Doença hipertensiva gestacional - DHEG

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Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
DHEG
introdução 
DHEG - Doença Hipertensiva Específica 
da Gestação: engloba várias doenças 
hipertensivas que ocorrem após a 2ª 
metade da gestação. 
- HAS crônica 
- HAS gestacional 
- Pré-eclâmpsia 
- Eclâmpsia 
- HAS crônica com pré-eclâmpsia 
superajuntada. 
Só será considerada DHEG a doença 
hipertensiva que inicia após 20 semanas. 
10% das gestantes desenvolvem esse 
distúrbio, sendo 70% deles decorrente 
de pré-eclâmpsia. 
É a principal complicação gestacional no 
Brasil, sendo a pré-eclâmpsia e a 
eclâmpsia as mais potencialmente 
perigosas. 
A DHEG pode ser: 
Precoce: < 34 semanas 
Tardia: > 34 semanas 
E pode ser classificada quanto a 
gravidade: 
DHEG com critérios de gravidade 
DHEG sem critérios de gravidade 
 
Fisiopatologia 
Teoria da placentação anormal 
➔ Se trata de uma anormalidade 
da implantação placentária. 
Em um cenário fisiológico, temos uma 
invasão das artérias espiraladas do 
endométrio por citotrofoblasto, isso 
causa um alargamento dos diâmetros 
dos vasos, diminuindo a resistência e 
aumentando o fluxo sanguíneo para o 
feto e placenta. 
Essa invasão ocorre em 2 ondas: 
1ª onda: ocorre no 1º trimestre e com 
ela teremos a destruição da camada 
muscular dos vasos; 
2ª onda: ocorre entre 16-20 semanas e 
Na pré-eclâmpsia, temos uma invasão 
trofoblástica deficiente, então não 
teremos um aumento satisfatório das 
artérias (diâmetros menores), causando 
uma maior resistência à passagem do 
sangue, culminando em uma isquemia 
placentária. 
Na pré-eclâmpsia teremos a 1ª onda, 
mas não a 2ª, então não terá o estímulo 
necessário para dilatação dos vasos, pois 
é justamente essa a onda que causa o 
maior estímulo para aumento do 
diâmetro. 
Por isso que precisamos aguardar e 
somente dar o diagnóstico após as 20 
semanas, uma vez que essa 2ª onda só 
ocorre nesse período. 
 
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Quando isso ocorre, o sangue não 
passará como deveria da mãe para o 
feto, causando um aumento da pressão 
na mãe e prejuízo no crescimento fetal. 
 
Repercussões sistêmicas: 
 
A lesão renal causa uma endoteliose 
capilar glomerular, por isso que teremos 
uma proteinúria. 
classificações 
 
 HAS crônica: quando a paciente 
já tinha uma HAS de base; 
 Pré-eclâmpsia sobreposta a 
HAS crônica: surge sobreposta a 
uma HAS de base; 
 Hipertensão gestacional: surge 
após a 2ª metade da gestação, se 
trata de uma doença transitória. 
Hipertensão gestacional 
Hipertensão que surge após 20 
semanas de gestação e desaparece até 
12 semanas após o parto. 
PA > ou = 140/90mmHg após 20 
semanas de gestação em uma mulher 
normotensa. 
- NÃO tem associação com proteinúria; 
- Pode evoluir para pré-eclâmpsia; 
 
Deve realizar duas medidas com o 
intervalo de 4h (de preferência) sendo 
tolerado um intervalo de até 7 dias. 
 
Hipertensão Crônica 
Será HAS crônica quando diagnosticada 
antes da 20ª semana ou que perdura 
após a 12ª semana pós-parto. 
*Geralmente apresenta ácido úrico 
normal e isso ajuda a diferenciar de pré-
eclâmpsia que tem ácido úrico alterado. 
 
