Parto cesáreo

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parto cesáreo
Clarisse Nunes | Ginecologia e Obstetrícia | 6º período
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Parto cesáreo ou operação cesariana consiste no ato da abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) para extração do concepto desenvolvido no útero.
Epidemiologia A OMS recomenda que o índice máximo de cesarianas seja 15%. No BR, esse número é superior a 40% no SUS e 85% na rede privada, a média do país é 55%. É o procedimento cirúrgico mais realizado na mulher no Brasil. A morbimortalidade materna é maior neste procedimento do que no parto vaginal, por isso a indicação deve ser criteriosa.
Indicações Absolutas 
· Placenta prévia
· Placenta acreta
· Malformações genitais
· Tumorações prévias
· Desproporção cefalopélvica com feto vivo
Indicações Relativas 
Maternas 
· Cardiopatias específicas
· Pneumopatias específicas
· Dissecção de aorta
· Condições de elevação da PIC
· História de fístula retovaginal
Fetais
· Sofrimento fetal
· Prolapso de cordão
· Apresentação pélvica ou córmica
· Gemelidade com 1º feto não cefálico
· Gemelidade monoamniótica
· Macrossomia
· Malformações fetais específicas
· Herpes genital ativo
· HIV com carga viral > 1000
Maternofetais 
· Cesárea prévia
· Descolamento prematuro da placenta com feto vivo
· Placenta baixa distando > 2 cm do orifício interno do coloAs 4 indicações mais comuns de cesárea:
· Falha na progressão durante o trabalho de parto
· Histerotomia prévia
· Apresentação anômala fetal
· Sofrimento fetal
Pré-operatório
· Jejum de no mínimo 8h nas cirurgias eletivas
· Tricotomia suprapúbica
· Banho de chuveiro, se possível
· Desinfecção do abdome e coxas com clorexidina degermante a 2%
· Cateterismo vesical com sonda de Foley nº 12 ou 14
· Antissepsia com clorexidina alcoólica e colocação dos campos cirúrgicos
· Administração de cefazolina/cefalotina 2 g IV na indução anestésica. Alérgicas, usar clindamicina 900 mg IV
Técnica de pfannestiel
Abertura
1. Com obstetra a esquerda, é feita a abertura da pele e TCS com bisturi por meio de incisão ligeiramente encurvada formando arco, 10 a 12 cm de extensão, 2 cm acima do púbis, ao nível das espinhas ilíacas
2. Pinçamento e ligadura dos vasos atingidos
3. Incisão da aponeurose com bisturi, transversal, arciforme de concavidade superior, prolongando-se lateralmente, com tesoura de Metzembaum, por 1 a 2 cm por debaixo da pele
4. Pinçamento da aponeurose com pinças de Kocher.
5. Descolamento dos retalhos superior e inferior da aponeurose por divulsão digital, no sentido cranial
6. Descolamento caudal até a sínfise pubiana. Descolar a linha média com tesoura de Metzembaum ou bisturi elétrico.
7. Pinçamento dos músculos retos abdominais com pinças de Allis. Divulsão digital longitudinal dos retos abdominais
8. Abre-se o peritônio parietal com incisão longitudinal. Liberação do peritônio parietal por divulsão digital. 
9. Pinçamento do peritônio parietal com pinças de Kelly.
10. OU Celiotomia transversa com tesoura de Metzembaum. Incisão transversal do peritônio parietal, no mesmo sentido da diérese dos demais planos, e pouco acima da bexiga
11. Colocação da válvula de Doyen suprapúbica.
12. Incisão do peritônio visceral com bisturi ou tesoura de Metzembaum, transversal, na altura da prega vesicouterina.
13. Descolamento do peritônio visceral. É ele desapegado do útero, em uma extensão de 2 a 3 cm, para baixo e para cima, com gaze montada em pinça ou envolvendo o dedo.
14. Histerotomia, no segmento inferior, por punção prévia do órgão com pinça de Kelly, de Kocher ou bisturi, e subsequente divulsão bidigital.
15. OU histerotomia traçada a bisturi, que desenha a forma desejada, curvilínea, elevada nos ângulos para impedir o extravio na direção dos grossos vasos.
 16. Amniotomia, se necessário.
Parto
1. Retira-se a válvula de doyen
2. Extração do concepto com a manobra de Geppert: cabeça do feto com o occipital voltado para a incisão, e colocando a mão esquerda entre o púbis e a apresentação, enquanto o auxiliar faz ligeira pressão no fundo do útero.
3. Clampeamento do cordão umbilical, 8 a 10 cm da sua inserção abdominal, e se possível, 1 a 3 minutos após o desprendimento fetal. Coleta de sangue do cordão.
4. Aguardar o desprendimento da placenta, auxiliando sua saída com a manobra de Credé. Nos casos em que houver demora da resposta uterina, realizar a extração manual da placenta.
5. Após a saída da placenta administrar Ocitocina 10 U EV, seguido de 20 U diluída em 500 ml de solução glicosada a 40 gotas/minuto.
6. Revisão e limpeza da cavidade uterina com compressas cirúrgicas ou com chumaço de gaze montado em pinça longa.
7. Pinçamento das bordas da histerotomia com pinça de Allis.
Fechamento
1. Auxiliar traciona as pinças colocadas nas bordas do útero, oferecendo-as à sínfise, enceta-se a sutura, plano único, com categute cromado nº 0 ou Vicryl 0 em pontos separados
2. OU histerorrafia em chuleio
3. Revisão da cavidade abdominal, retirada das compressas, de eventuais coágulos e inspeção dos anexos.
4. Aproximação das bordas dos retos abdominais com três pontos em U e fio categute cromado nº0 ou vicryl 2-0
5. Reparo da aponeurose com pinça de kocher, sutura em pontos separados, Vicryl nº 0
6. TCS é aproximado com categute simples Nº 3-0, em pontos separados
7. Sutura da pele com mononáilon Nº 3-0 ou 4- 0 ou Monocryl Nº 3-0.
8. Curativo oclusivo
Conduta pós-operatória
1. Manter hidratação venosa e ocitocina por 12 horas. Ocitocina: 5 U diluída em 500 ml de solução glicosada a 40 gotas/minuto.
2. Dieta zero, nas primeiras 6 horas.
3. Dieta branda a partir de 6-8 horas, conforme aceitação.
4. Deambulação e banho, com ajuda, depois de retirada a sonda vesical (12 horas).
5. Abrir o curativo entre 12 e 24 horas (a depender da hora da cirurgia).
6. Analgesia: Diclofenaco-sódico: 75 mg IM, após concluído o curativo da ferida operatória + Dipirona: 2 ml IV, depois a cada 6 horas.
7. Período de internação de 48 a 72 horas.
8. Retirada dos pontos com 7 a 10 dias de pós-parto.
9. Revisão após 30 a 40 dias
[footnoteRef:1] [1: Referências: Rezende obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. - 13. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017
2OPERAÇÃO CESARIANA Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro]