Caso Clínico: Exacerbação Asmática

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FELLOWSHIP IDOMED
DR GABRIEL DOMINGOS CORREIA PEREIRA
CASO CLÍNICO: 
EXACERBAÇÃO ASMÁTICA
ADMISSÃO: 
G.N.C, 4 ANOS, 15KG, 100CM;
TRIADO COMO FICHA AMARELA;
COLETA EM TRIAGEM: MÃE RELATA QUE CRIANÇA É ASMÁTICA, ONDE HÁ 2 DIAS OBSERVOU CANSAÇO MAIOR À NOITE, TOSSE SECA.
SSVV DE TRIAGEM: SPO2 92% FC: 111 FR: 29 GCS: 15 PA: INDISPONÍVEL DEVIDO NESTA UNIDADE HAVER AUSÊNCIA DE MANGUITO TAX: 37,4
ANAMNESE
PACIENTE DEU ENTRADA EM PA, ACOMPANHADO DE SUA MÃE, COM RELATO DE SINTOMATOLOGIA DE VIAS AÉREAS SUPERIORES LEVES, HÁ CERCA DE 3 DIAS, COM INTENSIFICAÇÃO DE SINTOMAS NAS ULTIMAS 30 HORAS. RELATA CRIANÇA SER PREVIAMENTE ASMÁTICA, ONDE OBSERVOU DETERIORAÇÃO DE PADRÃO RESPIRATÓRIO, ESPECIALMENTE EM PERÍODO NOTURNO. RELATA QUE UTILIZOU AEROLIN CONFORME PRESCRIÇÃO PRÉVIA, SEM SUCESSO. DEVIDO INTENSICAÇÃO DE SINTOMAS NAS ULTIMAS HORAS, RESOLVEU BUSCAR ATENDIMENTO MÉDICO HOJE. NEGA FATORES DE MELHORA OU PIORA. RELATA ASTENIA NÃO CONDIZENTE COM PADRÃO BASAL. NEGA CONTATO COM ALÉRGENOS E/OU GATILHOS EXÓGENOS. 
HPP:
NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA;
CARTÃO VACINAL ATUALIZADO (SIC);
MÃE RELATA DX PRÉVIO DE ASMA, ONDE REALIZOU ACOMPANHAMENTO POR BAIXO PERÍODO COM PNEUMOLOGISTA, ATUALMENTE EM USO APENAS DE AEROLIN SOS;
RELATA ULTIMA EXACERBAÇÃO HÁ CERCA DE 4 MESES ATRÁS;
AO EXAME:
REGULAR ESTADO GERAL, ATIVA E REATIVA, HIPOCORADA +, HIDRATADA, AFEBRIL AO TOQUE NO MOMENTO;
RCR EM 2T, BNF, S/ SOPROS;
MV COM SIBILOS DIFUSAMENTE, ESPECIALMENTE EM HTX-D, APRENSETANDO TIC + TID, SPO2 OSCILATÓRIO 91-93% À DEPENDER DE PADRÃO RESPIRATÓRIO;
ABD PLANO, RH+, INOCENTE À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, MANOBRAS ESPECIAIS NEGATIVAS;
OROSCOPIA: SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS;
OTOSCOPIA: SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS;
RINOSCOPIA: SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS;
GCS: 15, SEM ASPECTOS MENÍNGEOS;
HD LEVANTADA:
Pela literatura médica, de fato, NÃO podemos chamar de asma, sendo sua definição: espirometria POSITIVA em crianças maiores de 5 anos, com aspecto sibilante. 
Mudará nossa conduta? Não. 
Assim como paciente idoso tabagista por 80 anos, onde chamamos DPOC PRESUMIDO, funcionará com a asma. 
DX: ASMA PRESUMIDA / SUGESTIBILIDADE ASMÁTICA / BRONCOCONSTRICÇÃO ASMÁTICA !
CONDUTAS NA PRIMEIRA HORA
OXIGÊNIO: DEVIDO SPO2 OSCILATÓRIO, EM ALGUNS CASOS, INFERIORES À 92%, INICIA-SE OXIGENIOTERAPIA SUPLEMENTAR CN A 2L/MIN;
CORTICOTERAPIA: QUAL É MELHOR, ENDOVENOSA OU VIA ORAL? 
 
