13 Asma

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Roxanne Cabral – M8 – 2020.1 – Emergência 
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EXACERBAÇÃO DA ASMA 
 
Objetivos da aula 
 
 
Definição 
 
 
A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente 
das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de dispneia, 
tosse, sibilos, obstrução var iável e hiper-responsividade 
das vias aéreas. Normalmente é reversível, mas pode ser 
grave e fatal. Exacerbações são episódios de piora dos 
sintomas que usualmente são progressivos, mas que podem 
em um subgrupo de pacientes se apresentar agudamente. 
 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia da asma é complexa e implica diversos 
mecanismos. Dentre esses, provavelmente o mais 
importante é aquele relacionado com uma inflamação 
crônica das vias aéreas. Essa inflamação implica hiper-
reatividade da musculatura lisa de vias aéreas. Piora do 
processo inflamatório e contração da musculatura lisa das 
vias aéreas podem ser precipitadas por exposição a 
alérgenos, poeira, agentes químicos, infecções virais e 
fatores não identificados. 
 
 
Os níveis séricos de IgE desses pacientes frequentemente 
estão aumentados, o que sugere uma crônica ativação da 
imunidade humoral 
Asma Exacerbada 
 
 
 
 Temos que buscar o gatilho na anamnsese dirigida. 
 
O mais comum fator precipitante de exacerbação da asma 
é infecção viral. O paciente costuma apresentar quadro de 
poucos dias de duração, com piora progressiva e sintomas 
associados, como coriza e dor de garganta. Estima-se que 
cerca de 80% das exacerbações de asma sejam 
desencadeadas por infecções virais das vias aéreas. Os 
agentes mais frequentes são os rinovírus, influenza-vírus, 
vírus respiratório sincicial, entre outros. 
 
A exposição a aeroalérgenos e as mudanças climáticas 
também são fatores precipitantes e podem desencadear a 
exacerbação da asma mais rapidamente (apenas algumas 
horas). 
 
Infecções (M. pneumoniae, C. pneumoniae e outras 
bactérias), uso de algumas medicações (em particular o 
ácido acetilsalicílico e β-bloqueadores), estresse emocional 
e exercício físico também são causas de exacerbação de 
asma. 
 
Diagnóstico Diferencial 
 
Condições que cursam com dispneia... 
 
 
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O diagnóstico em geral é fácil, especialmente quando há 
uma história familiar ou pessoal positiva de alergia. 
Situações que podem ser confundidas com asma são: 
 
 Obstrução de vias aéreas superiores: edema de laringe, 
tumor, corpo estranho etc. Há presença de estridor 
laríngeo e dificilmente há sibilos bilaterais. Entretanto, 
ocasionalmente, pode ser necessária uma laringoscopia 
indireta ou broncoscopia. 
 
 Disfunção de glote: há um estreitamento de glote 
durante a inspiração e expiração, produzindo graves 
episódios de obstrução parcial de vias aéreas. Pode 
ocorrer retenção de CO2; entretanto, não costuma 
ocorrer hipoxemia (diferente da asma). O diagnóstico é 
confirmado pela visualização da glote durante um 
episódio agudo. Caso o paciente esteja fora de um 
episódio agudo, o encontro de glote normal não exclui 
o diagnóstico. 
 
 Doença endobrônquica: pode se manifestar com 
paroxismos de tosse, dispneia e sibilos localizados em 
um dos hemotórax. As causas são: tumor, estenose ou 
corpo estranho. 
 
 Insuficiência cardíaca descompensada: pode levar a 
sibilos bilaterais. Entretanto, na insuficiência cardíaca 
costumam surgir: galope por B3, crepitações, escarro 
sanguinolento e outros sinais e sintomas que apontam 
para o coração como causa dos sibilos ("asma 
cardíaca"). 
 
 Pneumonia eosinofílica: frequentemente associada 
com sintomas asmáticos. 
 
 Vasculites sistêmicas: especialmente a granulomatose 
eosinofilica com poliangeíte (Churg-Strauss) (vasculite, 
infiltrado intersticial e eosinofilia) pode levar a sibilos 
difusos. 
 
 Tumor carcinoide, embolia pulmonar ou DPOC: podem 
se manifestar com sibilos recorrentes. 
 
