-
to e lesão dos hepatócitos periportais. Como 
este processo em geral é leve, a elevação das 
transaminases também é. Mas não se engane, 
este é o mesmo mecanismo responsável pelo 
desenvolvimento de cirrose(!) nas situações 
de obstrução biliar crônica.
Fig. 3: Lesão por colestase: destruição 
dos hepatócitos periportais pelo ingur-
gitamento dos ductos de Hering e extra-
vasamento de bile.
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 31Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
1) HEPaTiTES ViRaiS aGUDaS – DE “a” a “E”
DeFInIçÃo: 
Infecção aguda por vírus hepatotrópicos, de-
terminando	 inflamação	e	necrose	do	 tecido	
hepático. 
QuAIS VíruS? 
Vírus da hepatite A, B, C, D ou E. Este último não 
tem importância em nosso meio. Mais comuns: 
hepatite A (crianças) e hepatite B (adultos).
ApreSentAçÃo: 
O quadro clínico é muito semelhante entre 
os diversos tipos de vírus, o que muda é o 
período de incubação de cada um deles. A 
apresentação clássica é Trifásica:
- Fase prodrômica (dias): síndrome gripal 
leve incluindo febre (que pode chegar a 39oC) 
+	sintomas	gastrointestinais	inespecíficos	(fa-
diga, anorexia,náuseas, vômitos, perversão 
do paladar) + desconforto no quadrante supe-
rior direito + manifestações imunomediadas 
(mais comuns na hepatite B: glomerulonefrite, 
rash, esplenomegalia).
- Fase Ictérica (semanas): icterícia + colúria 
+ acolia fecal + melhora dos sintomas 
prodrômicos (à exceção dos gastrointestinais). 
obs.: existe hepatite viral aguda sem icterícia? 
Sim! Aliás, é o mais comum.
- Fase de convalescência (semanas): me-
lhora clínica lenta e progressiva de todos os 
sinais e sintomas.
LABorAtÓrIo: 
Elevação acentuada das transaminases – em 
geral mais de dez vezes o valor de referência 
(frequentemente > 1.000 U/L), predominando a 
ALT (TGP). Icterícia à custa de BD e bilirrubinúria. 
Hemograma: normal ou com leucopenia discreta 
e linfocitose (compatível com infecção viral).
pAtoLogIA: 
A biópsia hepática não está indicada. Caso fosse 
realizada,	mostraria:	infiltração	mononuclear	(lin-
fócitos) panlobular e dos espaços-porta, dege-
neração eosinofílica apoptótica de hepatócitos 
(corpúsculos de Councilman). Na dependência 
da gravidade, podem ocorrer diversos graus de 
necrose: em “saca-bocado” (piecemeal/hepatite 
de interface), “em ponte” ou maciça.
trAtAmento: 
Suporte – repouso relativo, aumento da in-
gestão	calórica.	Terapia	específica	 indicada	
sempre na hepatite C aguda (interferon ± 
ribavirina) e nos casos graves de hepatite B 
(drogas orais como a lamivudina ou tenofovir).
compLIcAçõeS: 
(1) Hepatite fulminante 
(2)	Cronificação
(3) Manifestações extra-hepáticas autoimunes
(4) Hepatite recorrente
(5) Síndrome colestática
Alguns detalhes sobre epidemiologia:
Hepatite A: sabe-se ter alta prevalência nos 
países com condições sanitárias ruins e baixo 
nível socioeconômico. Para o Brasil, dados 
atuais mostram uma redução no número de 
casos anualmente a partir de 2005. Tais nú-
meros	classificariam	o	Brasil	numa	endemici-
dade intermediária a baixa e se devem à me-
lhoria do sistema de saneamento básico e 
oferta de água tratada no país. As regiões 
Norte e Nordeste apresentam o maior número 
de casos.