Lembre! Gestante com HAS crônica 
pode ter lesão renal e apresentar 
proteinúria sem ter pré-eclâmpsia. Por 
isso é importante realizar o pré-natal 
 
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desde o início da gestação, auxilia na 
definição do tipo de HAS. 
Deve ser encaminhada para o pré-natal 
de alto risco. 
Tem um pior prognóstico materno-feral 
quando associada a pré-eclâmpsia, uma 
vez que teremos duas doenças 
importantes associadas. 
Solicitar na primeira consulta de pré-
natal, além dos exames básicos de 
rotina: 
Não usar nunca losartana, captopril e 
demais medicamentos da classe iECA e 
BRA. 
 
Nem todas as pacientes necessitarão de 
uso de medicamentos. 
 
Manejo pós-parto: 
- Retornar aos anti-hipertensivos de uso 
prévio. 
- Manter PA < 150x100mmHg; 
Amamentação e anti-hipertensivos: 
Geralmente sem restrições, mas não se 
usa muito a losartana (BRA), pois esse 
medicamento interfere e reduz a 
produção de leite. 
- BB: propranolol/labetalol apresentam 
menor concentração no leite materno; 
- BCC/iECA: são seguros, pequena 
concentração no leite; 
- Diuréticos: seguros, podem em altas 
doses podem reduzir a quantidade de 
leite materno. 
Hipertensão Sobreposta 
Paciente HAS crônica que após a 20ª 
semana desenvolve um aumento 
importante da PA. 
 Aumento súbito da pressão; 
 Aumento da proteinúria. 
Se apresenta de forma precoce e tende 
a ser mais agressiva pela junção de duas 
patologias. 
Pode ser classificada em: 
HAS sobreposta sem critérios de 
gravidade 
 
HAS sobreposta com critérios de 
gravidade 
 
A HAS sobreposta aumenta as chances 
de: 
 DPP - Descolamento prematuro 
de placenta; 
 CIUR - Crescimento intrauterino 
restrito. 
 
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Deve avaliar parto com 34 semanas. 
Pré-eclâmpsia: 
Será pré-eclâmpsia quando: 
 
PAS > ou = 140 OU PAS > ou = 90 
mmHg após 20s 
+ 
Proteinúria patológica 
ou 
Critérios de gravidade 
A proteinúria pode ser verificada com 
três tipos de exames diferentes: 
 
- Proteinúria de 24h > 300mg 
- Relação proteinúria/creatinina >/= 0,3 
- Proteína na fita >/= +1 
Os dois primeiros testes são 
laboratoriais e mais demorados, o 
terceiro é ambulatorial e deve ser 
escolhido quando a paciente estiver 
grave, pois requer agilidade no manejo 
ou na ausência de outro método. 
A proteinúria de 24h é um exame 
quantitativo, sendo útil para pacientes 
portadoras de doença renal. 
A relação proteína/creatinina apenas diz 
que existe ou não proteinúria. 
Uma fez confirmado proteinúria, não é 
necessário repetir o exame durante a 
gestação e tratamento. 
A pré-eclâmpsia pode ser classificada 
em: 
➔ Pré-eclâmpsia sem critérios de 
gravidade; 
➔ Pré-eclâmpsia com critérios de 
gravidade; 
É um tipo mais grave, o manejo 
deve ser mais rápido. 
Pode ter como complicação a 
eclâmpsia (convulsão) ou S. 
HELLP (plaquetopenia). 
Paciente com pré-eclâmpsia deve ser 
encaminhada para o pré-natal de alto 
risco. 
É possível calcular o risco de desenvolver 
pré-eclâmpsia através da calculadora da 
Fetal Medicina Foundation, mas na 
prática quando falta infraestrutura usa-
se os fatores de risco da história 
materna. 
 
Necessário apenas 1 fator de alto ou 2 
de moderado risco. 
 
