Radiologia torácica

Prévia do material em texto

Radiologia torácica:Lorena Oliveira 											7º período 
Introdução: 
· Principal método de imagem do pneumologista;
· Exame de imagem mais solicitado no hospital; 
· Baixo custo – grande disponibilidade; 
RX de tórax normal:
· Primeira coisa a se fazer é avaliar a qualidade de um RX: 
1. RX centrado no filme;
2. Paciente em posição correta: póstero-anterior, ou seja, o raio entra nas costas para o raio e de frente para o filme, de maneira que as escapulas não atrapalhem – mãos na cintura encurvado para frente; 
Aqui vemos RXs que não estão centrados no filme e que estão com a partes pulmonares cortadas, assim eles tem qualidade ruim e faz-se necessário pedir outro para adequada avaliação.
 Nesse RX vemos 10 arcos costais, ou seja, o paciente está em pausa de inspiração com visualização das cúpulas cardíacas. Com visualização de: 8: seio costofrênico; 9: coração e seio cardiofrênico; 5: botão aórtico; 4: região da carina (bem na altura do ângulo de Louis); 7: cúpula diafragmática esquerda; 6: cúpula diafragmática direita; 3: hilo pulmonar esquerdo; 2: hilo pulmonar direito (se possui formato em V está normal); 
 Perfil: Coluna vertebral (aorta passa anterior à coluna) e esterno (manúbrio, corpo e apêndice xifoide) devem ser avaliados no RX em Perfil;
- Mais sensível para detectar pequenos derrames pleurais. Único que avalia o mediastino anterior.
- A medida que descemos, as vértebras torácicas ficam mais hipertransparentes (vê mais nitidamente), se essa região fica hipodensa (esbranquiçada) mostra que algo está errado.
Vemos duas cupulas no RX normal 
 1 – Esôfago e 2 – traqueia 
3. O paciente deve estar em pausa pós inspiração: é necessário contar 9 ou 10 arcos costais posteriores (os mais horizontalizados). É necessário que o RX seja feito em inspiração pelo fato de a presença do ar dentro dos alvéolos, brônquios, forma uma maior diferença de densidade entre as estruturas (os pulmões ficam mais esbranquiçados na expiração); 
4. Saber onde está as fissuras pulmonares: 
 Fissura horizontal de PD em PA *sinal da silhueta = Borramento da aérea cardíaca, o que significa que o problema está em lobo médio, se não borrou está no lobo inferior.
 A fissura oblíqua só vemos em Perfil de PD, Por isso é importante pedir em perfil porque em PA não conseguimos ver em qual lobo está, por exemplo, a pneumonia. 
 Fissura obliqua (PE). Sinal da silhueta = Borramento da aérea cardíaca, o que significa que o problema está em lobo superior (região da língula), se não borrou está no lobo inferior.Lobo superior. Esse tem estreita ligação com a língula 
5. Necessário saber em qual mediastino está a lesão: 
Exemplo de lesões: 
Mediastino superior (Até T4): lesões em tireoide (mergulhante) ou linfomas; 
Mediastino anterior: timoma ou linfoma; Mediastino médio (região anterior no pericárdio até a porção anterior das vertebras): lesões cardíacas, esofágicas ou linfonodais;
Mediastino posterior (corpo anterior da vertebra e posteriormente aos músculos): lesões vertebrais ou nervosas. 
 