Hepatite B: classicamente,	desde	o	final	dos	
anos	80,	foram	definidos	três	padrões	de	dis-
tribuição da hepatite B no Brasil: alta endemi-
cidade presente na região amazônica, alguns 
locais do Espírito Santo e oeste de Santa 
Catarina; endemicidade intermediária, nas 
regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e 
baixa endemicidade, na região Sul do país. 
No	entanto,	este	padrão	já	vinha	se	modifican-
do com o suporte mais intensivo à política de 
vacinação contra o HBV. Na região Norte, por 
exemplo, apenas a região sudeste do Pará 
permanecia como de alta endemicidade. Da-
dos mais recentes mostram um avanço ainda 
maior, colocando o país como endemicidade 
baixa e transmissão estável.
Hepatite c: até então, tínhamos poucos dados 
disponíveis e eram principalmente da rede de 
hemocentros de pré-doadores de sangue. Os 
valores mais atuais revelaram também uma 
endemicidade baixa. As regiões Sudeste e Sul 
concentram	86%	dos	 casos	 notificados	 de	
hepatite C no Brasil.
Hepatite D: concentra-se na Amazônia Oci-
dental, que apresenta uma das maiores taxas 
do mundo! Todo paciente HBsAg+ que reside 
ou esteve em área endêmica para o vírus D 
deve realizar exames para a pesquisa deste 
agente.
Hepatite e: apesar de condições sanitárias 
potencialmente favoráveis ao vírus, ainda não 
foi descrita nenhuma epidemia por ele, apenas 
alguns casos isolados.
Alguns detalhes importantes sobre o perí-
odo de incubação:
O tempo de incubação depende do agente 
etiológico. Para facilitar, vamos gravar os 
agentes do menor para o maior tempo de in-
cubação:
- Hepatite A: 4 semanas (5-45 dias)
- Hepatite E: 5-6 semanas (14-60 dias)
- Hepatite C: 7 semanas (15-160 dias)
- Hepatite B e D: 8-12 semanas (30 dias-6 
meses) 
31
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 32Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Alguns detalhes importantes sobre a FASe 
pRODRÔMIcA:
O pródromo é curto: dias (em geral dois a 
sete dias), caracterizado por leves sintomas 
gripais (mal-estar, mialgias, artralgias, febre) 
e gastrointestinais. A febre é observada em 
75% dos casos, principalmente nas hepatites 
A e E; pode ser precedida por calafrios, mas 
raramente é uma febre alta (39,5-40oC). Ano-
rexia, náusea e vômitos são muito comuns – o 
paciente possui aversão a alimentos gorduro-
sos	e	ao	tabaco,	ficando	nauseado.	Os	vômi-
tos, quando presentes, não são proeminentes 
(ao contrário da pancreatite aguda...). Alguns 
pacientes referem tosse seca e coriza, simu-
lando ainda mais um quadro gripal corriquei-
ro. Cefaleia e fotofobia também podem estar 
presentes nesta fase. Na hepatite B (como 
veremos adiante), um quadro tipo “doença 
do soro” pode ocorrer, com febre, poliartrite 
simétrica distal e rash eritematopapular.
Alguns detalhes importantes sobre a FASe 
IctÉRIcA: 
A colúria precede a icterícia, geralmente por 
um a cinco dias e frequentemente vem acom-
panhada de acolia fecal. A icterícia é nota-
da na esclera, mucosa e pele; varia desde 
branda a acentuada. Em até 50% dos casos, 
surge prurido, geralmente leve. Cabe lembrar 
que	um	número	significativo	de	pacientes	não	
chega a desenvolver icterícia. Nesta fase, os 
sintomas gripais e a febre desaparecem, mas 
os sintomas gastrointestinais podem per-
manecer e até se agravar. Náusea e fadiga 
podem piorar. O paciente apresenta perda 
ponderal, fadiga e indisposição. Surge dor 
no hipocôndrio direito e hepatomegalia do-
lorosa. A borda hepática pode atingir até 15 
cm do RCD em adultos!! Achados incomuns 
ao exame: aranhas vasculares (telangiecta-
sias), adenopatia cervical, esplenomegalia 
(10-20% dos casos). A maioria dos pacien-
tes não consegue ir ao trabalho nesta fase, 
que dura em média duas a seis semanas 
nos adultos (em crianças, cerca de duas 
semanas). Depois desse tempo, os sinais 
e sintomas vão desaparecendo lentamente 
(fase de convalescência).
