12 DPOC

Prévia do material em texto

Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
1 
EXACERBAÇÃO DA 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
 
Objetivos da aula 
 
 
Introdução 
 
 
 A DPOC é uma doença na qual há duas condições 
existentes: bronquite crônica e enfisema pulmonar; 
 Há alteração do arcabouço do parênquima pulmonar; 
 São pacientes retentores crônicos de CO2; 
 
Etiologia: 
 90% dos pacientes são tabagistas; 
 Outras causas: deficiência de α-tripsina 1. 
 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é 
caracterizada por um desenvolvimento progressivo de 
limitação ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A 
limitação a esse fluxo é geralmente progressiva e está 
associada a uma resposta inflamatória anormal dos 
pulmões a partículas ou gases nocivos. Essa definição 
especifica que outras doenças com limitação ao fluxo aéreo 
não estão incluídas, como bronquiectasias, fibrose cística ou 
asma. 
 
A DPOC é definida como uma redução no volume expiratório 
forçado de 1 º segundo (VEF1) < 80% do predito após uso de 
broncodilatador ou uma relação do VEF, sobre a capacidade vital 
forçada (CVF) < 70%. 
 
 
Importante: a obstrução ao fluxo aéreo não é totalmente 
reversível, o que a diferencia da asma brônquica. 
 
A exacerbação da DPOC é definida como um evento agudo 
com piora dos sintomas. Além da piora esperada da 
variabilidade diária da doença, esta piora dos sintomas leva 
à mudança do regime medicamentoso. 
 
A exacerbação da DPOC com acidose e hipercapnia tem 
mortalidade de 10% na internação e 40% em um ano com 
taxa de reinternação de 50% em seis meses. 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
As características fisiopatológicas são: 
 
Enfisema: permanente e anormal aumento dos espaços 
aéreos, distalmente aos bronquíolos terminais, 
acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose 
importante. 
 
Bronquite crônica: tosse produtiva por mais de três meses, 
durante dois anos consecutivos. A tosse ocorre por 
hipersecreção de muco, não necessariamente com 
obstrução ao fluxo aéreo. 
 
Um mesmo paciente frequentemente apresenta os dois 
processos patológicos, com predominância de um deles, por 
isso o termo DPOC é mais adequado. 
 
Os pacientes com DPOC, em sua maioria, são identificados 
pela presença de um anonnaJ VEF1, usualmente na quinta 
década de vida. Geralmente, VEF1 menor que 40% do 
predito implica dispneia aos pequenos esforços, e menor 
que 25% implica dispneia em repouso, retenção de C02 e cor 
pulmonale. 
 
 
 
Exacerbações Agudas da DPOC 
A exacerbação é definida como um aumento nos sintomas e piora 
da função pulmonar, e caracteriza-se por uma piora da dispneia e 
aumento da produção de escarro e/ou mudança na característica 
do escarro (torna-se purulento). É causa comum de internação, e, 
aparentemente, infecções têm um papel central. 
 
Causas de Exacerbações 
 
 
As principais causas da exacerbação em pacientes com DPOC são 
as infecções (70% dos casos): 
 Virais  Influenza, parainfluenza, rinovírus e coronavírus. 
 Bacterana  Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, 
Streptococcus pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
2 
 
Sabe-se que a aquisição de novas cepas de pneumococo, 
hemófilos ou moraxella pode estar associada a maior chance 
de exacerbação da DPOC. Entretanto, parte das exacerbações 
se deve a infecções virais (até 50% dos pacientes) ou fatores 
ambientais (poluição e alterações de temperatura). 
 
É importante perguntar sobre a coloração do escarro, pois em 
muitos casos há relato de mudança do padrão de secreção. Nessa 
condição, podemos solicitar alguns exames: 
 RX de tórax (pode evidenciar: alteração estrutural pulmonar, 
sinal de pneumotórax, etc.); 
 Hemograma; 
 Marcadores de necrose miocárdica (troponina); 
 Gasometria arterial. 
 
