Lesões Ligamentares do Tornozelo

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- A primeira coisa a se fazer sempre é observar a congruência articular 
entre os ossos da região estudada (ou seja, se os ossos estão no local 
adequado). 
- Para isso, é necessário conhecer a anatomia do osso e da articulação em 
questão. 
- A segunda coisa a se fazer é identificar a cortical externa dos 2 lados 
do osso e ir acompanhando-a por todo o osso. Após isso, se analisa as 2 
corticais internas e a parte medular do osso. 
 
 
Nessa imagem, o tálus está se articulando com a tíbia de 
forma congruente, assim como o maléolo medial da tíbia com 
o tálus, etc. A imagem representa uma fratura sem desvio 
 
 
Existe uma incongruência na imagem. Há uma 
incongruência da cortical externa da fíbula (fratura da 
fíbula distal) e uma ruptura da cortical externa do 
maléolo medial da tíbia (descontinuidade da cortical 
externa = fratura). A imagem representa uma fratura 
com desvio (mas sem luxação). 
 
Incongruência da articulação, pois o tálus está fora da 
pinça articular (comparar com o lado normal ajuda), 
caracterizando uma luxação. Porém, por ainda haver um 
pedaço da articulação congruente, chama-se subluxação. 
A imagem representa uma fratura incompleta com 
subluxação (parcial) do tálus. 
 
Giovanna Lopes 
 
 
A imagem mostra uma fratura com luxação (completa) 
do tálus. A luxação é situação de emergência e é mais 
grave do que a fratura. 
 
 
 
- Uma entorse geralmente é conhecida por torcedura ou mau jeito. É um 
mecanismo indireto de lesão (virou o pé acidentalmente enquanto caminhava, 
por exemplo). É uma torção do ligamento. Em casos graves, pode haver 
ruptura do ligamento. 
- É um trauma provocado pela movimentação abrupta de uma articulação 
(se não tiver articulação envolvida, não é entorse), de maneira forçada, 
ultrapassando os limites anatômicos e fisiológicos, produzindo estiramento 
dos ligamentos que estabilizam a articulação, podendo lesar fibras, mas 
sem afastar as superfícies de contato, tendo como consequência uma 
luxação. 
- Os locais onde ocorre mais comumente são as articulações do tornozelo, 
ombro, joelho, punho e dedos. A entorse do tornozelo é a lesão mais 
comum com alta frequência de recorrência devido a mecanismos de inversão 
do pé. 
 
- É importante diferenciar entorse de contusão, a qual seria um mecanismo 
direto de lesão (uma pedra caiu no meu pé, por exemplo). Entorses tem a 
ver com ligamentos e articulações. Já a contusão pode acontecer no 
ligamento, no osso ou no músculo. 
 
- As distensões são lesões aos músculos ou seus tendões, geralmente são 
causadas por hiperextensão ou por contrações violentas. 
- Em casos graves pode haver ruptura do tendão. 
- Pode ser de mecanismo direto ou indireto. Tem a ver com músculo, com 
tendão, com ligamento, mas não tem nada a ver com osso. 
 
 
 
Na vista lateral, há 3 ligamentos importantes: o ligamento talofibular 
anterior (também chamado de fibulotalar), o ligamento talofibilar 
posterior e o ligamento calcâneofibular. Os ligamentos tibiofibulares 
anterior e posterior são chamados de ligamentos interósseos, 
responsáveis pelo mecanismo rotacional do corpo (são os ligamentos mais 
fortes do tornozelo) 
 
Na parte dos ligamentos da vista medial, existem feixes superficiais e 
feixes profundos, o ligamento deltoide (é o ligamento medial do tornozelo, 
constituído por um folheto superficial e um profundo – é um ligamento muito 
forte). Os ligamentos importantes da vista posteromedial é o ligamento 
tibiotalar posterior e anterior e o ligamento deltoide 
 
- Os ligamentos deltoide (medial), tibiofibular posterior, tibiofibular 
anterior, talofibular posterior, talofibular anterior e o calcâneofibular 
fazem parte do complexo lateral do tornozelo. 
 
 
 
 
 
 
- Os ligamentos não são visualizados através da radiografia, mas sim através 
da USG, pois é um exame mais rápido e efetivo do que a ressonância 
magnética. 
 
- A lesão ligamentar mais comum é a do tornozelo (subir e descer escadas, 
tropeçar em terrenos irregulares...). 
- Entorses laterais do tornozelo, 16-21% são lesões traumáticas 
relacionadas com a prática desportiva. 
- O ligamento talofibular anterior é o mais fraco e o mais 
frequentemente lesionado. 
- Geralmente, o padrão previsível de lesão do ligamento colateral lateral é: 
o 1º: Ligamento Talofibular Anterior 
o 2º: Ligamento Calcâneofibular 
o 3º: Ligamento Talofibular Posterior 
o Classificação: Entorse de grau I, II e III (rotura parcial/completa) 
- O tratamento cirúrgico de lesões agudas apenas é ponderado para atletas 
de alta performance e para doentes com história de instabilidade crônica do 
tornozelo. 
- Rotura Aguda do Ligamento Calcâneofibular: 
o Espessado, heterogêneo. 
o Derrame da bainha do tendão peroneal pode ser um sinal 
secundário de lesão deste ligamento. 
 
- As lesões no tornozelo são as mais frequentes em atletas, principalmente 
no Brasil (devido ao futebol) e nos EUA (devido ao basquete). 
- Nos EUA há 01 entorse/dia/10.000 habitantes. 
- No Brasil há 18.000 entorses/dia. 
- O diagnóstico é incorreto, pois os médicos subestimam muito essas lesões. 
Há 3 vezes mais entorses do que fraturas. 
- O tratamento é conservador na maioria das vezes. 
 
 
- É a estrutura mais lesada do tornozelo (cerca de 85%). 
- Os principais sinais e sintomas são edema, dor e equimose (algumas 
vezes). 
 
- Classificação geral para lesão de ligamentos e músculos. 
- Grau I: Ligamentos estirados (não há lesão na integridade dos 
ligamentos). As fibras apenas se alongam, não se rompem. O tratamento 
sempre é conservador (PRICE). 3 semanas de tratamento. 
- Grau II: Há ruptura parcial dos ligamentos. Causa dor, hematoma e 
edema. O tornozelo fica com certa instabilidade anterior. Se o mecanismo 
continuar ou o tratamento não for feito direito, pode evoluir para o grau 
III. Se o tratamento conservador for feito direitinho, vai cicatrizar 
bacana. 6 a 8 semanas de tratamento. 
- Grau III: Há ruptura completa dos ligamentos. Causa dor intensa, 
hematoma e grande edema. O tornozelo fica instável e com incapacidade 
funcional. O tratamento é cirúrgico. 8 a 12 semanas de tratamento. 
 
- Como a lesão geralmente é na lateral do tornozelo, são 3 ligamentos, se, 
dos 3, tiver lesão completa (grau III) de apenas 1 e os outros 2 tiver lesão 
de grau I ou II (não completa), o tratamento será todo conservador. 
Mas se dos 3, tiver lesão completa de grau III em 2, o tratamento será 
cirúrgico dependendo da situação (paciente idoso = conservador / atletas = 
cirúrgico). 
Se os 3 estiverem em grau III, o tratamento sempre será cirúrgico. 
 
 
- Na equimose, existe extravasamento de sangue, mas não há tumoração. A 
área lesionada fica no mesmo nível da pele normal, não há elevação. 
 
 - Já no hematoma, há um extravasamento de sangue com uma elevação no 
tecido (tumoração). Significa que a lesão foi mais grave e o prognóstico é 
mais delicado, pois nesse local pode haver infecção (bactéria gosta de 
sangue como seu meio de cultura) em casos de imunidade baixa do paciente 
(vira pus) em casos de não tratamento adequado da lesão. Assim, um 
hematoma pode complicar dependendo da resposta imunológica do paciente. 
 
 
- Inversão: o pé vira para dentro (para medial). Ocorre o estiramento do 
complexo lateral do tornozelo (lesão dos 3 ligamentos laterais – 
calcâneofibular, talofibular anterior e talofibular posterior). O ligamento 
mais comum de ser lesionado nessas situações é o talofibular anterior. 
 
- Eversão: o pé vira para fora (para lateral). Ocorre o estiramento e a lesão 
dos ligamentos mediais (ligamento deltoide). É o mecanismo mais 
frequente de entorse (85% dos casos). 
 
- Rotação: o corpo gira e o pé fica. É o mais grave. Esse tipo de mecanismo 
é capaz de lesionar todos os ligamentos, inclusive os ligamentos interósseos. 
Na grande maioria dos casos é cirúrgico e associado com fratura da fíbula 
proximal (próximo ao joelho) – chamada de Fratura de Maisonneuve. 
 
 
 
- O SistemaNervoso Autônomo é responsável pela instabilidade articular. 
Esse sistema é composto pelo Sistema Nervoso Central, Sistema Vestibular, 
Visual, Auditivo e Tátil. 
- Impulsos Proprioceptivos. 
- Os Distúrbios de Larsen é uma condição hereditária caracterizada pelo 
deslocamento congênito de múltiplas articulações do corpo. É uma displasia 
esquelética rara caracterizada por luxação congênita de grandes 
articulações, deformidades nos pés, displasia da coluna cervical, escoliose, 
falanges distais em forma de espátula e anomalias craniofaciais distintas, 
incluindo fenda palatina. 
- Quando alguém tem algum distúrbio vestibular, a pessoa perde o equilíbrio 
e tem uma propensão a cair. Se a luz se apagar, você sabe a direção onde 
fica a porta. Tudo isso é o Sistema Nervoso Autônomo trabalhando. Assim, 
pacientes com quadro de entorses frequentes é necessário se fazer uma 
investigação neurológica do sistema vestibular. 
 
- Pedir USG quando os ligamentos são ligamentos extra-articulares 
(como os ligamentos externos da mão, do pé, do tornozelo). 
- Pedir Ressonância Magnética quando os ligamentos são intra-
articulares (como os ligamentos internos do quadril). A RM também mostra 
a contusão óssea, além de lesões cartilaginosas e capsulares. 
- Pedir Radiografia para ver ossos. Não mostra contusão óssea, apenas a 
fratura. 
- Como as lesões no tornozelo são extra-articulares, uma USG bem feita 
resolve. 
- Em lesões que acabaram de acontecer ou com muito hematoma, o 
diagnóstico da lesão e a classificação através da USG fica comprometido 
devido ao sangue acumulado na região, impedindo a visualização. Nesses 
casos, é recomendado a USG de forma prática em média 7 dias depois da 
lesão (com o paciente devidamente imobilizado com a tala gessada para 
evitar complicações da lesão). 
- Já a radiografia deve ser feita imediatamente para verificar se há 
fratura. Se não houver fraturas, devemos sempre suspeitar de lesões 
ligamentares. Pode ser feita radiografia normal em comparativo ou 
radiografia sob estresse. 
 
- Fazer sempre o protocolo PRICE. 
- O gelo deve ser aplicado no local da lesão imediatamente. Essa é a 
primeira e mais importante medida a ser tomada. O frio (vasoconstrição) 
diminui a sensibilidade à dor, o edema, o sangramento interno e o processo 
inflamatório associado ao trauma sofrido pelo músculo ou pela articulação. 
Fazer sempre o gelo por 3 dias, e depois pode começar o calor úmido 
(possibilita os neutrófilos de combater a lesão – abre caminho para a 
imunidade chegar no processo da cicatrização). 
- O calor aumenta o fluxo de sangue no local e poderá agravar o 
sangramento, o edema e a inflamação. As compressas ou bolsas de água 
quente só deverão ser usadas quando o inchaço tiver desaparecido 
completamente. 
 
- Se o paciente tiver a tala gessada, não precisa do gelo, apenas precisa 
manter o membro elevado. A tala gessada traz conforto para o paciente, 
tira a dor e estabiliza a lesão. A tala gessada não serve apenas para 
fraturas, mas sim para qualquer lesão muscular, ligamentar, etc. 
Tala Gessada = imobilização provisória 
- O paciente com lesão grave, se bem tratado e com a devida fisioterapia 
de reabilitação, ele pode voltar a suas atividades normais. 
 
- Lesões combinadas. 
- Atletas de Elite. 
- Rafia ou reinserção do ligamento com sutura transóssea ou com 
miniâncoras. 
- P.O. de tratamento funcional. 
- 7 a 18% de complicações. 
- Sindesmose = cirurgia – parafuso tibiofibular 2,5 cm acima da articulação.