Semiologia ginecológica

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Semiologia ginecológica
O que é? 
- É a parte da semiologia integral, estuda sinais e sintomas que envolvem todo o aparelho genital feminino e a mama, é de rotina de todo médico clínico geral, respeito na relação médico-paciente.
Anamnese
- Anamnese básica, com adição de orientação ao pré-natal.
- Perguntar sempre sobre história de tromboembolismo, enxaqueca, hipertensão, investigar alterações da tireoide, osteoporose, se a paciente é obesa, histórias de HPV, Ist’s.
 - Se faz uso de algum medicamento, história familiar de mal formação congênita, de CA de mama ou de colo uterino, se e tem casos de gêmeos na família, tabagismo, etilismo, se pratica atividade física, alimentação, etc.
- HGO: menarca, sexarca, menopausa, último CTO (citopatológico).
- DUM (data da última mentruação), intervalo do ciclo menstrual (21-35 dias), duração da menstruação (1-7 dias), intensidade do fluxo e cor do sangue (20 a 80 ml). 
- Dismenorreia (se sempre sentiu, desde a primeira menstruação, cessa com medicação? Se começou agora, se for primaria pode ser endometriose, se for secundária pode ser SOP), dispareunia (investigar como é a dor, se é no, inicio da penetração, ao lngo da relação, ressecamento vaginal, a dispareunia é profunda? Quando o pênis encosta no colo do útero, se for inicial pode ser lesão, pouca lubrificação por menopausa ou contraceptivo, se for profunda pode ser lesão de colo uterino), sinusorragia (tem lesão no colo uterino? Pólipo? Lesão de hpv, câncer?).
- Métodos contraceptivos (se faz uso de algum tipo de método, se usa preservativo, se usa corretamente, costuma esquecer).
- SPM (Síndrome pré-menstrual) – TPM - Alteração da mama, dor, enxaqueca, sudorese, insônia, dor em MMII.
- Corrimentos vaginais (duração, quantidade, coloração, odor, variações com o ciclo menstrual, tratamento utilizado e seu resultado). 
- Leucorreia – Corrimento fisiológico, para lubrificar, não é necessário usar care free, pois isso pode possibilitar à cândida a se proliferar.
- Queixas mamárias e urinárias (se a queixa mamária é cíclica, durante o período menstrual, por conta de maior proliferação das glândulas mamarias, se tem disuria, hematúria, se é no canal da uretra ou quando a urina passa pela vulva e arde “queima” por conta das lesões por cândida).
- Dor pélvica (muito comum que a mulher imagine que sempre está relacionada a útero e ovário, esquecendo da localização de intestino etc, investigar as características da dor, “dor do meio” – (meio do ciclo, sente a dor no momento da ovulação) se a dor tem relação com a SPM, se tem relação com corrimentos vaginais, relação com a DIP, pode ser causada por endometriose (quando no período da menstruação, por conta do estimulo por estrogênio) sempre investigar) ter postura neutra, sem julgamentos.
- Número de parceiros, prática de sexo desprotegido, questionar como é a prática sexual, se pratica sexo anal, oral ou com objetos, libido (baixa de testosterona, álcool, cortisol alto, estresse, hipotireoidismo, anticoncepcional, sobrepeso, tabagismo/sedentarismo, problemas no relacionamento) e o ressecamento vaginal. 
- Numero de gestações, partos, se teve abortos ou não – GPA. Prematuridade, gravidez ectópica ou molar, tipos de partos, vaginal ou cesariana, se o aborto foi provocado ou espontâneo, se precisou de curetagem ou não. 
- Data do primeiro e do último parto, amamentação (fator de proteção contra câncer de mama), intercorrências no ciclo gravídico – puerperal (se teve hipertensão, diabetes, itu recorrente, síndrome hellp, pré-eclâmpsia).
Exame físico geral
- Respeitar a privacidade da paciente, local adequado e iluminado, climatizado, material a ser utilizado precisa estar por perto e disponível.
- Peso, altura, PA, IMC, MMII, AC, AR, presença de edemas, varizes, lesão de pele, ulcera.
- Forma do abdômen, volume, tensão, abaulamentos, estriar, cicatrizes, circulação colateral.
- Se necessário, realizar percussão.
Exame físico das mamas
- Tecido sensível a atuação hormonal (anatomia).
-Avaliar os 4 quadrantes e a cauda de spence (avaliar densidade, quantidade de tecido adiposo).
- Composta de tecido glandular, conjuntivo e tecido adiposo, sofrem ações hormonais.
 - Linhas lácteas (mamilos extra ou supra-numerários).
- Alterações comuns: Massa ou nódulo mamário, dor ou desconforto (mastalgia), secreção mamilar (ou descarga).
- Investigar localização, há quanto tempo a massa existe e se ocorre com alguma mudança no tamanho ou variação com o ciclo menstrual, saber se houve alguma alteração no contorno mamário (edema, depressões ou retração da pele).
- Mamilo invertido + pele de casca de laranja = neoplasia maligna. 
Massas palpáveis 
 
Câncer de mama
- Causa mais comum de CA na mulher, 80% acontecem após os 50 anos de idade, idade média de diagnóstico é 61 anos.
- Fatores de risco: Idade, hiperplasia atípica confirmada por biópsia, mutações genéticas hereditárias (BRCA1 e BRCA2), CA lobular in situ, histórico pessoal de CA de mama precoce (<40 anos), 2 ou mais parentes de 1º grau com CA de mama, menarca precoce e menopausa tardia, etilismo, obesidade,
- Exame físico: Inspeção – exposição do tórax, posição sentada e tronco descoberto, 4 posições.
- Alterações: alteração de pele: retração. Alterações de simetria, contornos e retrações, paciente avaliada nas 4 posições.
- Palpação: Paciente em decúbito dorsal, mama exposta, mãos no pescoço, consistência dos tecidos, aumento de sensibilidade, nódulos ou massas: localização, tamanho, formato, consistência, delimitação, dor à palpação, mobilidade, a palpação deve ser feita com a polpa dos dedos e nenhuma área deve ficar sem a palpação, movimento de zigzag ou circulares desde a cauda de spence.
Birads
Como registrar no prontuário
- Mamas simétricas e lisas, sem nódulos ou massas. Não há secreção mamilar. - Normal
- Mamas pendulares, com alterações fibrocisticas difusas. Massa isolada de consistência firme com 1 x 1 cm, móvel, indolor, com aspecto de casca de laranja na pele que recobre a mama direita, quadrante superior externo em 11 horas, a 2 cm do mamilo. – Patológico.
Exame ginecológico 
- Revisão da anatomia
Assoalho pélvico
Exame físico ginecológico
Manifestações clínicas
- Menarca, menstruação, menopausa, sangramento pós-menopausa.
- Gravidez.
- Sinais/Sintomas vulvovaginais.
- Saúde sexual.
- Dor pélvica – aguda e crônica.
- Infecções ou doenças sexualmente transmissíveis (IST/DST).
- Alterações de ciclo e fluxo menstrual.
Sangramento uterino anormal
- Polimenorreia, ou menos de 21 dias de intervalo entre as menstruações.
- Oligomenorreia.
- Menorragia ou fluxo excessivo.
- Metrorragia ou sangramento intermenstrual.
- Sangramento pós-coito.
Câncer de colo uterino
- O INCA estima que são diagnosticados 16.590 novos casos de câncer de colo uterino/ano no Brasil.
- Maior incidência entre 35 e 44 anos.
- Fatores de risco: HPV (16 e 18 – mais oncogênicos; 6 e 11-verrugas genitais), múltiplos parceiros sexuais, tabagismo, imunossupressão (HIV), uso prolongado de anovulatório oral, coinfecção por Chlamydia trachomatis, paridade, câncer de colo do útero prévio. 
Rastreio (USPSTF, ACS/ASCCP/ASCP e ACOG)
Exame genital feminino
Exame externo
- Monte do púbis.
- Grandes e pequenos lábios.
- Meato uretral, clitóris.
- Introito vaginal.
- Períneo.
Exame interno
- Vagina, paredes genitais.
- Colo do útero.
- Útero, ovários.
- Músculos pélvicos.
- Parede retrovagina.
Abordagem ao exame pélvico
- Orientações para o exame ginecológico: evitar relações sexuais, duchas vaginais ou uso de supositórios vaginais nas 24 a 48 h anteriores ao exame; urinar antes do exame; decúbito dorsal.
- Escolha do equipamento: iluminação, espéculo, lubrificante, materiais para coleta de CTO. 
Inspeção do colo uterino 
Variações no colo do útero
- Formas do orifício externo do colo uterino.
Coleta de material para o esfregaço de Papanicolau
 Inspeção da vagina
- É realizada no momento da retirada do espéculo lentamente.
- Avaliar a mucosa vaginal: coloração e qualquer inflamação, secreção, úlcera ou massa.Exame bimanual:
- Com um gel lubrificante e realizado um toque com o dedo indicador e o dedo médio de uma das mãos enluvadas.
- Observar se nódulos ou hipersensibilidade na parede vaginal, incluindo a região da uretra e a bexiga anteriormente.
Posições do útero
Registro dos achados
- “Não há linfadenopatia inguinal. Genitália externa sem eritema, lesões ou massas. Mucosa vaginal rósea. Colo do útero com evidências de paridade, rosado e sem corrimento. Útero anterior, na linha média, liso e sem aumento de suas dimensões. Ausência de dor à palpação dos anexos. Coletado material para esfregaço de Papanicolaou. Parede retovaginal íntegra. Ampola retal sem massas. Fezes de coloração marrom e pesquisa de sangue nas fezes negativa.”