Com relação as arritmias que causam exacerbação, as mais comuns 
são as arritmias do tipo atrial como flutter, taquiarritmias atriais e 
taquiarritmias atriai multifocais. 
 
Ademais, pacientes com DPOC são tossidores crônicos e 
eventualmente podem evoluir para pneumotórax. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A história e o exame físico têm baixa sensibilidade. Em formas leves 
a moderadas de DPOC, o exame físico pode ser absolutamente 
normal. 
 
Alguns achados que apontam para uma doença pulmonar são: 
 Sibilos, expiração forçada, diminuição do murmúrio vesicular 
(MV), aumento do diâmetro AP do tórax, taquipneia, 
taquicardia, roncos difusos, crepitações, bulhas cardíacas 
abafadas. 
 
 Achados de hipertensão pulmonar, como edema de 
membros inferiores, hepatomegalia dolorosa, bulha 
pulmonar (P2) hiperfonética e palpável, sopro de 
insuficiência tricúspide. 
 
 Presença do sinal de Kussmaul (ingurgitamento das veias do 
pescoço com inspiração). 
 
 Cianose e pletora podem surgir mais tardiamente. 
 
 Baqueteamento digital: não constitui sinal de DPOC; se 
presente, pode indicar doenças associadas (câncer de pulmão, 
abscesso pulmonar etc.). 
 
3 sinais cardinais: 
O GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) 
utiliza 3 critérios cardinais para classificar a exacerbação de DPOC: 
piora da dispneia, aumento da produção de escarro e escarro que 
se torna purulento. 
 
 
 
Existem também os achados adicionais que devem ser 
considerados nesses pacientes: 
 
 
 
Pode haver estertoração que se movimenta conforme a tosse. 
 
Sinais de Gravidade 
 
 
 
 
Classificação 
 
 
Exacerbação leve: um dos critérios cardinais mais um achado 
adicional (infecção de vias aéreas superiores, febre sem causa 
aparente, sibilos, aumento da tosse, aumento na frequência 
respiratória ou frequência cardíaca em mais de 20% daquela de 
base). 
 
Exacerbação moderada: presença de dois dos três critérios 
cardinais. 
 
Exacerbação grave: presença dos três critérios cardinais. 
 Esse paciente também pode se apresentar com sinais de 
gravidade. 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
3 
Outros sintomas indicativos de exacerbação incluem febre sem 
causa aparente, aumento na sibilância ou tosse, aumento de 20% 
da frequência respiratória habitual. 
 
Gravidade 
 
 Mascara de Venturi: é uma máscara facial, feita no leito e 
permite titular a oferta de O2. 
 Não podemos ofertar uma FiO2 > 40% de O2 para pacientes 
DPOC, pois esses não toleram altas saturações de O2 (O2 > 
90%), uma vez que o centro respiratório bulbar (que induz a 
ventilação) do DPOC responde a nível elevado de CO2 e baixo 
de O2. 
 
 
 Como esses paciente são retentores crônicos de CO2, em 
muitos casos a CO2 basal pode ser maior que a CO2 esperada 
para um paciente hígido. 
 
 
 O paciente com esse quasdro se apresenta com acidose 
respiratória grave. 
 
Diagnósticos Diferenciais 
 
 
O DPOC deve sempre entrar no diagnóstico diferencial de pacientes 
com dispneia no departamento de emergência, especialmente se 
houver fatores de risco associados (p. ex., tabagismo). 
 
Asma: 
 Início na infância; história familiar positiva para asma. 
 Sintomas variáveis dia a dia, com predomínio noturno. 
 Podem estar presentes doenças alérgicas (eczema, rinite etc.). 
 Obstrução reversível de vias aéreas . 
A asma ocorre principalmente em pacientes mais jovens. Em geral 
esses pacientes apresentam sibilância bilateral. A história clínica é 
comumete diferente de um DPOC – podem relatar uso prévio de 
broncodilatares (importante  anamnese e ausculta). 
 