 Outros: pneumonias relacionadas a agentes químicos 
ou exposição a drogas (colinérgicas ou inseticidas) 
podem ser confundidas com asma. 
 
Avaliação Inicial 
 
 
 
Conduta imediata para paciente de alto risco: 
 
Confusão ou rebaixamento do nível de consciência e tórax 
silencioso são indicações de entubação orotraqueal, sem 
aguardar a eficácia de outras medidas como a terapia 
inalatória. 
. 
Manejo da Asma Exacerbada 
 
 
 
 Gasometria só é solicitada em pacientes mais graves. 
 Ao chegar, devemos de imediato proceder com a oximetria do 
paciente. 
 
Quadro Clínico 
A asma é caracterizada por uma tríade clínica composta por 
dispneia, opressão torácica e sibilância, sendo pelo menos 
um desses sintomas relatado em 90% dos pacientes. 
 
A dispneia relatada por eles durante a exacerbação de asma 
é a de sensação de incapacidade de conseguir fazer que o ar 
entre nas vias aéreas. Tosse é outro sint:oma comum 
acompanhando o quadro clinico. 
 
A história clínica pode identificar alguns achados que 
indiquem um maior risco de evolução desfavorável ou um 
episódio de exacerbação da asma potencialmente mais 
grave: 
 
 
 
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Exame Físico 
O exame físico é de grande importância na avaliação das 
exacerbações de asma. A presença de sinais clássicos de 
obstrução, como sibilância, foi bom preditor de obstrução, 
mas a ausência desses sinais pode ser enganadora. 
 
Tórax com ausculta sem ruídos adventícios e diminuída 
ausculta do murmúrio vesicular pode, por exemplo, ser 
preditor de insuficiência respiratória ocasionada por grave 
obstrução ao fluxo aéreo ou por pneumotórax 
hipertensivo. 
 
O exame físico na exacerbação é importante não só para o 
diagnóstico, mas também para avaliar a gravidade do 
episódio. 
 
Manejo Clínico – Exames Complementares 
O diagnóstico de asma no departamento de emergência é 
clínico. Os exames complementares podem ajudar a 
classificar a gravidade da doença, sugerir complicações e 
fatores precipitantes associados. 
 
Radiografia de tórax: não necessita ser realizada 
rotineiramente, raramente modifica a terapêutica e só deve 
ser solicitada se houver indicação (suspeita de pneumonia, 
pneumotórax, derrame pleural etc.), em casos com 
indicação de internação e de paciente sem melhora 
esperada com o tratamento. 
 
Saturação arterial de origênio: deve ser verificada em todos 
os pacientes e, se hipoxemia presente, origênio suplementar 
deve ser prescrito para manter a SatO2 > 93%. 
 
Gasometria arterial: deve ser colhida em pacientes com 
hipoventilação, desconforto respiratório importante, VEF1 
ou pico de fluxo ex:piratório (PFE) < 30% do predito. Os 
pacientes que apresentam PaCO2 > 42 mmHg têm potencial 
de gravidade importante; PaCO2 > 45 mmHg representa 
uma indicação de internação hospitalar em unidade de 
terapia intensiva, pela gravidade associada. 
 
Hemograma: pode ser necessário na suspeita de infecção 
bacteriana. 
 
Eletrólitos: são indicados em casos com necessidade de 
internação. Podem ajudar a monitorar complicações da 
terapêutica, como a hipocalemia, que pode ocorrer quando 
há uso constante de β2-agonistas e altas doses de 
corticosteroides. 
 
Eletrocardiograma: pode ser útil se houver antecedentes de 
doença cardíaca, doença pulinonar obstrutiva crônka 
concomitante, entre outros. 
 
A realização de prova de função pulmonar ou pelo menos a 
aferição do pico de fluxo (peak flow) é de enorme benefício 
na exacerbação de asma monitorados no serviço de 
emergência. A estimativa realizada por parâmetros clínicos 
da gravidade da obstrução clinica pode ser equivocada. 
 
Peak flow (PFE): é feito na emergência de forma rápida e 
serve para acompanhamento do paciente. 
 
