DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA DPOC-2016

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Diretrizes 
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA DPOC (ADAPTAÇÃO 
PARA O BRASIL DO CONSENSO LATINO-AMERICANO DE DPOC) 
 
Coordenadores: Roberto Stirbulov e Jose Roberto Jardim 
 
Autores do Documento Original: 
María Montes de Oca , María Victorina López Varela. Agustín Acuña, 
Eduardo Schiavi. María Alejandra Rey. José Roberto Jardim , Alejandro 
Casas, Antonio Tokumoto, Carlos A. Torres Duque, Alejandra Ramírez-
Venegas. Gabriel García. Roberto Stirbulov. 
 
Aquiles Camelier. Miguel Bergna. Mark Cohen. Santiago Guzmán. Efraín 
Sánchez. 
 
 
INTRODUÇÃO 
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um problema importante de 
Saúde Pública por sua elevada prevalência e morbimortalidade, além de ser 
frequentemente subdiagnosticada e inadequadamente conduzida. 
Em 2004, a SBPT publicou sua primeira edição de um Consenso, com 
recomendações para abordagem e manejo de pacientes com DPOC. A seção 
de tratamento broncodilatador do documento foi atualizado em 2006 e em 2014 
foram publicadas as orientações específicas para a exacerbação na DPOC. 
O presente documento incorpora métodos que permitem catalogá-lo como 
uma Diretriz de Prática Clínica (GPC). Para tanto, foram introduzidas 
perguntas sob o formato PICO (Paciente, Intervenção, Comparação, 
Outcome/Desfecho), que tem por objetivo esclarecer controvérsias. Para cada 
pergunta se designa um grau de evidência para determinar a recomendação. 
Aspectos específicos abordados nesta Diretrizestão relacionados com o 
impacto sanitário do subdiagnóstico, abordagem diferenciada para as 
mulheres, simplificação dos critérios de gravidade e análise detalhada do 
tratamento. 
Esta GPC deve ser atualizada a cada três anos. Está dirigida a 
pneumologistas, generalistas e a todo o pessoal de saúde pública que toma 
decisões relacionadas aos pacientes com DPOC (fisioterapeutas respiratórios, 
enfermeiros, administradores de saúde, entidades governamentais e privadas) 
. 
Método de elaboração 
Inicialmente foi elaborado um manual de procedimentos ou diretriz 
metodológica, utilizando ferramentas provenientes de diferentes centros 
dedicados à elaboração, à disseminação e à implementação de GPCs 
Grupos de trabalho 
Para organizar os grupos de trabalho foram convocados associados com 
expertise na elaboração e/ou avaliação de Diretrizes. Os participantes foram 
alocados em cinco grupos: 1- INTRODUÇÃO E MÉTODOS DE 
ELABORAÇÃO; 2- DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E 
PATOGENIA; 3- CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BUSCA DE CASOS E 
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE; 4- TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL; 
5- DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA 
DPOC (E-DPOC) 
Cada sub-grupo elegeu um coordenador encarregado de estimular a tomada 
de decisões por consenso. Para tanto, foram realizadas três reuniões 
presenciais de treinamento e trabalho. Também, cada sub-grupo realizou 
sessões plenárias para elaboração das perguntas PICO e encaminhamento 
das estratégias de busca, seleção bibliográfica e recomendações. 
Estrutura da diretriz e formulação de perguntas clínicas 
Os grupos elaboraram perguntas de relevância clínica de acordo com a revisão 
e discussão de documentos nacionais e internacionais publicadas 
previamente. Foi utilizado o formato PICO (Paciente, Intervenção, 
Comparação, Outcome/Desfecho) para o desenvolvimento das questões. (1-
5) 
Estratégia de busca 
A bibliografia foi selecionada através de busca ativa no Tripdatabase e 
PUBMED. O primeiro foi usado para hierarquizar as informações e responder 
às perguntas PICO; o PUBMED, com a ferramenta MeSh, foi empregado para 
a busca de controvérsias e completar a busca de respostas. 
Foi dada prioridade a Diretrizes publicadas, evidências secundárias, ensaios 
clínicos e investigações primárias identificadas no Tripdatabase através do uso 
de palavras-chave. (6) 
Elegibilidade 
Para responder às perguntas PICO, foram priorizadas respostas com os mais 
altos níveis de evidências. Quando o material disponível não respondia 
completamente à questão, novas estratégias eram implementadas. Foi 
seguida a recomendação algorítmica, especialmente para as perguntas 
terapêuticas. Não foi estabelecido nenhum limite no número de publicações 
por idioma, tendo sido considerados o espanhol, português e inglês. A data de 
encerramento das buscas foi outubro de 2014. 
Análise crítica e formulação de recomendações 
Para a análise crítica das referências selecionadas foram usadas as 
recomendações e planilhas propostas pela rede CASPE (www.redcaspe.org). 
Além disso, foram seguidas as diretrizes do grupo GRADE (Grading of 
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para classificar 
a qualidade da evidência e avaliar a força das recomendações relativas às 
perguntas PICO. No processo de graduação da força das recomendações 
foram considerados os seguintes fatores: 
 Comparação dos benefícios e riscos: foi considerado o risco basal da 
população a qual a recomendação era dirigida e o efeito tanto relativo quanto 
absoluto. 
 Qualidade da evidência científica: antes de considerar uma recomendação foi 
necessário conhecer a segurança da estimativa do efeito observado. Se a 
qualidade da evidência não é alta, apesar de que a magnitude seja importante, 
deve-se diminuir a confiança e, portanto, a força da recomendação. 
 Custos: são muito variáveis com o tempo, com as geografias e em função de 
outros diversos fatores. 
Revisão externa 
A Diretriz foi avaliada por cinco revisores externos com experiência em DPOC 
e a versão final da Diretriz foi revisada e aceita pelos autores de cada capítulo 
Perguntas PICO 
 Existem outros fatores de risco inalados além da fumaça de tabaco 
relacionados com o surgimento da DPOC? 
 A DPOC em mulheres tem características epidemiológicas e clínicas 
diferentes? 
 É justificada a busca ativa de casos da DPOC através de provas de função 
pulmonar (espirometria) em sintomáticos respiratórios e em pessoas sem 
sintomas respiratórios com fatores de risco? 
 Quais índices multidimensionais foram validados para predizer mortalidade em 
DPOC? 
 Os agentes muscarínicos de ação prolongada (LAMA) proporcionam maiores 
benefícios que os beta2 agonistas de ação prolongada (LABA) em pacientes 
com DPOC? 
 A associação LABA+LAMA proporciona maiores benefícios do que a 
monoterapia com LABA ou LAMA em pacientes com DPOC? 
 A terapia combinada (LABA/CI) proporciona maiores benefícios do que a 
monoterapia com LAMA em pacientes com DPOC? 
 A combinação LABA/CI associada aotiotrópio (terapia tripla) proporciona 
maiores benefícios quando comparada com monoterapia com tiotrópio, 
combinação LABA/CI ou dupla terapia broncodilatadora (LABA+LAMA) em 
pacientes com DPOC? 
 Está justificado o uso de imunizações e de produtos bacterianos em pacientes 
com DPOC? 
 O uso profilático de antibióticos em pacientes com DPOC estável previne as 
exacerbações? 
 Os antibióticos são efetivos em todas as exacerbações da DPOC? 
 Os corticosteroides sistêmicos (via oral ou parenteral) são efetivos no 
tratamento das exacerbações da DPOC? 
Nesse documento, que corresponde à adaptação das Diretrizes 
Latinoamericanas para o Brasil, as citações de trabalhos publicados após 
Outubro de 2014 e que, portanto, não foram considerados nas respostas das 
perguntas PICO, foram referenciadas no próprio texto. 
 
DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PATOGÊNESE 
Pontos principais 
A DPOC é uma doença frequente, prevenível e tratável, heterogênea em sua 
apresentação clínica e evolução, caracterizada por obstrução ao fluxo de ar, 
persistente e geralmente progressiva. 
A espirometria é essencial para confirmar o diagnóstico. 
O estudo epidemiológico PLATINO forneceu dados sobre a prevalência da 
DPOC no Brasil. 
É grande a prevalência de subdiagnóstico (64%) e também de erros de 
diagnóstico (64%) relacionados a vários fatores, principalmenteà baixa 
utilização de espirometria (20%). 
Definição 
A DPOC é uma doença frequente, prevenível e tratável, heterogênea em sua 
apresentação clínica e evolução.É caracterizada pela limitação crônica e 
persistente ao fluxo de ar e geralmente progressiva, associada a uma reação 
inflamatória pulmonar causada principalmente pela exposição à fumaça de 
tabaco, exposição ocupacional e combustão de biomassa. 
O conceito da DPOC como doença inexoravelmente progressiva está 
mudando, pois o declínio da função pulmonar não acontece em todos os 
pacientes.(7-9) 
Para o diagnóstico da doença é essencial a realização da espirometria que 
permitirá confirmar a obstrução ao fluxo de ar através do resultado da relação 
entreo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a 
capacidadevitalforçada (CVF)inferior a 0,70após o uso de broncodilatador 
inalatório(VEF1/CVF<0,70 pós-BD). 
É uma doença heterogêneaem sua apresentaçãoe evolução, e pode ou nãoser 
acompanhada de sintomascomo dispneia, tosse e 
expectoração,exacerbações, manifestações extra-pulmonares e 
comorbidades.(1,2,10) 
Epidemiologia 
A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com 
impacto sócio-econômico significativo e constitui um problema prioritário de 
saúde pública,sendoreconhecida como a terceira principal causa de morte no 
mundo.(11,12) 
Tem sido postulado que dentre as doenças crônicas não transmissíveis, a 
DPOC é a única cuja morbi-mortalidade mantém aumento constante.(13,14) 
No entanto, estudos recentes indicam que as taxas de mortalidade têm 
aumentado a um ritmo mais lento ou até mesmo diminuindo, especialmente 
entre homens.(15-18) 
Dados de estudos epidemiológicos de diferentes regiões permitirem estimar a 
prevalência global da DPOC em 10%.(19-23) As estimativas mostram 
considerável variabilidade entre as regiões, sugerindo que fatores de risco 
podem afetar as populações de forma distinta. 
O estudo epidemiológico, Projeto Latinoamericano de Pesquisa em Obstrução 
Pulmonar (PLATINO), forneceu informações sobre a prevalência da DPOC na 
América Latina e no Brasil (Figura 1).(24) 
O PLATINOavaliou a prevalência da DPOC em indivíduos ≥40 anos, tendo sido 
realizado em cinco cidades da América Latina: Cidade do México (México), 
São Paulo (Brasil), Montevidéu (Uruguai), Santiago (Chile) e Caracas 
(Venezuela). 
Usando o critério de diagnóstico do VEF1/CVF<0,70 pós-BD, aprevalência da 
DPOC no Brasil foi de 15,8% (variando de 7,8% na Cidade do México até 
19,7% em Montevidéu).(24,25) Usando o critério do limite inferior da 
normalidade (LIN) da razão VEF1 /CVF pós-BD,a prevalência da DPOC no 
Projeto PLATINO foi de 11,7%.(26) Na Região Metropolitana de São Paulo o 
subdiagnóstico foi de 87,5% (Nascimento OA, Camelier A, Rosa FW, Menezes 
AM, Pérez-Padilla R, Jardim JR; Latin American Project for the Investigation of 
Obstructive Lung Disease (PLATINO) Group. Chronic obstructive pulmonary 
disease is underdiagnosed and undertreated in São Paulo (Brazil): results of 
the PLATINO study. Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):887-95.). Apenas 
20% dos indivíduos pesquisados no PLATINO haviam sido submetidos a 
espirometria em algum momento de suas vidas.(27) Em outro estudo realizado 
com pessoas que procuravam unidades de saúde da região metropolitana de 
Goiânia (GO), entre aqueles com exposição ao tabagismo e/ou combustão de 
biomassa foi identificado DPOC em 31,5%; adicionalmente, 71,4% não sabiam 
do diagnóstico. (Queiroz MC, Moreira MA, Rabahi MF. Underdiagnosis of 
COPD at primary health care clinics in the city of Aparecida de Goiânia, Brazil.J 
Bras Pneumol. 2012 Nov-Dec;38(6):692-9.) 
Fatores de risco 
Pontos principais 
 Os principais fatores de risco são o tabagismo, a exposição ocupacional e a 
combustão de biomassa. 
Tabagismo 
O principal fator de risco para a DPOC é o consumo de tabaco. De acordo com 
levantamento doVigitel em 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção 
para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), inquérito promovido pelo 
Ministério da Saúde do Brasil anualmente, a parcela da população brasileira 
fumante acima de 18 anos caiu 28 % nos últimos oito anos. A prevalência em 
2015 foi de 10,5% de fumantes, enquanto em 2006 o índice era de 15,7%. A 
frequência permanece maior entre os homens (14,4%) do que em mulheres 
(8,6%). O percentual de fumantes passivos no domicílio passou de 12,7% em 
2009 para 10,2% em 2015, e no local de trabalho passou de 12,1% para 
9,8%%. (portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/.../Lancamento-Vigitel-28-04-
ok.pdf) 
Sabe-se que o risco para a DPOC é dependente da carga tabagística. 
 