TEP 
 Quadro clínico de início mais súbito – extremamente agudo. 
 Podem haver sinais de TVP. 
 Pode haver também relato de DOR TORÁCICA. 
 
Pneumotórax: 
 O exame físico é fundamental – nesse caso, podemos 
constatar a ausência de MV e hipertimpanismo. 
 
Pneumonia: 
 É um diagnóstico diferencual, mas também pode ser a 
causadora da exacerbação. 
 Nesse caso, há consolidação pulmonar, mas pode haver só 
aumento da secreção e por isso, é recomendado que se tratecomo pneumonia a alteração do escarro – coloração e 
quantidade. 
 
 
 
Insuficiência cardíaca: 
 Crepitações em bases pulmonares . 
 Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca e edema 
pulmonar. 
 Espirometria mostra distúrbio restritivo (e não obstrutivo). 
 Esses pacientes podem evoluir para IC direita 
 Sinais de IC: edema de MMII, ausculta não creptando e sim 
borbulhando, TJP 
 
SCA: 
 O quadro clíncio pode ser de IAM com exacebação associada 
– lembrando que nesse caso o IAM pode ter um quadro clínico 
atípico. 
 Lembrar do ECG. 
 
Arritmias: 
 As mais comuns são atriais  atrial multifocal, atrial simples 
e flutter. 
 O paciente pode estar arritmico ou a arritmia estar 
descompensando o paciente. 
 
EAP: 
 Expectoração rósea, dispneia similar a afogamento. 
 A ausculta é muito semelhante. 
 Não consegue deitar. 
 A história também é diferente. 
 
Exames Complementares 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
4 
Radiografia de tórax: pode ser normal em formas leves de 
DPOC e pode revelar diagnósticos associados ou diferenciais 
(câncer, pneumonia, aumento de mediastino etc.). Zonas de 
enfisema, especialmente em lobos superiores, podem surgir 
em doença mais avançada. Na deficiência de α1-AT essas 
zonas de enfisema predominam em lobos inferiores. 
 
Deve ser considerada em todos os pacientes com 
exacerbação e pode modificar a conduta em 20-25% dos 
pacientes. 
 
 
Pneumotórax 
 
 
Consolidação lobar a direita e infiltrados a esquerda – PAC provável 
 
Eletrocardiograma: pode mostrar sinais de hipertensão 
pulmonar, arritmias ou isquemia. 
 
Tomografia computadorizada de tórax: tem maior 
sensibilidade e especificidade, mas raramente é necessária. 
Ela tem especial utilidade para diagnóstico diferencial com 
outras doenças, no diagnóstico de bronquiectasias e para 
avaliação de grandes bolhas. 
 
 
TC com infiltrados 
 
Gasometria arterial: é indicada em pacientes com DPOC que 
necessitam de internação, especialmente quando a 
saturação de oxigênio é menor que 90%. 
 PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 50 mmHg: indicam 
insuficiência respiratória. 
 PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg e pH < 7,3 indicam 
episódio muito grave e ameaçador à vida. 
A gasometria é MUITO IMPORTANTE e deve ser feita na 
chegada e durante o acompanhamento (1 a 2 horas depois). 
Esses pacientes são acidóticos (em geral), mas podem 
também evoluir com pH normal. Além disso, também são 
normalmente hipoxêmicos e possuem PaCO2 elevada (> 
45mmHg) 
 
Espirometria (provas de função pulmonar) são úteis no 
diagnóstico da DPOC leve a moderada e para avaliar a 
gravidade e a reversibilidade da DPOC. Um VEF1 normal 
exclui o diagnóstico. Entretanto, o valor da espirometria no 
departamento de emergência é ruim por sua dificuldade de 
realização em pacientes dispneicos. 
 
