aula 3 Sindrome do climaterio

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SÍNDROME DO CLIMATÉRIO 
Dr.Nildo	
Ginecologia	
Aula	03	
MENOPAUSA 
A grande maioria das pacientes dirão que estão com sinais e sintomas relacionadas à menopausa, que na 
verdade, seria a última parte do climatério. 
É definida como a cessação permanente da menstruação resultante da falência ovariana. As pacientes devem 
ser alertadas de que isso pode demorar até 12 meses, com ciclos irregulares, cessação de ciclos menstruais 
por alguns meses, depois retornam – período chamado de periclimatério, até a cessação completa por um 
período de 12 meses. É nesse ponto que é considerado, clinicamente, o climatério. 
Dessa forma, o climatério é uma fase da vida da mulher com modificações psíquicas, físicas e sociais, que 
marca a transição do período reprodutivo – menacme - para o não reprodutivo. 
SÍNDROME DA MENOPAUSA 
- Fundamentos do diagnóstico 
• Interrupção dos ciclos menstruais devido ao envelhecimento ou por conta de ooforectomia bilateral; 
• Elevação dos níveis de FSH e LH – hipergonadismo hipergonadotrófico. 
o FSH > 31 indica falência ovariana. O LH oscila muito, fazendo com que o FSH seja o 
parâmetro. 
o A mulher apresenta níveis de fertilidade quando os níveis de FSH se encontram abaixo de 10. 
Isso significa que a reserva ovariana se encontra boa. Acima desses níveis, até 15, já é sinal 
de alerta. De 15 a 31 já é possível que a paciente tenha dificuldades para engravidar, tendo 
em vista que os folículos liberados são aqueles que não foram selecionados no início da vida 
adulta 
• Fogachos e sudorese noturna em 80% das mulheres. 
o A paciente reclama de calor e calafrios ao mesmo tempo. 
• Redução da lubrificação da vagina, atrofia da mucosa vaginal com ou sem dispareunia. 
o VVA: Vulvovaginite atrófica. Ocorre por conta da baixa do estrógeno, que é responsável 
pelo turgor, elasticidade, lubrificação da vagina. Essa taxa baixa hormonal acaba por diminuir 
	 	
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a produção de fibroblastos, os quais não produzirão colágeno no canal vaginal, deixando a 
vagina atrófica. 
A menopausa consiste na interrupção definitiva da menstruação, seja como evento normal do 
envelhecimento, ou remoção cirúrgica de ambos os ovários. 
Vale lembrar, que para ser considerado menopausa, a paciente deve se manter por um período de 12 
meses sem menstruação, em amenorréia. 
A idade média, no ocidente, gira em torno de 50 anos, com variação de 5 anos para mais ou para menos. 
Obs.: Enquanto a mulher estiver menstruando, não há indicação de reposição hormonal. Só fará reposição 
em mulheres que estiverem sintomáticas, e em estado de amenorréia. 
CLIMATÉRIO 
Sentido mais amplo, com sintomatologia durando por volta de 1 a 3 anos, acompanhadas pela diminuição e 
posteriormente, a ausência do fluxo menstrual, alterações fisiológicas como a função intestinal, fogachos, 
sudorese noturna, ressecamento vaginal e etc. Algumas mulheres terão todos os sinais e sintomas. Outras 
mulheres, não terão nenhum sintoma. Logo, a clínica pode variar. 
Além disso, a duração desse período é variável, existindo casos de duração de até dez anos 
MENOPAUSA PRECOCE 
Definida como falência ovariana e interrupção da menstruação antes dos 40 anos, geralmente causada por 
traço genético ou autoimune, uso de corticóides na infância, dentre outros. 
Logo, se há casos familiares de menopausa precoce, possivelmente a paciente em questão também passará 
por esse processo. 
Além disso, vêm ocorrendo falência ovariana precoce, o que acelera ainda mais a chance de não conseguir 
êxito em gestação. 
A mulher é o espelho e a carga genética da mãe. Assim, toda patologia que a mãe tem, como câncer de 
mama, câncer de endométrio, menopausa precoce, osteoporose, a filha está sujeita a ter. 
MENOPAUSA CIRÚRGICA 
Pode ser consequente à ooforectomia bilateral, seja por qualquer motivo. Assim, quanto mais cedo for 
realizado tal procedimento, e a menopausa induzida, mais graves serão os sintomas da paciente. 
Por conta disso, ocorre súbita queda dos níveis de hormônios sexuais, decorrendo inclusive, a queda da 
libido dessa paciente. 
	 	
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MENOPAUSA E DISTÚRBIOS EMOCIONAIS 
Ainda não há evidencia objetiva entre a parada da função ovariana e distúrbios emocionais graves ou 
alterações. 
Vale lembrar que a mulher funciona com seus eixos, hipotálamo-hipófise, Ovário – útero. No útero, é o 
endométrio que trabalha. Assim, um desarranjo nesse meio leva a alterações. Logo, quanto mais precoce 
ocorrer esse desequilíbrio, mais graves serão os sinais e sintomas dessa paciente. Podem ocorrer alterações 
de humor, como depressão e ansiedade. 
A menopausa coincide com alterações na vida da paciente, principalmente pela saída dos filhos de casa – 
Síndrome do ninho vazio, criando uma crise de identidade. Também pode ser causada pela meia idade, 
divórcio e sensação da perda da juventude. 
Tais fatores podem exacerbar os sintomas da menopausa e aumentar os sintomas psicológicos. 
- Sinais e sintomas 
• Parada da menstruação por mais de 12 meses consecutivos, em geral, precedida por ciclos 
irregulares, mais longos, com menorragias ocasionais, redução do fluxo – por conta da redução da 
secreção de estrogênio, períodos com ausência menstrual ou spotting – escapes, geralmente em 
forma de borra de café. A transição será a ausência da menstruação por 1 ano. 
Cuidado com alterações no FSH > 31, e menstruação descendo. Deve-se investigar o endométrio, em 
busca de sangramento uterino anormal. As principais causas giram em torno de espessamento, hiperplasia e 
adenocarcinoma de endométrio. 
- Sintomas a curto prazo: parada de menstruação, sintomas neurovegetativos e vasomotores – fogachos; 
- Sintomas a médio prazo: Entre 3 a 5 anos, com atrofia genital, desbalanço entre os estrogênios e 
testosterona, com aparecimento acne, tendo em vista que a pele se torna mais seborreica, associado ao 
aumento da pilificação nessa paciente. 
- Sintomas a longo prazo: 8 - 10 anos, osteoporose, alterações metabólicas e cardiovasculares, dentre eles, 
o tromboembolismo. 
Obs.: Fogacho: Sensação de calor intenso, tronco e face com rubor cutâneo e sudorese, onde 80% das 
mulheres podem apresentar tal sintomatologia. Decorre como consequência dos hormônios ovarianos, de 
etiologia desconhecida, podendo persistir por 2 a 3 anos, podendo durar 5 anos. Ocorrem geralmente a noite, 
podendo cursar com sudorese e insônia. 
	 	
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- Atrofia vaginal: Diminuição da secreção de estrogênio, afinamento da mucosa vaginal, redução da 
lubrificação vaginal, introito diminui de diâmetro, mucosa vaginal lisa e hipocrômica, colo e útero pequenos. 
- Osteoporose: Pode ocorrer como sequelas tardia da menopausa. A diminuição de estrogênio leva ao 
aumento da produção de osteoclastos, o que aumenta a absorção óssea. Ao mesmo tempo, diminui o 
osteoblasto, o impede a remodelação óssea. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
• FSH E LH elevados, não sendo obrigatórios para o diagnóstico. Em alguns casos, na dúvida 
diagnóstica, em pacientes histerectomizadas, pode ser utilizado. Vale lembrar que a histerectomia 
abrevia em cerca de 5 anos a menopausa da paciente 
• Exame citológico da vagina evidência: baixo efeito estrogênico, ocorre a predominância de células 
parabasais – classificada pelo índice de Proust. Indica falta de maturação epitelial por 
hipoestrogenismo. 
Obs.: O índice de Proust auxiliava a previsão se a paciente estava adentrando em um período de atrofia 
genital. Quando mais profundo estão as células, mais próximos da menopausa a paciente se encontra. 
TRATAMENTO 
- Menopausa natural 
Orientação e apoio dos profissionais de saúde, grupos de discussão de meia – idade, materiais de leitura, 
dieta saudável, atividade física, mudança no estilo de vida. 
OBS.: Alimentos Fitoestrógenos: Grãos como soja, leguminosas verde e amargas, podem levar à produção 
de estrógeno. Além disso, frutasvermelhas também funcionam para auxiliar na diminuição da 
sintomatologia. 
Cuidado com pacientes em quadro de osteoporose, ao indicar atividades físicas. 
- Terapia Hormonal 
	 	
