Ventilação mecânica

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 Natalia Quintino Dias 
 
Ventilação mecânica 
A Ventilação Mecânica invasiva (VM) se caracteriza 
pelo acoplamento do paciente a um ventilador 
mecânico. Ela acontece através do tubo 
endotraqueal ou traqueostomia para manutenção 
da ventilação e da oxigenação, assim como da 
homeostase acidobásica. 
É indicada enquanto o paciente se recupera de um 
quadro de insuficiência respiratória aguda, quando 
ocorre incapacidade da musculatura respiratória 
em manter a ventilação espontânea. 
 
A insuficiência respiratória é habitualmente 
classificada em tipo 1 e tipo 2, dependendo do 
gradiente alvéolo-arterial de O2 [(PA-a) O2]. 
Tipo 1: hipoxêmica – com gradiente aumentado -> 
defeito nas trocas alvéolo-capilares. 
Tipo 2: Hipercápnica: hipoxemia com gradiente 
normal -> hipoventilação alveolar. 
A ventilação é o movimento repetitivo de entrada 
e de saída do ar nos pulmões. O funcionamento 
adequado desse simples processo é necessário, e 
sua falha pode levar à hipoxemia e/ou hipercapnia, 
com consequente insuficiência respiratória. Na 
respiração normal, sem suporte ventilatório, a 
entrada de ar para os pulmões se dá pelo gradiente 
negativo de pressão gerado pela contração da 
musculatura inspiratória: o diafragma se rebaixa e 
as costelas se elevam, promovendo o aumento da 
caixa torácica, com consequente redução da 
pressão interna (em relação à externa), forçando o 
ar a entrar nos pulmões. Atualmente, quando se 
trata de suporte respiratório por ventilação 
mecânica, independentemente do modo utilizado, 
a entrada de gás (normalmente uma mistura de ar 
comprimido e oxigênio) do aparelho para os 
pulmões ocorre por intermédio de um gradiente 
positivo de pressão, ou seja, um valor de pressão 
supra-atmosférica é ciclicamente gerado nas vias 
aéreas, criando um gradiente pressórico que 
“empurra” o gás até os alvéolos. Assim, o suporte 
ventilatório mecânico parte de uma premissa 
inversa em relação à fisiologia respiratória 
humana. 
A Ventilação Mecânica (VM) se faz através da 
utilização de aparelhos que, intermitentemente, 
insuflam as vias respiratórias com volumes de ar 
(volume corrente; Vt). O movimento do gás para 
dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um 
gradiente de pressão entre as vias aéreas 
superiores e o alvéolo, através do aumento da 
pressão na via aérea proximal (ventilação por 
pressão positiva). Controla-se, então, a fração 
inspirada de O2 (FiO2) necessária para obter uma 
taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de 
oxigênio no sangue arterial; PaO2) adequada e a 
velocidade com que o ar será administrado (fluxo 
inspiratório). 
O número de ciclos respiratórios que os pacientes 
realizam em 1 minuto (frequência respiratória; f) 
será consequência do tempo inspiratório (Ti), que 
depende do fluxo e do tempo expiratório (Te). O Te 
pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação 
assistida), de acordo com suas necessidades 
metabólicas, como através de programação prévia 
do aparelho (ventilação controlada). O produto da 
f pelo Vt é o volume minuto (VE). 
Conceitos 
O ciclo ventilatório é definido como uma 
respiração completa, desde o início da inspiração, 
passando por toda a expiração até atingir uma 
nova inspiração. 
PEEP (positive end-expiratory pressure): pressão 
expiratória final positiva. No final da expiração 
existe um volume residual mantido pelas pregas 
vocais no paciente em ventilação espontânea 
fisiológica, o qual impede, desta forma, o 
 Natalia Quintino Dias 
 
colabamento dos alvéolos. Esse volume residual 
gera uma pressão residual fisiológica nas vias 
aéreas. No paciente sob ventilação mecânica e 
intubação endotraqueal, a glote é incapaz de 
manter esta pressão expiratória, de modo que o 
ventilador se torna responsável por gerar a pressão 
expiratória final positiva (PEEP). Considera-se 
adequado um valor de 5 cmH2O para o ajuste 
inicial da PEEP. Valores maiores podem ser usados 
com a finalidade de diminuir edema pulmonar e 
em manobras de recrutamento alveolar (abertura 
de alvéolos colapsados). O aumento da pressão 
intratorácica pode levar a consequências, como 
aumento da pressão intracraniana, diminuição do 
retorno venoso e do débito cardíaco. Além disso, 
está associado a eventos gastrointestinais, como 
úlceras de estresse e diminuição da motilidade. 
O represamento de ar, com aumento das pressões 
pulmonares, gera uma pressão maior que PEEP 
desejada, a qual denomina-se auto-PEEP. Isso 
ocorre principalmente em paciente com obstrução 
das vias aéreas, como em paciente com Doença 
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma e em 
paciente com broncoespasmo. 
Quando não há tempo expiratório suficiente para 
esvaziar o ar inspirado, ocorre aprisionamento de 
ar e aumento da auto-PEEP, o que pode acarretar 
instabilidade hemodinâmica e redução no volume 
corrente com aumento progressivo das pressões. 
Embora a PEEP seja essencialmente benéfica para 
o paciente, o aumento da pressão intrapulmonar 
associada ao auto-PEEP acarreta elevado risco de 
complicações hemodinâmicas, assincronias 
ventilatórias, barotrauma e aumento do espaço 
morto (regiões ventiladas, porém não perfundidas 
– piora da hipercapnia). A auto-PEEP é facilmente 
calculada com o paciente sedado e em ventilação 
controlada pelo examinador, que realiza uma 
pausa expiratória de pelo menos três segundos. 
A diferença entre a PEEP final observada após a 
pausa e a PEEP que foi posta no monitor é a auto-
PEEP. Indiretamente, pelo gráfico de pressão-
tempo no ventilador, pode-se identificar a 
presença de auto-PEEP e estimar o valor 
Ciclo ventilatório 
Pode ser dividido em 4 fases. 
 
Fase 1 – Inspiratória: os pulmões insuflam até o 
fechamento da válvula inspiratória. 
Fase 2 – Ciclagem: transição da inspiração para a 
expiração, em que ocorre fechamento da válvula 
inspiratória e abertura da válvula expiratória. 
Fase 3 – Expiratória: esvaziamento pulmonar 
(passivo). A abertura da válvula expiratória permite 
que a pressão do sistema respiratório se equilibre 
com a pressão expiratória final determinada no 
ventilador. 
Fase 4 – Disparo: após o término da expiração, 
quando o ventilador abre a válvula inspiratória 
(disparo), sendo, portanto, o início do ciclo 
ventilatório. Os disparos podem ser a tempo (modo 
controlado pelo ventilador) e pelo paciente 
(disparos a pressão e a fluxo, chamados de modos 
de disparo pneumáticos). 
PEEP: é pressão positiva expiratória final da 
expiração, com o objetivo de impedir o 
colabamento alveolar. 
Volume corrente (Vt): é o volume de ar que entra 
e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório. Em 
indivíduos normais, gira em torno de 6 a 8 mL/ kg 
de peso predito. 
Volume minuto (VE): é o produto do volume 
corrente pela frequência respiratória. 
Pressão de pico (Ppico): pressão máxima atingida 
nas vias aéreas durante o ciclo respiratório. 
Pressão de platô ou pressão de pausa (Pplat): 
pressão de equilíbrio nas vias aéreas após uma 
pausa inspiratória. Durante a pausa, a pressão na 
via aérea mensurada pelo ventilador mecânico se 
reduzirá até se equalizar com a pressão alveolar. 
Dessa forma, a pressão de platô é a que melhor 
representa a pressão alveolar. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Ciclos respiratórios 
Controlado 
Ciclo passivo, em que o ventilador substitui 
totalmente o esforço muscular respiratório e o 
controle neural (drive) do paciente. A variável para 
o disparo do ventilador é o tempo, dado pela 
frequência respiratória. 
As variáveis: tempo, fluxo, volume, pressão 
também são controladas durante a inspiração 
destes ciclos. 
O ciclo dito controlado pode ser ciclado a volume 
(VCV, do inglês volume controlled ventilation), ou 
seja, quando muda da inspiração para expiração 
após alcançar o volume corrente estipulado, ou 
ciclado a tempo como no modo pressão controlada 
(PCV, do inglês pressure controlled ventilation), 
quando ciclaao atingir o tempo inspiratório 
fornecido. 
Assistido 
Ciclo ativo, em que o ventilador auxilia ou assiste a 
musculatura inspiratória do paciente que se 
encontra ativa. O disparo acontece quando se 
alcança um nível de pressão ou fluxo 
predeterminados (sensibilidade), podendo 
também ser disparado pelo drive neural como no 
modo NAVA. 
• O parâmetro sensibilidade deflagra a variação 
de fluxo ou pressão reconhecida pelo 
ventilador como esforço muscular do paciente 
capaz de gerar um ciclo respiratório (disparo). 
• Da mesma forma, os ciclos assistidos também 
podem ser ciclados a volume (volume 
assistido), a tempo (pressão assisto-
controlada), a fluxo (pressão de suporte) ou 
pelo drive neural (NAVA). 
Modos ventilatórios básicos 
● Assistido/controlado (A/C). 
● Ventilação com pressão de suporte (PSV). 
● Ventilação mandatória intermitente sincronizada 
com pressão de suporte (PS). 
Nos modos ventilatórios controlados ou assistidos, 
os 2 modos de ventilação mecânica mais utilizados 
são: Ventilação Controlada a Pressão (PCV) e 
Ventilação Controlada a Volume (VCV). Já no modo 
espontâneo, a Pressão de Suporte Ventilatório 
(PSV) é o modo mais utilizado. 
 
Modo A/C-VCV: ventilação controlada a volume 
A principal desvantagem é o menor controle sobre 
a pressão nas vias aéreas durante o ciclo 
respiratório, além de fluxos e volume correntes 
fixos, o que não ocorre na ventilação fisiológica. Em 
pacientes capazes de interagir com o ventilador, 
em ventilação assistida, isso pode aumentar a 
chance de assincronias entre o paciente e o 
ventilador. A principal vantagem é o controle 
preciso do volume corrente e fluxo. Além disso, o 
modo VCV permite que se monitore mais 
facilmente a mecânica ventilatória. 
Modo A/C-PCV: ventilação controlada a pressão 
A principal vantagem do modo PCV é a capacidade 
de controle da pressão inspiratória, limitando 
assim as pressões máximas que podem ser obtidas 
nas vias aéreas, o que pode ser útil em pacientes 
em alto risco de barotrauma. Além disso, o fluxo e 
volume correntes são variáveis, o que o aproxima 
da ventilação fisiológica. A principal desvantagem é 
a incapacidade de controlar o volume corrente. 
Modo PSV: pressão de suporte ventilatório 
A principal vantagem do modo PSV é sua 
capacidade de oferecer ao paciente uma 
ventilação mais próxima da ventilação fisiológica, 
quando comparada aos modos VCV ou PCV. 
O volume corrente, o fluxo, e os tempos 
inspiratório e expiratório são variáveis e 
determinados pelo paciente em quase sua 
totalidade. 
As principais desvantagens são a limitação no 
controle e monitorização da ventilação e a 
necessidade de cooperação do paciente, 
parâmetros que podem ser importantes naqueles 
mais graves. 
Modo SIMV com PS 
Esse modo é uma junção dos modos A/C e PSV. 
O ventilador oferece uma frequência mínima 
predeterminada, porém permitindo que ciclos 
espontâneos aconteçam entre eles, caso o 
paciente tenha drive para o disparo do ventilador. 
Este modo garante uma frequência respiratória 
mínima onde se pode estabelecer um VC fixo 
(SIMV-VCV) ou uma pressão constante na via aérea 
com ciclagem a tempo (SIMV-PCV), usado 
anteriormente para desmame de ventilação, 
porém entrou em desuso nos últimos anos por 
trabalhos que demonstraram haver um atraso no 
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desmame ventilatório com a utilização deste 
modo. Este modo pode ser utilizado quando, na 
transição entre um modo controlado e assistido, 
seja necessária a manutenção de um volume 
minuto mínimo para garantia da ventilação do 
paciente. 
Monitorização da mecânica respiratória 
Deve-se realizar a monitorização da mecânica 
ventilatória de rotina em todo paciente submetido 
a suporte ventilatório mecânico invasivo. Os 
principais parâmetros a serem analisados são: o 
volume corrente expirado (Vt), a pressão de pico, a 
pressão de platô (em ventilação controlada), a 
PEEP extrínseca, o auto-PEEP ou PEEP intrínseca. 
