Distúrbios Hipertensivos na Gravidez

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DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GRAVIDEZ
PRÉ-ECLÂMPSIA
➔ Hipertensão + Proteinúria após 20 semanas de gestação em pct previamente
normotensa
◆ Hipertensão:
● sistólica >140 mmHg ou
● diastólica >90 mmHg
◆ Proteinúria:
● >300mg em urina de 24h
● igual ou maior que 1+ em amostra isolada
● Proteinúria/creatinúria >0,3
➔ Pacientes hipertensas e sem proteinúria mas com sinais de disfunções de órgão
alvo ou problemas de coagulação também são consideradas.
➔ Conduta:
◆ Casos leves:
● seguimento em conduta conservadora até termo (37sem)
● avaliação clínico laboratorial constante
● atingido o termo: interrupção da gravidez
● Anti-hipertensivos indicados apenas se crise hipertensiva
● corticoterapia em todas as gestantes com pré-eclâmpsia leve e < 34
semanas
◆ Pré-eclâmpsia grave:
● interrupção da gestação
● em prematuros de mães suscetíveis a boas respostas por
estabilização (>34sem):
○ tocólise (corticoterapia) + interrupção da gestação
● em gestações < 23sem - interromper sempre!
● se sinais de iminência de eclâmpsia - administrar sulfato de
magnésio*
➔ Prevenção:
◆ Aspirina!
● em pacientes de alto risco (HAS crônica, DM, história familiar ou
obstétrica de toxemia e pacientes com incisura bilateral na
dopplerfluxometria de aa. uterinas
● baixas doses:
○ 60 - 150 mg/dia
● iniciar até a 16º semana e manter até antes do parto
ECLÂMPSIA
➔ Crise convulsiva, seguida ou não de coma
➔ Ocorre em pacientes com pré-eclâmpsia, sem outras causas
➔ Do tipo TCG, antes, durante ou após o parto
◆ mais raras após 48h mas podem acontecer até o 10º dia
➔ Ocorre em extremos de idade, mais comum em primigestas (mas episódio prévio é
preditor para segunda ocorrência - se ocorrer em primigesta, automaticamente vira
fator de risco)
➔ Hipertensão ocorre após a 20º semana e tende a aparecer nas primeiras 6 semanas
pós parto
➔ Fundoscopia
◆ edema na retina + espasmo arteriolar
➔ Proteinúria aumentada e com ácido úrico se elevando primeiro
➔ Calciúria < 100mg/24h
➔ Conduta:
◆ a indicação que melhor trata é a antecipação do parto em qualquer IG
◆ casos muito excepcionais, com evolução extremamente favorável: conduta
conservadora+tocólise curta e depois parto (controverso)
◆ pelo menos 6-8h antes da interrupção:
● estabilização do quadro clínico, prevenção e/ou tto das crises
convulsivas
○ cuidado com vias aéreas e prevenção de aspiração
○ manter decúbito lateral esquedo
○ oxigenoterapia suplementar ( 8-10 L/min)
○ Sulfato de magnésio*
*Sulfato de magnésio:
★ deve ser administrado em todos os casos de pré-eclâmpsia grave com sinais de
iminência de eclâmpsia e em pacientes com eclâmpsia
○ administrar prontamente no quadro, no início do trabalho de parto/indução,
durante corticoterapia prévia à interrupção e anteriormente à cesariana em
pacientes com quadros graves.
○ Manter por pelo menos 24h e até 48h após o parto ou por 24h se utilizado
na gestação.
○ Esquemas:
■ Pritchard (1995): ataque de 4g IV (lento) + 10 mg IM + manutenção
de 5g IM a cada 4h (se não houver BIC).
■ Zuspan (1996): ataque de 4g IV (lento) em 20 minutos + 1-2g/h IV em
solução a 50% em BIC, até 24h após o parto.
■ Sibai (1984): ataque de 6g IV (lento) + manutenção de 2-3g/h em BIC
■ Pierce: ataque de 4-6g IV (lento) + manutenção de 4-6g IV a cada
6h.
○ Avalie:
■ magnesemia, se disponível. Manter níveis séricos de 4-7 mEq/L.
Níveis acima de 12 mEq/L estão associados à PCR
■ reflexos tendinosos profundos (princ. patelar). Podem estar
hipoativos, mas devem estar presentes.
■ diurese. Se < 25 ml/h (<100ml/4h), reajustar dose do magnesio para
evitar intoxicação
■ respiração. Se < 12 IRPM, sinais de intoxicação. Manter FC maior ou
igual a 16 IRPM
■ Se intoxicação: suspender imediatamente o magnésio e administrar
gluconato de cálcio 1g IV lento, em 3-5min.
SÍNDROME HELLP
➔ Hemólise, enzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia
◆ hemólise:
● anemia hemolítica microangiopática
● fragmentação eritrocitária (esquizócitos)
● BT igual ou > que 1,2 mg/dL (por BI)
● LDH > 600 UI/L
◆ Transaminases
● AST igual ou > que 70 UI/L
◆ Trombocitopenia
● < 100.000 / mm³
➔ Provavelmente representa forma grave de pré-eclâmpsia, mas ainda sem consenso.
CONTROLE AGUDO DE PA / CRISES HIPERTENSIVAS
➔ Hidralazina:
◆ primeira escolha
◆ administrar sempre que sistólica ≥ 160 e/ou diastólica ≥ 110
◆ 5 mg IV, repetida em 15-20 min até ser estabilizada a PA. Dose total máxima
de 20 mg
● alvo de PA: sistólica 140-155 mmHg / diastólica 90-100 mmHg
➔ Labetalol (não disponível no BR):
◆ 20 mg IV a cada 10 min, com aumentos graduais até dose máxima
cumulativa de 300mg (p.ex. 20mg-40mg-80mg-80mg-80mg)
➔ BCC - Nifedipina:
◆ 10 mg SL a cada 30 min (cuidado pois provoca quedas bruscas de PA)
➔ Nitroprussiato de Sódio:
◆ evitar, administrando apenas se casos refratários à outras medidas
anti-hipertensivas
◆ risco de intoxicação fetal por cianeto
◆ 0,25 - 0,5 mcg/kg/min
CONTROLE CRÔNICO DE HIPERTENSÃO
Em casos de prematuridade extrema onde a gestação pode e será mantida até IG segura
ou em pacientes já diagnosticadas com HAS prévia
➔ Metildopa:
◆ primeira escolha, considerada segura para tto de HAS crônica e estabilização
de casos onde será prolongada a gestação para evitar prematuridade
extrema.
◆ dose inicial de 250 mg, 2x/dia até dose máxima de 4g dia
➔ Hidralazina:
◆ 25 mg 2x/dia (máximo de 300 mg/dia)
➔ Antagonistas de cálcio (verapamil)
◆ 80 mg/dia e dose máxima de 240 mg/dia
➔ Labetalol
◆ 100 mg 2x/dia, com máximo de 2400 mg/dia (800mg 8/8h)
CONTRAINDICAÇÕES
➔ IECA - categoria C no 1º trim e D no 2º e 3º trim
◆ efeitos nocivos
◆ oligodrâmnio
◆ anomalias renais, insuficiência renal neonatal
◆ hipoplasia pulmonar
◆ retardo mental
◆ morte
➔ DIURÉTICOS
◆ gestantes em pré-eclâmpsia apresentam contração do vol. intravascular
◆ hipovolemia e redução da perfusão placentária
◆ utilizados apenas em EAP ou ICC
RESUMO:
➔ DHEG leve:
◆ monitorização e acompanhamento
● sinais de deterioração ou gestação a termo?
○ Interromper!
➔ DHEG grave
◆ risco de vida imediato?
● sim:
○ profilaxia de crises e interrupção da gestação
● não:
○ IG > 34 semanas: profilaxia de crises e interrupção
○ IG < 34 semanas: estabilização, corticoide, profilaxia de crises
e interrupção