Outros exames complementares: indicados em situações 
específicas e podem mostrar alterações adicionais, como 
policitemla (hemograma), distúrbios eletroliticos 
(hiponatremia, hipocalemia) ou hiperglicemia. Podem 
também ajudar nos diagnósticos diferenciais, como 
troponinas (infarto), D-dfmero e TC helicoidal (embolia 
pulmonar). Um estudo recente sugere que embolia 
pulmonar possa estar presente em até 20% dos casos. A 
procalcitonina pode auxiliar o diagnóstico de exacerbação. 
 
Tratamento 
Os princípios do tratamento da exacerbação são: 
 Corrigir a hipoxemia; 
 Broncodilatadores; 
 Corticosteroides; 
 Antibióticos; 
 Corrigir distúrbios associados (volemia, eletrólitos, 
hiperglicemia) e tratar comorbidades; 
 Suporte ventilatório. 
 
 
 
 
 
ANTIBIÓTICO 
Ainda é uma área de significativa controvérsia. Os estudos 
são conflitantes. É interessante observar que parte dessas 
exacerbações não tem como causa uma infecção bacteriana, 
e mesmo escarro purulento não implica necessariamente 
em infecção bacteriana. 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
5 
O uso de antibióticos é recomendado em exacerbações 
moderadas ou graves com pelo menos: 
 2 das manifestações cardinais (piora da dispneia, 
aumento da expectoração e purulência do 
expectorado); ou 
 Necessidade de suporte ventilatório, invasivo ou não. 
 
Indícios importantes de infecção são alteração na coloração 
do escarro ou condensação pulmonar; 
 
Para a escolha do ATB devemos lembrar dos principais 
microrganismos (H. infulenza, M. catharralis, Pneumococo). 
Para todos esses podemos usar Amoxicilina com 
Clavulanato (3 doses por dia), contudo, associamos 
quinolonas respiratórias se o paciente agravar 
(moxifloxacino). 
 
Atenção ao risco de PSEUDOMONAS – pacientes com 
histórico de internação nos últimos 90 dias, uso recente de 
ATB, em uso de GC crônico, imunossuprimidos, etc. Nesse 
caso, a escolha de ser por um dos antibióticos abaixo. 
 Cefepime 
 Ceftazidima 
 Piperacilina-Tazobactam 
 
Broncodilatadores 
Geralmente, proporcionam pouca melhora espirométrica 
(VEF < 15%), mas com melhora importante da dispneia. 
 
A associação do β2-adrenérgico com o anticolinérgico é 
melhor do que ambos isoladamente. 
 
 β2-agonista (Salbutamol ou fenoterol): 10 a 20 gotas 
(2,5 a 5 mg) diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico; 
realizar três inalações a cada 15-20 minutos ou mesmo 
contínuas, se o paciente apresenta-se muito grave. 
Depois, aumentar o intervalo entre as doses (cada 
1/1hora, 2/2 horas, e assim sucessivamente, de acordo 
com a melhora clinica). Recentemente tem sido 
observado que o uso de 10 gotas de fenoterol tem a 
mesma eficácia que 20 gotas e menos eventos 
adversos. O uso de saJbutamol (4 puffs) em bomba com 
espaçador é uma alternativa aceilável. 
 
 Anticolinérgico (Brometo de ipratrópio): adicionar 20 a 
40 gotas ao β2-adrenérgico. 
 
 Fazer por inalação com ar comprimido e não O2 
 
Esquema: 
10 gotas de Fenoterol + 20 gotas de Ipatrópio 
 
O GOLD recomenda usar de início apenas o β2-adrenérgico 
e, se houver pouca resposta, associar o ipratrópio. Em 
pacientes mais graves, recomenda-se usar os dois em 
conjunto desde o início. 
 
Não usamos mais as metilxantinas. 
Apesar do uso disseminado de metilxantinas, não há evidência 
que suporte o seu uso na exacerbação da DPOC. Metilxantinas 
não melhoram significativamente o VEF1, e podem causar 
graves eventos adversos (aumentam em três a quatro vezes o 
risco de eventos adversos, especialmente taquicardia, arritm ias 
e vômitos). Metilxantinas não devem ser usadas em 
exacerbações da DPOC. 
 
O sulfato de Magnésio pode ser usado em casos de maior 
gravidade nos quais não há broncodilatação com os métodos 
anteriores. Esse fármaco promove relaxamento na 
musculatura lisa dos brônquios. 
 
Obs.: O fenoterol não é possui mais o nome comercial de berotec. 
 
Corticoide 
 O efeito é tão bom tanto no uso por VO ou IV; 
 Só fazemos IV na impossibilidade de fazer VO; 
 Não precisa ser feito por longos períodos – até 5 dias em 
dose completa e depois vamos reduzindo a dose. 
 
O uso de corticosteroide sistêmico está indicado na 
exacerbação da DPOC. Entretanto, não deve ser usado 
cronicamente, pois além de nenhum benefício 
documentado, há grande chance de complicações com essa 
medicação. Há boas e convincentes evidências confirmando 
a efetividade do corticosteroide sistêmico no manejo da 
DPOC agudizada. 
 
 Corticosteroides diminuem o número de dias de 
internação e reduzem as taxas de recidiva precoce da 
exacerbação. 
 Tanto os pacientes internados quanto os que terão alta 
hospitalar se beneficiam de corticosteroide sistêmico. 
 Não há necessidade do uso de doses altas de 
corticosteroides. 
 A via oral é a de escolha: 40 a 60 mg de prednisona ao 
dia, durante 5 a 7 dias. Pode-se prescrever um regime 
com doses decrescentes, apesar de ser controverso. 
 Pacientes graves: via intravenosa é de escolha. 
Metilprednisolona: 40 a 60 mg IV de 6/6 horas por três 
dias. Depois, passarpara via oral, se possível, nas doses 
já mencionadas. 
 
Oxigênio 
 Não podemos fazer uma FiO2 alta (>40%); 
 Quanto menos, melhor para o paciente; 
 Esse paciente responde mal à hiperóxida; 
 A saturação pode ficar em 90-92%. 
 
 
Hiperóxia  inibição do centro respiratório  acidose 
respiratória (carbonarcose)  rebaixamento do sensório. 
 
Ventilação não invasiva (VNI) 
A ventilação não invasiva constitui a modalidade 
terapêutica de maior impacto no tratamento da DPOC grave 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
6 
no departamento de emergência nos últimos anos, e deve 
ser indicada precocemente em pacientes graves. 
 
 
 
Consiste em fornecer um suporte respiratório mecânico ao 
paciente, sem a necessidade de intubação orotraqueal ou 
traqueostomia. Esse suporte pode ser apenas uma pressão 
expiratória final contínua (um PEEP), ou melhor ainda, um 
suporte na inspiração (IPAP) e uma pressão positiva na 
expiração (EPAP). 
 
A VNI é proporciona redução da quantidade da secreção 
pulmonar, equilíbrio da relação ventilação/ perfusão (V/Q), 
redução do esforço respiratório, redução da acidose, 
melhora hipoxemia, etc. 
 
 
Intubação Orotraqueal (IOT) 
 
 
 
Pacientes que chegam ao departamento de emergência com 
alteração do nível de consciência, bradicardia ou iminência 
de parada cardiorrespiratória devem ser submetidos a 
intubação orotraqueal imediata. Da mesma forma, durante 
a evolução no departamento de emergência, pode ser 
necessária a intubação, e esta deverá ser baseada em 
parâmetros clinicos e, especialmente, antes que o paciente 
se encontre em situação crítica com risco de parada 
cardiorrespiratória. Caso decidido pela intubação, esse 
procedimento deve ser realizado de maneira rápida, pois a 
condição clinica do paciente pode se deteriorar 
rapidamente. A ventilação mecânica é uma intervenção 
salvadora de vidas e não deve ser adiada quando indicada. 
 
