NÓDULO E CA TIREOIDE

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1 CLÍNICA CIRURGICA – Alan Paz 
EPIDEMIOLOGIA 
- Idosos 
- Mulheres 
- Deficiência de iodo (Não comum no BR – Sal iodado) 
- História de exposição à radiação 
*Investigar para descartar câncer 
 
ETIOLOGIAS 
- Bócio coloide ou adenomatoso 
- Cistos simples (Maioria benigno) 
- Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, aguda e riedel) 
- Dças granulomatosas 
- Neoplasias 
HISTÓRIA CLÍNICA 
- Evolução insidiosa e assintomática 
- Descoberta assintomátima no Exame clínico ou US 
- Nódulos < 1cm geralmente não são palpáveis 
- Sexo: 8x > em mulheres, porém malignidade > homens 
- Idade: Ca mais comum em crianças e idosos 
- Crescimento rápido, rouquidão, disfagia e dor 
- Dças associadas: Graves, Hashimoto 
- Radioterapia em cabeça e pescoço 
- TSH aumentado (Hipotireoidismo descompensado) – 
Estimulação aumentada da tireoide 
- HF de Ca tireoide ou Sd. hereditárias 
QUANDO PEDIR US? 
- Queixa do paciente na topografia da tireoide 
- Nódulo palpável no exame físico 
EXAME FÍSICO 
- Tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade 
- Adenopatia cervical 
 
ACHADOS QUE SUGEREM CA TIREOIDIANO 
ALTA SUSPEITA: 
- HF de Carcinoma medular ou neoplasia endócrica 
- Prévia radioterapia de cabeça e pescoço 
- Crescimento rápido 
- Nódulo muito firme e endurecido 
- Aderido a estruturas adjacentes 
- Paralisia de cordas vocais 
- Linfadenopatia satélite 
- Metástases a distância 
MODERADA SUSPEITA: 
- Extremos idade: < 20 ou > 70 
- Sexo masculino 
- Nódulo > 4cm 
- Sintomas compressivos: Disfagia, dor, disfonia 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
- TSH e T4 Livre 
- A maioria dos pcts com Ca é eutireoidiana 
- Hipertireoidismo em um bócio nodular é um forte 
indicativo contra neoplasia -> Fazer cintilografia 
- Calcitonina: Achado mais característicos do Ca medular 
US 
- Melhor exame para detecção de nódulos (S 95%) 
ECOGENICIDADE: 
- Nódulos hipoecóicos – 75% (55-95% malignos) 
- Nódulos isoecóicos – 20% (7-25% malignos) 
- Nódulos hiperecoico – 5% (1,3-4% malignos) 
 
2 CLÍNICA CIRURGICA – Alan Paz 
 
 
MICROCALCIFICAÇÕES: 
- Típico de ca papilífero de tireoide 
- Calcificações grosseiras/maiores são benignas 
- Nódulo sólido, hipoecoico, margens irregulares e 
microcalcificações -> 94% Malignidadae 
 
 
MARGENS: 
- Regulares: Benignas 
- Irregulares: maligna 
CLASSIFICAÇÃO DE CHAMMAS: 
- Fluxo sanguíneo intranodular aumentado 
 
 
 
- Aumento do diâmetro AP em relação ao transverso 
- Adenomegalia regional suspeita: Ausência de hilo, 
hipervascularização periférica, > 5mm com calcificações 
finas ou degeneração cística 
 
CINTILOGRAFIA 
- Pouco valor para distinguir lesão maligna de benigna 
- Maioria são hipocaptantes (frios) ou normo captantes, 
porém 15% dos frios são malignos 
- Rara malignidade nos hipercaptantes (quentes) 
- Principal indicação: Nódulo + Hipertireoidismo 
- Outras indicações: Bethesda III e IV (Suspeito para 
neoplasia folicular) – Afasta malignidade se quentes 
 
PAAF 
- Melhor exame para diferenciar maligna x benigna 
- Lesões puramente císticas não indicam PAAF 
QUANDO INDICAR? 
 