 
 sempre dê preferência por essa via, maior EFICÁCIA!
Prednisolona 3mg/ml – 1-2mg/kg/dose
Hidrocortisona – 4-5mg/kg/dose
Metilprednisolona – 0,5-1 mg/kd/dose
BETA2: Salbutamol conforme recomendação por peso na primeira hora. Dose preconizada: 1 puff para cada 2,5kg; mas lembre-se, salbutamol sempre é GRAVIDADE dependente, não PESO dependente
PRESCRIÇÃO: 
PRECAUÇÃO PADRÃO;
DIETA SUSPENSA ATÉ SEGUNDA ORDEM;
PREDNISOLONA 3MG/ML (DOSE PRECONIZADA 1-2MG/KG/DOSE) – DAR 5ML VO AGORA
SALBUTAMOL 100MCG (DOSE MÍNIMA 5 PUFFS) – FAZER 6 PUFFS DE 20 EM 20 MINUTOS NA PRIMEIRA HORA COM TÉCNICA ADEQUADA
MONITORIZAÇÃO CONFORME DISPONIBILIDADE NA UNIDADE
LABS APÓS UMA HORA
REAVALIAR APÓS 1 HORA
EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS
RAIO X DE TORAX PA E PERFIL;
HEMOGRAMA, PCR, GASOMETRIA ARTERIAL COM PARÂMETROS;
MINIPAINEL RESPIRATÓRIO;
REAVALIAÇÃO EM 1 HORA
PACIENTE ENCONTRADO EM SALA DE OBSERVAÇÃO PEDIÁTRICA, HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL, ACOMPANHADO DE SUA MÃE. 
MELHORA PARCIAL DE SINTOMAS EM COMPARAÇÃO COM SUA ADMISSÃO, PERMANENCENDO COM ASPECTO SIBILANTE DEMASIADO, SPO2 95% EM CN A 2L/MIN, FR: 22.
RAIO X SEM ALTERAÇÕES DEMASIADAMENTE SIGNIFICATIVAS;
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
MANTER OXIGENIOTERAPIA SUPLEMENTAR, CADA VEZ EM DESMAME, MANTENDO SPO2 ALVO > 92%, LEMBRANDO QUE OXIGENIO NÃO MELHORA DESCONFORTO;
SALBUTAMOL 100MCG – 6 PUFFS DE 1/1 HORA COM TÉCNICA ADEQUADA;
IPATRÓPIO: ATROVENT 20 GOTAS + SF 0,9% 3ML – FAZER NBZ DE 2/2 HORAS 
REAVALIAR EM 6 HORAS (HALF TURN, CONFORME GINA, QUE RECOMENDA USO DE LABA (CI, SEM DISPONIBILIDADE NESTE SERVIÇO).
COBRO EXAMES PREVIAMENTE SOLICITADOS. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
HEMOGRAMA: HM: 4,5 HB: 12,1 HCT: 39% LEUCO: 15000 SEG: 60% LINF TIP: 30% PLAQ: 325K
PCR: 25
GASOMETRIA ARTERIAL: PH: 7,4 PO2: 130 (COLETADO EM OFERTA DE O2) PCO2: 35 BIC: 26 SPO2: 95% BE: -2,5 IONOGRAMA SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS
MINIPAINEL RESPIRATÓRIO NEGATIVO;
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR; 
SOLICITADO AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DA UNIDADE, RESIDENTE DA SALA VERMELHA, PARA AVALIAÇÃO DO PACIENTE ACIMA. 
REALIZADO EXERCÍCIOS COM PEEP SIMULADO EM ASSOCIAÇÃO COM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA (VNI) PELO PERÍODO DE 3 HORAS, COM ÓTIMA ACEITAÇÃO DO PACIENTE, RETORNANDO-O PARA ENFERMARIA;
REAVALIAÇÃO: 
PACIENTE COM MELHORA IMPORTANTE DE PADRÃO RESPIRATÓRIO EM COMPARAÇÃO COM SUA ADMISSÃO;
MELHORA EFETIVA DE SPO2, MANTENDO NÍVEIS >95% EM CN A 1L/MIN, DESFAVORÁVEL AO DESMAME COMPLETO;
AUSCULTA COM MELHORA DISCRETA;
O QUE PODERIA SER FEITO EM FALHA?
ALÉM DE VNI INTERMITENTE, PODERIA-SE REALIZAR USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO:
DOSE PRECONIZADA: 25-50mg/kg/dose (podendo repetir tal dose até 2x); 
 
 
 
 lembrar sempre de realizar em ambiente controlado, monitorizado;
CASO FALHA TOTAL: IOT!
PROGRESSÃO DE CUIDADOS
PACIENTE EM AMBIENTE DE PRONTO ATENDIMENTO PELO SUS, PREVIAMENTE REGULADO COM SOLICITAÇÃO DE VAGA PELO SUS, SENDO ESTA CEDIDA PARA HOSPITAL DE REFERÊNCIA MUNICIPAL;
PACIENTE PERMANECEU INTERNADO EM UNIDADE DE REFERÊNCIA POR 2 DIAS, MANTENDO DESMAME DE OFERTA DE OXIGENIOTERAPIA SUPLEMENTAR, ASSOCIADO COM BETA2 AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO DE 4/4 HORAS, ASSIM COMO FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA.
ALTA
RECEBE ALTA RESPIRANDO BEM E CONFORTÁVEL EM AR AMBIENTE;
CONSIDERADO EXACERBAÇÃO DE ASMA MODERADA;
ENCAMINHADO PARA AMBULATÓRIO DE PNEUMOLOGIA;
MANTIDO DOSE DE AEROLIN SOS CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA;
INICIADO CLENIL HFA 2X/DIA PARA PADRÃO DE MANUTENÇÃO;
INICIADO MONTELAIR 4MG/DIA;
ORIENTAÇÕES GERAIS DE RETORNO CONFORME NECESSIDADE;
OBRIGADO!
SIGAM: @DIAADIADAPEDIATRIA
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