TICs 12 - Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)

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AFYA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - GARANHUNS 
 
 
 
 
MARCELA NOBRE BELTRÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SISTEMAS ORGÂNICOS E INTEGRADOS V 
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GARANHUNS 
2024 
MARCELA NOBRE BELTRÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SISTEMAS ORGÂNICOS E INTEGRADOS V 
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) 
 
 
Trabalho apresentado à disciplina de 
Sistemas Orgânicos e Integrados V, como 
requisito parcial para obtenção de nota em 
Sistemas Orgânicos e Integrados V do 
curso de medicina. 
 
Orientador: Prof. Ernando Gouveia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
GARANHUNS 
2024 
1. Como podemos calcular a pressão de perfusão cerebral? Quais os valores de 
referência? Quais as medidas imediatas devemos tomar na suspeita de 
elevação da Pressão Intracraniana (PIC)? 
 
 
A autorregulação cerebral é um mecanismo que permite que, em larga escala, 
grandes mudanças na pressão arterial sistêmica causem pequenas mudanças no 
fluxo sanguíneo cerebral (FSC). A pressão de perfusão cerebral (PPC), que determina 
essa distribuição dos metabólicos necessários para manter a atividade cerebral, 
geralmente é calculada pela diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a 
pressão intracraniana (PIC), sendo considerados valores normais entre 50 e 60 
mmHg, sendo, então, considerada o principal fator determinante do FSC (Bertolucci 
et al., 2021). 
Desse modo, valores da PPC inferiores a 50 a 60 mmHg podem começar a 
causar isquemia cerebral e hipotensão sistêmica apresenta uma correlação 
importante com a taxa de mortalidade dos pacientes com lesão cerebral traumática 
(Louis; Mayer; Rowland, 2018). 
A hipertensão intracraniana (HIC) é definida como aumento da pressão 
intracraniana (PIC) acima de 20 – 22 mmHg após um intervalo de 10 minutos ou por 
medidas seriadas maiores que 22 mmHg em qualquer intervalo de tempo. Essa 
condição, no trauma cranioencefálico (TCE), pode estar relacionada a: Inchaço 
cerebral por edema ou hiperemia (swelling); presença de hematomas ou contusões; 
hidrocefalia por dificuldade na absorção ou obstrução na circulação liquórica; 
hipoventilação; hipertensão arterial sistêmica (HAS) e outros (Bertolucci et al., 2021). 
A pressão intracraniana elevada (PIC) é uma complicação comumente 
encontrada em lesões cerebrais, e pode resultar em compressão espacial, distorção 
de compartimentos e redução da pressão de perfusão cerebral. Se não for tratada, a 
PIC elevada pode causar isquemia cerebral, hérnia cerebral e morte. A monitorização 
invasiva é o padrão de referência para medir a PIC, e valores sustentados de 20 
mmHg ou mais foram associados a piores resultados após lesão cerebral traumática, 
hemorragia subaracnóidea, hemorragia intracerebral e outras condições. Portanto, 
entre pacientes gravemente enfermos, atenção considerável deve ser dada ao 
monitoramento dessa possibilidade. No entanto, o uso do monitoramento da PIC varia 
substancialmente em todo o mundo (Fernando et al., 2019). 
A avaliação da pressão intracraniana (PIC) é um dos métodos que podem guiar 
o manejo de pacientes submetidos a procedimentos relacionados a transtornos 
neurológicos. Contudo, o caráter invasivo dos métodos-padrão para monitoramento 
da PIC, com necessidade de implantação de sensores diretamente em contato com o 
tecido cerebral, assim como sua associação com riscos para o paciente (como 
infecções, lesões do tecido cerebral e hemorragia), contribui para o cenário no qual a 
PIC não é amplamente considerada como parâmetro cerebral, a não ser em condições 
críticas, como no traumatismo cranioencefálico (Rojas et al., 2021). 
O monitoramento não invasivo precoce (assim que são detectados os primeiros 
sinais de alterações neurológicas) ajuda a diagnosticar complicações e permite o 