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A indicação deve levar em consideração: História familiar de câncer, lesões hormônio-dependentes (lesão 
mamária, por exemplo), bem como pacientes com histórico de tratamento de pólipos, miomas e etc. 
Além disso, avaliar se a paciente tem útero, ovários. Nesse caso, deve-se fazer uma reposição combinada. 
Caso a paciente não tenha mais útero, aí se faz uma reposição com estrógeno puro. 
Levar em conta, também, as pacientes com doenças de base. 
No caso do estrógeno puro, avaliar os triglicérides da paciente, tendo em vista que causa uma hemo-
concentração grande, aumentando a dificuldade da passagem do sangue na luz do vaso, aumentando as 
chances tromboembólicas da paciente. Já o estrógeno via vaginal não apresenta contra indicação, a menos 
que a paciente tenha histórico de câncer de endométrio, câncer de ovário e câncer primário. 
Os progestágenos em caso intrauterino/ Mirena, apresentará pouco efeito sistêmico na paciente, auxiliando 
na redução e melhora no fluxo irregular da paciente. Deve-se prestar atenção em paciente com diabetes 
descompensado. Nesse caso, há contraindicação. 
Os androgênios são utilizados em pacientes com histórico de osteoporose, alteração de libido e etc. Deve-se 
tomar cuidado com androgênio IM, por conta dos sinais de virilização – Aumento dos pequenos lábios, 
clitóris e rouquidão. As contraindicações cursam em torno de dislipidemia e diabetes descompensado. 
No caso da tibolona, um dos melhores para a reposição hormonal, apresenta um pouco de estrógeno, 
progestágeno e androgênio. Geralmente é via oral, e raramente causa densificação/ calcificação mamária, 
	 	
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melhorando massa óssea, turgor da pele, elasticidade e lubrificação vaginal, melhora de osteoblastos e 
diminuição nos níveis de osteoclasto. 
Os fibroestrógenos tendem a melhorar as pacientes que estão no início dos sintomas. Pode ser utilizado 
na perimenopausa/periclimatério, onde a paciente começa a oscilar em libido, fluxo menstrual, fogachos, 
auxiliando no controle dos sintomas. Podem ser: Extrato de amora 6mg/dia, Cimicifuga Racemosa 
80mg/dia, Trifolium pratensis 100mg/dia, Glycine max 150mg (fração da proteína da soja, como uma 
isoflavona melhorada). 
Contraindicações absolutas: 
• Doença tromboembólica aguda; 
o O estrógeno tende a realizar um aumento da hemoconcentração. 
• Doença hepática severa ativa. 
o Vale lembrar que o metabolismo hormonal é hepático gástrico; 
• Câncer de mama ou endométrio ou ovário hormônio dependente; 
• Sangramento uterino anormal de etiologia desconhecida; 
• Porfiria – alterações relacionadas a distúrbios de coagulação. 
Contraindicações relativas 
• Tromboembolismo venoso prévio. 
• Doença coronariana. 
o Qual o nível de obstrução? 
• HAS. 
o Quantos medicamentos? 
• Diabetes mellitus. 
o Controlado? Descompensado? 
• Endometriose. 
o As lesões são hormônio-dependentes. Há risco de aumentar/retomar a disseminação das 
lesões. 
• Doença das vias biliares. 
o O hormônio pode potencializar as lesões das vias biliares. 
Qual a sintomatologia da paciente? Vale a pena o risco de efeitos colaterais e complicações decorrentes da 
hormonioterapia. 
Deve sempre levar em consideração a singularidade e as queixas da paciente. 
	 	