Extremidades médias das clavículas equidistantes (se está centrado); 
4. Visualização de todas as estruturas;
5. Ausência de estruturas adicionais: retirar as escápulas (paciente colocar a mão na cintura). Retirar correntes, fios de monitorização, eletrodos, joias, etc.; 
-Apenas na AP em que o paciente está deitado a escápula fica em cima do campo pulmonar. 
PADRÕES CLÁSSICOS de Raio-x: 
· Consolidação: Brônquio contendo ar (pérvio – broncograma aérea) circundado por parênquima pulmonar doente (alvéolos preenchidos por exsudato/transudato/células); 
- Etiologias: Pneumonia, Neoplasias (carcinoma lepídico ou linfoma), bronquiolites (COP); 
 Broncograma aéreo em TC
No Rx, a consolidação vem como uma opacidade homogênea (Broncograma aéreo).
· Derrame pleural: Também se mostra como uma opacidade homogênea na região inferior do tórax, com obliteração do seio costofrênico. Não apresenta broncograma aéreo;
- Presença da curva de Damoiseau: linha entre o ar e o liquido no RX; 
- Sinal do menisco;
- Desvio do mediastino contralateral – dependendo do volume do derrame; 
- Etiologias (90% dos casos): Pneumonias, TB pleural, Neoplasias, ICC; 
- Semiologia: Abaulamento dos espaços intercostais inferiores na inspiração + egofonia (Som de cabra na curva de Damoiseau --- fala para o paciente falar E e o som sai de I).
RX em PA: não visualiza o seio costo frênico + curva de Damoiseau + sem broncograma aéreo
 Visualização de uma cúpula diafragmática (o liquido escorre e “tampa uma curva”) + Curva de Damoiseau. 
· Atelectasia (pulmão perde a elasticidade e assim esse fica colabado): Opacidade homogênea, com ausência de broncograma aéreo. Ocorre o desvio do mediastino para o mesmo lado (ipsilateral); além disso ocorre a diminuição dos espaços intercostais do lado acometido e ocorre a elevação da cúpula diafragmática. 
- Etiologias: corpo estranho, neoplasia endobronquica, pneumonia, “rolhas” de secreção, aspiração, etc.; aérea); 
 Atelectasia de PD total
 Atelectasia total de PE
 Atelectasia com desvio ipsilateral da área cárdica para o lado D, ou seja, para o lado da Atelectasia. Se ficar em duvida entre derrame e atelectasia pedir RX em decúbito lateral:
Decúbito de atelectasia de lobo médio e lobo inferior, no derrame vai ter o sinal de Laurel (o derrame vai cair para o lado do decúbito). 
 Atelectasia de lobo superior com cúpula diafragmática elevada.
1: Atelectasia (densidade mais esbranquiçada) e 2: Consolidação (cinza escuro com broncograma aéreo – hepatização, mesma densidade do fígado). 
· Pneumotórax: Presença de ar na cavidade pleural 1. Pneumotórax espontâneo primário – ruptura de ‘Blebs”; 
2. Pneumotórax espontâneo secundário – DPOC, Pneumocistose, FPI, metástases, ...); *Paciente tem uma doença que forma bolhas e essas podem estourar a qualquer moment. 
3. Pneumotórax traumático – facada, arma de fogo, fratura de costela); 
4. Pneumotórax iatrogênico - pneumotórax associado a uma punção, por exemplo); 
Área de hiper transparência, onde não visualizamos a trama vascular;
· Padrão Intersticial:
- Intersticial Reticular: decorrente de pneumopatias intersticiais, que no RX se apresenta com espessamentos septais, estrias e opacidade linear heterogênea; 
- Intersticial Micronodular: Decorrente de múltiplos nódulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes. Etiologia: TB miliar, sarcoidose, Histoplasmose, pneumoconioses, pneumopatias intersticiais, algumas neoplasias (linfoma, bronquioloalveolar);
- Intersticial reticulonodular (padrão mais comum): o achado clássico é o de micronódulos associados a opacidades reticulares. Ocorre em pneumoconioses, infecções, pneumopatias intersticiais. *muitas vezes decorrente do faveolamento. 
 Padrão reticular Espessamento de septos, bandas e opacidades lineares (heterogênea).
 Padrão reticular 
 Padrão reticulonodular: micronódulos, espessamentos septais e estrias 
 Padrão micronodular, comum em TB miliar. 
· Padrão Alveolar/Acinar: Substituição do ar alveolar por um produto patológico qualquer, como líquido, células ou tecidos anormais no parênquima pulmonar; 
- Opacidade homogênea de qualquer dimensão ou tamanho; 
- Aspecto algodonoso. Não possui broncograma aéreo; 
Opacidade algonodoso
· Nódulo Pulmonar solitário (NPS): Lesão nodular < 3 cm (opacidade arredondada); 
- Benigno x maligno; 
- Calcificado x não calcificado (densidade): faz tomografia para confirmar 
Calcificação grosseira – benigno o Granuloma (TB)/Hamartoma;
Microcalcificações agrupadas – maligno; 
- Contornos: lisos x espiculados; 
- Deve fazer Biópsia ou só seguimento: dependedo paciente; 
- Hipóteses diagnósticas: neoplasia primária (CA pulmão), metástase pulmonar, processos inflamatórios (pneumonia redonda);
Opacidade arredondada menor que 3 cm, de contornos lisos, não calcificada.
TC: 1: Nódulo calcificado (densidade de osso) liso de bordas regulares – benigno. 2: Nódulo em calcificação em pipoca – benigno. 
 TC: nódulo calcificado com contornos espiculados – provavelmente maligno 
· Massa Pulmonar (Lesão nodular > 3 cm): Lesão expansiva com opacidade homogênea que pode acometer parte pulmonar, pleural, mediastinal ou da parede torácica; 
- Os contornos podem ser definidos ou parcialmente definidos;
- Densidade: partes moles, de gordura ou óssea (depende da origem da lesão);
- Etiologia: neoplasia de pulmão, tumor de pleura ou parede de tórax – para confirmar é necessário TC e biopsia; 
- Sem broncograma aéreo;
Massa pulmonar.
 TC com massa/ lesão
· Alargamento do mediastino.
- Etiologia: tumores e cistos (linfoma, teratoma, seminoma, timoma, cisto broncogênico, Shiwanoma, Aneurisma de aorta, cisto de duplicação esofágico); 
- Necessidade de uma TC para melhor diagnóstico. 
Alargamento de mediastino médio.
Alargamento de mediastino superior e médio.
Alargamento de mediastino anterior em PA: Linfoma de Hodgkin.
 Alargamento de mediastino anterior em Perfil: Linfoma de Hodgkin.
· Padrão cavidade pulmonar (escavação): Lesão arredondada com paredes irregulares > 1 mm, que contém gás no seu interior, pode haver ou não líquido, dentro do nódulo (nível hidroaéreo), massa ou consolidação. As paredes costumam ter contornos irregulares e medir mais que 1 cm de espessura. 
- Etiologia: TB pulmonar (não tem nível líquido), Abscesso pulmonar, Neoplasia abscedada (espessura da parede não diferencia essas 3 hipóteses). 
Abcesso: parede espessada e nível de liquido
cavidade em lobo superior esquerdo.
· Cistos pulmonares: Espaço arredondado, (bem circunscrito), com parede epitelizada ou fibrosa, de espessura variável, maioria das vezes “finas e delicadas”; 
- Etiologia: cisto broncogênico, linfangioleiomiomatose (vários cistos de diversos tamanhos – acomete mais mulheres), pneumocistose, histiocitose de células de Langerhans (vários cistos de mesmo tamanho – acomete mais homens).
Cistos: paredes delicadas