tratamento imediato na tentativa de prevenir o desenvolvimento de complicações 
neurológicas mais graves e até a morte. Assim, uma morfologia alterada da forma de 
onda da PIC se correlacionaria com os sinais exibidos pelo paciente, sugerindo uma 
alteração na complacência cerebral (Ayres; Vellosa, 2022). 
Várias diretrizes de prática clínica indicam que o monitoramento invasivo da 
PIC deve ser considerado em pacientes nos quais há preocupação com pressões 
elevadas ou perfusão cerebral prejudicada. No entanto, a monitorização invasiva da 
PIC não está disponível em todos os locais (particularmente em departamentos de 
emergência, zonas rurais ou locais com poucos recursos) onde o tratamento imediato 
para a PIC elevada pode ser necessário (Fernando et al., 2019). 
Em relação as medidas imediatas que devem ser realizadas na suspeita de 
uma HIC, o tratamento deve ser iniciado com valores de PIC maiores que 20 a 25 
mmHg, devendo-se manter a PPC maior ou igual a 70 mmHg. Outras medidas são: 
Cabeceira elevada em 20 a 30°; pescoço alinhado para evitar constrição da jugular; 
controle da hipertensão, se houver; evitar hipóxia (pO2 > 60 mmHg); evitar hipotensão; 
ventilar objetivando normocarbia; sedação leve e TC de crânio para investigar causas 
tratáveis (Louis; Mayer; Rowland, 2018). 
Se tratando das medidas específicas ou de segundo nível, apesar das medidas 
gerais, continua mantendo quadro de HIC, sendo necessário agora: Sedação 
profunda (fentanil 1 a 2 mL/hora) e/ou bloqueio neuromuscular (vecurônio 8 a 10 mg); 
Drenagem de 3 a 5 mL de LCR se DVE presente, podendo drenar até 20 mL/hora; 
Manitol 0,25 a 1 g/kg, podendo repetir bolus conforme a PIC ou até osmolaridade 
sérica ≤ 320, podendo-se utilizar, também, solução salina hipertônica a 20% (1 mL/kg, 
em bolus); Hiperventilação até pCO2 = 30 a 35 mmHg e Tiopental 2,5 mg/kg em 10 
minutos (Louis; Mayer; Rowland, 2018). 
Por fim, para a terapia de segunda linha ou segundo nível utilizada para HIC 
persistente inclui: Coma barbitúrico: iniciar se a PIC permanecer acima de 20 a 25 
mmHg; Hiperventilação para pCO2 = 25 a 30 mmHg, monitorando-se a SjO2, a 
diferença A-V de oxigênio e/ou o fluxo sanguíneo cerebral; Hipotermia: pacientes 
devem ser monitorados para queda do débito cardíaco, trombocitopenia, aumento do 
clearance da creatinina e pancreatite; Craniectomia descompressiva externa: o tecido 
ósseo removido deve ter no mínimo 12 cm de diâmetro e a abertura da dura-máter 
com duroplastia é mandatória; Craniectomia descompressiva interna com a retirada 
da ponta do lobo temporal, se contusa (até 4 a 5 cm no lado dominante e 6 a 7 cm no 
lado não dominante), ou lobectomia frontal; Drenagem lombar e Terapia hipertensiva 
(Bertolucci et al., 2021). 
Ademais, a PPC é crucial para garantir a circulação adequada do sangue no 
cérebro, fornecendo os nutrientes necessários. Portanto, os médicos devem estar 
atentos às condições que impactam essa pressão, pois qualquer alteração pode 
resultar em sofrimento cerebral, levando à falência e até mesmo à morte do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
AYRES, C.; VELLOSA, J. C. R. Noninvasive monitoring of intracranial pressure after 
cardiac surgery: case report. Research, Society and Development, v. 11, n. 6, p. 
e56011629492, 10 maio 2022. 
BERTOLUCCI, P. H. F. et al. Neurologia: diagnóstico e tratamento. 3. ed. São 
Paulo: Manole, 2021. 
FERNANDO, S. M. et al. Diagnosis of elevated intracranial pressure in critically ill 
adults: systematic review and meta-analysis. BMJ, p. l4225, 24 jul. 2019. 
LOUIS, E. D.; MAYER, S. A.; ROWLAND, L. P. Merritt Tratado de Neurologia. 13. 
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 
ROJAS, S. S. O. et al. The use of a noninvasive intracranial pressure monitoring 
method in the intensive care unit to improve neuroprotection in postoperative cardiac 
surgery patients after extracorporeal circulation. Revista Brasileira de Terapia 
Intensiva, v. 33, n. 3, 2021.