Pergunta: Há outros fatores de risco inalados que sejam diferentes ao da 
fumaça do cigarro relacionada com o desenvolvimento da DPOC? 
Resposta: Embora o consumo de tabaco seja o principal fator de risco para 
a DPOC, há um número significativo de casos que não podem ser atribuídos 
a essa exposição. Outros fatores de risco como a exposição à combustão de 
biomassa, poeiras ocupacionais, gases e poluição do ar têm sido associados 
à patogênese da doença. No entanto, o debate sobre a influência e 
importância desses fatores persiste. 
 
 
 
Seleção da busca bibliográfica 
Foram analisadas 158 referências (MeSh: 114; Tripdatabase: 44) sendo 18 
delas selecionadas (2 revisões sistemáticas, 3 estudos diagnósticos, 3 estudos 
de caso-controle e 13 estudos de coorte) 
Resumo da evidência 
Em cerca de 50% dos lares em todo o mundo e em 90% das áreas rurais,a 
combustão de biomassaé utilizada como a principal fonte de energia 
doméstica. Os resultados de uma meta-análise indicam que, em geral, as 
pessoas expostas à fumaça de biomassa tem 2,44 vezes mais chance (IC 
95%: 1,9-3,33) de desenvolver DPOC em comparação com não expostos.(29) 
Esta exposição foi identificada como fator de risco para homens e 
mulheres.(30) Estudos latino-americanos confirmam esta relação, indicando 
que os sintomas respiratórios ocorrem a partir de exposição à fumaça de 
biomassa a partir de 100 horas/ano e limitaçãoao fluxo de ar a partir de 200 
horas/ano, ou> 10 anos de exposição.(31) Estudo realizado em Goiânia 
demonstrou que mulheres com DPOC, não fumantes e que apresentavam 
história de exposição àfumaça de fogão a lenha apresentavam alterações na 
tomografia de tórax como espessamento das paredes brônquicas, 
bronquiectasias, perfusão em mosaico, bandas parenquimatosas, padrão de 
árvore em brotamento e atelectasias laminares; a extensão das alterações 
apresentavam associação positiva com tempo de exposição à fumaça. 
(Moreira MA, Barbosa MA, Queiroz MC, Teixeira KI, Torres PP, Santana Júnior 
PJ, Montadon Júnior ME, Jardim JR. Pulmonary changes on HRCT scans in 
nonsmoking females with COPD due to wood smoke exposure. J 
BrasPneumol. 2013 Mar-Apr;39(2):155-63.) 
Existem informações limitadas sobre a relação entre poluição do ar e o 
desenvolvimento da DPOC. Estudos existentes sugerem a associação entre a 
poluição ambiental e a perda da função pulmonar,(32,33) a redução dos 
sintomas com a diminuição da exposição às partículas ambientais(34) e entre 
o aumento de internações hospitalares com o aumento dos níveis de 
poluição.(35-38) 
Não existem dados suficientes para inferir uma relação causal entre a 
exposição ocupacional e o desenvolvimento da DPOC. Este risco tem sido 
demonstrado em mineradores de carvão,trabalhadores em escavações em 
rocha, produtores de concreto, trabalhadores do agronegócio e expostos a 
agentes químicos.(39-41) No entanto, não está claro o percentual de 
indivíduos expostos que desenvolvem a doença. 
Tem sido sugerido que a exposição passiva ao tabaco esteja associada 
com risco aumentado da DPOC. Os resultados de um estudo transversal 
indicam que a exposição durante mais de 20 horas por semana aumentou em 
1,18 vezes a possibilidade de risco da DPOC (IC 95%: 1,0-1,4).(42) 
Conclusões e recomendações 
Existem outrosfatores de risco de substâncias inaladas para 
desenvolver DPOC diferentes da fumaça do tabaco, com várias evidências 
para sugerir a associação da DPOC com a exposição ocupacional e biomassa, 
com FORTE recomendação para explorar clínica e epidemiologicamente os 
fatores de risco diferentes ao tabaco. 
Histórico de tuberculose 
Dados dos estudos PLATINO mostram maior prevalência da DPOC em 
indivíduos com história de tuberculose em comparação com aqueles sem 
história anterior.(25,43) É desconhecido se a perda da função pulmonar 
relacionada à tuberculose é clinicamente semelhante à DPOC do fumante.(44) 
Fatores genéticos 
Deficiência da α-1-antitripsina 
A deficiência de α-1-antitripsina (AAT) é uma doença hereditária associada 
com baixos níveis da proteína AAT, o que leva a um desequilíbrio de protease-
antiprotease e maior risco de desenvolver DPOC. A prevalência dos genótipos 
de AAT anormais associados com deficiência grave de AAT é maior entre as 
populações de risco, tais como pessoas com DPOC, que é estimado em cerca 
de 1-2%.(45,46) No Brasil, estudo recente que avaliou a prevalência de 
deficiência de alfa 1 antitripsina (AAT) em pacientes com diagnóstico de DPOC 
mostrou deficiência intermediária a grave em 2,8% dos pacientes e deficiência 
grave (com fenótipo ZZ) em 0,8%. (Russo R e col. J Bras Pneumol. 
2014;40:R1-R450 PE248) 
Outros fatores genéticos 
Outros fatores genéticos diferentes da deficiência da proteína AAT 
provavelmente influenciam na variação da função pulmonar especialmenteem 
pessoas não fumantes. Entretanto, os estudos atuais ainda não identificaram 
os fatores genéticos que aumentam o risco de desenvolver DPOC.(47) 
 
Pergunta: A DPOC em mulheres tem características clínicas e epidemiológicas 
diferentes? 
Resposta: A prevalência da DPOC em mulheres está aumentando. Isto poderia 
ser explicado pelo aumento no consumo de tabaco e dificuldade em conseguir 
a abstinência entre as mulheres. Existem controvérsias sobre possíveis 
diferenças na expressão clínica da DPOC em mulheres referente ao impacto, 
características clínicas, progressão e mortalidade. 
Seleção da busca bibliográficas 
Foram selecionadas 26 referências (MeSh: 4;Tripdatabase:22), sendo que 9 
foram analisadas (6 estudos de coorte, 3 estudos de caso- controle) 
Resumo da evidência 
Perante a mesma exposição à fumaça do tabaco, as mulheres são mais 
propensas a desenvolver DPOC em idade mais precoce, com maior 
comprometimento da função pulmonar.(48,49) 
Estudos na população geral e selecionada, mostram que as mulheres com 
gravidade de obstrução semelhante aos homens apresentam maior grau de 
dispneia, ansiedade e depressão, menos enfisema na radiologia, pior 
qualidade de vida e menor sobrevida.(50-56) 
Conclusões e recomendações 
As evidências indicam que existem diferenças na epidemiologia e expressão 
clínica da DPOC em mulheres. É importante considerar e identificar estas 
manifestações e desenvolver estratégias adequadas para seu controle, 
especialmente em casos de ansiedade e depressão. 
Patogenia 
Pontos principais 
 A DPOC é uma doença inflamatória que afeta as vias aéreas, os alvéolos e 
acirculação pulmonar. 
 A inflamação crônica provoca espessamento da parede brônquica com 
redução do tamanho e destruição alveolar com aumento dos espaços aéreos 
e perda da arquitetura brônquica. 
 As consequências funcionais são a obstrução do fluxo de ar, colapso 
expiratório da árvore brônquica e perda da elasticidade pulmonar. 
 A obstrução da via aérea possuicomponentes irreversíveis e 
reversíveis, nos quais é possível a ação farmacológica. 
 A DPOC é provavelmente o resultado da interação de múltiplos genes, 
alguns dos quais podem interagir com os fatores de risco ambientais, 
principalmente o tabagismo. 
A DPOC é uma doença inflamatória que afeta as vias aéreas em todas as suas 
dimensões, alvéolos e circulação pulmonar. O principal local de 
comprometimento são os brônquiosde diâmetro inferior a 2 mm e o 
componente elástico dos pulmões.(57) O danonestas estruturas é precocena 
evolução da doença e leva a todas as manifestações fisiológicas e clínicas no 
sistema respiratório.Ao mesmo tempo, e por diferentes mecanismos, que 
causam manifestações sistêmicas, efeitos extra-pulmonares(58,59) são 
ativados. A Figura 2 mostra as inter-relações entre a inflamação e DPOC. 
Os mecanismos patogênicos mais bem estudados são causados pela fumaça 
do tabaco. As substâncias inaladas desencadeiam um processo inflamatório 
crônico persistente no tempo.(60) 
A obstrução das vias aéreas possui componentes reversíveis e irreversíveis. 
A inflamação danifica o epitélio respiratório, estimulando as fibras nervosas 
expostas (fibras sensoriais C, receptores de adaptação rápida) liberando 
neurocininas. Este mecanismo aumenta o estímulo do nervo aferente vagal 
e,como consequência,ocorre a resposta do nervo eferente com 
broncoconstrição pelo aumento do tônus broncomotor.(61) 
Este é o principal componente reversível da obstrução ao fluxo de ar e pode 
ser tratado farmacologicamente. 
Mecanismos dos reflexos vagais também aumentam a secreção de muco que 
contribui para a obstrução brônquica.(62) Tanto a resposta constritora do 
músculo liso, como a hipersecreção brônquica são reguladas pelo receptor 
muscarínico M3. 
A estimulação dos receptores muscarínicos atua sinergicamente com o fator 
de crescimento epitelial (EGF) na ativação de células muco secretoras. O 
mecanismo de secreção aumentado de acetilcolina pode intervir na hipertrofia 
e hiperplasia de células caliciformes e glândulas submucosas contribuindo 
para o remodelamento das paredes brônquicas.(63) Estas mudanças 
estruturais são permanentes e difícilmente reversíveis. 
O resultado final da inflamação crônica é o espessamento da parede brônquica 
com a diminuição do calibre, destruição alveolar com aumento dos espaços 
aéreos e perda da arquitetura pulmonar. As consequências funcionais são a 
obstrução ao fluxo de ar, colapso expiratório da árvore brônquica e perda da 
elasticidade pulmonar. 
A inflamação é um mecanismo ativo e progressivo, com picos de aumento 
durante as exacerbações. 
A desativação deste mecanismo é mais difícil à medida que a doença progride 
e os danos estruturais(64) estejam estabelecidos. O efeito da cessação do 
tabagismo é mais eficaz nas fases iniciais da doença.(65-67) 
Pacientes com DPOC apresentam evidências de inflamação sistêmica, com 
aumento de citocinas no sangue (IL-8, IL-6, fator de necrose tumoral alfa, IL-
1β), quimiocinas (CXCL8), proteínas de fase aguda (proteína C-reactiva ), 
neutrófilos, monócitos e linfócitos.(59,68,69) Não está bem estabelecida a 
relação entre essas alterações com os efeitos extra-pulmonares. 
Embora haja clara evidência da contribuição genética para a patogênese da 
DPOC, poucos genes relacionados à doença foram identificados até 
recentemente. A maior parte dos estudos realizados até há poucos anos teve 
uma amostra muito pequena para detectar, com precisão adequada, genes 
que pudessem ser implicados de maneira significativa com a doença. 
A DPOC é provavelmente o resultado da interação de múltiplos genes, alguns 
dos quais podem interagir com os fatores de risco ambientais, principalmente 
o tabagismo. 
Na DPOC, o estudo mais importante dedicado a desvendar os aspectos 
genéticos relacionados à patogenia da doença é o COPDGene Study que 
encontra-se em andamento desde 2010. O estudo foi delineado para identificar 
os fatores genéticos na DPOC, para definir e caracterizar os fenótipos 
relacionados à doença e para acessar a associação existente entre estes dois 
componentes. (Reagan AR. Genetic Epidemiology of COPD (COPDGene) 
Study Design.COPD: J COPD 2010; 7:32-43 ) 
Do ponto de vista prático, o COPDGene está em andamento, com os seguintes 
objetivos: 
1-Definir associações genéticas com os fenótipos da DPOC 
2-Caracterizar os fenótipos da doençaatravés da definição dos: 
a-Aspectos fisiopatológicos 
b-Fatores que controlam a expressão da doença 
c-Fatores que influenciam a progressão da doença 
d-Fatores que influenciam as respostas à terapia 
O risco atribuível à população com história familiar para DPOC foi de 18,6%. 
O estudo concluiu que história familiar da DPOC é um forte fator de risco para 
o surgimento da DPOC, independentemente de história familiar de tabagismo, 
história pessoal de tabagismo ou exposição à fumaça do cigarro durante a 
infância. (Hersch CH. Family history is a risk factor for COPD. Chest 2012; 
2:343-350) 
O COPDGene, com sua grande população e foco nos aspectos clínicos, 
funcionais, radiológicos e genéticos propõe definir os subtipos da DPOC que 
podem refletir os efeitos de variantes genéticas específicas e, assim, 
esclarecer muitas dúvidas que ainda persistem com relação à patogenia da 
doença. Uma cuidadosa fenotipagem radiológica pode gerar biomarcadores 
de imagem e permitir a identificação precoce de grupos de alto risco. O 
diagnóstico precoce da doença, ainda assintomática, pode proporcionar 
estratégias de prevenção e tratamento para limitar a progressão da doença. 
As associações genéticas esperadas a partir dos estudos de varredura 
genética ampla na grande coorte do COPDGeneStudy podem revelar novas 
direções para definir a patogenia e os mecanismos da doença com o objetivo 
de prover oportunidades para a prevenção e o tratamento. 
(www.copdgene.org) 
 
CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BUSCA DE CASOS E 
ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE 
Curso clínico 
Pontos principais 
• O diagnóstico precoce da DPOC é importante porque permite alterar a 
exposição a fatores de risco e melhorar o prognóstico. 
Um terço dos pacientes com DPOC são assintomáticos.(70-72) A dispneia e 
limitação ao exercício são os principais determinantes de incapacidade e 
redução da qualidade de vida dos pacientes.(73) 
A DPOC é uma doença heterogênea. Existe grande variação no declínio do 
VEF1 e frequência das exacerbações entre pacientes.(7,9,74-76) Fatores 
como a intensidade e continuidade da exposição ao tabaco, a frequência e a 
gravidade das exacerbações e a extensão do enfisema têm sido associados 
com o declínio acelerado da função pulmonar.(75-79) Os pacientes que param 
de fumar mais precocemente retardam a queda do VEF1 e o risco de óbito.(80) 
A heterogeneidade da DPOC permite identificar subgrupos de pacientes com 
diferentes características clínicas. Alguns autores têm proposto agrupar os 
fenótipos clínicos com desfechos relevantes, como a frequência e a gravidade 
das exacerbações, a progressão da doença, a resposta ao tratamento e a 
mortalidade. Os subgrupos clínicos mais estudados são: enfisema-
hiperinflação, bronquite crônica, exacerbador frequente e associação 
asma/DPOC.(8,75,76,79,81-90) A diferenciação nesses fenótipos clínicos 
além de descrever comportamento comum, pode levar a diferentes 
abordagens diagnósticas e terapêuticas, com melhor acurácia da avaliação 
clínica e do prognóstico. Porém, uma vez que esses fenótipos não foram 
consistentemente validados, este documento não propõe nenhuma 
categorização e tratamento de acordo com eles. 
Diagnóstico 
Pontos principais 
• Todo indivíduo com 40 anos ou mais de idade e com história de exposição a 
fatores de risco para a DPOC (tabaco, biomassa, vapores ou poeira 
ocupacional), ainda que assintomático deve ser avaliado. Estudos em curso 
estão avaliando se detecção precoce deve começar aos 30 ou 35 anos de 
idade. Esses dados, entretanto, ainda carecem de validação. 
• A presença de sinais ou sintomas clínicos sugere o diagnóstico da DPOC, 
mas a sua ausência quando há fator de risco evidente não exclui a doença. 
• Para estabelecer o diagnóstico da DPOC é necessária a realização de 
espirometria, que haja a presença de obstrução ao fluxo de ar e que ela 
persista após a administração de broncodilatador (VEF1 / CVF<0,70 pós-BD). 
• Outras avaliações permitem afastar diagnósticos diferenciais, definir a 
gravidade da doença e estabelecer o prognóstico. 
Em qualquer adulto com 40 anos ou mais e história de exposição a fatores de 
risco (tabaco, biomassa, vapores ou poeira ocupacional), com ou sem 
sintomas respiratórios, deve-se considerar o diagnóstico da DPOC e solicitar 
espirometria. Nestes indivíduos a presença de obstrução ao fluxo de ar pós-
broncodilatador confirma o diagnóstico da DPOC. A gravidade da obstrução 
combinada com o impacto da doença (dispneia e exacerbações) definem a 
gravidade da DPOC e o nível de atenção médica necessária. O processo de 
diagnóstico da DPOC inclui suspeita clínica, confirmação, avaliação da 
gravidade e prognóstico. 
Suspeita clinica 
A suspeita da DPOC deve ser feita quando há história de exposição a fatores 
de risco acompanhada ou não de sintomas respiratórios. 
Avaliação dos fatores de risco 
A avaliação dos fatores de risco deve ser realizada de rotina a investigação 
sobre exposição ao tabaco, combustíveis de biomassa, vapores e outros 
fumos e/ou poeiras de origem ocupacional. Os principais aspectos que devem 
ser definidos são: duração, intensidade e continuidade da exposição. A partir 
destes dados pode-se calcular o índice anos-maço (número médio de cigarros 
fumados por dia, dividido por vinte, e multiplicado pelo número de anos que o 
indivíduo fumou; também conhecido como índice maços/ano), o número de 
horas-ano de exposição à fumaça de lenha (número médio de horas 
cozinhando em fogão de lenha multiplicado pelo número de anos que cozinhou 
com lenha). Um indivíduo com idade de 40 anos ou mais e carga tabagística 
igual ou maior do que 10 anos-maço ou exposição à biomassa por mais de 200 
horas-ano ou 10 anos tem risco elevado de desenvolver DPOC.(25) 
Apesar do tabagismo ser um importante fator causal da obstrução ao fluxo de 
ar, estima-se que somente 15% a 30% dos fumantes desenvolvam DPOC 
(Celli BR, MacNee W, Force AET. Standards for the diagnosis and treatment 
of patients with COPD: A summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir 
J 2004;23:932-946.). Existe significativa variação dos efeitos do tabagismo e 
da queima de biomassa sobre cada indivíduo. Entender a DPOC como doença 
heterogênea de inúmeras facetas é um desafio real e torna-se fundamental a 
compreensão que, apesar da clássica definição de ser uma doença presente 
clinicamente em indivíduos acima de 40 anos, isto não implica que a doença 
não possa ter sua origem na infância ou possuir outros mecanismos etiológicos 
envolvidos em sua gênese que não os do cigarro e ou exposição à fumaça de 
lenha.(Postma DS, Bush A, van den Berge M. Risk factors and early origins of 
chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2015;385:899-909) 
Reconhecer todos os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da 
doença pulmonar obstrutiva crônica em diferentes estágios da vida (alterações 
genéticas, obstrução ao fluxo de ar, tabagismo antes e ou durante a gestação, 
história familiar de asma, hiperresponsividade brônquica, uso de antibióticos, 
prematuridade, infecções respiratórias na infância) exige amplo conhecimento 
dos mecanismos da doença e a investigação de todos os fatores envolvidos 
para correta caracterização dos fenótipos.(2) 
Síntomas: Cerca de 30% dos pacientes com DPOC são assintomáticos e 
podem passar vários anos entre o aparecimento de limitação ao fluxo de ar e 
o desenvolvimento de manifestações clínicas.(70-72) A dispneia, a tosse e a 
expectoração são os principais sintomas da DPOC. 
A dispneia de esforço é o sintoma mais frequente.(72,91,92) A percepção de 
dispneia é variável entre os indivíduos e, por este motivo, recomenda-se que 
sua avaliação seja padronizada com o uso da escala modificada do Medical 
Research Council (mMRC) (Tabela 1).(93-96) A associação entre o escore de 
dispneia e a gravidade da obstrução ao fluxo de ar é fraca visto que a dispneia 
é multifatorial,,dependendonão apenas da obstrução ao fluxo de ar, mas 
também de condicionamento, comorbidades e fatores psicoemocionais.(97-
101) 
A tosse do paciente com DPOC é crônica, persistente ou episódica, 
geralmente predomina no período matutino e, frequentemente, é produtiva 
com expectoração mucosa.(102) O volume e a purulência da expectoração 
aumentam durante as exacerbações da doença.(91,103) Volume mais 
expressivo de expectoração sugere a presença de bronquiectasias.(104) 
Confirmação diagnóstica 
Espirometria após uso de broncodilatador. Para o diagnóstico da DPOC é 
imprescindível realizar espirometria para confirmar a presença de obstrução 
fixa ao fluxo de ar. 
O parâmetro mais utilizado é a relação VEF1/CVF<0,70 após o uso de 
broncodilatador, conforme foi preconizado inicialmente pela GOLD. Este 
critério, de fácil aplicação, tem sido um parâmetro bastante utilizado para o 
diagnóstico da DPOC. Entretanto, pode estar associado à subdiagnóstico de 
obstrução das vias aéreas em jovens expostos a fatores de risco e à 
sobrediagnóstico em pessoas com idade acima de 65 anos sem exposição a 
fatores de risco. Por isso, existem critérios diagnósticos alternativos, e mais 
precisos, como o limite inferior da normalidade (LIN) da relação VEF1/CVF 
(<percentil 5) ou a relação VEF1/VEF6<0,70, ambos após broncodilatador 
(26,105), os quais deveriam preferencialmente ser utilizados. Apesar do 
conhecimento de que o uso da relação fixa VEF1/CVF<0,70 pode ser 
inadequada, ela tem sido utilizada em vários estudos epidemiológicos para que 
se possa comparar as prevalências de DPOC em distintas áreas.O VEF1, 
expresso como porcentagem do valor previsto, é a variável que define a 
gravidade da obstrução ao fluxo de ar (Tabela 2). 
Reversibilidade aguda aos broncodilatadores. Considera-se que há 
reversibilidade ao broncodilatador quando um dos seguintes parâmetros são 
alcançados15 a 20 minutos depois do uso de 400 mcg de beta agonista de 
curta ação.(72, 106): 
1) aumento do VEF1≥12% e ≥200 mL (GOLD 2015) 
2) aumento do VEF1 e/ou CVF ≥12% e ≥200 mL (ATS e ERS 2005) 
3) aumento do VEF1em 7% do previsto e/ou CVF≥ 350 mL e/ou CV ≥400 
mL e/ou CI ≥ 300 mL (SBPT). (Soares ALP , Pereira CAC, Rodrigues SC - 
Alterações espirométricas em doenças obstrutivas: afinal, o quanto é 
relevante? J Bras Pneumol. 2013;39(1):56-62) 
4) aumento de 7% e 0,20 L para ambos, VEF1, e CVF e elevação de 0,30 
L na capacidade inspiratória. 
Estima-se que, aproximadamente, um terço dos pacientes com DPOC 
apresentam reversibilidade ao exame de espirometria.(72,107-109) A taxa de 
reversibilidade depende da dose e da medicação utilizada na espirometria 
como broncodilatador. Acréscimo na broncodilatação pode ser obtido com a 
associação de 160 mcg de brometo de ipratrópio. A presença de 
reversibilidade aguda ao broncodilatador em teste de espirometria não permite 
discriminar asma da DPOC. 
Diagnóstico diferencial 
Deve-se realizar diagnóstico diferencial com outras doenças respiratórias 
como asma, sequela de tuberculose, pneumoconiose, bronquiectasias, 
bronquiolite constrictiva ou obstrução de via aérea superior. 
O diagnóstico diferencial com asma pode ser difícil e é importante porque há 
diferenças no prognóstico e no manejo terapêutico. Geralmente, os sintomas 
de asma se iniciam mais precocemente (antes dos 40 anos), são episódicos e 
há predomínio de sibilos. Com frequência há sintomas alérgicos associados e 
antecedentes pessoais ou familiares de manifestações atópicas. Como são 
doenças prevalentes, não é raro que asma e DPOC coexistam.(83-85,110) 
Busca ativa e oportuna de casos 
A melhor forma de enfrentar o problema do subdiagnóstico, e também do 
diagnóstico tardio na DPOC, ainda é controversa. 
 
Pergunta: 
A realização de espirometria em pacientes sintomáticos e assintomáticos 
respiratórios, com fatores de risco pode ser justificada na busca ativa dos 
casos da DPOC? 
Justificativa: 
O subdiagnóstico da DPOC é um problema importante e 
conhecido.(25,27,70,111,112) O estudo PLATINO mostrou que os principais 
fatores associados com o subdiagnóstico são: menor idade, menor gravidade 
da obstrução e poucos sintomas respiratórios.(27) Estudos populacionais que 
utilizaram métodos de busca ativa em instituições de atenção primária à saúde 
mostram que um terço dos pacientes diagnosticados são assintomáticos, e 
mais da metade tem manifestações leves.(79-72,113) Outro fator importante 
observado é a existência de baixa percepção dos sintomas respiratórios na 
fase pré-clinica, que contribui para o subdiagnóstico da DPOC.(27,111,112) 
 