 
 
Internação Hospitalar 
 
 
 
 
Quando manter o paciente em UTI: 
 
 
Critérios de Alta Hospitalar 
 Paciente em seu basal de funcionalidade (alta  paciente 
com níveis normais do que possuia previamente); 
 
 Compreensão adequada do paciente e familiares em relação à 
doença de base, ao quadro atual, ao uso correto das 
medicações e aos sinais de gravidade. 
 
 Continência familiar e suporte de serviços de saúde 
 
 Estabilidade clínica e laboratorial (ex.: gasometria) por 12-
24h 
 
 Uso esporádico de β2-agonista, não mais que 6x/dia 
 
 Medicação de longa duração para tratamento dos sintomas e 
prevenção de novos eventos otimizada; 
 
 Retorno programado para seguimento pós-internação 
(recomendar uma consulta ambulatorial nos próximos 7 
dias). 
 
Esses pacientes necessitam de acompanhamento nutricional pois 
a doença provoca alta demanda metabólica e com isso apresentam 
maior risco de desnutrição. 
 
Prevenção de Exacerbação 
 
 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
7 
CASOS CLÍNICOS 
 
Caso Clínico 1 
 
 
 
 
 
Achados radiográficos: hipertransparência bilateralmente, aumento AP do 
tórax, retificação dos arcos costais, retificaçãos dos diafragmas, 
alongamento da silhueta cardíaca. 
Achados normais: angulos costofrênicos agudos e traqueia centralizada. 
 
 
 
Letra A 
O paciente apresenta PIORA PROGRESSIVA da dispneia com catarro 
amarelado (sinal que mudou de cor), sendo esse último um sinal de 
infecção. 
 
 IAM: o paciente pode se apresentar com quadro compatítvel 
de IAM. Nesse caso, nada nos remete a IAM. 
 
 TEP: devemos pensar SEMPRE nessa hipótese, mas o paciente 
apresenta um quadro mais arrastado, com 24h de piora. 
 
 
 
Letra C 
 GC venoso é aceito, mas poderíamos ter feito um GC VO e esse 
deve ser feito imediatamente. 
 A VNI é escolhida para melhorar esse quadro inicial do 
paciente. 
 
 
 
Letra B 
 
 
 
Letra B 
 
Esses patógenos respondem bem à beta-lactâmicos (amoxicilina 
com clavulanato). 
 
Caso Clínico 2 
 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
8 
 
Letra B 
 
Esse paciente está sonolento, com acidose importante e hipoxemia 
graves, esse paciente precisa ser intubado para não evoluir para 
uma PCR. 
 
A quetamina tem efeito broncodilatador e nesse caso seria um 
sedativo de melhor escolha para IOT. Além disso, não faz 
depressão respiratória e nem causa instabilidade hemodinâmica. 
 Outros medicamentos na indução – midazolan e curare; 
 IOT de sequência rápida (sempre ter um auxiliar próximo); 
 Evitar fentanil pois esses pacientes são muito catabolizáveis 
podendo evoluir para tórax duro (ausência de ventilação 
devido a medicação, é necessário uso de curare para reversão 
do quadro); 
 A xilocaína é indicada. 
 
Caso Clínico 3 
 
 
Letra D 
 
Paciente com piora súbita, acamada e portadora de neoplasia. 
 
Caso Clínico 4 
 
 
 
 
 
 
 Anisocoria devido ao ipratrópio 
 Mascara mal conectada a direita  causando midríase 
unilateral à direita. 
 
 
 
Questões Extras 
 
 
Letra B 
 
 
 
Letra C 
 
 O atrovent (anticolinégico) é um bom broncodilatador e tem 
poucos efeitos adversos, sendo a associação desse com beta-
agonistas muito boa para o paciente. 
 
 A hipercapnia só é corrigida se acima 10-20mmHg de CO2 do 
normal do paciente. Na verdade, o tratamento tem a 
prioridade é melhorar a HIPOXEMIA.