Hemorragias do 1 trimestre da gravidez

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Hemorragias do 1º trimestre da gravidez
Abortamentos / prenhez ectópica / doença trofoblástica gestacional
Abortamento
Interrupção da gravidez até 20-22 semanas ou do concepto pesando menos de 500g (Ministério da Saúde). A OMS determina que é até 24 semanas. 
Cerca de 10 a 15% das gestações diagnosticadas terminam espontaneamente até as 20 semanas.
Etiologias:
· Anomalias cromossômicas genéticas (50-60%) – principalmente aneuploidia e trissomias;
· Insuficiência lútea (10%) – não tem como diagnosticar;
· Infecções (sífilis, toxoplasmose, brucelose) – causam placentite – diagnóstico feito facilmente pois afeta o organismo da mãe;
· Tireoidopatias (principalmente hipotireoidismo – nível A de evidência: abortamentos de repetição) diabetes avançado, LES;
· Causas imunológicas;
· Fatores tóxicos (chumbo, álcool);
· Sinequias uterinas (aderência de paredes) – curetagem, DIPA;
· Miomas submucosos;
· Malformações uterinas. Causas: NIC, abertura da cavidade uterina (em algumas curetag	ens);
· Incompetência istmo-cervical – diagnóstico: medir o colo do útero (deve ser acima de 2,5 cm para ser considerado saudável). 
· Traumatismos graves.
Classificação
De acordo com o tempo:
Precoce (antes de 12 semanas) / tardia (após 12 semanas);
· Quando o abordo ocorre até 8 semanas, geralmente indica problema genético no embrião ou disfunção endócrina; de 9 a 12 é geralmente por trombofilia; após isso, uma grande causa é incompetência istmo-cervical.
Modo: espontâneo / provocado;
Tipo: completo / incompleto / retido;
· Completo: eliminação completa; útero está menor que a IG; após 12h, o colo está fechado. Só fecha diagnóstico com USG; em gravidez de idades menores, como até 12 semanas.
· Incompleto: elimina partes do feto; útero está menor que a IG; colo permanece aberto;
· Retido: feto morto, mas não teve eliminação; útero está igual ao da IG; colo do útero está fechado.
Ameaça de aborto:
· Hemorragia (anomalia decidual ou descolamento);
· Dor e cólica (contração uterina)
Na ameaça, o colo está fechado e o feto está vivo; e a AFU está compatível com a IG.
Considera-se mais grave quando o sangramento é precoce, de longa duração e escuros. 
Sinais de alarme: SG pequeno para a data ou estacionado no seu crescimento; SG mal definido ou colabado ou de implantação baixa.
Trabalho de aborto:
Caso seja mais que 8 semanas, assemelha a um trabalho de parto. O episódio é quase sempre precedido de uma ameaça de aborto. O volume do útero corresponde à data da amenorreia, a menos que seja um antigo. O colo está permeável.
No trabalho de abortamento, a gravidez sempre estará interrompida, mesmo que o feto esteja vivo.
diagnóstico e tratamento
Diagnóstico:
· Anamnese/exame físico;
· USG (olhar anexos também);
· bHCG (compatível);
· pesquisar infecção materna e causas;
· tipagem sanguínea – fazer Coombs e vacina;
· hemograma e coagulograma.
Tratamento:
Em ameaça de aborto: repouso relativo; proibição do coito; analgesia e antiespasmódicos. 
Esvaziamento da cavidade uterina: conduta do abortamento;
· Até 8 semanas – geralmente é completo;
· Até 12 semanas – AMIU (aspiração manual intrauterina) / curetagem;
· Acima de 12 semanas – misoprostol / curetagem;
· Misoprostol: 200 mg, via vaginal, 6/6h – de 400 a 800mg para induzir o aborto.
Complicações:
· hemorragias;
· infecções /sepsis;
· perfuração uterina / alça intestinal;
· dor pélvica crônica;
· infertilidade;
· morte materna.
Abortamento pós-estupro
Previsto por lei, concedido pela mãe e/ou responsável. 
· Registro de atendimento médico;
· Desnecessário BO em casos que tiver laudo do IML;
· Devem ser rastreadas ISTs.
Abortamento terapêutico
Previsto por lei; evolução da gravidez é risco de vida da mãe ou feto incompatível com a vida (anencefalia); consentimento da mãe e parceiro (ideal);
· Deve ter relatório de 2 obstetras / especialista na patologia;
· Notificar conselho de ética do hospital;
· Desnecessário notificar CRM.
prenhez ectópica
Quando o ovo se implanta fora do útero.
Fatores de risco:
· DIPA;
· DIU;
· Endometriose pélvica;
· Abortamento provocado;
· Cirurgias tubárias previas;
· Anomalias anatômicas tubárias.
Epidemiologia:
1% das gravidezes totais;
· 98% tubáricas;
· 1% ovariana;
· 1% abdominal.
clínica
Sintomas:
· Dores abdominais baixas;
· Atraso menstrual*;
· Sangramento vaginal intermitente (em casos de expulsão completa);
· Sinais de irritação peritoneal: náuseas e vômitos, subfebril, distensão do ventre; leucocitose moderada; abdome doloroso à palpação.
· Útero pequeno;
· Massa anexial;
· Sintomas de gravidez leves – bHCG é baixo;
· Alterações hemodinâmicas.
*1/3 das mulheres com prenhez ectópica não possuem queixa de amenorreia, uma vez que o sangramento vaginal a encoberta.
Exame especular: dor à pressão do fundo de saco posterior, moléstia e desconforto decorrente da manipulação da cérvice.
Gravidez ectópica rota: clínica aguda, com dor de alta intensidade, em punhalada, na fossa ilíaca e no hipogástrio. Com sinais de irritação peritoneal e palidez, sudorese, extremidades frias, pulso fino e hipotensão.
Diagnóstico
Clínico (sangramento com dor na fossa ilíaca) + bHCG (positiva) + USTV (cavidade uterina vazia – ausência de saco gestacional).
O bHGC é baixo independente do estágio da gestação;
Diagnóstico diferencial: aborto tópico, prenhez normal. Rotura de cisto lúteo ou folicular; torção de tumor ovariano; apendicite.
Tratamento
Toda gravidez ectópica é inviável, devendo ser finalizada.
Expectante:
· Apenas 20% com resolução espontânea;
· bHCG < 1000 (decrescendo), assintomática, SG < 1,5 cm, hemoperitôneo < 100mL;
· Fazer USG e bHCG de 2 em 2 dias para ver se está abaixando.
Medicamentoso: 
Em pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas, com bHCG entre 1000 e 5000; IG < 7 semanas; massa anexial < 3,5 cm e hemoperitôneo < 100mL.
· Metotrexate (MTX) – 1mg / kg - IM; preferível quando o BCF está negativo, qndo ele tiver positivo, ele negativa em 7 dias
· Percentual de resolução: 80%;
· Fazer acompanhamento do bHCG, que negativa em até 40 dias;
· Prescrever anticoncepção por pelo menos 120 dias;
· Fazer a Ig anti Rh caso necessário.
Cirúrgico: em casos de bHCG > 5000 e bolsa rota
· Salpingostomia linear (conserva a trompa da gestante, com reconstrução – não recomendada pelo maior risco de outra prenhez ectópica);
· Salpingectomia (parcial/total);
· Depois de uma cirurgia, a chance de ter outra GE é de 7x, caso deixe a trompa lá (quando é parcial). 
· Fazer bHCG semanal a mensal até negativar;
· Persistência de trofoblasto – 5%.
Prognóstico
Cerca de 1/3 das pacientes submetidas à cirurgia tradicional para prenhez tubária têm gestações subsequentes com feto vital. O acidente pode se repetir em 10-20% das mulheres.
doença trofoblastica gestacional
Blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto). 
Classificação: 
· Mola hidatiforme (parcial/completa);
· NTG
Mola Hidatiforme:
Quadro Clínico:
· Hemorragia indolor, de repetição, progressiva;
· Corrimento amarelo (rotura das vesículas) no intervalo dos sangramentos;
· Útero em sanfona – cresce e diminui (a AFU muda constantemente);
· Hiperêmese gravídica;
· Cistos na teca luteínicos (> 5cm);
· Útero grande para a IG; 
· Emissão de vesículas (patognomômico) – causa a hemorragia com o corrimento;
· Toxemia gravídica antes de 24 semanas.
bHCG funciona como LH ovário produção de progesterona e estrogênio cresce abruptamente;
Diagnóstico:
bHCG > 40.000
USG 
Tratamento:
· Dilatação & Esvaziamento: aspiração à vácuo;
· 80% - evolução benigna;
· 18% - corioadenoma destruens;
· 2% - coriocarcinoma.
bHCG semanal até negativar (8 a 10 semanas), 3 dosagens negativas – quinzenal /mensal (6 meses após negativo).
Fazer AC por 1 ano.
Mola Invasora:
Diagnóstico e tratamento:
· Metrorragias / subinvolução uterina;
· Curetagem inefetiva;
· bHCG persistente;
· USG: invasão miometrial;
· Doppler colorido (fluxo após esvaziamento);
· QT especializada / histerectomia;
· Controles negativos de bHCG por um ano.
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