CLASSIFICAÇÃO TI-RADS: 
- Indicar PAAF com base nos achados da US 
 
 
 
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SISTEMA BETHESDA DE CLASSIFICAÇÃO: 
- Classificar com base na análise da PAAF 
 
MARCADORES IMUNO-HISTOQUÍMICOS 
Objetivo: Melhorar acurácia da PAAF nos casos de 
diagnóstico indeterminado (III e IV) 
 
CANCER DE TIREOIDE 
- Raro, mas é a mais frequente neoplasia endócrina 
- Incidência de 24 casos/100.000 habitantes 
ETIOLOGIA 
CÉLULAS FOLICULARES: 
- Bem diferenciados (90%): Papilíferos e foliculares 
- Indiferenciados/Anaplásicos (< 5%) 
CÉLULAS PARAFOLICULARES: 
- Carcinomas medulares (3-4%): Esporádicos (75-80%) 
ou familiares (isoladamente ou associado às NEM tipo 2) 
CÉLULAS NÃO TIREOIDIANAS: 
- Linfomas, sarcomas, teratomas, lesões metastáticas 
CARCINOMAS DIFERENCIADOS 
CARCINOMA PAPILÍFERO: 
- 80% dos CDT 
- Predomínio na 3ª-5ª década de vida 
- Crescimento lento 
- Prognóstico bom 
- Disseminação linfáticos 
- Pior prognóstico: Idade > 45 anos ao Dg, lesões 
aderentes, mtx ou variantes histológicas mais agressivas, 
células altas ou colunares 
- Mutação no gene BRAF600E, RET/PTC, RAS, Fusão 
TRK, PAX8/PPARgama 
CARCINOMA FOLICULAR: 
- 10% dos CDT 
- Mais prevalência em regiões com deficiência de iodo 
- Acomete indivíduos mais velhos (5ª década) 
- Crescimento lento 
- Bom prognóstico 
- Recidiva e mortalidade maior que papilífero 
- Mtx a distância são mais frequentes (Pulmão e osso) 
- Raramente pode se manifestar com hipertireoidismo 
- Pior prognóstico: Carcinoma de células de Hurthle 
 
TRATAMENTO DO CDT 
- Tireoidectomia 
- Radioiodoterapia: depende do risco 
- Terapia supressiva com levotiroxina: alvo do TSH 
variável conforme risco, doença estrutural persistente e 
níveis de Tg e antiTg 
- Seguimento: Tg, antiTg e US cervical com Doppler 
CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE 
- Esporádico (75-80%) 
- Familiar: associado à mutação do proto-oncogene RET 
NEM 2A (55-80%): CMT, feocromocitoma, hiperpara-
tireoidismo primário 
CMTF (15-35%) 
NEM 2B (5%): CMT, feocromocitoma, hábito marfanóide, 
ganglioneuromatose 
QUADRO CLÍNICO: 
- Nódulo palpável nos 2/3 superiores da tireoide (pois só 
temos células parafoliculares nesses 2/3) 
- Esporádico: indolente e solitário 
- Hereditário: multicêntrico 
- Mtx linfonodais em 50% ao Dg 
- Mtx pulmões, fígado e ossos em 20% ao Dg 
- Assintomático 
- Flushing, diarreia aquosa, cushing e fraturas 
DIAGNÓSTICO: 
- Níveis de Calcitonina e CEA correlacionam-se com o 
tamanho do tumor e presença de metástases 
- PAAF com dosagem de calcitonina no lavado 
- Rastreamento dos familiares se RET+ 
 
 
4 CLÍNICA CIRURGICA – Alan Paz 
TRATAMENTO: 
- Tireoidectomia total com esvaziamento central 
- Tireoidectomia profilática 
Prognóstico: idade (<45 anos, estadiamento, DT (Dobling 
Time) em 6 meses (tempo para calcitonina ou CEA 
dobrarem) 
CARCINOMA ANAPLÁSICO 
- Tipo mais grave e menos comum 
- Mais comum: deficiência de iodo, mulheres e idosos 
- 50% surgem de lesão benigna ou de CDT 
- Neoplasia mais letal em humanos (Sobrevida 2-12 m) 
- Quadro clínico: invasividade local, disfagia e dispneia 
- Tratamento: tireoidectomia total, linfadenectomia, RTx 
e QTx 
 
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