Nas etapas iniciais da DPOC as alterações dos valores na prova de função 
pulmonar são frequentemente a única evidência da doença.(111,114) Continua 
a ser tema de controvérsia a seleção da população e o momento de realizar a 
espirometria para reduzir o subdiagnóstico da DPOC. A busca ativa com a 
realização de espirometria em população geral e não selecionada (screening 
ou rastreamento em massa) não mostra custo-efetividade favorável, uma vez 
que a detecção dos casos é baixa se a população de alto risco não é 
discriminada e não existem evidências sobre os benefícios do tratamento 
medicamentoso em pacientes assintomáticos.(3,64,115,116) 
Há controvérsias sobre o custo-efetividade da busca ativa da DPOC na 
população exposta a fatores de risco por meio da realização de espirometria, 
porque uma proporção significativa de indivíduos assintomáticos ou com 
formas leves da doença não se beneficiariam de intervenções 
medicamentosas.(3) No entanto, outros autores argumentam que o 
diagnóstico da DPOC, nesta fase, permitiria intervir nos fatores de risco e 
mudar o curso da doença.(64,67) A seleção da população em situação de risco 
pode ser feito por simples interrogatório ou utilizando questionários 
estruturados para identificar sintomas respiratórios crônicos e exposição a 
fatores de risco.(117) 
Referências selecionadas 
Foram selecionadas 90 referências (MeSH: 58 e TripDatabase: 32), sendo que 
26 foram analisadas (um artigo de revisão e 25 estudos com delineamento 
transversal). 
Evidências atuais 
Todos os estudos analisados, fundamentalmente, avaliaram o desempenho 
das estratégias de detecção dos casos em termos de prevalência, proporção 
de novos casos e os custos da estratégia.(71,113,118-136) Nenhum estudo 
analisa o desempenho em termos do impacto sobre o curso natural da doença 
ou da morbimortalidade. 
Para discriminar a população maior de 40 anos com fator de risco e justificar o 
uso da espirometria, alguns estudos partem da história de exposição ao tabaco 
e outros partem dos sintomas respiratórios e, ou da combinação entre eles. 
Em todos os estudos, a aplicação de questionários, tanto para a população em 
geral (busca ativa) como para a população que procurou o serviço de saúde 
por qualquer causa (busca oportuna), permitiu selecionar a população com 
maior risco para DPOC e melhorar o rendimento diagnóstico da 
espirometria.(125,133) A discriminação do risco inicial pela presença de 
sintomas respiratórios crônicos apresentou desempenho inferior ao do 
histórico de exposição ao tabaco (10,8% vs. 36,3%).(135) Quando a 
discriminação do risco inicial partiu da história de exposição, em particular ao 
tabaco, a proporção de casos foi superior à prevalência da DPOC na 
população geral.(130) A presença concomitante de sintomas em indivíduos 
expostos aumenta a probabilidade do diagnóstico da DPOC. Um estudo 
mostrou que a busca de casos da DPOC entre fumantes de clínica de 
cessação do tabagismo, com ou sem sintomas respiratórios, pode ter melhor 
desempenho do que entre os fumantes sintomáticos na população geral 
(13,3% vs. 10,1%).(137) Entretanto, como a população de programas de 
cessação do tabagismo tem geralmente maior exposição ao tabaco, este 
rendimento não pode ser extrapolado na busca de casos da DPOC para outras 
populações que procuramauxilio médico por qualquer motivo. O estudo CODE 
realizado na Argentina desenvolveu um questionário de resposta binária para 
identificar obstrução do fluxo de ar na população de fumantes com idade igual 
ou maior do que 50 anos, história de tabagismo de ≥30 anos-maço, homem, 
tosse crônica, expectoração crônica e dispnéia que apresenta a área sob a 
curva ROC ( receiver operating characteristic) de 0,75. Miguel A. Bergna, 
Gabriel R. García, Ramon Alchapar, Hector Altieri, Juan C. Figueroa Casas, 
Luis Larrateguy, Luis J. Nannini, Daniel Pascansky, Pedro Grabre, Gustavo 
Zabert and Marc Miravitlles. Development of a simple binary response 
questionnaire to identify airflow obstruction in a smoking population in 
Argentina. Eur Respir Rev 2015; 24: 320–326. 
Recomendações e conclusões 
Recomenda-se a realização da espirometria para detecção de casos da DPOC 
na população igual ou acima de 40 anos de idade, exposta a fatores de risco 
como tabagismo (≥ 10 anos/maço), exposição à fumaça de lenha (≥ 200 
horas/ano ou ≥10 anos) ou exposição a fatores ocupacionais, com ou sem 
sintomas respiratórios, tanto na população que não procura auxilio médico 
(busca ativa de casos) como na população que realiza consulta médica por 
qualquer motivo (busca oportuna de casos). 
Assim, existe evidência fraca e recomendação forte para a realização de 
espirometria na população exposta a fatores de risco com e sem sintomas 
respiratórios. 
Avaliação complementar 
Uma vez confirmado o diagnóstico da DPOC recomenda-se as seguintes 
avaliações: 
• Índice de massa corpórea (IMC=peso [kg]/altura [m]2). Na DPOC, 
valores inferiores a 25kg / m2 estão associados com pior prognóstico (ERS 
Task Force, Schols AM et al.A Nutritional assessment and therapy in COPD: a 
European Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504- 1520.)– 
• Gravidade, frequência das exacerbações e hospitalizações por DPOC 
no ano anterior.(74,140) 
• Identificação de comorbidades (índice COTE). A explicação mais 
pormenorizada deste índice está na secção comorbidades (Tabela 3).(138,139 
,141) 
• A gravidade da dispneia por meio da escala mMRC (Tabela 1). 
• A oximetria de pulso (SpO2) em repouso e em ar ambiente serve como 
triagem para o diagnóstico de insuficiência respiratória crônica. A presença de 
dessaturação durante atividade (TC6M ou teste do degrau) está associada a 
alteração da relação ventilação-perfusão. Entretanto, seu uso para indicar 
suplementação de oxigênio ainda é controverso. 
• Radiograma de tórax. Recomenda-se na avaliação inicial para excluir 
outras doenças como câncer de pulmão, tuberculose e doenças ocupacionais. 
Em casos da DPOC moderada e grave pode-se encontrar sinais de 
hiperinflação (retificação do diafragma, aumento de ar no espaço retrosternal, 
aumento do diâmetro vertical do tórax entre outros) e sinais de hipertensão 
pulmonar direita. 
• Hemoglobina e hematócrito para excluir policitemia associada à 
hipoxemia. 
• Dosagem de alfa1-antitripsina. Segundo a Organização Mundial de 
Saúde todos os pacientes com DPOC devem ter ao menos uma dosagem de 
alfa1-antitripsina 
• Gasometria arterial. Recomenda-se na avaliação inicial de pacientes 
com obstrução grave ou muito grave (VEF1<50% do previsto), saturação em 
repouso<92% e naqueles com manifestações clínicas da hipoxemia (cianose, 
cor pulmonale e hipertensão pulmonar) para determinar a necessidade de 
oxigênio ambulatorial. Em estádios avançados a hipoxemia está 
freqentemente associada à hipercapnia, outro marcador de gravidade. 
• Teste de caminhada de seis minutos (TC6M). A distância percorrida em 
metros reflete a capacidade funcional dos pacientes.(142-144) Este teste é 
recomendado para avaliar a tolerância ao exercício, determinar o índice BODE, 
medir o efeito do treinamento em programas de reabilitação pulmonar e outras 
intervenções terapêuticas.(145-148) 
• Capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO). 
Diminuição da DLCO se correlaciona com a gravidade do enfisema medida por 
tomografia computadorizada com alta resolução (TCAR). A sua medição pode 
ser útil para o diagnóstico diferencial com asma. Alguns estudos têm mostrado 
que, ao contrário da DPOC relacionada ao tabagismo, a DLCO na DPOC por 
fumaça lenha é maior.(149,150) Este é o resultado de menor grau de enfisema 
e maior comprometimento das vias aéreas na doença relacionada a este fator 
de risco.(31,149-151) 
• Tomografia de tórax de alta resolução (TCAR). A TCAR é útil para 
determinar os danos estruturais por DPOC, especialmente o grau de enfisema 
e presença de bronquiectasia.(152,153) O grau de enfisema tem sido 
associado com a gravidade, a progressão e o prognóstico da DPOC. No 
entanto, as implicações clínicas da tomografia ainda são limitadas e não é 
recomendada como exame de rotina em todos os pacientes diagnosticados. 
• Eletrocardiograma e ecocardiograma. São indicados se existe suspeita 
clínica ou radiográfica de hipertensão pulmonar ou em casos em que a 
dispneia seja desproporcional à função pulmonar e exista evidência ou 
suspeita de doença cardiovascular. 
• Índice BODE. Este índice foi desenvolvido para ser um modelo 
multidimensional de previsão de mortalidade na DPOC.(154) É um índice que 
utiliza variáveis não invasivas, de fácil obtenção, baixo custo e com poder 
prognóstico (dispnéia, VEF1, IMC e TC6M). Sua pontuação varia de 0 (melhor 
prognóstico) a 10 (pior prognóstico) (Tabela 4). Aumento de um ponto eleva a 
mortalidade por todas as causas e por causas respiratórias em 34% e 62%, 
respectivamente.(154) 
Estratificação da gravidade, comorbidade e avaliação prognóstica 
A Figura 1 ilustra a proposta de estratificação da gravidade combinada da 
DPOC com a avaliação de comorbidade e prognóstico. Uma abordagem 
sequencial é proposta em quatro etapas: 
• ETAPA 1 e 2 (estratificação da gravidade): impacto clínico, funcional e risco 
de exacerbações ou hospitalizações por exacerbações. 
• ETAPA 3: Avaliação de comorbidades. 
• ETAPA 4: Estabelecimento de prognóstico. 
Estadiamento da gravidade 
O estadiamento da gravidade é baseado na intensidade da dispneia, no grau 
de obstrução e na frequência de exacerbações ou hospitalizações associadas 
às exacerbações no ano anterior. Estas variáveis são de fácil medição e podem 
ser usadas em qualquer nível de atenção médica e representam diferentes 
dimensões da doença. 
Recomenda-se a Escala mMRC (Tabela 1) para avaliação da dispneia, 
considerando-se os graus 0 e 1 como leve, 2 como moderada, 3 como intensa 
e 4 como muito intensa. A gravidade da obstrução se determina com o VEF1% 
pós-BD (Tabela 2). O risco de exacerbação se avalia pela história de 
exacerbações ou hospitalizações no último ano (≥2 exacerbações ou ≥1 
hospitalizacão por exacerbação como indicador de doença grave ou muito 
grave). Se há discrepância entre a intensidade das variáveis deve-se usar para 
definir a gravidade aquela com pontuação mais elevada. As áreas cinzas 
escuro na Figura 1 e na Tabela 5 mostram os critérios de avaliação por 
especialista. 
Comorbidades 
A DPOC associa-se a múltiplas doenças crônicas que podem agravar em seu 
prognóstico.(155-159) A prevalência de comorbidades na DPOC é variável, 
contudo os estudos mostram que elas são a regra e não a exceção nestes 
pacientes.(156-161) A maioria dos pacientes tem ao menos uma comorbidade. 
Pacientes com DPOC tem em média mais comorbidades do que os indivíduos 
sem DPOC.(161,162) 
Doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de pulmão, osteoporose, artrite e 
transtornos psiquiátricos (ansiedade e depressão) são comuns nos pacientes 
com DPOC.(160,163-169) 
Em uma coorte de pacientes identificaram-se 12 comorbidades associadas 
com maior mortalidade na DPOC, elaborando-se com elas o índice COTE 
(COmorbidade e TEste). O câncer (em particular do pulmão, esôfago, 
pâncreas e mama), ansiedade, cirrose hepática, fibrilação atrial,diabetes, 
fibrose pulmonar, insuficiência cardíaca, úlcera gastroduodenal e doença 
coronariana se associaram com maior mortalidade (Tabela 4).(141) Este índice 
pode ser utilizado para quantificar o impacto da comorbidade na DPOC e é 
uma forma de prevero risco de morte que complementa o prognóstico do índice 
BODE. Pontuação do índice ≥4 pontos aumenta em 2,2 vezes o risco de morte 
em todos os quartís do índice BODE.(141) 
Avaliação prognóstica 
O desenvolvimento do índice BODE(154) gerou a proposta de novos índices 
prognósticos na DPOC que utilizam diferentes variáveis. 
 
Pergunta: Quais os índices multidimensionais que tem sido validados para 
prever a mortalidade na DPOC? 
Justificativa 
Apesar do conhecimento que a deterioração da função pulmonar está 
relacionada com a morbimortalidade na DPOC, a natureza heterogênea da 
doença obriga a buscare validar marcadores prognósticos de caráter 
multidimensional.(170-175) Algumas variáveis como a gravidade da dispneia, 
idade, capacidade de exercício, IMC, exacerbações e qualidade de vida têm 
sido utilizadas individualmente como preditoras de mortalidade por todas as 
causas. Uma visão mais integral da DPOC deve envolver escalas 
multidimensionais que apóiem o clínico na tomada de decisões e na avaliação 
do prognóstico. Têm-se propostos vários índices para definir prognóstico na 
DPOC. Contudo, persiste a controvérsia sobre quais destes índices preveem 
com mais acurácia a mortalidade. 
Seleção da busca 
Foram obtidas 192 referências (MeSh: 192), sendo que 7 foram selecionadas 
para análise (1 revisão sistemática e 6 estudos de coorte). 
Resumo da evidência 
Uma revisão sistemática(176) descreve a capacidade de predizer mortalidade 
de oito índices: ADO (Age-idade, Dyspnea-dispneia, Obstruction-
obstrução),(171,177) BODE (Bodymass index-IMC, Obstruction-obstrução 
Dyspnea-dispneia, Exercise-exercício),(154) HADO (Health-saúde, Activity-
atividade, Dyspnea-dispneia, Obstruction-obstrução),(178) DOREMI BOX 
(Dyspnea-dispneia, Obstruction-obstrução, Rate ofExacerbation-taxa de 
exacerbação, Movement ExerciseIntolerance-intolerância ao movimento no 
exercício, Body Mass Index-IMC, Ox-bloodoxygendisturbances-alterações do 
oxigênio sanguíneo),(179) PILE (Predicted FEV1-VEF1 previsto, IL-6 e 
KneeExtensor Strength-fôrça do extensor do joelho),(180) eBODE 
(BODEplusexacerbations-BODE mais exacerbações) e BODex (Bodymass 
index, ObstructionDyspnea, e Exacerbations-e exacerbações).(181) 
Outros índices avaliados em ensaios clínicos são o DOSE (Dyspnea-dispneia, 
Obstruction-obstrução, Smoking-tabagismo, Exacerbation-exacerbação),(182) 
mBODE (VO2% esperado com ergômetro no lugar do teste da caminhada de 
6 minutos,(183) mDOSE (DOSE modificado substitui exacerbações por um 
questionário de qualidade de vida),(183) i-BODE (substitui o teste da 
caminhada de 6 minutos pelo teste shuttle),(184) e CART 
(ClassificationAndRegressionTree-algoritmo de classificação e 
regressão).(185) 
Em pacientes com DPOC, todos estes índices tem capacidade de prever 
mortalidade de forma similar ou superior ao VEF1. No estudo COCOMICS, ao 
se ajustar por idade, o índice BODE e suas variantes (eBODE e BODEx) 
mostram uma discreta superioridade em relação aos demais.(186) 
Conclusões e recomendações 
A evidência mostra que os índices multidimensionais têm capacidade superior 
ao VEF1 isoladamente para prever mortalidade na DPOC. 
Assim, temos evidência ALTA e recomendação FORTE para utilizar qualquer 
índice como prognóstico, tendo em conta que nenhum deles demonstrou ser 
amplamente superior ao outro. Na prática clínica, se recomenda o uso daquele 
que melhor se adapte à capacidade de implementação de cada centro, 
preferivelmente o BODE ou suas variantes (eBODE e BODEx). 
 