Alguns detalhes importantes sobre a FASe 
De cONVALeScÊNcIA:
Este período varia entre 2-12 semanas. He-
patomegalia e alterações laboratoriais podem 
permanecer neste período. A regressão clini-
colaboratorial completa é esperada após um 
a dois meses nos casos de hepatite A e E e 
três a quatro meses após o aparecimento da 
ictérica nos casos autolimitados de hepatite 
B e C.
Alguns detalhes importantes sobre o 
LABORAtÓRIO: 
Como já estudamos, a elevação acentuada 
das aminotransferases (transaminases) é 
o marco das hepatites agudas virais. Estas 
enzimas começam a se elevar antes da fase 
ictérica, atingindo seu pico máximo na pri-
meira ou segunda semana de doença. Todos 
já memorizamos, este pico frequentemente 
ultrapassa 1.000 U/L e, numa minoria de 
casos, vai além de 4.000 U/L (há relatos de 
até 20.000 U/L!). O predomínio é sempre da 
ALT (TGP). Tipicamente, as transaminases 
vão reduzindo seus níveis paulatinamente, 
normalizando-se durante a fase de convales-
cência, em média três a quatro semanas após 
o início dos sintomas. Mas lembre-se: não há 
uma correlação adequada entre transamina-
ses e grau de lesão hepática.
A hiperbilirrubinemia da fase ictérica varia 
em média entre 5-20 mg/dl, com predomínio 
da	BD,	embora	em	alguns	casos	o	perfil	seja	
50% BD e 50% BI (Harrison última edição). A 
bilirrubinúria é a regra. A persistência de níveis 
elevados de bilirrubina ao longo da doença é 
um sinal de mau prognóstico. As demais en-
zimas hepáticas elevam-se discretamente. O 
hemograma, tal como qualquer virose comum, 
costuma ser normal, embora possa ocorrer 
discreta leucopenia e linfocitose (relativa ou 
absoluta). Até 20% de linfócitos atípicos po-
dem ser encontrados no sangue periférico. 
Hipergamaglobulinemia discreta é um evento 
comum, com elevação principalmente de IgG 
e IgM. A IgM está caracteristicamente mais 
elevada na hepatite A. Alguns autoanticorpos 
também podem ser encontrados durante a 
fase aguda, entre eles: antimúsculo liso, fator 
reumatoide, FAN, anti-LKM1 (hepatite C), anti-
-LKM3 (hepatite D).
Diagnóstico e tratamento:
O diagnósticode uma hepatite viral aguda 
exige a sorologia viral para os principais vírus 
hepatotrópicos. A biópsia só é realizada se o 
diagnóstico permanecer incerto ou for neces-
sário alguma decisão terapêutica. Detalhes 
sobre o diagnóstico sorológico serão deta-
lhados mais adiante, quando falarmos sobre 
cada vírus. O tratamento, na grande maioria 
dos casos, é apenas de suporte. Repouso 
relativo e dieta hipercalórica são as medidas 
recomendadas. É claro que o paciente deve 
evitar qualquer tipo de droga ou substância 
hepatotóxica (álcool, paracetamol etc.). As 
únicas situações que exigem terapia espe-
cífica são (1) a hepatite C aguda, para pre-
venir a sua evolução para hepatite crônica 
e (2) as formas graves de hepatite B aguda.
Quais são as complicações? 
Diversas complicações podem ocorrer. A fre-
quência de algumas delas depende do tipo 
de vírus:
1- Hepatite colestática – Hepatite A: síndro-
me colestática prolongada.
2- Hepatite fulminante – Hepatite A (Incid. = 
0,3%, maior nos adultos), Hepatite B (Incid. < 
1%, embora represente > 50% das hepatites 
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ClíniCa MédiCa - VoluMe 1 33Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
VIRAIS fulminantes), Hepatite E (sobretudo 
em gestantes).