 
 
 
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Prevenção de pré-eclâmpsia em 
pacientes de alto risco 
Deve iniciar preferencialmente entre 12-
16 semanas: 
- AAS 100-150mg, VO, à noite, até 36s 
- Cálcio 1-2g/dia em pacientes com 
baixa ingesta (500mg, VO, 3x/dia, nas 
refeições). 
Além disso, atividade física e o controle 
adequado da HAS crônica pode auxiliar 
também. 
Pré-eclâmpsia sem critérios de 
gravidade: 
Hipertensão que surgiu após 20s + 
proteinúria, sem critérios de gravidade. 
A conduta seguinte depende da IG: 
➔ IG > 37 semanas 
 
Indicado realizar o parto, se a mãe 
estiver bem o parto pode ser via vaginal. 
CTG: cardiotocografia, verifica durante 
20 minutos os BCF. 
➔ IG < 37 semanas: 
 
Se IG < 34 semanas, iniciar corticoide 
para amadurecer o pulmão do bebê, 
caso ele tenha que nascer antes do 
previsto. 
Se IG > 34, o pulmão está bem formado 
e não necessita desse estímulo. 
Manter na paciente < 37 semanas a 
rotina DHEG. 
Rotina DHEG: 
Solicitar hemograma, LDH (verificar se 
está tendo hemólise), TGO, TGP, 
bilirrubina total e frações, ácido úrico, 
creatinina, proteinúria de 24h. 
Avaliação fetal: USG com doppler. 
 
Pré-eclâmpsia com Critérios de 
Gravidade: 
Para ser considerada com critérios de 
gravidade, basta ter apenas a PA 
elevada + 1 dos critérios abaixo: 
 
Se classifiquei a paciente como grave, e 
episódio de PA > 150x105mmHg, devo 
entrar com medicação: 
 
 
 
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Anti-hipertensivo oral: 
Está por ordem de preferência, se um 
não resolveu, associa com outro. 
1. Metildopa 
2. Nifedipino 
3. Hidralazina 
4. Metoprolol 
Se a paciente chegou na emergência 
com pico hipertensivo, a medicação 
deve ser intravenosa: 
Hidralazina: 5mg IV a cada 20 min, até 
o máximo de 20mg (ou seja, posso 
repetir 4x). A droga tem um tempo de 
ação de 10-20min. 
➔ Se não resolver, cogitar 
encaminhar para interrupção da 
gestação. 
 
Magnesioterapia 
Quando temos uma pré-eclâmpsia 
temos um aumento de glutamato que 
pode resultar em convulsão. O magnésio 
é indicado justamente para neuro-
proteção. 
 
 
 
 
 
Indicação: pré-eclâmpsia com critérios 
de gravidade, eclâmpsia e Síndrome 
HELLP. 
Iniciar 1h antes do parto e manter até 
24h após o parto. 
Se creatinina >/= 1,2: usar metade da 
dose de MgSO4 recomendada. 
Não utilizar se débito urinário < 25ml/h. 
Zuspan: quando tiver disponível a 
bomba de infusão contínua (BIC). 
Pritchard: usar se BIC indisponível. Não 
usar em síndrome HELLP. 
Atenção! Toda vez que usamos 
magnésio, precisamos ficar atentos aos 
sinais de intoxicação: 
 
Se a paciente apresentar qualquer um 
dos critérios, deve suspender o 
magnésio, iniciar gluconato de cálcio e 
reavaliar. 
 
Se melhorou após o gluconato, pode 
retornar com o magnésio. 
Após identificar o quadro, controlar a 
pressão e fazer a magnesioterapia, a 
próxima conduta depende da IG. 
 
 
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Se > 34 semanas: indicado realizar o 
parto da paciente, lembrar de inserir o 
magnésio, avaliar a vitalidade fetal e 
solicitar rotina DHEG. 
 
Se 24-34 semanas: internamento 
obrigatório, administrar o magnésio, 
fazer corticoide por 48h e realizar 
exames laboratoriais e USG a cada 48h 
enquanto a paciente estiver internada. 
 
Se < 24 semanas: conversar com a 
família sobre a proposta de interromper 
a gestação. 
 