Tabela 1 - Escala de dispneia do Medical Research Council modificada 
(mMRC). 
Pontuação Atividade 
0 Dispneia a exercícios intensos. 
1 Dispneia andando rápido no plano ou subindo aclives leves 
2 Andar mais lentamente que pessoas da mesma idade devido à dispneia ou parar para 
respirar andando normalmente no plano. 
3 Parar para respirar após caminhar uma quadra (90 a 120 metros) ou após poucos 
minutos no plano. 
4 Não sair de casa devido à dispneia ou dispneico ao vestir-se. 
 
 
Tabela 2 - Gravidade da obstrução (VEF1/CVF < 0,70 pós-BD). 
Gravidade VEF1 (% previsto) 
Leve > 80% 
Moderada 50 - 80% 
Grave 30 –<50% 
Muito grave < 30% 
 
Tabela 3 - Índice de comorbidade COTE 
Comorbidade Pontos 
Câncer de pulmão, esôfago, pâncreas ou de mama * 6 
Ansiedade* 6 
Outros tipos de câncer 2 
Cirrose hepática 2 
Fibrilação atrial / Palpitação 2 
Diabetes com neuropatia 2 
Fibrose pulmonar 2 
Insuficiência cardíaca congestiva 1 
Úlcera gástrica/duodenal 1 
Doença coronariana 1 
*Válido apenas na população feminina. 
Tabela 4 - Índice BODE: variáveis e pontuação 
 Variável / Pontos 0 1 2 3 
B Índice de massa corpórea (IMC) > 21 ≤ 21 
O VEF1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 
D Dispneia (mMRC) 0-1 2 3 4 
E Teste de caminhada de 6 minutos (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149 
 
Tabela 5 - Critérios para encaminhamento ao pneumologista. 
Dúvida diagnóstica. 
DPOC grave ou muito grave. 
Presença de cor pulmonale. 
Avaliação de candidatos a programas de reabilitação pulmonar. 
Perda acelerada da função pulmonar (queda do VEF1> 50 mL/ano). 
Pacientes com exacerbações frequentes e/ou uso intensivo de recursos de saúde. 
Suspeita da DPOCemindivíduos jovens com perda de função pulmonar. 
Diagnóstico diferencial com outras doenças respiratórias crônicas. 
Sintomas desproporcionais à função pulmonar. 
Suspeita de hipoventilação crônica e outros transtornos do sono associados. 
Avaliação de incapacidade ocupacional. 
Candidatos a tratamento cirúrgico ou endoscópico (redução de volume pulmonar). 
 
 
 