- “Adenopatia inguinal bem definida bilateral. Genitália externa sem eritema nem lesões. Mucosa vaginal e colo do útero recobertos por secreção esbranquiçada fina homogênea, com discreto odor de peixe. Não há secreção visível no óstio do colo do útero, após limpeza do colo. Útero na linha média; não há massas nos anexos. Ampola retal sem massas. Fezes de coloração marrom e negativas para sangue. pH de secreção vaginal > 4,5”.
Semiologia obstétrica
Queixas comuns
 Dor abdominal é por conta da progesterona em excesso, por isso é causada a constipação. 
 Aumentar ingesta hídrica
 Hemorroidas (em qualquer tipo de parto) é algo comum da gestação por conta do aumento do peso do útero no assoalho pélvico, dificultando o retorno venoso, oque favorece o quadro, além do fato da gestante também precisar fazer maior esforço para evacuar.
 Síndrome do túnel do carpo também é muito comum em gestantes por conta do edema de MMSS, ao fim da gestação. A gestante também tem edema de MMII. 
 Esclarecer que o corrimento é fisiológico, hialino, inodoro, sem prurido, caso tenha alterações, não é apenas a preparação fisiológica por conta do parto e sim uma possível patologia.
 Infecções urinarias recorrentes na gravidez podem ser indicativas de uma possível corioamnionite ou ruptura de membrana prematuramente. 
 Falta de ar é por conta da restrição da expansão torácica, piora em decúbito dorsal por conta do útero comprimir a veia cava inferior. 
 Mastalgia é causada por conta do excesso hormonal.
 Lombalgia é por conta da alteração biomecânica, também tem alteração de marcha. A dor pode irradiar por conta de afetar o nervo ciático.
 Pompoarismo trata somente os músculos vaginais, a fisioterapia pélvica vai ajudar a fortalecer todos os músculos do assoalho pélvico, oque vai auxiliar na questão de incontinência urinária, etc.
 Cefaleia é muito comum, chamar atenção para a cefaleia occipital, pois pode ser indicativa de hipertensão gestacional.
 Cloasma = Melasma, aumento do estrogênio causa, escurecimento das auréolas, linha nigra.
Exame físico 
-Sinais vitais: FC, FR e PA.
- Exame cardio-pulmonar.
- Peso (avaliar todo o ganho de peso durante a gestação).
- Peso pré-gestacional (PPG).
- Peso atual.
- Ganho desde a última consulta.
- Ganho total durante a gestação.
- Peso: 52kg (600g/2sem / GT = 6kg).
Ganho de peso
- No 1º T - aumenta cerca de 1 kg (quase todo na mãe).
- No 2º T- aumenta cerca de 400g por semana (60% na mãe).
- No 3º T- aumenta cerca de 300g por semana (60% no feto).
(Avaliar necessidade de acompanhamento nutricional).
Exame físico
- Ectoscopia (observar como a paciente está, visivelmente).
 Avaliar mucosas, cloasma, Melasma (muito comum usar a nomenclatura de asa de borboleta). 
- Lanugem (sinal de Halban).
- Varizes, edema (pode estar presente não só em MMII, mas também na vulva da paciente e principalmente intrauterinas risco grave de hemorragia durante o parto). 
Exame obstétrico – exame do abdome
- Ectoscopia - hiperpigmentação da linha alba (linha nigra).
- Medida da altura uterina (ou útero fita).
- Avalia a estática fetal (como o paciente está posicionado).
- Manobras de Leopold-Zweifel.
• 1ª manobra – delimitação do fundo uterino (situação).
• 2ª manobra – determinação do dorso fetal (posição).
• 3ª manobra – mobilidade da apresentação.
• 4ª manobra – grau de insinuação da apresentação.
- Ausculta de BCF (frequência e foco) Posicionar o sonar no dorso fetal, o dorso é a parte mais “durinha” do feto.
 O feto fica em posição de insinuado (encaixado), pois a cabeça é mais pesada do que o dorso, e, com isso, pela lei da gravidade, ele não consegue reverter para a posição anterior. 
Manobras de Leopold-Zweifel
	Medida de altura uterina
- Medir desde a sínfise púbica até o fundo uterino. 
Exame Físico
Exame Ginecológico
 Especular: Objetivos:
- Coleta de colpocitologia oncótica.
- Avaliação da anatomia dos órgãos genitais.
- Avaliação da secreção vaginal.
- Diagnóstico de amniorrexe.
 Toque:
- 1ª consulta (avaliar competência do colo/volume uterino).
- Avaliação de trabalho de parto prematuro.
- Após 38 semanas (modificações prévias do parto).
Lóis Penha Freitas Nunes – Semiologia ll