 
 
 
 
Paciente com pré-eclâmpsia + 
critérios de gravidade no ambiente 
hospitalar: 
 
ABCD + MOV + MgSO4 + manejo da PA 
+ infusão contínua de fluidos + avaliar 
corticoterapia + exames laboratoriais + 
conduta obstétrica (avaliar bem estar 
fetal e interrupção/dia de parto). 
 
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Lembrar de fazer uma vigilância 
contínua do bem estar fetal e 
monitorizar os exames laboratoriais 
pensando em HELLP e decisão sobre via 
de parto. 
Corticoide para maturação pulmonar 
fetal: 
 
Puerpério da paciente com pré-
eclâmpsia: 
 
Essas pacientes tem maior risco de 
cardiopatias, nefropatias e de 
recorrência da pré-eclâmpsia, por isso a 
necessidade de cuidar do risco 
cardiovascular durante o resto da vida. 
 
Eclâmpsia: 
A eclâmpsia é uma complicação da pré-
eclâmpsia, se trata de uma convulsão 
tônico-clônica, focal ou multifocal em 
uma gestante com pré-eclâmpsia que 
ocorre antes, durante ou após o parto. 
A eclâmpsia pode ser precedida de 
sinais de iminência de eclâmpsia: 
➔ Epigastralgia 
➔ Cefaleia 
➔ Alteração visual 
Esses sinais são autolimitados, duram 
cerca de 60 segundos e param, 
funcionam em ciclos de 60s. 
O bebê pode apresentar bradicardia por 
até 5 min após o episódio. 
Se a paciente estiver com esses sinais, 
com duração > 60s, cogitar outras 
patologias, como: 
➔ Epilepsia, ataque isquêmico 
transitório, uso de drogas, 
hemorragias e isquemia de SNC. 
Nesse caso deve solicitar uma TC para 
avaliação. 
Manejo 
Eclâmpsia é convulsão e o manejo será 
semelhante ao manejo da convulsão. 
Realizar controle da crise, proteger 
mordedura de língua, lateralizar a 
paciente, manter via aérea livre e 
fornecer O2. 
Deve lateralizar a gestante para o lado 
esquerdo, a fim de evitar que o útero 
comprima a veia cava. 
E seguir a condução: 
 
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Deve ser feito tudo para evitar uma 
gestação antes do tempo, mas o único 
tratamento efetivo para esses problemas 
gestacionais é o fim da gestação e 
retirada da placenta que está causando 
um alvoroço no organismo materno. 
Lembrando! Não pode dar Diazepam 
para gestantes! É um medicamento que 
não resolve a convulsão e pode dopar o 
bebê. 
 
 
Síndrome HELLP 
Forma multissistêmica grave das DHEG 
que se caracteriza por anemia hemolítica 
microangiopática, disfunção hepática e 
trombocitopenia. 
 
 
A Síndrome HELLP é caracterizada 
por: 
 
Destes, o mais importante é a 
plaquetopenia. Avaliou a paciente e 
verificou plaquetopenia, pensar em 
síndrome HELLP. 
Conduta 
 
Hemoterapia: manter plaquetas acima 
de 50.000 para cesárea e 20.000 para 
parto normal. 
Solicitar reserva de plaquetas e/ou 
concentrado de hemácias. 
Indicado dexametasona para resgate de 
plaquetopenia. 
Avaliação laboratorial a cada 6-12h 
(meia vida da plaqueta); 
Internar em UTI + USG de abdome 
superior (avaliação hepática); 
Existe a possibilidade de rotura hepática. 
Avaliar a interrupção da gestação: 
A via de parto é obstétrica. A melhor será 
a vaginal para diminuir sangramento, e 
deve indicar cesárea quando houver 
hematoma hepático. 
Pós parto monitorar sangramentos, 
diurese e controlar a PA. 
 
Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
Se IG < 34 semanas + mãe estável: 
aguardar corticoide e depois 
interromper. 
 
RESUMO