Figura 1 - Estratificação combinada da gravidade da DPOC. 
DPOC ESTÁVEL E FARMACOTERAPIA 
O tratamento da DPOC deve ser individualizado de acordo com a gravidade e 
modificado conforme a resposta. Deve abranger as medidas gerais, de 
prevenção e farmacológicas. 
Medidas gerais e de prevenção 
Educação 
A transmissão de conceitos sobre a doença para os pacientes e seus familiares 
é parte do tratamento. Orientações quanto ao automanejo provavelmente 
reduzem a probabilidade de internações.(187) 
O conteúdo e a implementação dos programas de educação são 
heterogêneos. Os temas mais frequentes são: cessação de tabagismo, 
medicamentos, uso correto de dispositivos inalatórios, exercício, 
reconhecimento de exacerbações, estratégias para minimizar a dispneia e 
oestresse. O objetivo é que o paciente tenha o autocontrole de sua doença e 
adequada adesão ao tratamento. Desta forma, se podemevitar as 
exacerbações e identificar precocementeos sinais de alerta para avaliação e 
tratamento precoces.(187) 
Cessação de tabagismo 
A DPOC é uma doença prevenível; deixar de fumar é a intervenção mais custo-
efetiva para a sua prevenção. É também a mais eficaz para retardar a 
progressão da doença, aumentar a sobrevida e reduzir a morbidade. Uma 
proporção significativa de pacientes, mesmo com doença grave, continuam a 
fumar e requerem maior suporte farmacológico e não farmacológico para 
abandono do hábito.(188-190) 
Uma intervenção mínima, como a utilização de materiais de autoajudapode 
aumentar em 1% a taxa de cessação.(191,192) Aconselhamento superior a 3 
minutos por médicos ou enfermeiros aumenta esta taxa para 2,5%.(193,194) 
O aconselhamento individual tem um efeito dose-resposta de acordo com o 
número e duração das sessões.(194) O cenário ideal é de quatro sessões de 
10-15 minutos durante os primeiros três meses, após o primeiro dia em que o 
paciente para de fumar.(194) A intervenção deve incluir uma explicação do 
porquêé necessário deixar de fumar, enfatizando que o tabagismo é uma 
doençacrônica condicionada pela dependência à nicotina. 
As fármacos mais eficazes, com um perfil de segurança adequado, em 
pacientes com dependência tabagística moderada incluem terapia de 
reposição de nicotina (TRN), bupropiona e vareniclina.(193,194) Bupropiona e 
TRN são igualmente eficazes.(193) A vareniclina é superior às formas 
individuais de TRN (adesivos, goma, tablete ou pastilha) e à bupropiona. No 
entanto, a combinação de dois TRN tem a mesma eficácia que a 
vareniclina.(194) Em pacientes com DPOC a terapiafarmacológica combinada 
com aconselhamento comportamental ou aconselhamento médico é mais bem 
sucedida do que se feito separadamente.(195) 
A Tabela 6 resume a dose, o modo de ação e os benefícios de medicamentos 
de primeira linha para a cessação do tabagismo. 
Exposição à fumaça de biomassa 
A exposição à fumaça de biomassa deve ser evitada com a utilização de 
exaustores ou cozinhando em ambientes ventilados. A cessação da exposição 
à fumaça de lenha tem um impacto favorável sobre os sintomas respiratórios 
e a perda de função pulmonar.(196) 
Vacinação 
Recomendações para o uso da vacina contra influenza e pneumococo são 
abordadas na seção exacerbações. 
Suporte nutricional 
Alterações nutricionais, tanto o baixo índice de massa corpórea como o 
sobrepeso ea obesidade são comuns em pacientes com DPOC.(197,198) A 
presença de IMC baixo (<20 kg/m2) está associada com aumento da 
mortalidade, enquanto que o sobrepeso ea obesidade parecem ter um efeito 
protetor.(173,199-202) Descata-se que , de acordo com as recomendações da 
Europen Respiratory Society, na DPOC, valores de IMC inferiores a 25kg / m2 
estão associados com pior prognóstico.(ERS Task Force, Schols AM et al.A 
Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society 
Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504- 1520) 
Em pacientes com má nutrição, a utilização de suplementos nutricionais 
promove o ganho significativo de peso, melhora a força dos músculos 
respiratórios, a qualidade de vida, as taxas de massa gorda e massa magra, e 
a distância no teste da caminhada de 6 minutos.(203-205) 
Atividade física 
Pacientes com DPOC têm atividade física diária menor que os indivíduos 
saudáveis da mesma idade ou que fumantes sem DPOC. A gravidade da 
doença não parece ser o principal determinante deste comportamento.(206-
211) 
A medida objetiva da atividade física diária é um preditor independente de 
mortalidade por todas as causas e de hospitalizações por exacerbação 
grave.(212,213) A atividade física regular por,pelo menos, 30 minutos, três 
vezes por semana, reduz o risco de hospitalizações e mortalidade.(214) 
Farmacoterapia 
A farmacoterapia tem como objetivo principal a redução dos sintomas, da 
frequência e gravidade das exacerbações, e melhorar a qualidade de vida, a 
função pulmonar e a tolerância ao exercício. A escolha do tratamento depende 
da disponibilidade dos medicamentos, da gravidade da doença e da resposta 
clínica. 
A Tabela 7 mostra os tipos e as doses dosfármacos para o tratamento da 
DPOC. 
Broncodilatadores 
Os broncodilatadores são a pedra angular da terapia medicamentosa. De 
acordo com a duração do efeito são classificados como broncodilatadores de 
curta ou longa duração de ação e quanto ao mecanismo de ação, em 
antimuscarínicos e β2-agonistas. O tratamento regular com broncodilatadores 
de longa duração é mais eficaz e conveniente do que com os de curta duração 
de ação.(215-217) 
Broncodilatadores de curta duração de ação 
A duração do efeito de broncodilatadores de curta duração, tais como β2-
agonistas (salbutamol, fenoterol e terbutalino) e antimuscarínicos (ipratrópio) é 
de 6-8 horas. Eles podem ser usados regularmente em caso de não 
disponibilidade dos de ação prolongada. 
O rápido início de ação permite a sua utilização como medicação de resgate, 
mesmo se o paciente usar regularmente broncodilatadores de ação 
prolongada. Esta recomendação não é baseada em evidências, por isso o uso 
de altas doses de β2-agonistas de curta duração de ação não pode ser 
recomendada. 
Broncodilatadores de longa duração de ação 
Em pacientes sintomáticos é recomendado o uso regular de broncodilatadores 
de ação prolongada. Os β2-agonistas de ação prolongada (LABA pelo seu 
nome Inglês, long-acting β2-agonists) e os antimuscarínicos de ação 
prolongada (LAMA pelo seu nome Inglês, long-acting muscarinic antagonists) 
demonstraram benefícios na qualidade de vida, dispneia, exacerbações e 
função pulmonar, com um perfil de segurança adequado.(215,218-232) 
β2-agonistas de longa duração de ação (LABA) 
Estes fármacos estimulam os receptores β2-adrenérgicos e aumentam a 
concentração intracelular de AMP-c, o que promove o relaxamento dos 
músculos lisos das vias aéreas. Atualmente estão disponíveis LABA de 12 
(salmeterol e formoterol) e 24 horas de ação (indacaterol, olodaterol, 
vilanterol). A sua eficácia é decorrente de sua longa meia-vida e à maior 
seletividade sobre os receptores β2.(233) Os LABA de administração em duas 
doses por dia (salmeterol e formoterol) têm demonstrado eficácia no médio e 
longo prazo sobre a qualidade de vida e reduçãodas exacerbações, incluindo 
as que requerem hospitalização, com um perfil de segurança 
adequado.(218,222,234) Foi demonstrado que o Indacaterol (LABA de 24 
horas) melhora a dispneia, a função pulmonar, a qualidade de vida e a 
tolerância ao exercício.(224-226) A magnitude do benefício não diferiu entre 
as doses de 150mcg e 300mcg.(225) 
Novos LABA de 24 horas (olodaterol e vilanterol) já estão atualmente 
disponíveis. Os estudos mostram um perfil adequado de eficácia, segurança e 
tolerabilidade.(235-238) 
Antimuscarinicos de ação prolongada (LAMA) 
Estes fármacos induzem à broncodilatação por bloqueio dos receptores 
muscarínicos das vias aéreas. 
O tiotrópio tem uma meia-vida mais longa do que o ipratrópio, com ação 
mantida por mais de 24 horas.(239) Melhora a qualidade de vida, reduz o risco 
de exacerbações e das hospitalizações delas decorrentes.(228) 
O tiotrópio, na dose de 18mcg na forma de pó ou 5mcg na forma líquida, tem 
um perfil de segurança e de tolerância adequados.(215,228,229) Estudos de 
longo prazo confirmam a segurança do tiotrópio em suas duas formas de 
aplicação (HandiHaler e Respimat).(107,230) As informações sobre o perfil de 
segurança dos LAMA em pacientes com comorbidade cardiovascular 
significativa eram limitadas. .No entanto, o Estutdo Tiospir, com mais de 17 mil 
pacientes, comparando 18mcg na forma em pó com o dispositivo Handihaler® 
e 5mcg e 2,5mcg na forma de névoa com o dispositivo Respimat®, mostrou 
segurança cardiovascular comparável entre eles. 
Brometo de aclidínio é um novo LAMA, aprovado na Europa e nos Estados 
Unidos. Uma dose de 400 mcg, duas vezes ao dia tem mostrado benefícios na 
função pulmonar, dispneia e qualidade de vida, com perfil de ação de início 
rápido.(240,241) Os benefícios destes resultados são semelhantes aos obtidos 
com tiotrópio e glicopirrônio.(231,232) 
O glicopirrônio na forma de pó e dose de 50mcg está disponível e tem perfil de 
ação não inferior ao tiotrópio, porém com ação já aos cinco minutos, portanto 
mais rápido do que o tiotrópio. Novos LAMA de 24 horas de ação, como o 
umeclidínio, estão atualmente em desenvolvimento. Os primeiros estudos 
mostram um perfil adequado de eficácia, segurança e 
tolerabilidade.(237,238,242,243) 
Metilxantinas 
A teofilina é um inibidor não específico da fosfodiesterase (PDE), que aumenta 
o AMP-c intracelular, relaxando o músculo liso da via aérea. Tem um discreto 
efeito broncodilatador em concentrações plasmáticasrelativamente 
elevadas(10-20 mg/L).(244-246) 
O limiar entre o nível terapêutico e o de toxicidade é muito estreito, por isso 
seu uso é muito limitado. É recomendado monitorizar os níveis séricos de 
teofilina e usar níveis inferiores aos aceitos como broncodilatadores (≤10 
mg/L), quedemonstraram um efeito de inibição sobre a inflamação das vias 
aéreas com um melhor perfil de segurança.(247-250) 
Inibidor da fosfodiesterase-4: roflumilaste 
As PDEs são enzimas localizadas por todo o corpo, cuja função é a de 
hidrolisar o AMP-c. A ação deste segundo mensageiro,reconhecido pelos seus 
efeitos anti-inflamatórios em células pró-inflamatórias e imunocompetentes, 
pode ser incrementadapela inibição da fosfodiesterase. Esta ação provocaria 
um efeito anti-inflamatório.(251) A PDE4 é uma das 11 isoformas da enzima e 
poderia ser importante neste mecanismo. O roflumilaste, um inibidor específico 
da PDE4, é considerado um antiinflamatório de segunda linha de potencial 
utilidade em pacientes com DPOC. O fármaco melhora a função pulmonar e 
reduz a probabilidade de exacerbações, com pouco impacto na qualidade de 
vida ou sobre os sintomas.(252) Alguns efeitos adversos gastrointestinais 
(diarreia, náuseas) e perda de peso são comuns. Os dados de segurança 
apresentados à FDA também levantaram preocupações sobre efeitos 
colaterais psiquiátricos.(252) Roflumilaste, na dose de 500 mg, por via oral, 
pode ser útil como terapia adjuvante para reduzir o número de exacerbações 
em pacientes com sintomas de bronquite crônica (tosse e expectoração 
broncodilatadores de longa ação. Ele tem ação em pacientes com DPOC em 
uso ou não de corticosteroide inalatório (ESTUDO REACT). Martinez FJ et. 
Effect of roflumilast on excacerbations in patients with severe chronic 
obstructive pulmonary disease uncontrolled by combination therapy (REACT): 
a multicentric randomized controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):857–866. 
Corticosteroides inalados (CI) 
O efeito dos CI sobre a inflamação pulmonar e sistêmica em pacientes com 
DPOC tem sido motivo de controvérsia. O benefício terapêutico destes 
fármacos seria através da diminuição de citoquinas, proteína C reativa e de 
células inflamatórias. 
Diversos estudos avaliaram o uso dos CI isolados ou combinados com LABA 
na DPOC.(253-255) Os potenciais benefícios do CI na DPOC (diminuição da 
frequência das exacerbações e redução da deterioração da qualidade de vida), 
devem ser avaliados em relação aos efeitos adversos, como candidíase 
orofaríngea, disfonia e aumento do risco de pneumonia.(253,256) 
A monoterapia a longo prazo com CI não é recomendada em pacientes com 
DPOC porque é menos eficaz do que a monoterapia com LABA ou combinação 
LABA/CI e aumenta o risco de pneumonia.(257,258) 
O uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes com DPOC é indicado 
apenas durante as exacerbações. 
Modalidades terapêuticas 
Broncodilatador em monoterapia (LABA ou LAMA) 
•A monoterapia comum broncodilatadora, de preferência de ação 
prolongada,está indicada nos pacientes sintomáticos que necessitam de 
tratamento regular. 
• A seleção inicial do broncodilatador levará em conta a condição particular do 
paciente e a disponibilidade local. 
 
Pergunta: Os antimuscarínicos de longa duração de ação proporcionam 
pacientes com DPOC? 
Justificativa 
Os broncodilatadores de longa duração de ação são a base do tratamento da 
DPOC estável. Tanto os LAMA quanto os LABA demonstraram benefícios 
significativos em alguns desfechos, com um perfil de segurança adequado. Ao 
dispor dos dois fármacos, surge a questão se há diferenças em termos de 
eficácia e segurança entre eles. 
 
Seleção de busca 
Foram encontradas 142 referências (MeSh: 114; Tripdatabase: 28), 
sendoselecionadas 4 para análise (2 revisões sistemáticas e dois ensaios 
clínicos aleatorizados). 
Resumo da evidência 
Em termos de eficácia, duas revisões sistemáticas mostraram que a melhora 
na qualidade de vida, da intensidade da dispneia, das atividades de vida diária 
e da função pulmonar foi semelhante nas duas opções de 
tratamento.(219,220) No entanto, o tiotrópio foi superior aos LABA como um 
grupo (indacaterol, salmeterol ou formoterol) na reduçãodo número de 
exacerbações e hospitalizações relacionadas à DPOC, embora não tenham 
sido observadas diferenças significativas na frequência de hospitalizações em 
geral (por qualquer causa) e mortalidade.(219,220) Quanto à segurança, uma 
revisão sistemática da Cochrane de ensaios clínicos sugere ocorrência inferior 
de eventos adversos sérios e abandonos de tratamento com o uso de tiotrópio 
em comparação com os LABA.(219) 
Um ensaio clínico controlado comparou a eficácia e segurança do indacaterol 
e do tiotrópio em pacientes com DPOC grave, indicando que ambas as opções 
terapêuticas melhoram a função pulmonar com perfil de segurança 
semelhante.(221) O grupo tratado com tiotrópio teve maiores benefícios na 
prevenção de exacerbações. 
No passado o aumento da mortalidade cardiovascular do tiotrópio administrado 
com o dispositivo Respimat®foi tema de controvérsia. Uma revisão sistemática 
na qual foram incluídos dois estudos com tiotrópio Respimat® relatou aumento 
do risco de mortalidade geral e cardiovascular no grupo em que foi 
administrado Respimat® e redução de ambos desfechos com a terapia 
combinada salmeterol/fluticasona.(259) No entanto, o estudo de segurança 
TioSpir com mais de 17 mil pacientes, no qual o desfecho primário foi 
mortalidade, concluiu que a mortalidade global do tiotrópio com o dispositivo 
Respimat® (nas doses de 5 mcg ou 2,5 mcg uma vez por dia) foi semelhante 
ao tiotrópio com o dispositivo HandiHaler (18 mcg na forma de pó).(230) Neste 
estudo foram excluídos pacientes com história de infarto do miocárdio nos 
últimos 6 meses, hospitalização prévia por insuficiência cardíaca classe III-IV, 
ou arritmia instável ou potencialmente fatal requerendo tratamento nos 12 
meses anteriores, mas 10% dos pacientes eram cardiopatas e não houve 
diferença na mortalidade. 
Não foram encontrados estudos comparativos entre o indacaterol e os novos 
LAMA, como glicopirrôneo, aclidinío ou umeclidínio. 
Conclusões e recomendações 
As evidências indicam que os LAMA e os LABA são igualmente eficazes 
quanto à sua ação sobre a dispneia, função pulmonar e qualidade de vida. No, 
entanto, estudos de comparação com o tiotrópio mostraram ser ele mais 
eficaz do que os LABA para reduzir a frequência das exacerbações. O perfil 
de segurança entre as duas opções de tratamento é semelhante. 
Em relação ao desfecho avaliado 
Evidência ALTA e Recomendação FORTE pela semelhança dos 
broncodilatadores (LABA ou LAMA) em termos de melhora da dispneia, 
qualidade de vida e função pulmonar. 
Evidência ALTA e Recomendação FORTE para o uso de tiotrópio em relação 
aos LABA em pacientes com exacerbações frequentes. 
Terapia dupla: associação de dois broncodilatadores de longa duração 
ou de um LABA com um corticoide inalatório 
Associação de dois broncodilatadores de longa duração com diferentes modos 
de ação (LABA + LAMA) 
 