RESUMO DO MANEJO CLÍNICO 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃOAPÓS A AVALIAÇÃO: 
 
 
Conduta Clínica 
- Asma Leve/Moderada & Grave - 
 
A primeira medida a ser feita em pacientes com 
exacerbações de asma é a oferta de β2-agonista (10 – 20 
gotas de fenoterol ousalbutamol) e anticolinérgicos (20 a 
40 gotas de Ipatrópio) – esses fármacos devem ser feitos em 
3 doses de inalação em 1 hora (20/20 minutos). Além disso, 
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proceder com oxigenoterapia por cateter nasal (1 a 
3L/minutos) se saturação de O2 ≤92% ou indeterminada. 
Obs.: Fenoterol  antigo berotec. 
 
O B2-agonista e o anticolinérgico devem ser feitos em 
nebulização com soro fisiológico. 
 
Β2-Agonistas 
O uso de β2-agonistas é a terapêutica imediata mais 
importante no manejo de broncoespasmo no departamento 
de emergência, e deve ser prescrito assim que o paciente chega 
à emergência. 
 
É importante ressaltar que o benefício com o β2-agonista 
inalatório é potencializado com o uso sequencial. Por isso, 
recomendam-se inalações a cada 15 ou 20 minutos, totalizando 
três inalações na primeira hora da chegada ao departamento de 
emergência. 
 
O β2-agonista mais amplamente disponível no Brasil é o 
fenoterol, embora seja o que mais causa eventos adversos; a 
dose é de 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico. 
A preferência, entretanto, é por salbutamol: 2,5 a 5,0 mg (10 a 
20 gotas) em nebulização com 3 a 5 mL de soro fisiológico. 
 
Os eventos adversos são dose-dependentes e incluem: 
taquicardia, palpitações, ansiedade, hipocalemia e tremores. 
Raramente, podem ocorrer arritmias, dor torácica e isquemia 
miocárdica. 
 
Anticolinérgicos 
A adição do brometo de ipratrópio ao salbutamol (ou fenoterol) 
é recomendado nas exacerbações graves. Nas exacerbações 
leves a moderadas, o ipratrópio pode ser considerado (em geral, 
acaba sendo usado também). 
 
A dose ideal de brometo de ipratrópio no departamento de 
emergência é de 5,0 mg ( 40 gotas) adicionada ao β2-agonista. 
 
REAVALIAÇÃO CLÍNICA 
Na reavaliação, avaliamos também a necessidade da 
continuidade com a terapia B2-agonista/anticolinérgico e 
início do corticosteroides. 
 
Houve melhora com o tratamento inicial? 
 Sim, então a conduta é alta com recomendação; 
 
 Não. Então devemos prescrever glicocorticoide (fazer 
IV somente se o paciente não tolerar por VO). 
- Se há broncoespasmo ainda intenso, podem ser prescritas 
novas inalações com B2-agonista/anticolinérgico de 1/1 hora 
e aumentar o espaçamento após. 
 
Glicocorticoides 
Os benefícios do uso de glicocorticoides mostrados nos estudos 
foram resolução mais rápida da obstrução ao fluxo aéreo e 
diminuição da taxa de recidiva. O seu uso é recomendado na 
exacerbação, sendo iniciado assim que o paciente é atendido e 
classificado quanto à gravidade do episódio, preferencialmente, 
por via oral. 
 
É de grande importância não esquecer de prescrever a 
prednisona oral, por 5 a 7 dias, associada ao corticoide 
inalatório, no paciente que melhorou (resposta completa) e 
está indo de alta da emergência. 
 
Prednisona: dose inicial de 40 a 60 mg, via oral. 
É o corticoide de escolha na grande maioria dos pacientes com 
exacerbação de asma na emergência. A absorção é rápida e a 
eficácia é semelhante ao uso de corticoide IV. O uso de 
corticoide parenteral deve ser indicado no paciente com 
náuseas, vômitos, diarreia, alteração do TGI ou no paciente com 
exacerbação ameaçadora à vida. O uso VO é mais simples, mais 
seguro, além de ter o custo muito menor. 
 
Metilprednisolona: dose de 40 a 60 mg, IV, de 12/12 h. É a droga 
de escolha quando o uso IV é indicado. 
 