3- Hepatite recorrente – Hepatite A, B ou C.
4- Hepatite crônica – Hepatite B (1-5% em 
adultos), Hepatite C (80-90%).
o ALuno perguntA...
O que é a necrose em saca-bocado 
que é descrita nas hepatites virais??
Saca-bocado é um instrumento idealizado para cortar e fazer buracos de várias 
formas em couro ou pano (ver foto). O aspecto conhecido como necrose em saca-
-bocado (piecemeal necrosis) se refere à agressão na placa limitante (interface 
entre	o	pseudolóbulo	e	o	tecido	fibroso	circunjacente),	quando	células	inflamatórias	
literalmente vão penetrando entre os hepatócitos da periferia, resultando em necro-
se de alguns deles.
5- Fenômenos autoimunes – Hepatite B: 
poliartrite, glomerulonefrite, urticária e angio-
edema; Hepatite C: crioglobulinemia, líquen 
plano.
6- complicações raras – Anemia aplásica, 
mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré.
Hepatite Viral Aguda B
VIroLogIA: é o único vírus DNA dos cinco. 
Os demais são todos RNA.
DIAgnÓStIco: através dos “Marcadores 
Sorológicos”. 
HBsAg = é o primeiro marcador, também 
chamado de antígeno Austrália. Na hepatite 
aguda, ele cai a níveis indetectáveis em até 
seis meses. Quando > seis meses = hepatite 
crônica.
Anti-HBc total = marcador presente nas 
infecções agudas pela presença de IgM e 
crônicas pela presença de IgG. Representa 
contato prévio com o vírus.
Anti-HBc Igm = marcador de infecção recen-
te, encontrado no soro até 32 semanas após 
a infecção.
HBeAg = marcador de replicação viral. Sua 
positividade indica alta infecciosidade.
Anti-HBe = surge após o desaparecimento do 
HBeAg,	indica	o	fim	da	fase	replicativa.
Anti-HBs = único anticorpo que confere imu-
nidade ao HBV. Está presente no soro após 
o desaparecimento do HBsAg, sendo indica-
dor de cura e imunidade e, isoladamente, em 
pessoas vacinadas.
TRANSMISSÃO: sexual, perinatal (vertical) 
e percutânea.
compLIcAçõeS prIncIpAIS: cronificação	
(principalmente em recém-nascidos) e hepa-
tite fulminante.
trAtAmento: veremos com mais detalhes 
na hepatite crônica. Na fase aguda, só nos 
casos mais graves com drogas orais.
proFILAXIA (ver indicações no texto)
- pré-exposição = Vacina (HB).
- pós-exposição = Imunoglobulina Hiperimu-
ne (IGHAHB) + Vacina (HB).
Sem sombra de dúvida, de tudo o que fala-
remos neste tópico sobre “Hepatites Virais”, 
o tema mais cobrado em provas será Diag-
nóstico sorológico da Hepatite B. Por esta 
razão, ao terminar este capítulo, faça para 
si mesmo uma pergunta: “eu tenho completa 
segurança para interpretar as várias com-
binações entre HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc 
IgG, Anti-HBc IgM, HBeAg e anti-HBe ???” 
Não basta ter uma noção... Você DOMINA 
este assunto? Se a resposta for não, volte e 
estude tudo de novo! Hepatite viral costuma 
“cair” todo ano e em todos os concursos... 
O restante das questões sobre este tema 
aponta basicamente para (1) profilaxia e (2) 
tratamento (mais importante nas hepatites 
crônicas e, por isso, abordado com mais 
detalhes	no	módulo	de	 Insuficiência	Hepa-
tocelular e Hipertensão Porta). 
A História Natural e os 
“Marcadores”
Veremos agora o curso completo de uma he-
patite B aguda ictérica, ressaltando as relações 
cronológicas de cada fase clínica com o surgi-
mento no soro das alterações laboratoriais e 
dos antígenos e anticorpos característicos, tão 
importantes para formulação do diagnóstico e 
abordagem do paciente.