Além disso, deve-se fazer os cálculos de resistência 
de vias aéreas (Rva), de complacência estática (Cst) 
e monitorar as curvas de fluxo, pressão e volume 
versus tempo em casos selecionados. 
Ajustes iniciais do ventilador 
Sugerimos parâmetros iniciais para ajuste da 
ventilação. Usar modo assistido-controlado, 
podendo ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a 
tempo e limitado à pressão (PCV), reavaliando nas 
primeiras horas de acordo com o quadro clínico. 
Alguns parâmetros precisam ser ajustados da 
seguinte forma: 
● FiO2 – 100% ou valor necessário para manter a 
saturação arterial de oxigênio entre 93% a 97%. 
● Volume corrente – 6 mL/kg de peso predito 
inicialmente. Reavaliar de acordo com a evolução 
do quadro. 
● Pressão de insuflação (Pins) – 12 a 20 cmH2O. 
● Tempo inspiratório (Ti) – 1 a 1,2 segundo. 
● PEEP – 5 cm H2O inicialmente, salvo em situação 
de doenças como SDRA em que o PEEP deverá ser 
ajustado de acordo com orientações específicas. 
● Frequência respiratória – inicialmente deve ser 
controlada entre 12 e 16 rpm. Em caso de doença 
obstrutiva, pode-se começar usando frequência 
mais baixa (<12 rpm) e, em casos de doenças 
restritivas, pode-se usar frequências mais altas 
(>20 rpm). 
● Relação inspiração/expiração – 1:2 a 1:3 
● Disparo – definir o tipo de disparo do ventilador. 
A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada 
para o valor mais sensível possível, com cuidado 
para evitar o autodisparo. Disparo à pressão, 
programar de −0,5 a −2,0 (cmH2O), ou a fluxo, 
entre +2,0 a +4,0 (L/minuto). 
Após 30 minutos de ventilação estável, deve-se 
colher uma gasometria arterial para observar se as 
metas de ventilação e troca foram atingidas. Do 
contrário, realizar os reajustes necessários nos 
parâmetros ventilatórios. 
Ventilação mecânica na Síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA) 
Utiliza-se a estratégia da ventilação protetora, que 
consiste em: Usar a menor FiO2 possível para 
garantir SpO2> 92%. Nas primeiras 48 a 72 horas 
são recomendados modos controlados, sejam eles 
a volume (VCV) ou a pressão (PCV), buscando 
manter volume corrente de até 6 mL/kg do peso 
predito. Buscar manter Pplatô ≤ 30 cmH2O. 
Desmame da ventilação mecânica 
Deve-se retirar o paciente da ventilação invasiva o 
mais rápido possível, quando clinicamente viável. 
Considerar o desmame ventilatório se: 
-- Causa da falência respiratória resolvida ou 
controlada; PaO2 ≥ 60 mmHg com FiO2 ≤ 0,4 e 
PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O. 
-- Hemodinâmica estável, com boa perfusão 
tecidual, sem ou com doses baixas de 
vasopressores, ausência de insuficiência 
coronariana descompensada ou arritmias com 
repercussão hemodinâmica. 
-- Capacidade de iniciar esforços inspiratórios. 
-- Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 
24h. 
-- Equilíbrio acidobásico e eletrolítico normais. 
Com esses critérios, deverá ser realizado o teste de 
autonomia respiratória (teste de respiração 
espontânea, TRE): o paciente deve ser colocado em 
tubo em T ou PSV, com pressão de 5 a 7 cmH2O 
durante 30 a 120 minutos. Durante o TRE, o 
paciente deve ser monitorizado para sinais de 
insucesso. Considera-se sucesso no TRE manter 
pacientes com padrão respiratório, troca gasosa, 
estabilidade hemodinâmica e conforto adequados. 
Os sinais de intolerância ao teste são: FR > 35rpm, 
sat de O2 < 90%, FC > 140 bpm, PAS >180 mmHg 
ou < 90 mmHg, agitação, sudorese, alteração de 
nível de consciência. 
Sucesso do desmame: manutenção da ventilação 
espontânea durante pelo menos 48h após a 
interrupção da ventilação artificial.