Hidrocortisona: dose inicial IV de 200 a 300mg; manutenção: 
100 mg, IV, de 8/8 ou 6/6 h. Além da posologia com doses mais 
frequentes, tem a desvantagem de ter um maior efeito 
mineralocorticoide, o que leva à ávida retenção de sódio e 
fluidos. 
 
O corticoide inalatório deve ser prescrito após a alta do 
paciente, associado à prednisona oral (50 mg, VO, em até quatro 
vezes, por 5 a 7 dias). Em pacientes que já utilizam corticoide 
inalatório, a dose pode ser aumentada. 
 
 
2ª REAVALIAÇÃO CLÍNICA 
 
Reavaliação com: 
 
↓ 
 
 
 
↓ 
 
 
 
↓ 
 
 
 
 
 
 
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Conduta Clínica 
- Asma Muito Grave - 
 
Sinais Clínicos 
 
↓ 
 
Sibilos ausentes = obstrução grave = IRpA 
 
 
 
Conduta 
 
 
 
Sulfato de Magnésio 
Efeito benéfico no subgrupo de asmáticos mais graves; a adição 
de sulfato de magnésio diminui a necessidade de internação 
nesse subgrupo. 
 
 VEF1 <30%. 
 Falência em responder à terapêutica inicial. 
 Falência em melhorar após a 1ª hora (VEF > 60%). 
 
As doses dos estudos foram de 1,2 a 2 g de magnésio IV durante 
20 a 30 minutos. 
 
Não foi associado com eventos adversos significativos. 
 
 
Indicação para IOT e VM 
 
Tórax silencioso: ausência de MV ou sibilos. 
 
 
 
Pacientes que chegam no departamento de emergência com 
exacerbação com risco de morte, apresentando alteração do 
nível de consciência, bradicardia ou iminência de parada 
cardiorrespiratória devem ser submetidos a intubação 
orotraqueal. 
 
Da mesma forma, durante a evolução no departamento de 
emergência, pode ser necessária a intubação, e esta deverá 
ser baseada em parâmetros clínicos e, especialmente, antes 
que o paciente se encontre em situação crítica com risco de 
parada cardiorrespiratória. 
 
Caso seja decidido pela intubação, esse procedimento deve 
ser realizado de maneira rápida, pois a condição clínica do 
paciente pode se deteriorar rapidamente. A técnica correta 
e recomendada é a intubação de sequência rápida. 
 
Internação e Alta Hospitalar 
Alguns critérios podem ser utilizados para orientar 
necessidade de internação hospitalar. 
• VEF, do peak-flow < 40% após horas de tratamento ou < 
25% na chegada. 
• História prévia de exacerbação grave com resposta 
incompleta ao tratamento. 
 
Pacientes que podem receber alta hospitalar: 
Pacientes com VEF 1 ou peak-flow > 60% do predito podem 
receber alta, e paciente com níveis de VEF 1 ou peak-flow 
entre 40-60% podem receber alta conforme fatores de risco 
associados. 
 
 
 
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Casos Clínicos 
 
Caso Clínico 1 
 
 
 
Diagnóstico: Asma 
Achado auscultatório: Sibilo 
Classificação: Grave 
 
Exames que poderiam ser solicitados: 
 RX de tórax 
 ECG 
 Hemograma 
 
Conduta: 
 
• PROCEDER COM AVALIAÇÃO CLÍNICA CONSTANTE 
 
Caso Clínico 2 
 
 
 
Letra C 
 
 
Letra C 
• TAG = transtorno de ansiedade generalizado. 
 
 
Letra C 
 
 
 
 
Letra B 
 
 
Letra C 
 
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Letra D 
 
 
Letra D 
 
 
Letra A 
 
 
Letra B 
 
 
 
 
ECG do paciente: 
 
 
 
Letra B 
 QRS estreito – onda p sinusal – intervalo R-R regular 
 
 
Letra C 
 
 
Letra C 
 Não há evidência clínica de melhora da exacerbação da asma 
com Aminofilina. 
 
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Letra D 
 
 
 
Letra A 
 
 Taquicardia: associada principalmente ao efeito beta-
adrenérgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Mapa mental – Asma Brônquica: