Complexo do Joelho

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Joelho e perna:
· Traumas;
Fraturas do Fêmur Distal:
· Comum em idosos por traumas de baixa energia;
· Não é comum em jovens e resulta de traumas de alta energia;
· Região dos côndilos femorais;
· Podem ser intra ou extra-articulares, supracondilares, unicondilares e intercondilares;
· Fraturas de difícil redução;
· Supracondilares: trauma em hiperextensão, força o osso em flexão no plano sagital, com a base da patela sendo pressionada sobre a metáfise e agindo como fulcro;
· Unicondilares: trauma indireto, forçando o joelho em valgo ou varo;
· Intercondilares: trauma direto contra o joelho fletido, onde a patela força a separação dos mesmos.
Tratamento:
· Cirurgia de redução com material de fixação de síntese;
· Geralmente fraturas cominutivas;
· 12-16 semanas de consolidação;
· Lesões neurovasculares e síndrome compartimental da perna;
· Muita perda de ADM, perda muscular e sensório-motora e osteopenia pela falta de carga no tecido;
· 3 meses sem sustentação de peso;
· Deambulação sem apoio e com muletas;
· Rigidez articular e artrose pós-trauma.
Fratura da tíbia proximal – platôs:
· Mecanismo de lesão: trauma grave em valgo ou varo, sem que haja ruptura dos ligamentos colaterais.
· Complicações: rigidez articular do joelho.
· Fixação por placa de compressão
· Tempo esperado de consolidação óssea é de 10 a 12 semanas.
· Comum em indivíduos acima de 60 anos – osso esponjoso osteoporótico.
Fratura da Patela:
· Trauma direto: maior casuística;
· Trauma indireto: contração violenta do quadríceps – raro;
· Dor, edema e incapacidade para estender o joelho;
· São divididas em transversas (mais comuns), longitudinais, cominutivas e osteocondrais.
· Fratura osteocondral: fratura que afeta a cartilagem articular – atinge o osso que está profundo à cartilagem.
Tratamento clínico / cirúrgico da fratura de patela:
· Gesso ou imobilizador (Brace): fraturas simples sem deslocamento;
· Redução aberta e fixação interna: fraturas cominutivas ou com desvio;
· Patelectomia parcial / total: fraturas com cominução significativa e de difícil reparo:
· Parcial: reinserção tendão-osso;
· Total: reinserção tendão-tendão.
Gonartrose:
· Definição: lesão em espelho das superfícies articulares (tíbia e fêmur) com abrasão da cartilagem e, pelo menos em um ponto, o osso subcondral está exposto na superfície de contato;
· Podem ocorrer na superfície fêmorotibial e/ou patelofemoral.
· Muito relacionado ao sobrepeso.
Fatores etiológicos:
· Idade: início entre 50 e 60 anos;
· Sexo: predomínio no sexo feminino;
· Morfologias: deformidades em varo e valgo;
· Obesos apresentam excesso de peso e fraqueza muscular;
· Lesão e cirurgias prévias nos joelhos;
· Estresses mecânicos – erosão – aparecimento de fibrilações – degradação da cartilagem – proliferação óssea – osteófitos.
· A AO se desenvolve a partir de uma carga anormal sobre uma cartilagem normal ou uma carga normal sobre uma cartilagem anormal.
Quadro clínico de Osteoartrose:
· Sintomas de AO: dor, edema, crepitações e rigidez articular;
· Estreitamento do espaço articular;
· A dor é proveniente do osso, membrana sinovial, cápsula articular e espasmo muscular periarticular.
· Agrava-se com o movimento e melhora com o repouso, com exceções comuns e grande variabilidade individual;
· Dor, edema, perda de ADM e atrofia.
· Formação de osteófitos.
Tratamento:
· Artroscospia com desbridamento – limpeza do local;
· Mosaicoplastia – retirados cilindros de cartilagem das áreas que não tem ou tem muito pouco carga (áreas periféricas) e são transplantados para áreas com falhas de cartilagem. 
· Novidade: membranas de cartilagem (biológica) são implantadas no defeito da cartilagem – procedimento em evolução.
· Prótese total de joelho em casos de AO avançada – atroplastia;
· Resultados muito positivos.
· Joelho em varo: sobrecarga medial;
· Joelho valgo: sobrecarga a parte lateral.
Lesões Articulares – Meniscos:
· Menisco lateral: rotação interna associada à flexão ou descarga de peso;
· Menisco medial: rotação externa associada à flexão ou descarga de peso;
· Menisco absorve 50-60% de carga;
· Importante na congruência da articulação – aumento da estabilidade.
· Lesão na margem externa do corpo do menisco – tem capilares na região que podem cicatrizar espontaneamente.
· Lesão nos cornos ou mais internamente – difícil cicatrização.
Classificação das lesões:
· Horizontal;
· Em flap ou asa;
· Degenerativa;
· Radial;
· Longitudinal;
· Alça de balde – tratamento cirúrgico necessariamente!
· Uma parte medial do menisco descola e pode ficar presa entre os côndilos – o joelho trava e o paciente não consegue esticar a perna.
Diagnóstico:
· Dor na linha articular do joelho à palpação ou durante os movimentos em cadeia fechada.
· Derrame / edema e hipotrofia do quadríceps;
· Bloqueio articular – principalmente na alça de Balde;
· Testes especiais: teste de compressão, tração de Apley, McMurray.
Tratamento:
· Conservador;
· Cirúrgico: sutura, retirada de parte do menisco ou retirada total do menisco.
· Grande problema: na retirada total de menisco tem sobrecarga do joelho, instabilidade e provavelmente o paciente desenvolverá artrose!
Ligamentos colaterais:
· Ocorrem por estresse em valgo ou varo;
· Tratamento cirúrgico geralmente só para LCM;
· Comumente associadas a outras lesões;
· Também pode ser por rotação externa excessiva da tíbia sobre o fêmur (associada à flexão do joelho);
· Teste de estresse em valgo e varo.
· Dificuldade na marcha – descarga de peso;
· Geralmente não há presença de derrame significativo, mas há considerável sensibilidade no local da lesão.
Tendinopatia Patelar:
· Lesão a nível do tendão / ligamento patelar – ocorrem microtraumas associados a rupturas das fibras, seguidas de fenômenos inflamatórios 	VER SLIDE
· VER SLIDE
· Pode chegar ao ponto de ter uma calcificação intratendinosa;
· Uso do tirante patelar de forma paliativa;
· Pode ser feita a raspagem do tendão para retirada do tecido necrosado e da calcificação – tem caído em desuso e tem-se usado mais os métodos conservadores.
· Procurar sobre a ortotripsia – terapia por ondas de choque!!
Cisto de Baker:
· Ou cisto poplíteo;
· Evaginação da cápsula e da membrana sinovial na face posterior do joelho
· VER SLIDE
· Complicação: em casos cirúrgicos – região de difícil consolidação da sutura;
· Geralmente não trata o cisto, e sim a sua causa:
· Geralmente, com isso o cisto reduz até a sua impercepção.
· Formação do cisto não tem motivo muito esclarecido – inflamação crônica do joelho por exemplo.
Lesão de LCA:
· Representam 50% de todas as lesões ligamentares;
· Nos EUA, ocorrem cerca de 80mil por ano;
· Não existem dados precisos sobre a situação brasileira;
· Média de idade: 15 a 55 anos;
· 85% das lesões decorrem de atividades esportivas.
Mecanismos mais comuns na literatura:
· Trauma torcional: o corpo gira em rotação externa sobre o MMII apoiado no solo, acentuando o valgismo do joelho, provocando a lesão do menisco medial, LCM e LCA (tríade infeliz) – é o mecanismo mais frequente;
· Hiperextensão do joelho sem apoio: descrita como e lesão isolada do LCA (chute no ar);
· Lesões por contato: mecanismo mais comum é um golpe na face lateral do joelho, levando a um estresse em valgo na articulação. Geralmente acompanhado de lesão do LCM e do MM (menisco medial).
· Obs: paciente com a região intercondilar muito fechada é mais propensa a romper o LCA.
· Aproximadamente 30% das lesões de LCA são resultados de contato direto, os outros 70% não resultantes de contato direto e com o mecanismo de lesão ainda em debate.
· Atividades que parecem estar associadas a risco significativo de lesão de LCA incluem desaceleração e rotação. 
· Mulheres são mais susceptíveis à lesão do LCA:
· A pelve feminina é mais larga – tendência a ter um Ângulo Q mais acentuado do que no homem;
· Mulher que pratica esporte com estresse em valgo, ficam sob maior tensão.
· Existe uma predisposição familiar para a ruptura do LCA.
Riscos potenciais de lesões:
· Piso molhado;
· Equipamento: interação calçado-solo;
· Largura do intercôndilo – posição do ligamento;· Variações na largura do intercôndilo:
· Maior: em reconstruções, exigirá a retirada de um enxerto com grande comprimento, que deixará o local doador enfraquecido;
· Menor: é um fator de risco para lesão do LCA, pois o ligamento fica “aprisionado” dentro do túnel intercondilar.
· Frouxidão ligamentar;
· Maior quantidade de receptores de estrogênio (mulheres) – deixa o ligamento mais susceptível à lesão por maior elasticidade do ligamento;
· Déficit no equilíbrio da musculatura;
· Diferença no controle sensório-motor;
· Treino de propriocepção.
Relatos de lesão do LCA fora do esporte:
· Descendo do ônibus;
· Queda;
· Acidentes automobilísticos.
Diagnóstico da lesão do LCA:
· Hipotrofia no terço distal da coxa;
· Edema ao redor do joelho e na região distal – favorecimento do cisto poplíteo;
· Perda de ADM na articulação do joelho;
· Teste de gaveta anterior;
· Teste de Lachmann;
· Teste Pivot-shift;
· Jerk Test;
· Ressonância magnética – confirma a lesão a mostra outras lesões que podem estar associadas;
· Ressonância do LCA normal:
· Localização anatômica;
· Hiposinal característico – cor escura na RM;
· Orientação das fibras.
· LCA rompido:
· Ligamento fica de cor clara, com presença de edema / líquido.
· É raro, mas o exame feito na fase aguda pode dar um falso positivo.
Outros critérios de avaliação:
· KT-1000: faz o teste de Lachmann ou o de gaveta e ele mede quando mm a tíbia vai para frente;
· Mede a translação da tíbia sobre o fêmur;
· Até 3mm de variação é normal.
· Avaliação isocinética:
· Avaliação da força do quadríceps – essa lesão afeta muito o grupo muscular.
Tratamento cirúrgico?
· Fatores a serem considerados pré-cirurgia:
· Idade do paciente;
· Lesões intra-articulares e capsulares associadas;
· Atividade de lazer (retorno ao esporte);
· Demanda do trabalho;
· Motivação do paciente;
· Expectativa.
· Indicado para paciente jovem, que pratica atividade física e tem instabilidade no joelho;
· Tratamento conservador: paciente que não exige muito do joelho e tem estabilidade.
Disponibilidade e características dos enxertos:
· Tendão patelar;
· Semitendinoso;
· Grácil;
· Trato iliotibial;
· Fáscia lata;
· Retináculo.
Complicações – tendão patelar:
· É o enxerto mais firme, mas tem maior possibilidade de complicações;
· Dor local;
· Artrofibrose;
· Ruptura do tendão.
· Fratura da patela
· Fraqueza do quadríceps.
Complicações grácil / semitendinoso:
· Menor força tênsil;
· Menor qualidade de fixação.
Complicações tendão do quadríceps:
· Morbidade no sítio doador;
· Baixa qualidade de fixação.
Complicações trato iliotibial:
· Menor resistência ao estresse e maior índice de falhas.
Complicações aloenxerto – enxerto de cadáver:
· Infecções;
· Custo elevado;
· Resultado imprevisível.
Insucessos no tratamento:
· Erro na técnica cirúrgica:
· Lesões ligamentares complexas;
· Incisura inadequada;
· Posicionamento dos túneis;
· Tensionamento do enxerto;
· Fixação insuficiente;
· Deficiência de incorporação: não maturação e remodelagem do enxerto;
· Traumatismo: 
· Reabilitação insuficiente ou excessiva;
· Lesão recorrente – irresponsabilidade do paciente.
Lembrar:
· Tríade infeliz: perigosa – LCA, LCM e menisco medial.
Lesões do LCP:
· Ligamento responsável por 95% de contensão da translação posterior da tíbia sobre o fêmur;
· Outras funções: limita a rotação interna da tíbia, resiste a hiperextensão, limita a hiperflexão e previne varo e valgo do joelho.
Mecanismo de lesão:
· Queda sobre o joelho flexionado ou trauma direto na região anterior com o joelho estendido;
· Hiperextensão do joelho com rotação externa da tíbia – incomum.
· Teste de gaveta posterior positivo;
Síndrome patelofemoral:
· A articulação patelofemoral é um grande mecanismo para o funcionamento do quadríceps, acompanha o movimento do joelho e é uma articulação sinovial plana.
· Funções da patela:
· Melhora na eficiência dos últimos 30° de extensão do joelho, pois mantém o tendão do quadríceps afastado do eixo do movimento;
· Oferece proteção óssea às superfícies articulares distais dos côndilos femorais quando o joelho é fletido;
· Diminui a pressão e distribui as forças sobre o fêmur;
· Aperfeiçoamento estético do joelho.
· Anatomia:
· Estabilizada pela congruência com o côndilo femoral
· Relação entre tendão patelar e tamanho da patela 1:1;
· Controle dinâmico: músculos do core, quadril e joelho;
· Contato patela-fêmur:
· 30° face superior patelar;
· 90° fossa condilar e facetas medial e lateral;
· 135° côndilos medial e lateral.
· A força resultante máxima foi calculada em 4 vezes o peso do corpo com o joelho em 70°-80° de flexão.
· A síndrome é comumente idiopática, mas associada a:
· Desequilíbrio muscular;
· Traumas;
· Fatores biomecânicos – aumento do ângulo Q, patela lateralizada ou inclinada, rotação femoral, geno valgo, torção tibial, instabilidade patelar, posição subtalar.
Condromalácia patelar?
· Muito associada à síndrome patelofemoral – é um amolecimento da cartilagem patelar;
· Não é determinante para o aparecimento de dor;
· Grau I – superfície patelar intacta, amaciamento e edema;
· Grau II – quebras e fissuras na superfície, mas sem cavidades grandes;
· Grau III – fibrilação, o osso pode estar exposto, aspecto de “desfiado”;
· Grau IV – formação de cratera; envolvimento do osso subjacente. 
Dor na síndrome patelofemoral:
· Início insidioso;
· Frequentemente bilateral.
· Dor na região superior e lateral da patela que exacerba ao subir e descer escadas, agachar e permanecer sentado com o joelho fletido por algum tempo.
· Muito associada à carga em cadeia fechada – muito tempo sentado, subir e descer escada.
· Frequentemente tem-se dor sem a presença da condromalácia.
· Sinal de Clarke e Teste de Waldrom positivos.
Tratamento conservador:
· Uso de AINH;
· Repouso;
· Agentes eletrofísicos;
· Bandagens;
· Órteses;
· Cinesioterapia.
Tratamento cirúrgico:
· Considerar o realinhamento da patela.
· Hoje em dia é considera apenas para pacientes que possuem instabilidade – patela fica saindo do lugar.
· Realinhamento distal e liberação retinacular lateral.
Ângulos de estresse:
· Em cadeia cinética fechada, quanto maior o ângulo de flexão, maior o estresse; 
· Em cadeira aberta, tem-se uma zona de 15° a 50° de muito estresse de contato;
· Zona de 90° a 50° e de 15° a 0° é segura para cadeia cinética aberta!
Instabilidade na Síndrome Patelofemoral – Luxação Patelofemoral
· Luxação: perda total de relação anatômica entre patela e sulco intercondilar femoral, normalmente deslocando-se para lateral;
· Luxação recidivante: presente em joelhos com alterações anatômicas predisponentes à luxação ou resulta de um ou mais episódios de luxação traumática. 
· Fatores predisponentes:
· Sulco intercondilar raso;
· Côndilo femoral lateral hipoplásico;
· Patela alta;
· Desequilíbrio muscular;
· Frouxidão ligamentar;
· Geno valgo;
· Torção externa da tíbia;
· Aumento do ângulo Q.
· Teste de apreensão patelar positivo.
Quadro clínico:
· Instabilidade / insegurança (mudança de direção, terrenos irregulares);
· Edema/ derrame articular;
· Dor;
· Crepitação. 
Tratamento cirúrgico:
· Liberação do retináculo lateral (release);
· Realinhamento proximal;
· Realinhamento distal;
· Realinhamento combinado.
Síndrome da Hiperpressão Patelar:
· Importante causa de dor no joelho;
· Não há presença de sinais inflamatórios;
· Pode ou não limitar as atividades de vida diária e profissionais;
· Causada por mecânica insatisfatória da patela, produzida pelos fatores seguintes:
· Intrínsecos: displasia da patela, troclear ou posição anormal da patela em relação à tróclea;
· Extrínsecos: aumento do ângulo Q (anteversão femoral, tíbia em RE e TAT lateralizada, retração de isquiotibiais e gastrocnêmicos e desequilíbrio muscular).
Tendinopatia Patelar:
· A nível do tendão / ligamento patelar, ocorrem microtraumas associados a rupturas das fibras, seguidas de fenômenos inflamatórios e degenerativos e de uma certa reparação cicatricial;
· Conhecida como jumper’s knee, é mais comum em atletas maiores de 30 anos, com a musculatura extensora e flexora encurtadas, podendoser bilateral;
Cisto de Baker:
· Formação de um acumulo sacular localizado de líquido na borda medial da fossa poplítea do joelho, proveniente de uma herniação da membrana sinovial. 
· Provoca edema, dor à movimentação e à palpação (dificuldade em flexionar o joelho);
· Diagnóstico diferencial: artrite reumatoide, sarcoma de tecidos moles, troboflebite. 
· Em caso de tratamento cirúrgico:
· Complicação: cicatrização da incisão devido à região de muita movimentação de flexão e extensão.
Bursite de Joelho:
· É a inflamação da Bursa e estruturas adjacentes;
· Principais bolsas sinoviais ao nível do joelho: pata de ganso, pré-patelar, suprapatelar, infrapatelar superficial e profunda;
· Quadro clínico: dor, tumefação, limitação do movimento. 
Doença de Osgood-Schlatter:
· Aumento do volume da tuberosidade tibial com dor e tumefação;
· Mais comum em homens – 8 a 12 anos;
· Reação inflamatória, tumoração e dor autolimitante;
· Casos mais graves: avulsão do tendão patelar e fechamento da porção anterior da epífise de crescimento – formando o geno recurvatum;
· Etiologia: necrose avascular da tuberosidade tibial, tração do tendão patelar e sobre a tuberosidade tibial.