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TRATAMENTO NÃO HORMONAL 
 
Nesse caso, deve-se avaliar se os sintomas da paciente são vasomotores ou neuropsiquiátricos. 
- Vasomotores: A paciente não toma nem fitoestrógeno, apresenta marcadores para câncer. Nesse caso, 
existem medicamentos para labirintites que podem auxiliar no controle dos fogachos. São contraindicados 
em casos de doença de Parkinson, e pacientes alcoólatras. Além disso, no caso da veraliprida, avaliar 
histórico de feocromocitoma e hiperprolactinemia. No caso da clonidina, avaliar BAV tipo II ou III, 
bradicardias e depressão. 
- Neuropsiquátricos: Cuidado com uso de IMAO´S e Miastenia grave. Os efeitos colaterais se encontram 
na tabela. 
	 	
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No caso dos géis lubrificantes, lembrar que devem ser indicados aqueles que são à base de água, e a o uso 
será sob demanda. Caso a paciente apresente sensação de areia na vagina, deverá usar várias vezes ao dia. 
Caso apresente sintomas somente na hora do ato sexual, deve utilizar somente nesse momento. 
Com relação ao tratamento da osteoporose, ele leu a tabela. 
Cuidado com deficiência de Vitamina D. Nesse caso, avaliar o tratamento ou, se possível, prescrever 
suplementação de vitamina D concomitante ao tratamento. 
Raloxifeno: Cuidado, pois pode cursar com hiperplasia de endométrio. Apresenta bons resultados em 
osteoporose em coluna lombossacra. Logo, deve ser avaliada sua necessidade ou não. 
OUTRAS AVALIAÇÕES 
Além da própria menopausa e seus sintomas, devem ser avaliados: 
• Mama – segmento mamográfico; 
• Exame citológico do colo uterino; 
• Ultrassom endovaginal – avaliando-se o endométrio; 
• Alterações cardiovasculares, levando em conta o perfil lipídico, tabagismo, obesidade e 
sedentarismo; 
• Prevenção de outras neoplasias, como câncer de pele e trato gastrointestinal; 
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes; 
	 	
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o Se positivo, solicitar colonoscopia, em busca de lesões de câncer cólon-retal 
• Alterações metabólicas – tireóide e diabetes. 
o Pesquisa de TSH e glicose em jejum de rotina. 
MAMA 
O inicio do rastreio varia entre 40 a 50 anos, devendo ser anual. O ministério da saúde retrata a 
obrigatoriedade a partir dos 50 anos. Abaixo dessa idade, dependerá do tipo de clínica da paciente. 
A reposição hormonal estrogênica aumenta o risco de câncer de mama, ovário e endométrio, contudo, os 
resultados mostram um aumento em geral, não significativo. Ainda que a paciente não tenha fator de risco, 
acima de 5 anos de terapia de reposição hormonal, ocorre o aumento em 30% a possibilidade da paciente 
desenvolver câncer. 
O ideal é: Parou sintomatologia, parou hormônio, ou então, utilizar por no máximo 5 anos. 
 Existem medicamentos para a reposição hormonal que parecem diminuir o risco (serms) - tamoxifeno, 
podendo estar particularmente indicados quando o risco está aumentado. Logo, toda paciente que utilizou 
tamoxifeno deve ser pesquisada alterações endometriais, pois causam sangramento pós-menopausa e 
hiperplasia de endométrio. 
EXAME CITOLÓGICO DE COLO UTERINO 
Parte importante da avaliação das pacientes, sendo uma oportunidade quando a paciente vem à consulta por 
queixas de fogachos para oferecer a coleta do exame preventivo. 
Às vezes a paciente faz tempo que não colhe o Papanicolau. Assim, deve ser oferecido, principalmente se 
for menor de 64 anos, com vida sexual ativa. 
ULTRASSOM ENDOVAGINAL 
Servirá para avaliação do endométrio. 
Na mulher em menopausa sem reposição hormonal, o endométrio tem espessura de até 5mm (Em uso de 
hormônios, considerar até 6mm). A queixa de sangramento pós-menopausa (sem reposição hormonal) deve 
ser investigada.