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1) ApArecImento Do HBsAg
O surgimento do primeiro e mais importante 
marcador da hepatite B, o antígeno de su-
perfície HBsAg (antígeno Austrália) limita o 
“período de soroconversão”. Após o contágio, 
este antígeno pode ser detectado no soro den-
tro de poucas semanas, antes da existência 
de qualquer sintomatologia. Assim, quando o 
paciente desenvolve os primeiros sintomas 
inespecíficos	da	fase	prodrômica,	já	é	possível	
o diagnóstico sorológico da hepatite B.
2) o períoDo De IncuBAçÃo
O período de incubação da hepatite B costu-
ma ser de 30 dias-6 meses (média de 8-12 
semanas), podendo variar em função da car-
ga viral recebida durante o contágio. Quando 
se iniciam os primeiros sinais e sintomas da 
hepatite B, dois importantes eventos sorológi-
cos costumam se tornar evidentes: o aumento 
das transaminases e o aparecimento do an-
ticorpo contra o Core: anti-HBc (lembrar que 
o antígeno “c” não é detectado no soro pelos 
métodos usuais).
3) AS trÊS FASeS cLínIcAS
Inicia-se pela fase prodrômica, que costuma 
durar por uma a duas semanas. Em geral, 
todas as três fases clínicas, cada uma, costu-
mam durar por vários dias a poucas semanas. 
O anti-HBc Igm aparece no soro logo após 
o HBsAg (um a duas semanas), juntamente 
com os sintomas da hepatite. Este anticorpo 
permanece positivo por quatro a cinco meses. 
Em conjunto com o HBsAg, compõe os dois 
marcadores sorológicos mais importantes da 
hepatite B aguda. O anti-HBc Igg aparece 
pouco tempo depois do IgM, permanecendo 
positivo	indefinidamente,	mesmo	após	a	cura	
da hepatite B (cicatriz sorológica).
Com o surgimento do anticorpo contra o antí-
geno de superfície – anti-HBs, inicia-se a fase 
de convalescência, marcada pela queda pro-
gressiva das transaminases hepáticas, e re-
dução progressiva da icterícia e dos sintomas 
sistêmicos. Este anticorpo surge em média 
um a dois meses após o início dos sintomas, 
logo depois ou algumas semanas depois da 
negativação do HBsAg. Este período é cha-
mado	de	“janela	imunológica”,	justificando	um	
pequenino grupo de pacientes com hepatite B 
aguda HBsAg negativo.
A melhora do quadro agudo da hepatite B e a 
evolução para a cura dependem fundamental-
mente da capacidade do indivíduo em produzir 
de forma satisfatória o anti-HBs. Se não houver 
a produção deste anticorpo pelo menos após 
seis meses de evolução, o paciente não se livra-
rá do HBV, tornando-se portador crônico assin-
tomático ou desenvolvendo hepatite B crônica.
e o antígeno “e”?
O antígeno “e” (HBeAg) é produzido quando 
o vírus se replica intensamente, durante a 
fase sintomática da hepatite B e durando um 
período um pouco inferior ao HBsAg. Quanto 
maior for o estado de replicação viral, mais 
facilmente se encontrará este antígeno, e 
também mais infectividade terá o soro que o 
contém. Com o passar do tempo o organismo 
tende a suprimir a replicação viral, e passa 
a ser detectado no soro o anticorpo contra o 
antígeno “e” (anti-HBe). Se houver cura do 
quadro de hepatite B, o anti-HBe permanece 
no soro, evidenciando um passado de replica-
ção viral. Se o paciente desenvolver hepatite 
B crônica, sempre que houver piora do quadro 
(agudização) por retomada da replicação viral, 
aparecerá novamente no sangue o HBeAg.
Para manejo diagnóstico de um paciente ic-
térico, quando o objetivo é a interpretação de 
um quadro