Pergunta: A terapia combinada LABA + LAMA proporciona maiores benefícios 
do que LAMA ou LABA em monoterapia em pacientes com DPOC? 
Justificativa 
Diversos estudos avaliaram a eficácia e segurança da terapia broncodilatadora 
dupla (LABA + LAMA), em comparação com LAMA ou LABA em monoterapia. 
Em geral, considera-se que a adição de um segundo broncodilatador de longa 
duração com um mecanismo de ação diferente aumenta os benefícios sobre 
diferentes desfechos. Com base nessas premissas, surge a questão se há 
justificativa em acrescentar um segundo broncodilatador a pacientes que 
permanecem sintomáticos com broncodilatadoresem monoterapia (LAMA ou 
LABA). 
 
Seleção de busca 
Foram encontradas 174 referências (MeSh: 70; Tripdatabase: 104) e 
selecionadas 6 para análise (3 revisões sistemáticas e 3 ensaios clínicos 
aleatorizados). 
Resumo da evidência 
Em termos de eficácia uma revisão sistemática mostrou discreta melhora na 
qualidade de vida com a combinação de tiotrópio e LABA em comparação com 
monoterapia com tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave.(260) 
Não foram observadas diferençasem outros desfechos (internações, 
mortalidade, função pulmonar, exacerbações e escores de sintomas). Nesta 
revisão não foram incluídos estudos que examinaram a eficácia comparativa 
da dupla broncodilatação em relação à monoterapia com LABA. É importante 
assinalar que o tempo de seguimento dos diferentes estudos incluídos nesta 
revisão foi inferior a um ano. 
Outra revisão sistemática em pacientes com DPOC moderada a muito grave, 
que incluiu estudos com duração inferior a seis meses, indicou maior benefício 
da broncodilatação dupla em relação à monoterapia (tiotrópio vs tiotrópio + 
LABA) na qualidade de vida, dispneia e função pulmonar, mas não na redução 
do risco de exacerbações.(261) 
A revisão sistemática realizada por Wang J. et al. em pacientes com DPOC 
moderada a grave mostra melhora na função pulmonar e sintomas com 
tiotrópio + formoterol em comparação ao tiotrópio isolado.(223) É importante 
ressaltar que 7 dos 8 estudos nesta revisão incluíram pacientes em uso de CI, 
razão pela qual as conclusões sobre as vantagens da dupla terapia 
broncodilatadora em relação à monoterapia não são sustentáveis. 
Os resultados de um ensaio clínico aleatorizado comparando tiotrópio + 
indacaterol vs tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave 
demonstraram melhora na função pulmonar com a dupla broncodilatação em 
um seguimento de 12 semanas.(262) Outro ensaio clínico aleatorizado 
comparou indacaterol + glicopirrônio vs glicopirrônio ou tiotrópio em pacientes 
comDPOC grave ou muito grave, seguidos por 64 semanas.(263) A terapia 
broncodilatadora dupla mostrou maiores benefícios na função pulmonar e 
qualidade de vida e maior redução na frequência global de exacerbações em 
comparação com os dois fármacos em monoterapia. No entanto, ao analisar 
separadamente os tipos de exacerbações, não foram observadas diferenças 
na frequência de exacerbações moderadas e graves. Por outro lado, Bateman 
et al. compararam a terapia broncodilatadora dupla glicopirrônio + indacaterol 
vs placebo, tiotrópio, glicopirrônio e indacaterol (isolados) por seis meses em 
pacientes com DPOC moderada a grave.(264) A associação dos 
broncodilatadores obteve resultados superiores em comparação à 
monoterapia com indacaterol, glicoporrônio e tiotrópio quanto à função 
pulmonar, dispneia e qualidade de vida. 
Quanto à segurança, a frequência de efeitos adversos entre a terapia 
broncodilatadora dupla e a monoterapia LABA ou LAMA foi 
semelhante.(107,262,263) 
Conclusões e recomendações 
A evidência indica que, em termos de eficácia, a terapia broncodilatadora dupla 
tem vantagens em comparação com a monoterapia em pacientes com DPOC 
de moderada a muito grave, analisada pela melhora da dispneia, da função 
pulmonar e da qualidade de vida, mas não sobre o número de exacerbações. 
O perfil de segurança é semelhante em ambas as opções de tratamento. 
Evidência ALTA e Recomendação FORTE para o uso de broncodilatação 
dupla (LABA + LAMA) vs LAMA ou LABA em pacientes com DPOC moderada 
a muito grave, que permanecem sintomáticos ou qualidade de vida muito 
comprometida quando medicados com broncodilatadores em monoterapia. 
Associação de um LABA com corticoides inalatórios (LABA/CI) 
 
Pergunta: A terapia combinada (LABA/CI) proporciona maiores benefícios do 
que LAMA em monoterapia em pacientes com DPOC? 
Justificativa 
A utilização da associação LABA/CI ou de um LAMA em monoterapia é 
frequente em pacientes com DPOC.O tiotrópio é eficaz melhorando a dispneia 
e a qualidade de vida, e reduzindo a frequência das exacerbações e 
hospitalizações.(107) A associação LABA/CI também reduz o número de 
exacerbações, melhora a qualidade de vida e a função pulmonar.(265) 
 
Partindo da premissa das duas opções terapêuticas estarem disponíveis surge 
a questão de saber se existem diferenças em termos de eficácia e segurança 
entre estes tratamentos. 
Seleção de busca 
Foram encontradas 32 referências (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas 
quatro para análise (3 revisões sistemáticas e 1 ensaio clínico aleatorizado). 
Resumo da evidência 
Em termos de eficácia, a revisão sistemática da Cochrane mostra resultados 
semelhantes na frequência das exacerbações, internações hospitalares por 
exacerbações e qualidade de vida entre as duas opções de tratamento.(266-
268) No entanto, o número de desistências em um dos estudos incluídos foi 
alta. Como não houve acompanhamento dos pacientes após o abandono, 
gerou-se um desequilíbrio entre os grupos, o que limita parcialmente a 
aplicabilidade dos resultados.(269) 
Outra revisão sistemática e um ensaio clínico aleatorizado mostrou eficácia 
semelhante quanto à melhora do VEF1, uso de medicação de resgate, melhora 
da qualidade de vida e dispneia.(261,268) 
No que diz respeito à segurança, a revisão sistemática da Cochrane mostra 
aumento do risco de pneumonia com a combinação salmeterol / fluticasona em 
comparação com o tiotrópio. Não foram encontrados estudos que tenham 
comparado outras combinações LABA/CI além de salmeterol / fluticasona vs 
tiotrópio ou outros LAMA. 
Conclusões e recomendações 
A evidência indica quea eficácia de LAMA em monoterapia e da terapia 
combinada LABA / CI é semelhante. No que diz respeito à segurança, há 
evidências de aumento do risco de pneumonia com a associação LABA / CI. 
Evidência ALTA para o uso de tiotrópio ou da combinação (LABA / CI). 
Recomendação FRACA em preferir a combinação LABA/CI, devido ao 
aumento do risco de pneumonia. 
Terapia tripla: Associação de LABA, corticoides inalatórios e tiotrópio. 
 
Pergunta: A associação LABA/CI+ tiotrópio (terapia tripla) oferece maiores 
benefícios em comparação com a monoterapia com tiotrópio, a associação 
LABA/IC ou a terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) em pacientes 
com DPOC? 
Justificativa 
Foi sugerido que a adição de tiotrópio à combinação LABA/CI pode ser 
benéfica, reduzindo as exacerbações, as hospitalizações e os custos de saúde 
em pacientes com DPOC de moderada a grave. No entanto, persiste a 
controvérsia sobre o perfil de eficácia e segurança daterapia tripla (LABA/CI+ 
tiotrópio) em comparação com a monoterapia (tiotrópio) ou terapia 
broncodilatadora dupla (LABA + LAMA). 
Seleção de busca 
Foram encontradas 32 referências (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas 
quatro para análise (3 revisões sistemáticas e 1 ensaio clínico aleatorizado). 
Resumo da evidência 
Uma revisão sistemática encontrou apenas um estudo comparando a terapia 
tripla (LABA/CI + tiotrópio) vs a terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) 
enão mostrou diferenças de eficácia, quanto à qualidade de vida, função 
pulmonar, mortalidade por qualquer causa, exacerbações e 
hospitalizações.(269) Também não foram observadas diferenças na 
frequência de pneumonia e outros eventos adversos. Embora o método 
empregado no estudo tenha sido adequado, a frequência alta e irregular de 
abandono (26% na terapia tripla e 46% na dupla) tornam os resultados 
inconclusivos. 
Uma segunda revisão sistemática da Cochrane comparando a terapia tripla 
(LABA/CI+ tiotrópio), a terapia combinada (LABA/CI) e a monoterapia 
(tiotrópio) indica melhora na qualidade de vida relacionada à saúde e à função 
pulmonar com terapia tripla.(270) No entanto, os benefícios sobre a 
mortalidade,frequência de internações e exacerbações e risco de pneumonia 
em longo prazo com a terapia tripla são incertos. 
Outra revisão sistemática comparando a terapia tripla vstiotrópio em 
monoterapia mostrou superioridade da terapia tripla em relação à melhora de 
função pulmonar e qualidade de vida, sem diferença na taxa de exacerbações, 
dispneia, pneumonia, eventos adversos graves e abandonos.(261) Os 
resultados de um estudo aberto aleatorizado comparando a terapia tripla vs 
monoterapia com tiotrópio mostrou maior eficicáciada terapia tripla sobre a 
função pulmonar ea qualidade de vida em pacientes com DPOC (VEF1≤ 65%),